149 9. Urazy czaszkowo-mózgowe 9.1. Budowa ośrodkowego układu nerwowego Układ nerwowy człowieka składa się z wyspecjalizowanych komórek zwanych komórkami nerwowymi. Są one względnie duże i zaopatrzone w liczne wypustki. Tkanka nerwowa jest szczególnie wrażliwa na zmiany ciśnienia i niedobór tlenu. W skład ośrodkowego układu nerwowego wchodzą mózgowie i rdzeń kręgowy, które pełnią nadrzędną rolę kontrolującą i sterującą bodźcami czuciowymi i ruchowymi. Jama czaszki i kanał kręgowy chronią obie struktury przed działaniem środowiska zewnętrznego. Dodatkowo mózgowie i rdzeń są otoczone trzema oponami mózgowymi. Opona twarda jest zrośnięta z wewnętrzną powierzchnią kości czaszki, w środku leży opona pajęcza (pajęczynówka), która łączy się delikatnymi mostkami z oponą miękką pokrywającą tkankę mózgową. Przestrzeń pomiędzy oponą miękką a pajęczynówką wypełnia płyn mózgowo-rdzeniowy, który jest wytwarzany w splotach naczyniówkowych komór mózgu. Chroni on mózgowie przed urazami mechanicznymi i cieplnymi oraz pełni rolę odżywczą. Na powierzchni mózgowia znajdują się naczynia doprowadzające do niego krew. Mózgowie jest podzielone na pięć części, które regulują różne czynności ciała. Są to: mózg, móżdżek, międzymózgowie, śródmózgowie i rdzeń przedłużony. Mózg jest przede wszystkim głównym odbiorcą informacji i ośrodkiem sterowania wszystkimi reakcjami organizmu. Komórki kory mózgu są odpowiedzialne za aktywność umysłową, psychiczną i ruchową organizmu oraz odbiór wszelkich bodźców czuciowych. Międzymózgowie jest stacją przekaźnikową, w której informacje niesione przez włókna czuciowe z narządów zmysłów skórnych i z narządów wewnętrznych zostają przekierowane dalej do mózgu. Międzymózgowie nie tylko przekazuje, ale również filtruje otrzymane informacje. W jego dolnej części leży podwzgórze, w nim zaś ośrodki odpowiedzialne za re- Komórki nerwowe Ośrodkowy układ nerwowy Mózgowie
150 Urazy czaszkowo-mózgowe Odruchy obronne gulowanie środowiska wewnętrznego organizmu, a także za przyjmowanie wody i pokarmu, wydalanie oraz regulację temperatury ciała. Śródmózgowie jest szczególnie ważne dla przewodzenia informacji regulujących pracę dróg wzrokowych. Zadaniem móżdżku jest utrzymanie równowagi organizmu i płynności ruchów. Rdzeń przedłużony łączy się bezpośrednio z rdzeniem kręgowym. Zawiera on ważne ośrodki regulujące odruchy, szczególnie odruchy obronne (kaszel, kichanie, zamknięcie powiek itd.). W rdzeniu przedłużonym leży ośrodek oddechowy sterujący aktywnością i ruchami oddechowymi. Międzymózgowie, śródmózgowie i rdzeń przedłużony tworzą razem strukturę zwaną pniem mózgu. 9.2. Epidemiologia i rodzaje urazów Najczęstsze przyczyny zgonu Według statystyk rocznie w Niemczech ma miejsce około 150 200 tys. urazów czaszkowo-mózgowych, z których 40 tys. stanowią urazy ciężkie. Zakłada się, że u 10 tys. poszkodowanych ma miejsce pourazowe krwawienie wewnątrzczaszkowe. Urazy czaszkowo-mózgowe są najczęstszą przyczyną zgonów pacjentów urazowych. 70 75% ciężkich urazów głowy powstaje na skutek wypadków komunikacyjnych. U 70% śmiertelnych ofiar urazów przyczyną zgonu jest uraz czaszkowo-mózgowy. Uraz czaszkowo-mózgowy powstaje w wyniku działania na czaszkę krótkotrwałego urazu mechanicznego. Przeciętny uraz ciśnieniowy może spowodować uszkodzenia ostre lub tępe, w następstwie których powstają otwarte (posiadające ranę) lub zamknięte uszkodzenia czaszkowo-mózgowe. Odpowiednio do mechanizmu urazu uszkodzenie mózgu może mieć różny charakter: wyróżnia się wstrząśnienie, stłuczenie, otwarte urazy czaszkowo-mózgowe i złamanie kości podstawy czaszki. Mogą one występować jako pojedyncze izolowane urazy lub w różnych dowolnych kombinacjach. Wzajemne nakładanie się objawów niesie za sobą ryzyko przeoczenia urazu i zagrożenie dla bezpieczeństwa pacjenta (tabela 9.1).
