ANTERIOR PELVIC EXTERNAL FIXATION

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 2, 129 133 GRZEGORZ OLSZEWSKI, MARCIN MISZTAL PRZEDNIA STABILIZACJA ZEWNĘTRZNA MIEDNICY ANTERIOR PELVIC EXTERNAL FIXATION Klinika Chirurgii Urazowej, Obrażeń Wielonarządowych i Medycyny Ratunkowej Akademii Medycznej im. prof. Feliksa Skubiszewskiego w Lublinie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jerzy Karski Streszczenie Cel. Celem pracy jest ocena wartości przedniego stabilizatora zewnętrznego (PSZ) jako stabilizatora ramowego zastosowanego w różnych sytuacjach klinicznych. Metodyka. Analizie poddano historie chorób chorych z uszkodzeniem pierścienia miednicy leczonych w Klinice w latach 1995 2004 przy pomocy PSZ. Wybrano 18 przypadków zastosowania PSZ, z tego 6 w połączeniu ze stabilizacją wewnętrzną spojenia łonowego. PSZ utrzymywano do 12 tygodni, zależnie od czasu uzyskania zwartości pierścienia miednicy. Wcześniejsze usunięcie stabilizatora wynikało najczęściej z infekcji wokół grotów Schantza. Wyniki. PSZ zastosowany w okresie bezpośrednio po urazie powodował zmniejszenie dolegliwości bólowych i ograniczał wielkość transfuzji u chorych z aktywnym krwawieniem. W złamaniach miednicy typu APC i LC, które stabilizowano równocześnie przy pomocy PSZ i zespolenia wewnętrznego uzyskano najlepsze wyniki czynnościowe. W złamaniach typu VS stabilizator zastosowany doraźnie spełniał rolę przeciwwstrząsową, zastosowany do repozycji miednicy nie zapewniał prawidłowego nastawienia. SŁOWA KLUCZOWE: przedni stabilizator zewnętrzny (PSZ), złamania miednicy, krwawienie pozaotrzewnowe. Summary Aim. The aim of this study was to evaluate simple anterior pelvic external fixation (SAPEF) in different clinical situations. Methods. Retrospectively we analysed cases records of patients treated with SAPEF due to pelvic ring injury in years 1995 2004. We choose 18 cases of SAPEF use, in 6 cases SAPEF was used together with internal symphysis pubis fixation. SAPEF was used up to 12 weeks, depending on the moment of achieved stability. Earlier removal of SAPEF was caused by infection around Schantz pins. Results. SAPEF used in acute phase decreased pain and reduced transfusion volume requirements. In APC and LC type fractures SAPEF was used together with internal symphysis pubis fixation. In these cases best functional results were achieved. In VS type fractures SAPEF was used in acute phase as an antishock treatment but did not provide satisfactory outcome. KEY WORDS: simple anterior pelvic external fixation (SAPEF), pelvic fractures, retroperitoneal hemorrhage. Wstęp W 1897 r. Parkhill jako pierwszy opisał koncepcję stabilizacji zewnętrznej miednicy podobną do obowiązującej obecnie. Koncepcja ta była rozwinięta przez Lambotta w 1902 r. Hoffman 1938 i Vidal 1968 odnowili i zmodyfikowali koncepcję Lambotta. W 1950 r. Pennal i Sutherland jako pierwsi zastosowali stabilizator zewnętrzny Rogera Andersona do stabilizacji złamań miednicy. W 1975 r. Slatis i Karaharju stwierdzili, że repozycja i stabilizacja miednicy zmniejsza