POSTACIE I NASTĘPSTWA URAZÓW MIEDNICY U DZIECI

Transkrypt

1 FOLIUM ROCZNIK Postacie DZIECIĘCEJ i następstwa CHIRURGII urazów miednicy URAZOWEJ u dzieci 9 (XXXIII) LUBLIN Jerzy Osemlak, Jolanta Drwal-Kuraś, Paweł Osemlak POSTACIE I NASTĘPSTWA URAZÓW MIEDNICY U DZIECI Z Kliniki Chirurgii i Traumatologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Lublinie Kierownik: prof. dr hab. J. Osemlak Słowa kluczowe: miednica, urazy, dzieci. Złamania miednicy należą do rzadko spotykanych obrażeń u dzieci i są spowodowane zmiażdżeniem lub innym silnym urazem - zazwyczaj komunikacyjnym. Towarzyszą im często obrażenia narządów tej i innych okolic jako składnik obrażeń wielonarządowych i wielomiejscowych. Skutkuje to ciężkimi powikłaniami z zagrożeniem życia. Następstwa te zależą od postaci złamań, które można podzielić na stabilne i niestabilne, lub biorąc pod uwagę miejsce i liczbę złamań w obrębie obręczy biodrowej. W pracy uwzględniono oba te czynniki w oparciu o materiał Kliniki Chirurgii i Traumatologii Dziecięcej AM w Lublinie obejmujący 124 chorych leczonych w latach od 1975 do 2004 r. W większości byli to chłopcy w wieku szkolnym uczestniczący w wypadkach drogowych. Najczęściej złamaniu ulegała gałąź górna kości łonowej, rzadziej gałąź kości kulszowej i gałąź dolna kości łonowej. Rzadko dochodziło do rozejścia się spojenia łonowego. W większości przypadków były to złamania stabilne. W diagnostyce opierano się na wywiadzie, badaniu fizykalnym i badaniach obrazowych zarówno klasycznych zdjęciach rtg jak i coraz szerzej dostępnych TK oraz USG. Większość pacjentów trafiało do Kliniki we wstrząsie pourazowym, zwłaszcza z obrażeniami wielomiejscowymi i wielonarządowymi. Złamania miednicy przeważnie współistniały z uszkodzeniami głowy, kończyn, rzadziej z obrażeniami klatki piersiowej i brzucha. Rzadko wymagały one leczenia operacyjnego. Operowano z reguły złamania otwarte. W większości przypadków wyniki leczenia były dobre, rzadko zadowalające z utrwalonym kalectwem, a tylko w 2 przypadkach doszło do zgonu z powodu obrażeń wielomiejscowych i wielonarządowych powikłanych zgorzelą. WSTĘP Miednica (pelvis) jest elastycznym pierścieniem kostno-stawowym spełniającym u człowieka funkcję podporową i lokomocyjną oraz ochronną dla narządów wewnętrznych [1]. Tworzą ją dwie kości biodrowe, łonowe i kulszowe oraz kość krzyżowa i guziczna. Elastyczność zapewniają stawy krzyżowo-biodrowe, spojenie łonowe i chrząstki Y w panewkach stawów biodrowych. Stawy i spojenie są wzmocnione przez odpowiednie więzadła. Elastyczność ta jest największa w okresie dzieciństwa i zmniejsza się wraz z wiekiem. Dlatego złamania miednicy u dzieci należą do dość rzadko spotykanych i leczonych obrażeń ciała. Dochodzi do nich zwykle w wyniku wy- padku komunikacyjnego, rzadziej zgniecenia lub upadku z wysokości [2]. Ze względu na znaczną siłę urazu następuje nie tylko złamanie kości miednicy, lecz także mniej lub bardziej rozległe uszkodzenie powłoki wspólnej, mięśni i narządów wewnętrznych jamy brzusznej oraz innych okolic ciała. Blisko 70% złamań miednicy to złamania stabilne, 25% niestabilne, a pozostałe 5% są złamaniami zmiażdżeniowymi. Złamanie miednicy jest bardzo wstrząsorodnym obrażeniem ciała, wymagającym niekiedy u dziecka leczenia operacyjnego, zwłaszcza jeśli jest składnikiem obrażenia wielonarządowego jamy brzusznej. Celem pracy było wskazanie na zagrożenia dla zdrowia i życia dzieci ze złama-