Epidemiologia i rodzaje urazów 151 Tabela 9.1. Urazy czaszkowo-mózgowe Wstrząśnienie mózgu Stłuczenie mózgu Krwawienie śródmózgowe Złamanie kości podstawy czaszki Przyczyny ostre lub tępe urazy czaszki Objawy krótkotrwała utrata przytomności; następnie: nudności wymioty zaburzenia pamięci zawroty głowy bóle głowy Zagrożenia krwawienie śródmózgowe i kolejna utrata przytomności dłuższa utrata przytomności zaburzenia oddechowe drgawki porażenia krwawienie śródmózgowe i kolejna utrata przytomności ciężkie zaburzenia świadomości, nierówność źrenic zaburzenia oddechowe drgawki porażenia utrata przytomności utrata przytomności ewentualnie zaburzenia oddechowe podbiegnięcia krwawe wokół oczu podkrwawienie lub płynotok z nosa, uszu i jamy ustnej zakażenie wewnątrzczaszkowe utrata przytomności, zachłyśnięcie, zaburzenia oddechowe, zatrzymanie oddechu Postępowanie ocena świadomości, kontrola oddechu pacjenci nieprzytomni z zachowanym oddechem: pozycja boczna bezpieczna pacjenci przytomni: uniesienie górnej połowy ciała pacjenci z zatrzymaniem krążenia i oddechu: resuscytacja regularna kontrola funkcji życiowych możliwie szybkie wezwanie zespołu ratunkowego utrzymać pacjenta w pozycji leżącej nie wycierać ani nie zakładać opatrunków na krwawiące miejsca sterylny opatrunek nieuciskający rany Otwarte urazy czaszkowo- -mózgowe rana pourazowa głowy ewentualnie krwawienie utrata przytomności zakażenie opon mózgowych i mózgu
152 Urazy czaszkowo-mózgowe 9.2.1. Zamknięte urazy czaszkowo-mózgowe Uraz tępy Wstrząśnienie mózgu Krótka utrata świadomości Bóle głowy, nudności Zaburzenia pamięci Zamknięte urazy czaszkowo-mózgowe występują o wiele częściej od urazów otwartych. Te ostatnie charakteryzują się tym, że nie dochodzi w ich wyniku do bezpośredniego kontaktu mózgu ze środowiskiem zewnętrznym, jednak fala urazu przeniesiona na tkanki miękkie i kości czaszki może wywołać powstanie sił tarcia i fali ciśnieniowej w obrębie tkanki mózgowej. Konsekwencją opisanych zdarzeń jest wstrząśnienie mózgu. Podczas wstrząśnienia mózgu zostaje zaburzona aktywność komórek mózgowych. Czas trwania zaburzeń ma znaczenie rokownicze dla następstw tego urazu. Uszkodzona tkanka mózgowa wykazuje tendencje obrzękowe. Obrzęk zmienia aktywność komórek mózgowych. Opisane zaburzenia aktywności komórek nerwowych są w większości przypadków całkowicie odwracalne. Osoba udzielająca pierwszej pomocy musi się upewnić, że urazowi głowy nie towarzyszą inne urazy, gdyż mózg nieprzytomnego pacjenta jest bardzo wrażliwy na niedotlenienie. Wstrząśnienie mózgu Odpowiednio silny tępy uraz głowy powoduje najpierw całkowitą utratę świadomości i jest to podstawowy objaw wstrząśnienia mózgu. Następuje utrata napięcia mięśni, odruchów obronnych oraz reakcji na bodźce zewnętrzne. Pacjent nie reaguje również na głos. Powrót pełnej świadomości poprzedza stadium ograniczonej świadomości. Następnie pacjent uskarża się na ból i zawroty głowy, nudności, a nawet wymioty. Są to objawy wywołane obrzękiem komórek mózgowych w odpowiedzi na mechaniczny uraz tkanki mózgowej. Dla wstrząśnienia mózgu charakterystycznym objawem jest także tzw. luka pamięciowa niepamięć wsteczna (niepamięć okresu bezpośrednio poprzedzającego uraz). Jeżeli utrata świadomości po urazie była krótkotrwała lub pacjent nie stracił świadomości, niepamięć wsteczna pozwala rozpoznać wstrząśnienie mózgu. Współwystępowanie objawów wstrząsu świadczy o krwotoku wewnętrznym towarzyszącym urazowi głowy (najczęściej do jamy brzusznej).