ryzyko krwawień i śmiertelność pourazową [1, 2]. Wild w 1982 r. opisał, że objętość krwi niezbędnej do transfuzji u chorych z niestabilnym złamaniem miednicy zaopatrzonym stabilizatorem zewnętrznym jest relatywnie mniejsza [3]. W Polsce o zastosowaniu stabilizatorów zewnętrznych w złamaniach miednicy donosili m.in. Dugiełło, Molski, Borowik, Caban, Olszewski [4, 5, 6]. Wzrost ilości ciężkich urazów miednicy szczególnie w skojarzeniu z mnogimi obrażeniami ciała doprowadził do zainteresowania stabilizacją miednicy u chorych w stanie wstrząsu spowodowanego krwawieniem do światła miednicy. Źródłem krwawienia są głównie uszkodzone sploty żylne oraz złamania kości miednicy. Uszkodzenia dużych naczyń są bardzo rzadkie, są to głównie uszkodzenia tętnicy biodrowej wewnętrznej i jej odgałęzień [7, 8, 9]. Stabilizatory zewnętrzne mogą być wykorzystane w różnych fazach leczenia chorych ze złamaniami miednicy: jako istotna część postępowania resuscytacyjnego do kontroli krwawienia, jako tymczasowa stabilizacja złamań pozwalająca na transport chorego, jako pierwotna lub ostateczna stabilizacja dla niektórych typów złamań. Niestabilne złamania miednicy obejmują uszkodzenia typu B wg Tile a, tzn. niestabilne w płaszczyźnie poziomej rotacyjnie z zachowaniem stabilności w płaszczyźnie pionowej oraz złamania typu C niestabilne w płaszczyźnie pionowej i poziomej [10]. Według klasyfikacji Younga i Burgessa złamania miednicy zostały podzielone na powstające z mechanizmu kompresji przednio-tylnej APC, z mechanizmu kompresji bocznej LC, złamania powstające w mechanizmie przemieszczenia pionowego VS i w mechanizmie kombinowanym CM [11]. Stabilizator miednicy może zatrzymać krwawienie w dwojaki sposób zależnie od jego źródła, w złamaniach niestabilnych typu APC i LC występuje łagodne krwawienie z powierzchni złamanych kości miednicy oraz z uszkodzonego dna miednicy. Stabilizator założony od

130 Grzegorz Olszewski, Marcin Misztal przodu zmniejsza objętość miednicy, co umożliwia powstanie wewnętrznej tamponady. Przy przemieszczeniach pionowych uszkodzone są także żyły i tętnice, a także krwawią powierzchnie złamanych kości zwłaszcza w części tylnej pierścienia miednicy. Stabilizator zewnętrzny założony od przodu zmniejsza objętość miednicy, lecz mniej efektywnie niż w niestabilności rotacyjnej. Konieczność stabilizacji i repozycji uszkodzonego pierścienia miednicy wynika z badań Mossa i Birchera. Obliczyli oni, że poszerzenie spojenia łonowego o 1 cm zwiększa pojemność miednicy o 4,6% a poszerzenie szczeliny stawu krzyżowo-biodrowego o 1 cm zwiększa pojemność miednicy o 3,1%. Kombinacja różnych przemieszczeń w obrębie spojenia łonowego i stawów krzyżowo-biodrowych może spowodować znaczny wzrost pojemności miednicy po urazie (Ryc. 1.) [12]. Ryc. 1. Wpływ przemieszczeń w stawach krzyżowo-biodrowych i spojeniu łonowym na wzrost pojemności miednicy. Zastosowaniu stabilizatorów zewnętrznych towarzyszą problemy związane z utratą repozycji i utrzymaniem stabilizatora przez wymagany okres 12 tyg., miejscową infekcją wokół grotów