Formularz ofertowy NIP:... REGON:...

Transkrypt

1 . (pieczęć Wykonawcy) Załącznik Nr 13 do SIWZ Formularz ofertowy Pełna nazwa i adres Wykonawcy (w przypadku oferty składanej wspólnie należy wymienić wszystkie podmioty wchodzące w skład, np. konsorcjum, spółki cywilnej itp.).... Tel.... Fax.... NIP:... REGON:... Oferta na dostawę, instalację i wdrożenie Radiologicznego Systemu Informatycznego (RIS), Systemu Archiwizacji i Dystrybucji Obrazów (PACS) wraz z serwisem, nadzorem autorskim, integracją systemu RIS ze Szpitalnym Systemem Informatycznym (HIS Infomedica), dostawę i instalację sprzętu dla Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus OŚWIADCZENIE WYKONAWCY 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń. Tym samym zobowiązujemy się do spełnienia wszystkich warunków zawartych w SIWZ. 2. Oświadczamy, że akceptujemy projekt umowy. Jednocześnie zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty podpisać umowę bez zastrzeżeń, w terminie i miejscu wyznaczonym przez Zamawiającego. 3. Oświadczamy, że cena ofertowa zawiera wszystkie koszty związane z całkowitą realizacją przedmiotu zamówienia opisanego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 4. Oświadczamy iż w dniu.. wnieśliśmy wadium w formie.. 5. Oświadczamy, iż zamierzamy / nie zamierzamy* (niepotrzebne skreślić) powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcom jeśli dotyczy należy podać części zamówienia, których wykonanie Wykonawca powierzy podwykonawcom art. 36 ust. 4 ustawy Pzp): A) B) Oświadczamy, że w przypadku powierzenia części przedmiotu zamówienia podwykonawcom, za ich działania i zaniechania odpowiadamy jak za własne działania i zaniechania. 6. Oświadczamy, że w razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 5% ceny ofertowej brutto najpóźniej w dniu podpisania umowy. Strona 1 z 7

2 7. Ze strony Wykonawcy osobą upoważnioną do kontaktów w sprawie realizacji umowy jest:..., tel.: Autoryzowany serwis gwarancyjny dla (wpisać wyrób): nazwa firmy tel Autoryzowany serwis gwarancyjny dla... (wpisać wyrób): nazwa firmy tel.... Nazwa Banku oraz nr konta Wykonawcy:... Oferujemy wykonanie całości zamówienia zgodnie z opisem przedmiotu i na warunkach określonych w SIWZ za kwotę: Lp. Przedmiot zamówienia NETTO BRUTTO 1 Wynagrodzenie za wykonanie 5 etapów: 1.1 I Etap: Dostawa wymaganych licencji modułów RIS i PACS, wykonanie okablowania sieciowego i dostawa urządzeń sieciowych. Odbiór licencji zgodnie z załącznikiem nr 1 do umowy. 1.2 II Etap: Dostawa sprzętu serwerowego, stacji do RIS, drukarki kodów kreskowych, czytników kodów kreskowych, skanera płaskiego i duplikatora 1.3. III Etap: Wdrożenie i konfiguracja zgodnie z wymaganiami z załącznika nr 10, 11 do SIWZ 1.4. IV Etap: Integracja z systemami szpitalnymi zgodnie z wymaganiami z załącznika nr 8, 9 do SIWZ oraz dostawa stacji diagnostycznych 1.5. V Etap: Dostawa DICOM Worklist do aparatów USG, dostawa negatoskopów cyfrowych, dostawa stacji roboczych oraz dostawa systemu monitorowania parametrów środowiskowych w serwerowni oraz systemu zarządzania energią 2 Wynagrodzenie za pełnienie nadzoru autorskiego OGÓLNA WARTOŚĆ ZAMÓWIENIA Strona 2 z 7

3 Wynagrodzenie z tytułu pełnienia nadzoru autorskiego nie może przekroczyć 1% wartości brutto zamówienia. Ogólna wartość zamówienia: Słownie NETTO:. Słownie BRUTTO:. Szczegółowa oferta cenowa Lp. Przedmiot Ilość w szt. Cena jedn. Stawka Cena jedn. zamówienia (jeśli dotyczy) netto w zł VAT brutto Producent 1 Licencja moduł RIS Licencja moduł PACS Wdrożenie i konfiguracja RIS/PACS 4 Integracja z systemami szpitalnymi Stacje do RIS 7 6 Drukarka kodów kreskowych 1 7 Czytnik kodów kreskowych 10 8 Skaner płaski 1 9 Duplikator 1 10 Serwer RIS 1 11 Serwer PACS 1 12 Macierz 13 UPS 1 14 Szafa rack 1 Strona 3 z 7

4 15 DICOM Worklist do aparatów USG Negatoskopy cyfrowe 3 17 Stacje diagnostyczne 3 18 Okablowanie Urządzenia sieciowe 4 20 System monitorowania parametrów środowiskowych w serwerowni 21 System zarządzania energią Stacje robocze 30 Strona 4 z 7

5 Załącznik nr 14 do SIWZ... pieczęć Wykonawcy OŚWIADCZENIE WYKON AWCY Pełna nazwa i adres Wykonawcy (wpisać podmiot, dla którego składane jest oświadczenie): Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: dostawę, instalację i wdrożenie Radiologicznego Systemu Informatycznego (RIS), Systemu Archiwizacji i Dystrybucji Obrazów (PACS) wraz z serwisem, nadzorem autorskim, integracją systemu RIS ze Szpitalnym Systemem Informatycznym (HIS Infomedica), dostawę i instalację sprzętu dla Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus zgodnie art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.) oświadczam, że na dzień składania ofert spełniamy warunki udziału w postępowaniu, tj. warunki dotyczące: a. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; b. posiadania wiedzy i doświadczenia; c. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; d. sytuacji ekonomicznej i finansowej. Strona 5 z 7

6 ... pieczęć Wykonawcy Załącznik nr 17 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKON AWCY/PODWYKONAWCY Pełna nazwa i adres Wykonawcy (wpisać podmiot, dla którego składane jest oświadczenie): Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: dostawę, instalację i wdrożenie Radiologicznego Systemu Informatycznego (RIS), Systemu Archiwizacji i Dystrybucji Obrazów (PACS) wraz z serwisem, nadzorem autorskim, integracją systemu RIS ze Szpitalnym Systemem Informatycznym (HIS Infomedica), dostawę i instalację sprzętu dla Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus zgodnie z 3 ust. 1 pkt 1 Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 19 lutego 2013 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane (Dz. U. z 2013 r., poz. 231) oświadczam, że na dzień składania ofert nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tj.: Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.) Strona 6 z 7

7 Załącznik nr 18 do SIWZ... pieczęć Wykonawcy INFORMACJA WYKONAWCY Pełna nazwa i adres Wykonawcy, dla którego składane jest oświadczenie:... zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy Prawo zamówień publicznych przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: dostawę, instalację i wdrożenie Radiologicznego Systemu Informatycznego (RIS), Systemu Archiwizacji i Dystrybucji Obrazów (PACS) wraz z serwisem, nadzorem autorskim, integracją systemu RIS ze Szpitalnym Systemem Informatycznym (HIS Infomedica), dostawę i instalację sprzętu dla Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus oświadczam, iż na dzień składania ofert: 1. należę* do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 ze zm.) i przedkładam listę podmiotów należących do grupy kapitałowej; 2. nie należę* do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 ze zm.) * - niepotrzebne skreślić Strona 7 z 7