Epidemiologia i rodzaje urazów 153 Każde wstrząśnienie lub stłuczenie mózgu niesie za sobą niebezpieczeństwo wystąpienia czterech groźnych powikłań: Krwawienie śródczaszkowe Siła urazu, która wywołuje wstrząśnienie lub stłuczenie mózgu, może również spowodować uszkodzenie naczyń krwionośnych. Uraz najczęściej dotyczy naczyń powierzchownych mózgu, biegnących na powierzchni kory, między tkanką mózgową a kośćmi czaszki. Ponieważ tkanka mózgowa jest zamknięta w kostnej puszce (czaszce), wynaczyniona krew, która nie ma żadnych możliwości odpływu, spowoduje powstanie efektu masy. Mózg może przez pewien czas za pomocą mechanizmów kompensacyjnych, takich jak przemieszczenie części płynu mózgowo-rdzeniowego do kanału kręgowego, wyrównać efekt masy wywołany nagromadzoną w czaszce krwią, są to jednak bardzo ograniczone możliwości, które szybko się wyczerpują. Odpowiednio do siły krwawienia do jamy czaszki powstaje ucisk na istotę białą mózgu. Taki wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego nazywa się nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym (rycina 9.1). Niebezpieczeństwa Uszkodzenie naczyń Ciśnienie wewnątrzczaszkowe 1. Krwawienie. 2. Mózg. 3. Móżdżek. 4. Podstawa czaszki. 5. Pień mózgu. Rycina 9.1. Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe spowodowane krwawieniem śródczaszkowym.
154 Urazy czaszkowo-mózgowe Objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego mogą się utrzymywać stosunkowo długo po przebytym urazie. W takim przypadku poszkodowany ma krótkotrwałą utratę przytomności bezpośrednio po urazie, po której odzyskuje przytomność (faza przejaśnienia), a następnie ponownie ją traci, jeżeli ciągle podkrwawia z naczyń krwionośnych w mózgu, co powoduje systematyczny, powolny wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Utrata przytomności Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe powoduje ucisk na różne ośrodki wewnątrzmózgowe oraz przesunięcie włókien nerwowych łączących te ośrodki. Prowadzi to najpierw do częściowych zaburzeń świadomości, a następnie do jej całkowitej utraty. Niedrożność dróg oddechowych Zachłyśnięcie W następstwie utraty świadomości zostają zniesione odruchy obronne organizmu i napięcie mięśniowe. Może to spowodować niedrożność dróg oddechowych wywołaną przemieszczeniem się nasady języka lub przemieszczeniem się treści pokarmowej do dróg oddechowych. U pacjentów z urazem czaszkowo-mózgowym ryzyko zachłyśnięcia jest szczególnie wysokie, gdyż uraz i obrzęk mózgu wywołują nudności i wymioty. Inną przyczyną wymiotów mogą być towarzyszące urazom i obrzękom mózgu uszkodzenia twarzoczaszki oraz spowodowane nimi krwawienia zewnętrzne, a także krwawienia do jamy ustnej i gardła. U nieprzytomnego, nieodpowiednio ułożonego pacjenta (nie w pozycji bocznej bezpiecznej) krew może również spływać do dróg oddechowych i spowodować ich niedrożność. Zatrzymanie oddechu Zachłyśnięcie u pacjenta pozbawionego odruchów obronnych powoduje niedrożność dróg oddechowych, a następnie (z powodu braku odruchu odkrztuszania) zatrzymanie oddechu. Przyczyną zatrzymania oddechu może być uszkodzenie centralne, tzn. bezpośrednie uszkodzenie ośrodka oddechowego w rdzeniu przedłużonym spowodowane urazem tej okolicy mózgu lub uszkodzenie ośrodka oddechowego w następstwie wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego i ucisku na struktury