Schantza, powikłania ogólnoustrojowe. Powikłania te występują szczególnie u osób otyłych. Dlatego należy rozważyć czy nie należy wraz z aplikacją stabilizatora dokonać wewnętrznego zespolenia spojenia łonowego, co umożliwi wcześniejsze uruchomienie chorego. Bircher zaleca, aby w przypadku doraźnej operacji pęcherza moczowego lub cewki moczowej dokonać pierwotnego zespolenia płytką a stabilizator traktować jako zabezpieczenie zespolenia. Wczesna utrata repozycji lub odczyn infekcyjny wokół grotów stabilizatora powinien być wskazaniem do restabilizacji inną metodą [13]. Zespolenie wewnętrzne należy stosować w tych przypadkach, gdy szerokie i liczne szczeliny złamań kości miednicy stwarzają możliwości powstania jedynie zrostu włóknistego. Celem pracy jest ocena wartości przedniej stabilizacji zewnętrznej miednicy w leczeniu niestabilnych złamań miednicy, tzn. typu B i C wg Tile a, w klasyfikacji Younga i Burgessa APC, LC, VS, CM. Oceniano możliwości repozycji uszkodzonego pierścienia miednicy oraz utratę repozycji po usunięciu stabilizatora, powikłania związane z użyciem wkrętów Schantza, efekt hemodynamiczny po aplikacji stabilizatora, wpływ stabilizacji na ogólny stan chorego i możliwości leczenia innych obrażeń ciała. Materiał i metoda W latach 1995 2004 w Klinice leczono 132 chorych ze złamaniami miednicy w wieku 14 93 lat. Wśród leczonych było 78 mężczyzn i 54 kobiety. Jako przyczyna urazów miednicy u 67,7% występowały wypadki komunikacyjne, u 18,8% upadki z wysokości, przygniecenia 8,3%, inne 5,2%. Złamania klasyfikowaliśmy jako typu A stabilne u 81 chorych, typu B niestabilne w płaszczyźnie poziomej u 26 chorych, typu C niestabilne w płaszczyźnie pionowej i poziomej u 25 chorych. Wśród uszkodzeń towarzyszących złamaniom miednicy występowały złamania kości długich 39,4%, urazy głowy 33,2%, urazy klatki piersiowej 8,8%, uszkodzenia pęcherza i cewki moczowej 9,2%, uszkodzenia narządów jamy brzusznej 9,4%. Stabilizację zewnętrzną zastosowano w przypadku niestabilnych złamań miednicy u 40 chorych. Do oceny wybrano 18 przypadków przedniej stabilizacji zewnętrznej miednicy, z tego 6 w połączeniu ze stabilizacją wewnętrzną spojenia łonowego. Stosowaliśmy stabilizator oparty na elementach stabilizatora R Konzala oraz wkręty samogwintujące Schantza o średnicy 5 mm. Technika operacyjna Znieczulenie ogólne lub zewnątrzoponowe. Ułożenie chorego na stole operacyjnym przeziernym dla promieni rtg, w pozycji na plecach. Przygotowanie pola operacyjnego obustronnie nad kolcem biodrowym przednim górnym. Cięcie dług. 3 4 cm poniżej kolca biodrowego przedniego górnego, należy rozdzielić powięź mięśnia obszernego bocznego i mięśnie. Na dolnym biegunie cięcia wprowadzamy pierwszy grot Schantza, wcześniej wykonujemy kanał wiertłem średnicy 3,5 mm przy pomocy wiertarki ręcznej. Drugi grot wprowadzamy 2,5 cm powyżej. Groty należy wprowadzić dokładnie między zewnętrzną i wewnętrzną warstwą korową kości biodrowej na głębokość przynajmniej 5 cm, najlepiej do zanurzenia całej części gwintowanej. Kierunek wprowadzania grotów pokazuje ryc. 