2 88 J. Osemlak, J. Drwal-Kuraś, P. Osemlak niami miednicy oraz przedstawienie postępowania diagnostyczno-leczniczego w tych przypadkach. MATERIAŁ I METODA Analizowano przypadki dzieci diagnozowanych i leczonych w Klinice Chirurgii i Traumatologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Lublinie od 1975 do 2004 roku z powodu złamań miednicy. Ocenie poddano liczbę, płeć i wiek chorych, mechanizm urazu, diagnostykę, postać złamania, obrażenia współistniejące, leczenie i jego wyniki. Postać złamania określono w oparciu o podział Key'a i Conowella [2]. Tabela I. Postacie złamań miednicy u leczonych dzieci wg podziału Key'a i Conowella Table I. Types of pelvic fractures in treated children according to Key and Conowell classification Typ złamania Type of fracture I. Złamania bez przerwania ciągłości miednicy I. Fractures without brake of pelvic continuity a) awulsyjne avulsion b) jednej gałęzi k. łonowej lub kulszowej one branch of pubic or ischial bone c) talerza k. biodrowej (Duverney a) iliac ala (Duverney s type) d) k. krzyŝowej sacral bone e) k. guzicznej coccygeal bone II.II. Pojedyncze przerwanie ciągłości miednicy II. Single brake of pelvic continuity a) złamanie jednostronne obu gałęzi k. łonowej lub gałęzi k. łonowej i kulszowej unilateral fracture of both pubic branches or branch of pubic and ischial bones b) rozerwanie spojenia łonowego lub złamanie w jego pobliŝu rupture of pubic synphysis or fracture near it c) zwichnięcie stawu krzyŝowo-biodrowego lub złamanie w jego pobliŝu luxation of sacro-iliac joint or fracture near it III. Podwójne przerwanie ciągłości miednicy III. Double brake of pelvic continuity a) podwójne pionowe złamanie kości łonowych double vertical fracture of pubic bones b) podwójne pionowe złamanie miednicy typu Malgaigne a double vertical pelvic fracture Malgaigne s type c) złamania mnogie multiplace fractures IV. Złamania przezpanewkowe z lub bez przemieszczenia IV. Trans-acetabular fractures with or without dislocation RAZEM TOGETHER Liczba przyp. Case no

3 Postacie i następstwa urazów miednicy u dzieci 89 WYNIKI BADAŃ W analizowanym 30-letnim okresie w Klinice leczono 124 dzieci z powodu złamań miednicy zagrażających zdrowiu lub życiu (tabela I). Wśród nich większość stanowili chłopcy 80 przyp. (65%). Wiek dzieci wahał się od 2 do 17 lat, średnio 11 lat. Najczęstszym mechanizmem urazu był wypadek komunikacyjny 105 przyp. (85%). Rzadziej był to upadek z wysokości 10 przyp., przygniecenie przez ciężki przedmiot 5 przyp., przejechanie przez maszynę rolniczą 3 przyp., uraz w betoniarce samochodu ciężarowego 1 przyp. U każdego pacjenta przeprowadzano wywiad i badanie fizykalne, a następnie wykonywano rtg miednicy w rzucie a-p. W razie niejednoznacznych wyników stosowano rtg celowane (skośne, osiowe, na otwór wielki). Od lat 80-tych rozpoczęto standardowe wykonywanie USG jamy brzusznej. Okazało się ono bardzo przydatne do wykrywania uszkodzeń narządów wewnętrznych, często trudnych do stwierdzenia w badaniu fizykalnym ze względu na mnogie obrażenia ciała i ciężki stan dziecka. W latach 90-tych gdy stała się dostępna tomografia komputerowa rozpoczęto stosowanie Ryc. 1. Złamanie kolca biodrowego przedniego górnego i dolnego Fig. 1. Fracture of the anterior superior and inferior iliac spine Ryc. 2. Złamanie kolca biodrowego przedniego dolnego Fig. 2. Fracture of the anterior inferior iliac spine Ryc. 3. Złamanie gałęzi dolnej kości łonowej Fig. 3. Fracture of the inferior pubic bone branch Ryc. 4. Złamanie talerza kości biodrowej Fig. 4. Fracture of the iliac ala

