Wanda Siemiątkowska - Stengert

Wanda Siemiątkowska - Stengert Wpływ zabiegu odsysania z tchawicy na ciśnienie śródczaszkowe i układ krążenia noworodków wymagających wentylacji zastępczej, po zastosowaniu różnej premedykacji farmakologicznej. Z Klinicznego Oddziału Intensywnej Terapii i Anestezjologii Katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Praca na stopień doktora nauk medycznych Promotor: Dr hab. n. med. Andrzej Piotrowski Łódź, czerwiec 2005

Założenia i cel pracy: Zabieg odsysania z rurki intubacyjnej jest stresogenny - wywołuje wzrost ciśnienia śródczaszkowego, zaburzenia hemodynamiczne oraz krążeniowo-oddechowe. Zaburzenia te są jednym z czynników wywołujących krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego (OUN) - zwłaszcza u noworodków urodzonych przedwcześnie. Odsysanie wydzieliny z rurki intubacyjnej jest rutynowym, postępowaniem u każdego zaintubowanego pacjenta.

Założono, że istnieje możliwość farmakologicznego ograniczenia doznań bólowych i stresu, oraz zaburzeń krążenia i wahań ciśnienia śródczaszkowego podczas zabiegu odsysania Wybrano trzy z najczęściej stosowanych w oddziale intensywnej terapii leków uspokajających i przeciwbólowych: fentanyl, petydynę (dolargan) i midazolam (dormicum), aby ocenić, który z nich pozwoli na uzyskanie najlepszych efektów w tym zakresie.

MATERIAŁ I METODY Kwalifikacja noworodków do grup badanych. Zaplanowano zbadanie 80 noworodków, kwalifikowanych metodą randomizacji do 1 z 4 grup 20 osobowych z wykorzystaniem podwójnie ślepej próby.

Kryteria włączenia noworodków do badań: Niewydolność oddechowa wymagająca wentylacji zastępczej Wykonane badanie ultrasonograficzne mózgu Założona linia tętnicza z pomiarem bezpośrednim ciśnienia tętniczego Wiek od 1 do 30 doby życia.

Kryteria wyłączenia: Wady rozwojowe OUN Drgawki Krwawienie do OUN III i IV stopnia wg skali Papile Wady wrodzone serca Podawane w stałych zleceniach leki sedacyjne i analgetyczne.

BADANE GRUPY: Grupa I - 0,9% NaCl w objętości 0,5 ml (placebo) Grupa II - fentanyl (FNT) w dawce 3 μg/kg w objętości 0,5 ml 0,9% NaCl Grupa III - petydyna (Dolargan) w dawce 0,5 mg/kg w objętości 0,5 ml 0,9% NaCl Grupa IV - midazolam (Dormicum) w dawce 0,1 mg/kg w obj. 0,5 ml 0,9% NaCl.

U każdego pacjenta stosowano: Wentylację mechaniczną o parametrach adekwatnych do stanu klinicznego Odsysanie wydzieliny z rurki intubacyjnej w zależności od potrzeb klinicznych Bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego ze wskazań medycznych.

Sposób postępowania: Wylosowany lek (lub placebo) podawano dożylnie 2-3 min. przed zabiegiem odsysania Po podaniu leku zwiększano stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej (FiO 2 ) o 30% i przeprowadzano zabieg odsysania zgodnie z typowymi zasadami Po 1 minucie od zakończonego zabiegu wracano do FiO 2, które było stosowane wyjściowo.

Rejestrowane parametry : Ciśnienie śródczaszkowe (ICP) metodą nieinwazyjną przez ciemię przednie mózgu Częstość akcji serca (HR) Ciśnienie tętniczego krwi (MAP) metodą bezpośrednią Wysycenie hemoglobiny tlenem (SpO 2 ) Stosowana frakcja wdechowa tlenu (FiO 2 ) Gazometria krwi tętniczej : ph, ciśnienie parcjalne tlenu i dwutlenku węgla.

Czujnik pneumatyczny do monitorowania ICP i talerzyki do mocowania czujnika.

Zapis liczbowy (10,2 mmhg) i prezentacja fali ICP na ekranie monitora

Porównanie analizowanych okresów procedury odsysania z okresem wyjściowym: okres 1-1 min. po podaniu leku, okres 2 - odsysanie, okres 3 do 15 min. po odsysaniu, okres 4-20 min. po odsysaniu. Wartość ph, PaO 2 i PaCO 2 badano trzy razy: 10 minut przed odsysaniem (okres wyjściowy), 1 minutę i 20 minut po odsysaniu.

WYNIKI : Do badań włączono 74 noworodki, kwalifikowane metodą randomizacji do 1 z 4 grup 20 osobowych z wykorzystaniem podwójnie ślepej próby: do grupy I - placebo - 20, do grupy II - fentanyl - 17, do grupy III - petydyna - 17, do grupy IV - midazolam - 20.