2. [14]. W przypadku wykonania większego dostępu operacyjnego należy ochronić nerw skórny boczny uda. Należy unikać powiększania dostępu operacyjnego ze względu na możliwość utraty efektu tamponady w przestrzeni pozaotrzewnowej. Zastosowany stabilizator określany bywa w literaturze jako prosty przedni stabilizator zewnętrzny, który składa się z 2 belek łączących i 4 wkrętów Schantza [15]. W uszkodzeniach z niestabilnością rotacyjną typu APC repozycji dokonujemy poprzez wewnętrzną rotację przemieszczonej części miednicy, pomocne jest ułożenie chorego na boku lub wewnętrzna rotacja odpowiedniej kończyny dolnej. Przy niestabilności powstającej w mechanizmie kompresji bocznej LC przemieszczenie miednicy musi być korygowane w kierunku rotacji ze-

Przednia stabilizacja zewnętrzna miednicy 131 wnętrznej. Przy przemieszczeniu pionowym VS stabilizator zewnętrzny może być użyty w kombinacji z wyciągiem szkieletowym za kość udową lub piszczelową. Wprowadzanie grotów Schantza i manewr repozycji miednicy musi być kontrolowany przy pomocy monitora rtg. Standardowa projekcja AP powinna być uzupełniona projekcją wchodu miednicy (inlet projection) i projekcją wyjścia miednicy (outlet projection). Po założeniu stabilizatora możliwe jest zgięcie w stawie biodrowym oraz dostęp do jamy brzusznej w przypadku konieczności wykonania laparotomii. Stabilizację zewnętrzną uszkodzonego pierścienia miednicy zastosowaliśmy u 40 chorych na 51 przypadków niestabilnych złamań miednicy. Najczęściej stosowaliśmy stabilizator R u 31 chorych, stabilizator R w połączeniu z otwartą stabilizacją spojenia łonowego płytą AO u 6 chorych i klamrę Molskiego u 3 chorych. U 9 chorych wystąpiła infekcja wokół grotów Schantza wymagająca leczenia antybiotykami oraz wcześniejszego usunięcia stabilizatora. W 3 przypadkach po usunięciu stabilizatora rany wygoiły się na otwarto bez cech zapalenia kości biodrowej, u pozostałych 6 chorych infekcję opanowano bez konieczności wcześniejszego demontażu stabilizatora. Ogółem infekcja wokół grotów Schantza wystąpiła u 18% leczonych operacyjnie chorych. Stabilizator usuwano średnio po 10 tygodniach, wliczając chorych u których wykonano równocześnie zespolenie płytą spojenia łonowego. Po usunięciu stabilizatora utrata repozycji wystąpiła u 46% chorych pomimo utrzymywania stabilizatora przez 12 tygodni (Ryc. 3.). Chorzy ci poruszali się z pomocą lasek łokciowych przez okres do 6 miesięcy. Okres obserwacji 36 miesięcy pozwolił na stwierdzenie zrostu opóźnionego u 50% leczonych operacyjnie chorych. Ryc. 2. Prawidłowy kierunek wprowadzania grotów Schantza. Wyniki Ryc. 3. Przykład utraty repozycji po usunięciu stabilizatora zewnętrznego. Efekty hemodynamiczne zastosowania stabilizatora miednicy ocenialiśmy poprzez pomiar objętości krwi koniecznej do przywrócenia równowagi hemodynamicznej. Za wyjściowe uznaliśmy objętości krwi, które traci chory w różnych typach uszkodzeń miednicy podane przez Eastridge a [16] (Tab. 1.). Ostateczne efekty zastosowania stabilizatora w okresie resuscytacji chorego przedstawia rycina 4.