4 90 J. Osemlak, J. Drwal-Kuraś, P. Osemlak tego badania w wybranych, trudnych do diagnostyki przypadkach, ostatnio z opcją 3- wymiarowego obrazowania (3D). Na podstawie przeprowadzonych badań i niekiedy dopiero podczas operacji ustalano ostateczną postać złamania miednicy (tab. I) oraz zakres współistniejących obrażeń. Najwięcej dzieci 66 doznało złamania typu I wg Key'a i Conowella bez przerwania ciągłości miednicy. Wśród nich przeważały złamania awulsyjne, czyli oderwania kolców biodrowych 36 przyp., które dotyczyły głównie aktywnych fizycznie, dojrzewających chłopców (ryc. 1, 2). Dwukrotnie rzadziej rozpoznawano złamanie jednej gałęzi kości łonowej lub kulszowej 16 przyp. (ryc. 3). Złamanie talerza kości biodrowej (Duverney'a) stwierdzono u 8 dzieci (ryc. 4). U 6 pacjentów złamanie kości krzyżowej wymagało hospitalizacji. Typ II złamań czyli pojedyncze przerwanie ciągłości miednicy był dwukrotnie rzadszy niż typ I i dotyczył 37 dzieci. Spo- Ryc. 5. Złamanie dolnych gałęzi kości łonowych Fig. 5. Bilateral fracture of the inferior pubic bone branch Ryc. 6. Podwójne pionowe złamanie gałęzi dolnych kości łonowych i gałęzi prawej kości kulszowej Fig. 6. Double vertical fracture of inferior pubic bones' branches and fracture of right ischial bone branch Ryc. 7. Złamanie mnogie talerza biodrowego, gałęzi górnej kości łonowej i gałęzi kości kulszowej Fig. 7. Multiple fracture iliac ala, superior branch of pubic bone and branch of ischial bone Ryc. 8. CT 3D złamania mnogiego miednicy w tym złamanie przezpanewkowe Fig. 8. CT 3D of multiplace pelvic fracture including transacetabular fracture

5 Postacie i następstwa urazów miednicy u dzieci 91 śród nich u 35 stwierdzono jednostronne złamanie obydwu gałęzi kości łonowej lub gałęzi kości łonowej i kulszowej. Rozerwanie spojenia łonowego lub złamanie w jego pobliżu wystąpiło u 2 dzieci. Typ III złamań podwójne przerwanie ciągłości miednicy stwierdzono w 21 przypadkach (ryc. 5). Podwójne pionowe złamanie kości łonowych zdiagnozowano u 11 dzieci (ryc. 6). Złamanie Malgaigne'a dotyczyło tylko 2 dzieci. Złamania mnogie stwierdzono w 8 przyp. (ryc. 7). U jednej dziewczynki doszło do złamania przezpanewkowego, które było składową złamania mnogiego (ryc. 8). Obrażenia współistniejące stwierdzono u 95 dzieci i to głównie one powodowały ciężki stan dziecka, zagrażający życiu. Wśród nich stwierdzono obrażenia: kończyn dolnych w 70 przyp., głowy w 68, klatki piersiowej w 30, brzucha w 27 oraz kończyn górnych w 15 przyp. Spośród uszkodzeń kończyn przeważały złamania wielomiejscowe, rozległe rany i amputacje. Obrzęk mózgu i krwiaki stanowiły groźne obrażenia czaszkowo-mózgowe. Do poważnych uszkodzeń klatki piersiowej należały: złamania żeber, odma oraz krwiak jamy opłucnej. Wśród obrażeń okolicy brzucha współistniejących ze złamaniami miednicy stwierdzono: pęknięcie nerki w 4 przyp., krwiak moczowodu w 11 przyp., pęknięcie pęcherza moczowego w 7 przyp., przerwanie cewki moczowej w 9 przyp., rozerwanie