NR 3(9) GRUDZIEŃ 2004 ISSN 1733-7887. Udział laboratorium w diagnostyce i monitorowaniu leczenia chorób tarczycy cz. 5

NR 3(9) GRUDZIEŃ 2004 ISSN 1733-7887 Udział laboratorium w diagnostyce i monitorowaniu leczenia chorób tarczycy cz. 5

Udział laboratorium w diagnostyce i monitorowaniu leczenia chorób tarczycy cz. 5 Od redakcji W bieżącym numerze naszego biuletynu przedstawiamy ostatnią część zaleceń amerykańskiej National Academy of Clinical Biochemistry z roku 2002 dotyczących laboratoryjnej diagnostyki chorób tarczycy. Przedstawiamy tłumaczenie części poświęconej oznaczeniom tyreoglobuliny. Wszystkie tłumaczone fragmenty pochodzą z wydania LABORATORY SUPPORT FOR THE DIAGNOSIS AND MONITORING OF THYROID DISEASE Laurence M. Demers, Ph.D., F.A.C.B. and Carole A. Spencer Ph.D., F.A.C.B. Z orginałem w wersji angielskojezycznej i odnośnikami literaturowymi można zapoznać się na stronach internetowych www.nacb.org Tyreoglobulina (Tg) Tyreoglobulina (Tg) jest prekursorowym białkiem dla syntezy hormonów tarczycy. Białko to wykrywane jest u większości zdrowych osób, jeżeli zastosuje się dostatecznie czułą metodę. Stężenie Tg w surowicy uzależnione jest od trzech czynników: (i) masy zróżnicowanej tkanki tarczycowej; (ii) obecności zapalenia lub uszkodzenia gruczołu tarczowego prowadzące do uwolnienia Tg; (iii) stopnia stymulacji receptora dla TSH (przez TSH, hcg lub przeciwciała przeciw temu receptorowi TRAb). Podwyższone stężenie Tg jest zatem nieswoistym markerem zaburzeń czynności tarczycy. Większość osób z podwyższonym stężeniem Tg cierpi na łagodne schorzenia tarczycy. Tyreoglobulina znajduje główne zastosowanie jako marker nowotworowy u pacjentów z rozpoznanym zróżnicowanym rakiem tarczycy (ang. differentiated thyroid cancer, DTC). U 2/3 pacjentów z tym schorzeniem stężenie Tg jest podwyższone w okresie przedoperacyjnym, co wskazuje na zdolność nowotworu do wydzielania tego białka i uzasadnia jego wykorzystanie jako markera nowotworowego do monitorowania pacjentów w okresie Ryc. 1. Zmiany stężenia Tg w odpowiedzi na podanie ludzkiego rekombinowanego TSH (rhtsh) lub odstawienia T3. Dane z pozycji 308 piśmiennictwa. 10 6 10 5 Nowotwór ograniczony do szyi x10 Odległe przerzuty x16 x6 x12 Stężenie Tg w surowicy (ng/ml) 10 4 10 3 10 2 10 1 71% 46% 41% Poniżej poziomu detekcji Poniżej poziomu detekcji Leczenie (substytucja) LT4 72 godz. po podaniu rhtsh Odstawienie T3 Leczenie (substytucja) LT4 72 godz. po podaniu rhtsh Odstawienie T3 2

