.. Załącznik nr 1 do SIWZ pieczątka Wykonawcy FORMULARZ OFERTY CENOWEJ

Transkrypt

1 Oznaczenie sprawy: 09/KH/03.. Załącznik nr do SIWZ pieczątka Wykonawcy FORMULARZ OFERTY CENOWEJ Pełna nazwa i adres Wykonawcy... tel..... faks: NIP:.... REGON:.... województwo:... OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. Termin ważności przedmiotu zamówienia ustala się na... m-cy (co najmniej 6 miesięcy), licząc od daty dostawy do Zamawiającego.. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń. Tym samym zobowiązujemy się do spełnienia wszystkich warunków zawartych w SIWZ. 3. Akceptujemy warunki płatności. 4. Oświadczamy, że akceptujemy projekt umowy. Jednocześnie zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty podpisać umowę bez zastrzeżeń, w terminie i miejscu wyznaczonym przez Zamawiającego. 5. Oświadczamy, że oferowany przez nas asortyment jest zgodny z przedmiotem zamówienia szczegółowo opisanym w SIWZ. 6. Oświadczamy, że cena ofertowa zawiera wszystkie koszty związane z wykonaniem zamówienia, w tym m.in. koszty zakupu i dostawy do siedziby Zamawiającego oraz podatek VAT. 7. Nadzór nad realizacją umowy ze strony Wykonawcy będzie pełnił/a:..., tel.... Nazwa Banku. nr konta bankowego Wykonawcy......dnia... Miejscowość... (podpis Wykonawcy)

2 Oznaczenie sprawy: 09/KH/03 Pakiet nr DIETY op. netto za op. brutto za op. Płynna dieta wysokokaloryczna, bezresztkowa, bogatobiałkowa 00 Płynna dieta bogatoresztkowa, kompletna, normokaloryczna 50 3 Płynna dieta standardowa, bezresztkowa normokaloryczna 50 4 Płynna dieta normalizujaca glikemię, kompletna, normokaloryczna, bogatoresztkowa do podaży przez zgłębnik 000ml lub 500ml 400 op. przy 000ml 800 op. przy 500ml 5. Dieta kompletna, oligopeptydowa, normokaloryczna (kcal/ml) do podaży przez zgłębnik 500ml Dieta kompletna bogatobiałkowa, normokaloryczna (kcal/ml) z dodatkiem dwupeptydu glutaminy, dla krytycznie chorych, 450 pakietu nr wynosi:... zł słownie: pakietu nr wynosi:... zł słownie:..., dnia......

3 Oznaczenie sprawy: 09/KH/03 Pakiet nr ZESTAWY DO ŻYWIENIA DOJELITOWEGO netto brutto Zestaw do żywienia dojelitowego przy użyciu pompy, umożliwiający podaż diety również metodą grawitacyjną, uniwersalny- służący do podłączenia diety w opakowaniu miękkim typu worek oraz w butelce. Kompatybilny z pompą Flocare 800 będącą na wyposażeniu Szpitala Zestaw do żywienia dojelitowego przy użyciu pompy umożliwiający podaż diety również metodą grawitacyjną, z workiem o poj.,3l Kompatybilny z pompą Flocare 800 będącą na wyposażeniu Szpitala pakietu nr wynosi:... zł słownie: pakietu nr wynosi:... zł słownie:..., dnia

4 Oznaczenie sprawy: 09/KH/03 Pakiet nr A ZESTAWY DO ŻYWIENIA DOJELITOWEGO netto brutto Zestawy do żywienia dojelitowego przy użyciu pompy, uniwersalny-służący do podłączenia diety w opakowaniu miękkim typu worek oraz butelce. Kompatybilny z użyczanymi pompami* 000 * Zamawiający wymaga udostępnienia przez Wykonawcę (w ramach wartości Pakietu nr A) na czas trwania umowy pomp do żywienia dojelitowego o następujących parametrach: L.p. Opis pompy Producent typ/. Szybkość przepływu diety -400 ml/h Dokładność ustawienia szybkości diety: ml/h Zakres ustawień dawki całkowitej ml Waga do ok. 400g (+/- 0g) 8 pakietu nr A wynosi:... zł słownie: pakietu nr A wynosi:... zł słownie:..., dnia

5 Oznaczenie sprawy: 09/KH/03 Pakiet nr 3 SONDY netto brutto Sonda do żywienia enteralnego CH 0 F dł.0cm -wykonana z poliuretanu, posiadająca łącznik umożliwiający połączenie z przyrządem do żywienia enteralnego -posiadającą prowadnicę umożliwiającą wprowadzenie do przewodu pokarmowego; elastyczny przewód zgłębnika; posiadająca znacznik RTG 0 Sonda do żywienia enteralnego CH F dł. 0cm - wykonana z poliuretanu, posiadająca łącznik umożliwiający połączenie z przyrządem do żywienia enteralnego; posiadającą prowadnicę umożliwiającą wprowadzenie do przewodu pokarmowego; elastyczny przewód zgłębnika; posiadająca znacznik RTG 0 pakietu nr 3 wynosi:... zł słownie: pakietu nr 3 wynosi:... zł słownie:..., dnia