odbytnicy i odbytu w 3 przyp., rozerwanie przepony dna miednicy z uszkodzeniem pochwy i cewki w 1 przyp. U części dzieci obrażenia te współistniały ze sobą. Oprócz dwóch przypadków pęknięcia nerki leczonych zachowawczo i krwiaków moczowodów, które leczono na założonych cewnikach double J pozostałe obrażenia wymagały postępowania operacyjnego. U większości dzieci stosowano leczenia zachowawcze złamań miednicy, często w opatrunku gipsowym lub na wyciągu poziomym z użyciem szyny Browna. Tylko 10 chorych (8%) wymagało osteosyntezy, były to prawie wyłącznie złamania otwarte (ryc. 9, 10). Obrażenia współistniejące ze złamaniami miednicy leczono zgodnie z zasadami obowiązującymi w chirurgii i traumatologii dziecięcej. Wyniki leczenia były korzystne w 115 przyp. (93%), a zadowalające z utrwalonym kalectwem w 7 przyp. (5%). Dwóch chłopców zmarło z powodu obrażeń wielomiej- Ryc. 9, 10. Mnogie otwarte złamanie miednicy ze stłuczeniem pęcherza moczowego przed i po operacji Fig. 9, 10. Multiple open pelvic fracture with bladder contusion, before and post operation

6 92 J. Osemlak, J. Drwal-Kuraś, P. Osemlak scowych i wielonarządowych powikłanych zgorzelą. Jeden z nich doznał urazu podczas zabawy w chowanego w betoniarce samochodu ciężarowego, którą uruchomili koledzy. Drugi został przejechany przez ciągnik rolniczy z kultywatorem talerzowym, który go pociął w trakcie prac polowych. OMÓWIENIE Złamania miednicy w wieku dziecięcym zdarzają się rzadko, lecz wymagają szczególnie wnikliwej diagnostyki ze względu na różnice anatomiczne i fizjologiczne w poszczególnych okresach rozwoju dziecka - nie zawsze widoczne i właściwie oceniane w badaniach obrazowych oraz możliwość przeoczenia współistniejących obrażeń ciała, które mogą zagrażać zdrowiu i życiu [3, 4, 5, 6, 7, 8]. Wśród analizowanego materiału klinicznego z innych ośrodków europejskich i światowych materiał własny obejmujący 124 przypadki złamań miednicy u dzieci stanowi jeden z najliczniejszych i najbardziej różnorodnych [3, 4, 9, 10, 11, 12]. Złamania miednicy w naszym materiale dotyczyły przeważnie chłopców i dzieci w okresie szkolnym, podobnie jak w innych publikacjach [4, 9, 12]. Dominującym mechanizmem urazu były i są wypadki komunikacyjne, związane z rozwojem motoryzacji [1, 2, 3, 7, 8]. Wywiad i dokładne badanie fizykalne jest niezbędnym elementem diagnostyki chorego z podejrzeniem uszkodzenia miednicy, ale postać złamania oraz współistniejące obrażenia narządów wewnętrznych można określić dopiero na podstawie badań obrazowych (rtg, CT, CT z opcją 3D, MRI, USG) [1, 4, 11, 13, 14, 12, 15, 16]. W materiale własnym zdjęcia rtg wykonywano w każdym przypadku, a tomografię komputerową w razie wątpliwości odnośnie postaci złamania miednicy i obrażeń narządów wewnętrznych oraz wyboru rodzaju leczenia. Jak wynika z przeprowadzonych badań własnych, dzieci doznają najczęściej złamań stabilnych, bez przerwania ciągłości miednicy. Potwierdzają to spostrzeżenia innych autorów [2, 3, 4, 11, 15]. Złamania niestabilne w tym podwójne pionowe złamanie typu Malgaigne'a oraz złamania mnogie, o ciężkim przebiegu występują na szczęście rzadko co wynika z elastycznej budowy dziecięcej miednicy [1, 2, 8, 10, 17, 18]. Na podstawie własnego materiału klinicznego stwierdzono, że złamania miednicy u 77% dzieci stanowią element obrażeń wielomiejscowych