Epidemiologia i rodzaje urazów 155 mózgu w wyniku krwawienia wewnątrzczaszkowego. Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego powyżej pewnej granicznej wartości powoduje wzajemne przesunięcie struktur mózgu względem siebie. W następstwie tych przemieszczeń może w końcu dojść do zepchnięcia dolnych partii móżdżku do otworu wielkiego w kości potylicznej (wklinowania) i ucisku na położony tam rdzeń. Ośrodek oddechowy jest umiejscowiony właśnie na granicy mózgu i rdzenia. Jeżeli do zatrzymania oddechu dochodzi w wyniku wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego i ucisku, mówi się o zatrzymaniu oddechu pochodzenia centralnego. Sposoby postępowania Pierwszym i najważniejszym celem pomocy udzielanej ofierze urazu czaszkowo-mózgowego jest zapobieganie dalszemu uszkodzeniu mózgu wynikającemu z niedotlenienia i wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego. U pacjentów nieprzytomnych mogą występować zaburzenia oddechowe, dlatego najpierw należy skontrolować oddech poszkodowanego. Jeżeli pacjent ma zachowany spontaniczny, wydolny oddech, należy go ułożyć w pozycji bocznej bezpiecznej, by w ten sposób zapewnić mu drożność dróg oddechowych. Jeżeli zaś ma on głośny oddech z towarzyszącymi różnymi odgłosami dodatkowymi, takimi jak rzężenie lub chrapanie, może to sugerować obecność przeszkody mechanicznej w drogach oddechowych, którą ratownik powinien usunąć poprzez zmianę ułożenia głowy, wysunięcie żuchwy do przodu lub oczyszczenie jamy ustnej poszkodowanego. Kontrolę oddechu i tętna należy powtarzać regularnie co kilka minut. Jest to konieczne, by nie przeoczyć odroczonego w czasie zatrzymania oddechu i wstrząsu. Zatrzymanie oddechu wymaga wdrożenia sztucznego oddychania i natychmiastowego wezwania zespołu ratunkowego, który musi zostać powiadomiony, że wezwanie dotyczy nieprzytomnej ofiary urazu czaszkowo-mózgowego. Nawet jeżeli pacjent odzyska świadomość i będzie się czuł względnie dobrze, powinien on pozostać w pozycji leżącej i ograniczyć do minimum aktywność ruchową. Należy pamiętać o cały czas istniejącym zagrożeniu wystąpienia czterech głównych, wcześniej omówionych, powikłań (wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowe- Wklinowanie Zmniejszenie niedotlenienia Udrożnienie dróg oddechowych Lekarz pomocy doraźnej Uspokojenie, pozycja leżąca
156 Urazy czaszkowo-mózgowe go, utrata świadomości, zachłyśnięcie i zatrzymanie oddechu). Poszkodowany może wstać dopiero wtedy, gdy pozwoli mu na to lekarz. Jego tułów należy unieść pod kątem 30 w stosunku do podłoża. Jeżeli nasilają się u niego zaburzenia świadomości, zaczyna się on skarżyć na nudności lub wymiotować, powinno się sprawdzić jego ułożenie i upewnić się, że leży on na boku w pozycji bocznej bezpiecznej. W przypadku gdy ofiara wypadku jest