Ocena demograficzna badanych noworodków: Wiek ciążowy, punktacja w skali Apgar w 1 min, sposób ukończenia ciąży oraz płeć, nie różniły się istotnie pomiędzy grupami Średnia urodzeniowa masa ciała noworodków w grupie I (placebo) była istotnie wyższa niż w grupie II (fentanyl) (p = 0,014). Ocena kliniczna : Wiodącymi rozpoznaniami we wszystkich grupach były: RDS, wrodzone zapalenie płuc, infekcja wewnątrzmaciczna i posocznica.

Wyniki pomiarów Procentow e przedstaw ienie danych 200 180 160 140 120 100 80 ICP - ciśnienie śródczaszkowe (%) placebo fentanyl petydyna midazolam 60 przed odsysaniem 1 minuta po podaniu leku lub placebo w trakcie odsysania 1-15 minut po odsysaniu 20 minut po odsysaniu Badane okresy procedury odsysania

108 HR - częstość akcji serca (%) Procentow e przedstaw ienie danych 106 104 102 100 98 96 94 placebo fentanyl petydyna midazolam 92 przed odsysaniem 1 minuta po podaniu leku lub placebo w trakcie odsysania 1-15 minut po odsysaniu 20 minut po odsysaniu Badane okresy procedury odsysania

MAP - średnie ciśnienie tętnicze (%) 115 Procentow e przedstaw ienie danych 110 105 100 95 90 85 placebo fentanyl petydyna midazolam 80 przed odsysaniem 1 minuta po podaniu leku lub placebo w trakcie odsysania 1-15 minut po odsysaniu 20 minut po odsysaniu Badane okresy procedury odsysania

SpO2- saturacja (%) 102 Procentow e przedstaw ienie danych 101 100 99 98 97 96 95 94 placebo fentanyl petydyna midazolam 93 przed odsysaniem 1 minuta po podaniu leku lub placebo w trakcie odsysania 1-15 minut po odsysaniu 20 minut po odsysaniu Badane okresy procedury odsysania

ph krwi tętniczej 100,40 100,20 Procentow e przedstaw ienie danych 100,00 99,80 99,60 99,40 99,20 99,00 98,80 98,60 placebo fentanyl petydyna midazolam 98,40 10 minut przed odsysaniem 1 minuta po odsysaniu 20 minut po odsysaniu Badane okresy procedury odsysania

PaCO 2 - ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla krwi tętniczej 130 Procentow e przedstaw ienie danych 125 120 115 110 105 100 95 90 85 80 placebo fentanyl petydyna midazolam 10 minut przed odsysaniem 1 minuta po odsysaniu 20 minut po odsysaniu Badane okresy procedury odsysania

PaO 2 - ciśnienie parcjalne tlenu krwi tętniczej 300 Procentow e przedstaw ienie danych 250 200 150 100 50 0 placebo fentanyl petydyna midazolam 10 minut przed odsysaniem 1 minuta po odsysaniu 20 minut po odsysaniu Badane okresy procedury odsysania

PaO 2 /FiO 2 - współczynnik oddechowy Procentow e przedstaw ienie danych 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 placebo fentanyl petydyna midazolam 10 minut przed odsysaniem 1 minuta po odsysaniu 20 minut po odsysaniu Badane okresy procedury odsysania

WNIOSKI: 1. Odsysanie z rurki intubacyjnej powoduje wahania ciśnienia śródczaszkowego (ICP), oraz zaburzenia oddechowe i krążeniowe u noworodków. 2. Fentanyl, petydyna i midazolam ograniczają w różnym stopniu zmiany ICP, oraz zaburzenia krążeniowooddechowe powstające podczas tego zabiegu. 3. Midazolam najskuteczniej ogranicza wzrost ICP, częstości akcji serca, ciśnienia tętniczego i zaburzenia RKZ podczas odsysania u noworodków.

4. Fentanyl nie powinien być stosowany przed zabiegiem odsysania u noworodków, ponieważ powoduje wzrost ICP, wahania ciśnienia tętniczego krwi oraz zaburzenia parametrów równowagi kwasowo-zasadowej. 5. Petydyna może ew. znaleźć miejsce w premedykacji przed zabiegiem odsysania - ogranicza wzrost ICP i zmniejsza zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej, ale w mniejszym stopniu niż midazolam.

6. Wyjątkowo można zabieg odsysania wykonać bez premedykacji, w sytuacji np. znacznej depresji układu krążenia, aby działaniem ubocznym leków nie nasilić tych zaburzeń. 7. Przed zabiegiem odsysania metodą otwartą konieczna jest preoksygenacja, zwłaszcza, gdy podaje się leki powodujące depresję oddechową. 8. U każdego noworodka należy zawsze indywidualnie rozważyć wskazania do zastosowania leków w premedykacji przed zabiegiem odsysania.