lub wielonarządowych - co ma zasadniczy wpływ na ciężkość stanu pacjenta i zagrożenie jego zdrowia, a nawet życia. Podobne stanowisko zajmuje większość autorów [2, 3, 5, 6, 7, 16]. Spośród 124 dzieci ze złamaniami miednicy hospitalizowanych w Klinice Chirurgii i Traumatologii Dziecięcej AM w Lublinie 114-ro (92%) wymagało leczenia zachowawczego tych obrażeń ciała. U pozostałych 10-ciu wykonano osteosyntezę. Były to złamania otwarte lub niestabilne. Podobne podejście do problemu leczenia złamań miednicy u dzieci prezentują inni autorzy [1, 2, 9, 11, 12, 16, 17, 18, 19], chociaż niektórzy osiągają dobre wyniki lecząc zachowawczo również złamania niestabilne [10]. Stabilizację odłamów kostnych miednicy można uzyskać wykonując wewnętrzną osteosyntezę drutami lub płytami z użyciem wkrętów. W przypadkach skomplikowanych złamań wielomiejscowych miednicy oraz mnogich obrażeń ciała stosuje się z powodzeniem stabilizatory zewnętrzne. Podsumowując należy stwierdzić, że postępowanie szpitalne z dzieckiem, które doznało złamania miednicy powinno zależeć od: postaci złamania, obrażeń i chorób współistniejących, stanu ogólnego i wieku dziecka, doświadczenia zespołu leczącego, wyposażenia w sprzęt oraz wstępnego leczenia. WNIOSKI 1. Do urazów miednicy u dzieci dochodzi

7 Postacie i następstwa urazów miednicy u dzieci 93 stosunkowo rzadko, a ich skutki w postaci złamań są zwykle niegroźne i wymagają z reguły leczenia zachowawczego. 2. Zagrożenia dla zdrowia i życia wynikają głównie ze współistniejących obrażeń narządów wewnętrznych jamy brzusznej oraz innych okolic ciała, które mogą stanowić trudny problem chirurgiczny. PIŚMIENNICTWO 1. Królicka J.: Złamania miednicy, w: Traumatologia wieku rozwojowego, (red.) Okłot K. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Radło W., Miklaszewski K., Michno P.: Urazy obręczy biodrowej, w: Urazy u dzieci, (red.) Grochowski J. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Demetriades D., Karaiskakis M., Velmahos G.C., Alo K., Murray J., Chan L.: Pelvic fractures in pediatric and adult trauma patients: are they different injuries? J. Trauma., 2003, 54 (6), Silber J.S., Flynn J.M.: Changing patterns of pediatric pelvic fractures with skeletal maturation: implications for classification and management. J. Pediatr. Orthop., 2002, 22 (1), Szynaka P., Wargocki J.: Obrażenia wielonarządowe u dzieci. Rocznik Dziecięcej Chirurgii Urazowej, 2000, 4 (XXVIII), Wargocki J., Szynaka P., Chojnacki W.: Uszkodzenia układu moczowego w mnogich obrażeniach ciała (MOC). Rocznik Dziecięcej Chirurgii Urazowej, 2000, 4 (XXVIII), Porębska A., Stępień P.: Obrażenia pęcherza moczowego w urazach wielonarządowych u dzieci. Rocznik Dziecięcej Chirurgii Urazowej, 2000, 4 (XXVIII), Osemlak J., Pietroń K., Groszek I.: Złamania miednicy u dzieci jako składnik obrażeń wielonarządowych i wielomiejscowych, w: Urazy wielonarządowe u dzieci - materiały z XI Jednodniówki Sekcji Dziecięcej Chirurgii Urazowej PTChD, (red.) Sobocki St. Krajowa Agencja Wydawnicza, Rzeszów Chia J.P., Holland A.J., Little D., Cass D.T.: Pelvic fractures and associated injuries in children. J. Trauma., 2004, 56 (1), Schwarz N., Mayr J., Fischmeister F.M., Schwarz A.F., Posch E., Ohner T.: 2 years results of conservative therapy of unstable fractures of the pelvic ring in children. Unfallchirurg., 