Załącznik nr 1 do SIWZ... (Pieczęć Wykonawcy) OFERTA CENOWA Nazwa i adres Wykonawcy.... Tel....Fax e-mail:... NIP: REGON:., województwo:....... Oferta w postępowaniu przetargowym na: ŚWIADCZENIE USŁUGI TRANSPORTU SANITARNEGO NA POTRZEBY SZPITALA KLINICZNEGO DZIECIĄTKA JEZUS OŚWIADCZENIE WYKONAWCY (dot. Pakietów nr od 1 do 4): 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią specyfikacji istotnych warunków zamówienia na świadczenie usługi transportu sanitarnego na potrzeby Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń. Tym samym zobowiązujemy się do spełnienia wszystkich warunków zawartych w SIWZ. 2. Akceptujemy warunki płatności. 3. Oświadczamy, że akceptujemy projekt umowy. Jednocześnie zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty podpisać umowę bez zastrzeżeń, w terminie i miejscu wyznaczonym przez Zamawiającego. 4. Oświadczamy, że cena ofertowa zawiera wszystkie koszty (w tym m.in. koszty zatrudnienia wykwalifikowanego personelu, środków transportu, paliwa, ubezpieczenia, podatki, inne) związane z prawidłowym wykonaniem zamówienia. 5. Oświadczamy, że całość zamówienia zrealizujemy (* zaznaczyć poniżej): a) samodzielnie* b) część zamówienia powierzymy podwykonawcom* (podać części zamówienia, których wykonanie Wykonawca powierzy podwykonawcom art. 36 ust. 4 ustawy Pzp): A) B) c) będziemy korzystać z zasobów innych podmiotów przy realizacji zamówienia* - art. 26 ust. 2b ustawy Pzp (podać zakres i nazwę podmiotu z którego zasobów będzie korzystać Wykonawca składający ofertę): A) B) Nazwa Banku Wykonawcy:. nr konta bankowego Wykonawcy:. Osoba, która będzie pełnić nadzór nad realizacją umowy ze strony Wykonawcy:..., tel.:......dnia...... UWAGA! DALSZĄ CZĘŚĆ FORMULARZA CENOWEGO PROSZĘ WYPEŁNIĆ TYLKO DLA PAKIETÓW, NA KTÓRE SKŁADANA JEST OFERTA 1
PAKIET nr 1 TRANSPORT SANITARNY CHORYCH Lp. Pojazd wraz z personelem czas pozostawania do dyspozycji Zamawiającego 1 2 pojazdy sanitarne (karetki): a) kierowca + ratownik medyczny b) kierowca + sanitariusz na każdej zmianie, transport w promieniu do 60km od siedziby Szpitala, powyżej 60km rozliczenie dodatkowych kilometrów wg podanej w ofercie cenowej stawki za 1km 2 1 pojazd sanitarny (karetka) z kierowcą bez sanitariusza w promieniu do 60km od siedziby Szpitala, powyżej 60km rozliczenie dodatkowych kilometrów wg podanej w ofercie cenowej stawki za 1km 3 1 pojazd sanitarny (karetka) z kierowcą i sanitariuszem w promieniu do 60km od siedziby Szpitala, powyżej 60km rozliczenie dodatkowych kilometrów wg podanej w ofercie cenowej stawki za 1km A. CENA RYCZAŁTOWA ZA WSZYSTKIE KARETKI ZA 1 DOBĘ BRUTTO W PLN: 4 obowiązek zapewnienia dodatkowych pojazdów sanitarnych (karetek), oprócz wyszczególnionych w pkt 1-3 (na odrębne zlecenia). Czas podstawienia dodatkowych karetek - do 1 godziny od chwili otrzymania zawiadomienia od Zamawiającego o zaistnieniu takiej potrzeby. Rozliczenie kosztów dodatkowych karetek następować będzie wg stawki za 1km podanej przez Wykonawcę w ofercie cenowej 5 na odrębne zlecenia karetki do transportu narządów do transplantacji. Czas podstawienia dodatkowych karetek - do 1 godziny od chwili otrzymania zawiadomienia od Zamawiającego o zaistnieniu takiej potrzeby. Rozliczenie kosztów karetek następować będzie wg stawki za 1km podanej przez Wykonawcę w ofercie cenowej Całodobowo (7 dni w tygodniu) w dni powszednie (od poniedziałku do piątku) w godz. 7 30 15 30 w dni powszednie (od poniedziałku do piątku) w godz. 7 00 19 00 wg potrzeb Zamawiającego wg potrzeb Zamawiającego B. CENA RYCZAŁTOWA ZA 1 KILOMETR BRUTTO W PLN: * Liczba dób w okresie 24 miesięcy: 730. A. Słownie: cena za wszystkie karetki za 1 dobę w PLN:... B. Słownie: cena za 1km w PLN:... Stawka VAT: %...dnia...... 2
PAKIET nr 2 TRANSPORT LEKARSKI Rodzaj transportu Transport z lekarzem Zespół S za przejazd w jedną stronę* za przejazd w jedną stronę* za przejazd w obie strony* za przejazd w obie strony* Transport w promieniu powyżej 25km (stawka do 25km + za każdy dodatkowo przejechany kilometr) za 1 dodatkowy kilometr... zł za 1 dodatkowy kilometr.. zł Wartość oferty: należy obliczyć stosując podane przez Wykonawcę stawki x szacunkową (orientacyjną na potrzeby kalkulacji ceny) liczbę wyjazdów w okresie 24 miesięcy, tj.: - 270 z lekarzem w jedną stronę; - 90 z lekarzem w obie strony. Orientacyjna ilość wyjazdów z lekarzem: ok. 15 miesięcznie ------------------------ ----------------------- WARTOŚĆ NETTO OFERTY: WARTOŚĆ BRUTTO OFERTY: * Ceny ryczałtowe obowiązują w promieniu do 25km od siedziby Zamawiającego do miejsca docelowego zleconego transportu Słownie wartość Pakietu nr 2:.. Słownie wartość Pakietu nr 2:. 3
PAKIET nr 3 TRANSPORT PACJENTÓW DIALIZOWANYCH Rodzaj transportu Transport pacjentów dializowanych * za 1 miesiąc * za 1 miesiąc * za okres 1 miesiąca = średnia stawka stała dla każdego pełnego miesiąca Słownie wartość Pakietu nr 3:.. Słownie wartość Pakietu nr 3:. 4
PAKIET nr 4 TRANSPORT SAMOCHODAMI DOSTAWCZYMI Rodzaj transportu Transport samochodami dostawczymi * za 1 miesiąc za 2 samochody * za 1 miesiąc za 2 samochody * za okres 1 miesiąca = średnia stawka stała dla każdego pełnego miesiąca Słownie wartość Pakietu nr 4:.. Słownie wartość Pakietu nr 4:. 5