motocyklistą, powstaje pytanie o zdjęcie z głowy kasku lub o jego pozostawienie. Decyzja w tej sprawie musi zawsze zostać podjęta natychmiast. Jeżeli poszkodowany jest nieprzytomny, należy bezdyskusyjnie kask usunąć. Pacjent powinien zostać położony w pozycji bocznej bezpiecznej, tak by jego usta znajdowały się w możliwie najniżej położonym punkcie ciała i w ten sposób zapewniony był bezpieczny, swobodny wypływ wydzieliny krwi oraz wymiocin. Nie jest to możliwe, jeżeli pozostawi się na głowie ofiary kask ochronny. W przypadku gdy nagle pojawiają się zaburzenia lub wręcz zatrzymanie oddechu, należy zabezpieczyć wolny dostęp do twarzy poszkodowanego, oczyścić jego jamę ustną oraz drogi oddechowe i rozpocząć sztuczne oddychanie. I w tym wypadku kask nie jest pożądany, gdyż współcześnie używane kaski znacznie utrudniają dostęp do ust i nosa pacjenta. Kask należy zdejmować z zachowaniem najwyższej ostrożności (rycina 9.2). Najlepiej jeżeli robią to dwie osoby. Podczas gdy pierwsza z nich koncentruje się na unieruchomieniu głowy poszkodowanego, chwytając go za kark, szyję oraz podbródek i lekko odchylając jego głowę w kierunku kręgów szyjnych, druga ostrożnie zsuwa z niej kask. Następnie poszkodowany powinien zostać ułożony w pozycji bocznej bezpiecznej, chyba że wymaga sztucznej wentylacji. Ofiary urazów czaszkowo-mózgowych powinny się z zasady możliwie jak najmniej poruszać (tylko jeżeli jest to niezbędnie konieczne), zachowując przy tym najwyższą ostrożność, ponieważ u około 15% poszkodowanych z tego typu urazami występują dodatkowe obrażenia w obrębie kręgów szyjnych. Dlatego osobie udzielającej pierwszej pomocy nie wolno w żadnym wypadku ustępować pacjentowi i pozwalać mu na samodzielną zmianę pozycji i przemieszczanie się, gdyż ryzyko uszkodzenia rdzenia kręgowego jest bardzo duże. Poszkodowa-
Epidemiologia i rodzaje urazów 157 Rycina 9.2. Ostrożne zdjęcie kasku u nieprzytomnego motocyklisty: a jeden ratownik chwyta podstawę kasku i odciąga go, podczas gdy drugi odpina pasek, b po czym chwyta poszkodowanego za kark i pod brodą, c podczas zdejmowania kasku pozycja głowy i kręgosłupa szyjnego jest stała, d po zdjęciu kasku pierwszy ratownik stabilizuje i unieruchamia głowę pacjenta, chwytając ją na poziomie uszu. ny powinien leżeć na boku, mieć udrożnione drogi oddechowe i w razie konieczności być sztucznie wentylowany. Podstawową, obowiązującą zasadą opieki nad pacjentem z urazem czaszkowo-mózgowym, u którego stwierdzono powypadkowe wstrząśnienie mózgu, zagrożonym wystąpieniem czterech omówionych wcześniej powikłań, jest obowiązek przeprowadzenia badania lekarskiego nawet wtedy, gdy poszkodowany twierdzi, że czuje się dobrze i nic mu nie dolega. Takie osoby wymagają z reguły przyjęcia do szpitala na obserwację pod kątem ewentualnych następstw i powikłań urazu. Jeżeli pacjent ma objawy ciasnoty wewnątrzczaszkowej spowodowanej pourazowym krwawieniem do jamy czaszki, może w trybie pilnym zostać przewieziony na blok operacyjny w celu ewakuacji uciskającego mózg krwiaka i opanowania ogniska krwawienia. Konieczne jest leczenie w szpitalu