1994, 97 (9), Sundar M., Carty H.: Avulsion fractures of the pelvis in children: a report of 32 fractures and their outcome. Skeletal Radiol., 1994, 23 (2), Tomaszewski R., Bajor G., Pethe K.: Leczenie operacyjne złamań miednicy u dzieci. Rocznik Dziecięcej Chirurgii Urazowej, 2003, 7 (XXXI), Rees M.J., Aickin R., Kolbe A., Teele R.L.: The screening pelvic radiograph in pediatric trauma. Pediatr. Radiol., 2001, 31 (7), Stevens M.A., El-Khoury G.Y., Kathol M.H., Brandser E.A., Chow S.: Imaging features of avulsion injuries. Radiographics, 1999, 19 (3), Fishman E.K., Magid D., Brooker A.F., Siegelmann S.S.: Fractures of the sacrum and sacroiliac joint: evaluation by computerized tomography with multiplanar reconstruction. South. Med. J., 1988, 81 (2), Tomaszewski R., Bijata W., Starzak P., Bohosiewicz J.: Dwuetapowe leczenie niestabilnego złamania miednicy u 4-letniego dziecka. Rocznik Dziecięcej Chirurgii Urazowej, 2004, 8 (XXXII), Karunakar M.A., Goulet J.A., Mueller K.L., Bedi A., Le T.T.: Operative treatment of unstable pediatric pelvis and acetabular fractures. J. Pediatr. Orthop., 2005, 25 (1), Engelhardt P.: Malgaigne pelvic ring injury in childhood. Orthopade., 1992, 21 (6), Gansslen A., Pohlemann T., Krettek C.: A simple supraacetabular external fixation for pelvic ring fractures. Oper. Orthop. Traumatol., 2005, 17 (3), 296.

8 94 J. Osemlak, J. Drwal-Kuraś, P. Osemlak Jerzy Osemlak, Jolanta Drwal-Kuraś, Paweł Osemlak TYPES AND CONSEQUENCES OF PELVIC TRAUMAS IN CHILDREN Key words: the pelvis, traumas, children. Pelvic fractures belong to rare injuries in children and they are result of crush or other strong trauma - usually traffic accident. They often coexist with organs' injuries of this and other body regions as component of multiorgan and multiplace injuries. It results in severe complications with threaten of life. These consequences depend on types of fractures, which can be divided into stable and unstable, or according to localization and number of fractures of a pelvic girdle. The authors took into account both those factors, based on material of the Pediatric Surgery and Traumatology Department of Medical University in Lublin, which concerned 124 patients treated from 1975 to Boys in school age, which suffered from traffic accidents prevailed among them. The most frequent fractures concerned the upper branch of pubic bone, rarely the ischial branch and the lower branch o f pubic bone. Disruption of the pubic symphysis was rare. Stable fractures were majority of cases. Case history, physical examination and image examinations (classic x-ray, computed tomography, CT) were clue of diagnostics. Majority of patients were admitted to the Department in post-traumatic shock, especially with multiplace and multiorgan injuries. Pelvic fractures usually coexisted with injuries of the head and extremities, rarely with thorax and abdominal injuries. They rarely needed to be operated on. Usually open fractures were operated on. Therapeutic results were good in most cases, rarely only satisfactory with cripplehood and only in 2 cases children had died because of multiplace and multiorgan injuries complicated with gangrene. Adres autorów: Katedra i Klinika Chirurgii i Traumatologii Dziecięcej AM Dziecięcy Szpital Kliniczny w Lublinie ul. W. Chodźki 2, Lublin