132 Grzegorz Olszewski, Marcin Misztal Tab. 1. Średnia ilość przetaczanej krwi przed użyciem stabilizatora Typ złamania ISS GCS Przetoczenie (ml) LC II 35,2 12,6 3335 LC III 32,8 8,5 1850 APC II 32,1 11,5 3147 APC III 48,0 7,8 4000 VS 35,2 13,5 2170 CM 34,7 8,7 2600 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 L C II L C III A PC II APC III V S CM B E Z ST AB IL IZA C JI ZE STABILIZA C JĄ Ryc. 4. Objętość koniecznej transfuzji u chorych ze złamaniami miednicy przed i po zastosowaniu stabilizacji zewnętrznej. Dyskusja Stabilizacja miednicy powoduje znaczne zmniejszenie krwawienia. Eastridge podaje, że u 19 chorych leczonych bez stabilizacji zewnętrznej potrzebował średnio 4760 ml krwi do wyrównania hemodynamicznego chorego ze złamaniem typu LC II. Po zastosowaniu stabilizatora ilość krwi zmniejszyła się do 1375 ml. W pracach Moreno stabilizator zewnętrzny doprowadził do zmniejszenia zapotrzebowania na krew w ostrej fazie resuscytacji u 18 chorych, średnio z 7,4 j do 3,7 j [17]. Grimm obliczył na podstawie badań doświadczalnych, że stabilizator zewnętrzny zwiększa ciśnienie w przestrzeni pozaotrzewnowej o 3 mmhg przy małej objętości w niej płynu do 11 mmhg przy dużej objętości, natomiast laparotomia zmniejsza ciśnienie w przestrzeni pozaotrzewnowej od 35 mmhg do 15 mmhg. Rezultaty tych badań dowodzą, że niskociśnieniowe sploty żylne mogą być tamponowane przez zastosowanie stabilizatora zewnętrznego zależnie od ilości krwi wynaczynionej w przestrzeni pozaotrzewnowej [18]. W przypadku krwotoku tętniczego stabilizator nie jest w stanie wytworzyć wystarczającego ciśnienia do zatrzymania krwawienia. W każdym przypadku niestabilnego złamania miednicy chorzy tracą krew do światła przestrzeni pozaotrzewnowej przed założeniem stabilizatora, co w konsekwencji daje efekt hemostatyczny po jego aplikacji. Lindhal podaje, że w swoim materiale stwierdził w 57% zrost opóźniony, w 58% utratę repozycji po zdjęciu stabilizatora, infekcję wokół grotów mocujących stabilizator do kości w 24%. Zły wynik leczenia złamań typu C był związany z przemieszczeniem ponad 10 mm w tylnej części pierścienia miednicy. W złamaniach typu bocznej kompresji stopień przemieszczenia gałęzi kości łonowych spowodowany rotacją wewnętrzną połowy miednicy był ważnym czynnikiem prognostycznym świadczącym o przewidywanym złym wyniku leczenia [19]. Cole i Blum uważają, że przedni stabilizator zewnętrzny zapewnia wystarczającą stabilizację do zabezpieczenia tamponady miednicy jednak nie zapewnia on wystarczającej zwartości pierścienia miednicy pozwalającej na wczesną mobilizację chorego [20]. Wnioski 1. Przednia stabilizacja zewnętrzna w przypadkach niestabilnych złamań miednicy zmniejsza krwawienie z uszkodzonych powierzchni kości i splotów żylnych oraz umożliwia powstanie wewnętrznej tamponady. 2. Przednia stabilizacja miednicy nie zapewnia repozycji w płaszczyźnie pionowej w złamaniach typu CM i VS, spełnia jedynie rolę przeciwwstrząsową. 3. Zastosowanie stabilizatora zewnętrznego powinno być obligatoryjną częścią algorytmu leczenia złamań miednicy w połączeniu z mnogimi obrażeniami ciała. Piśmiennictwo 1. Pennal G.F.: The use of external fixation systems. Int. J. Ortop. Trauma, 1993, 3, 3, 38 43. 2. Poka A., Libby E.: Indications and techniques for external fixation of the pelvis. Clin. Orthop., 1996, 329, 54 59. 3. Wild J.J., Hanson G., Tulos H.: Unstable fractures of the pelvic treated by external fixation. J. Bone Joint Surg., 1982, 64a, 7, 1010 1020.

