OŚWIADCZENIE RODZICA/PRAWNEGO OPIEKUNA O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem mojego dziecka do Projektu Tradycja-Edukacja-Przyszłość, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego syna/córki/dziecka nad którym sprawuje opiekę prawną. Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki: Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym Ministerstwo Rozwoju Regionalnego Ul. Wspólna 2/4 00-926 Warszawa 2) dane osobowe moje oraz mojego syna/córki/dziecka nad którym sprawuje opiekę prawną będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu; 3) dane osobowe moje oraz mojego syna/córki/dziecka nad którym sprawuje opiekę prawną mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści danych osobowych moich oraz mojego syna/córki/dziecka nad którym sprawuje opiekę prawną i ich poprawiania..
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt Tradycja-Edukacja-Przyszłość Projekt realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach Działanie 9.5 Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich Czas trwania projektu: 15.02.2012r. 15.06.2012 r. Realizator projektu: Fundacja Rozwoju Lubelszczyzny Zgłaszam udział mojego dziecka/dziecka nad którym sprawuję prawną opiekę do udziału w bezpłatnych zajęciach organizowanych w Przedszkolu Samorządowym w Lubyczy Królewskiej, w ramach projektu Tradycja-Edukacja- Przyszłość tj.: - Tradycja od kuchni (6 godzin) - Spotkania z historią, kulturą i tradycją regionu (10 godzin) - Piknik rodzinny w dniu 3 czerwca 2012 r I. DANE OSOBOWE DZIECKA: Imię (imiona): Nazwisko: Płeć: K M Data i miejsce urodzenia: PESEL: II. ADRES ZAMIESZKANIA Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Kod pocztowy: Gmina: Miejscowość: Województwo: III. DANE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW Imię i nazwisko matki/prawnej opiekunki: Imię i nazwisko ojca/prawnego opiekuna: Zawód i miejsce pracy: Zawód i miejsce pracy: Telefon kontaktowy: Telefon kontaktowy: Adres e-mail: Adres e-mail:
IV. INFORMACJE O DZIECKA 1. Czy w rozwoju dziecka występują nieprawidłowości? Jeśli tak, to jakie? (np. alergie pokarmowe, wady postawy, i inne) 2. Czy dziecko jest pod stałą opieką specjalisty? Jeśli tak, to gdzie i u jakiego specjalisty? V. ZGODA NA ROZPOWSZECHNIANIE WIZERUNKU Oświadczam, że wyrażam zgodę, na rozpowszechnianie wizerunku mojego dziecka zdjęć wykonanych podczas realizacji projektu pt.: Tradycja-Edukacja-Przyszłość, w celu jego promocji i upowszechniania. Informacje dotyczące danych osobowych dziecka i jego rodziny zgodnie z Zarządzeniem Ministerstwa Edukacji Narodowej nr 5 z dnia 18.03.1993 r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne placówki oświatowe dokumentacji przebiegu nauczania (dz. Urz. MEN nr 4/93 poz. 12) są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Są udostępniane tylko nauczycielom i osobom zarządzającym projektem Tradycja-Edukacja-Przyszłość, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej. Na zebranie powyższych informacji o dziecku i jego rodzinie wyrażam zgodę. POUCZONY/POUCZONA O ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA PODANIE NIEPRAWDZIWYCH DANYCH OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE W ZŁOŻONYM PRZEZ MNIE FORMULARZU ZGŁOSZENIOWYM SĄ ZGODNE Z PRAWDĄ. *.
* Poucza się, że osoba składająca Formularz Zgłoszeniowy winna podać wszystkie dane wskazane w formularzu zgodnie ze stanem faktycznym istniejącym w momencie jego składania. Podanie danych niezgodnych z prawdą rodzić będzie po stronie podającego nieprawdziwe dane odpowiedzialność cywilną względem poszkodowanego. Zgłoszenie dziecka do udziału w warsztatach teatralnych Zgłaszam udział mojego dziecka/dziecka nad którym sprawuję prawną opiekę (imię i nazwisko dziecka). do udziału w warsztatach teatralnych, które będą się odbywały w Przedszkolu Samorządowym w Lubyczy Królewskiej, w ramach projektu: Tradycja Edukacja Przyszłość, w wymiarze 2 godzin lekcyjnych tygodniowo, w okresie od marca 2012 roku do czerwca 2012 roku, łącznie 20 godzin. Jednocześnie przyjmuje do wiadomości, że zajęcia są bezpłatne będą się odbywały po zakończeniu zajęć przedszkolnych (od godziny 13:00)..
Zgłoszenie dziecka do zespołu tańca ludowego Zgłaszam udział mojego dziecka/dziecka nad którym sprawuję prawną opiekę (imię i nazwisko dziecka) do udziału w zajęciach tanecznych, w ramach zespołu tańca ludowego, które będą się odbywały w Przedszkolu Samorządowym w Lubyczy Królewskiej, w ramach projektu: Tradycja Edukacja Przyszłość, w wymiarze 2 godzin lekcyjnych tygodniowo, w okresie od marca 2012 roku do czerwca 2012 roku, łącznie 20 godzin. Jednocześnie przyjmuje do wiadomości, że zajęcia są bezpłatne i będą się odbywały po zakończeniu zajęć przedszkolnych (od godziny 13:00)..
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Imię i nazwisko dziecka Adres zamieszkania dziecka 1. Oświadczam, że decyduję się na udział mojego dziecka w projekcie Tradycja- Edukacja-Przyszłość. 2. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że Projekt Tradycja-Edukacja- Przyszłość jest realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki i współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. Zobowiązuję się do posyłania dziecka na zajęcia przewidziane w ramach Projektu. 4. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które będą prowadzone w trakcie Projektu. 5. Zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i warunkami uczestnictwa w projekcie i zobowiązuje się do jego przestrzegania. 6. Pouczony/pouczona o odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że dane zawarte w złożonej przeze mnie deklaracji są zgodne z prawdą. * * Poucza się, że osoba składająca deklarację uczestnictwa w projekcie winna podad wszystkie dane wskazane w deklaracji zgodnie ze stanem faktycznym istniejącym w momencie jej składania. Podanie danych niezgodnych z prawdą będzie rodzid po stronie podającego nieprawdziwe dane odpowiedzialnośd cywilną względem poszkodowanego.
06.03.2012 r.. KARTA KWALIFIKACYJNA Na podstawie przeprowadzonego procesu rekrutacji oraz przedstawionych dokumentów Komisja Rekrutacyjna kwalifikuje nie kwalifikuje (imię i nazwisko dziecka) PESEL do udziału w projekcie Tradycja-Edukacja-Przyszłość. Podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej: 1. Przewodniczący.... 2. Członek.. (Miejscowość, data)