Przednia stabilizacja zewnętrzna miednicy 133 4. Borowik S., Mazurkiewicz Z., Szostakowski T. i wsp.: Stabilizacja zewnętrzna wybranych typów uszkodzeń pierścienia miednicy klamrą Molskiego. Chir. Narz. Ruchu, 1996, 61 Supl. 4A, 277 282. 5. Caban A.: Stabilizacja zewnętrzna w leczeniu złamań miednicy. Ortop. Traumatol. Rehab., 1999, 1, 1, 49 59. 6. Olszewski G., Chabros Z., Karski J.: Postępowanie w urazach miednicy u chorych z mnogimi obrażeniami ciała. Wybrane zagadnienia z chirurgii, 1999, 1, 131 135. 7. Panetta T.,Scalfani S.J.,Goldstein A.S.: Percutaneous transcatheter embolization for massive bleeding from pelvis fractures. J. Trauma, 1985, 25, 1021 1029. 8. Rothenberger D.A., Fisher R.P., Perry J.F. jr.: Major vascular injuries secondary to pelvic fractures: An unsolved clinical problem. Am. J. Surg., 1978, 136, 660 662. 9. Wolinsky P.R.: Assessment and management of pelvic fracture in the hemodynamically unstable patient. Ortop. Clin. North Am., 1997, 28, 321 329. 10. Tile M.: Pelvic ring fractures: Should they be fixed? J. Bone Joint Surg. (B), 1988, 70, 1 12. 11. Young J.W., Burgess A.R., Brumback R.J. i wsp.: Pelvic fractures: Value of plain radiography in early assessment and management. Radiology, 1986, 160, 445 451. 12. Moss M.C., Bircher M.D.: Volume changes within the true pelvic during disruption of the pelvic ring. Where does the haemorrhage go? Injury, 1996, 27, Suppl. 1, A21 A23. 13. Bircher M.D.: Indications and techniques of external fixations of the injured pelvis. Injury, 1996, 27, B3 B19 14. Die äussere Stabilisierung des Beckens., Hans Marseille Verlag GmbH, München, 1997, 7 127. 15. Tucker M., Nork S., Simonian P. i wsp.: Simple anterior pelvic external fixation. J. Trauma, 2000, 49, 989 994. 16. Eastridge B.J., Burgess A.R.: Pedestrian pelvic fractures: 5- year experience of a major urban trauma center. J. Trauma, 1997, 42, 4, 695 700. 17. Moreno Ch., Moore E.E., Rosenberger A. i wsp.: Hemorrage associated with major pelvic fracture: A multispecialty challenge. J. Trauma, 1986, 26(11), 987 993. 18. Grimm M., Vrahas M., Thomas K.: Pressure volume characteristics of the intact and disrupted pelvic retroperitoneum. J. Trauma, 1998, 44, 454 459. 19. Lindahl J., Hirvensalo E., Bostman O. i wsp.: Failure of reduction with an external fixator in the management of injuries of the pelvic ring. Long-term evaluation of 110 patients. J. Bone Joint Surg. (B), 1999, 81, 955 962. 20. Cole D., Blum D., Ansel L.: Outcome after fixation of unstable posterior pelvic ring injuries. Chir. Orthop., 1999, 329, 160 179.

2 Grzegorz Olszewski, Marcin Misztal Ryc. 3. Objętość koniecznej transfuzji u chorych ze złamaniami miednicy przed i po zastosowaniu stabilizacji zewnętrznej. Ryc. 3. Objętość koniecznej transfuzji u chorych ze złamaniami miednicy przed i po zastosowaniu stabilizacji zewnętrznej 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 LC II LC III APC II APC III VS CM BEZ STABILIZACJI ZE STABILIZACJĄ

Przednia stabilizacja zewnętrzna miednicy 3 Tab. 1. Średnia ilość przetaczanej krwi przed użyciem stabilizatora 4000 3000 2000 1000 0 LC II L C III A PC II A PC III V S C M BEZ STAB ILIZA C JI ZE STABILIZAC JĄ

4 Grzegorz Olszewski, Marcin Misztal Typ złamania ISS GCS Przetocznie (ml) LC II 35,2 12,6 3335 LC III 32,8 8,5 1850 APC II 32,1 11,5 3147 APC III 48,0 7,8 4000 VS 35,2 13,5 2170 CM 34,7 8,7 2600