pooperacyjnym 307. W grupie pacjentów, u których stężenie Tg nie jest podwyższone w okresie przed operacją, uznaje się, że guz nie ma zdolności wydzielania Tg, co zmniejsza wartość prognostyczną niskiego stężenia tego białka po operacji u tych chorych. Stwierdzenie w tej grupie wykrywalnych ilości Tg w okresie po operacji przemawia za obecnością dużej masy guza. Podsumowując, można przyjąć, że pooperacyjne zmiany stężenia Tg odzwierciedlają zmianę masy guza pod warunkiem, że utrzymywane jest stałe stężenie TSH za pomocą właściwego leczenia lewotyroksyną (LT4). Pomiar stężenia Tg w surowicy po stymulacji TSH [endogenny TSH lub ludzki rekombinowany TSH (rhtsh)] jest czulszy w wykrywaniu resztkowej lub przerzutowej postaci zróżnicowanego raka tarczycy niż oznaczenie podstawowego stężenia Tg przeprowadzone w czasie leczenia LT4 (rycina 1) 308. Wielkość przyrostu stężenia Tg po stymulacji TSH jest wskaźnikiem wrażliwości guza na TSH. Wysoko zróżnicowane raki zwykle zwiększają wydzielanie Tg około dziesięciokrotnie po stymulacji wysokimi dawkami TSH 309. Raki nisko zróżnicowane, pozbawione zdolności do zagęszczania jodków, wykazują osłabioną odpowiedź na stymulację TSH 310. Obecna metodyka oznaczeń tyreoglobuliny (Tg) Oznaczenie tyreoglobuliny zwykle wykonuje się w surowicy, jednak pomiaru można dokonać również w płynie pochodzącym z torbieli tarczycy oraz w materiale uzyskanym metodą biopsji cienkoigłowej z guzków tarczycy 311. Oznaczenie tyreoglobuliny w surowicy jest dość trudne technicznie. Obecnie metody immunometryczne (IMA) zdobywają przewagę nad technikami radioimmunologicznymi (RIA). Przyczyną tego jest krótszy wymagany czas inkubacji, szerszy zakres pomiarowy oraz większa stabilność znakowanych przeciwciał w przypadku IMA w porównaniu z RIA 312. W tej chwili wśród metod IMA możliwy jest wybór między technikami izotopowymi (metodami immunoradiometrycznymi, IRMA) i nieizotopowymi (przede wszystkim metodami chemiluminescencyjnymi, ICMA). Należy jednak mieć na uwadze to, że techniki IMA są bardziej podatne na interferencje ze strony przeciwciał przeciw tyreoglobulinie (TgAb), których obecność powoduje zaniżenie stężenia Tg w surowicy. Spowodowało to, że niektóre laboratoria wybierają metody RIA do oznaczeń Tg w surowicy pacjentów z przeciwciałami przeciw temu białku (TgAb) i ograniczają zastosowanie metod IMA do pacjentów bez tych przeciwciał (pacjentów TgAb-ujemnych). Mimo powyższych zastrzeżeń do metod IMA, należy podkreślić, że żadna metoda nie jest wolna od interferencji ze strony TgAb, co może spowodować zawyżenie lub zaniżenie stężenia Tg również w przypadku technik RIA. Nie mniejszym problemem związanym z oznaczeniem Tg są różnice w standaryzacji i swoistości dostępnych metod, które są zwykle mało czułe, wykazują niedostateczną precyzję (odtwarzalność) i efekt Hook a przy dużych stężeniach antygenu 312. Standaryzacja Stężenia Tg mierzone zarówno różnymi metodami IMA jak i RIA różnią się od siebie w sposób znaczny 312, 313. Efektem zespołowej pracy wspieranej finansowo przez Community Bureau of Reference of the Commission of the European Communities było opracowanie nowego międzynarodowego preparatu referencyjnego tyreoglobuliny o nazwie CRM-457 298, 314. Preparat ten jest dostępny u dr Christosa Profilisa, BCR, Rue de la Loi 200, B 1049, Bruksela, Belgia. Zalecenie 42. Zalecenie dla producentów testów do oznaczania Tg Rozcieńczalnik stosowany do standardów powinien być ludzką surowicą pozbawioną tyreoglobuliny i przeciwciał przeciw temu białku. Podłoża nie otrzymywane z surowicy powinny być tak opracowane, aby dawały sygnał (scyntylacyjny, świetlny) taki sam jak ludzka surowica pozbawiona Tg i TgAb. Umożliwia to uniknięcie zafałszowania wynikającego z niezerowego sygnału podłoża. Różnice między różnymi metodami oznaczania Tg mogą wynikać z różnic w podłożach stosowanych do rozcieńczania standardów i surowicy badanej lub odmienności epitopów rozpoznawanych przez przeciwciała przeciw Tg wytwarzanych przez różnych producentów. W idealnych warunkach rozcieńczalnik używany do standardów powinien być ludzką surowicą pozbawioną tyreoglobuliny i przeciwciał przeciw niej. Alternatywnie można zastosować podłoże nie pochodzące z surowicy, opracowane w taki sposób, aby jego sygnał (scyntylacyjny, świetlny) był taki sam jak sygnał surowicy nie zawierającej Tg i TgAb. Ważne jest, aby lekarze zostali poinformowani o każdej zmianie metody oznaczania Tg. Umożliwia to opracowanie nowych wartości referencyj- 3

nych dla Tg w populacji pacjentów ze zróżnicowanym rakiem tarczycy (DTC). Wprowadzenie na szeroką skalę standardowego preparatu CRM-457 miało na celu zmniejszyć, choć nie wyeliminować, zmienność między poszczególnymi metodami oznaczeń Tg. Pokładano duże nadzieje w ogólnoświatowej standaryzacji, która miała zapewnić większą zgodność wyników badań i poprawić kliniczną użyteczność seryjnego monitorowania pacjentów z DTC, których surowice są niekiedy badane w różnych laboratoriach. Niestety zastosowanie wzorca CRM-457 nie wyeliminowało rozbieżności wyników uzyskiwanych różnymi metodami w oczekiwanym stopniu. Obecnie różne metody oznaczania Tg wykorzystujące wzorzec CRM-457 mogą dawać wartości różniące się nawet czterokrotnie (rycina 2). Taka rozbieżność między metodami przekracza maksymalną nieprecyzyjność dozwoloną przy monitorowaniu poszczególnych pacjentów i wyklucza zamienne stosowanie różnych metod oznaczania Tg w monitorowaniu chorych z DTC. Czułość Niektóre metody nie są dostatecznie czułe, aby wykryć stężenia Tg w niskim prawidłowym zakresie wartości (od 1 do 3 µg/l zależnie od metody) odpowiadającym stanowi eutyreozy. Metody, za pomocą których nie wykrywa się Tg w surowicy od zdrowych osobników, są zwykle zbyt mało czułe do monitorowania pacjentów z DTC pod kątem wznowy. Podobnie jak w przypadku TSH, czułość funkcjonalną pomiaru Tg ustala się na podstawie 20% współczynnika zmienności międzyseryjnej. Protokół obowiązujący podczas ustalania czułości funkcjonalnej pomiaru Tg jest taki sam jak w przypadku oznaczeń TSH. Precyzja Zarówno precyzja oznaczeń wewnątrz- jak i zewnątrzseryjna (ang. within-run i between-run), wyrażona jako odsetkowy współczynnik zmienności (%CV), jest ważnym wskaźnikiem jakości testu do pomiaru Tg. Oceny precyzji należy dokonać, wykorzystując spulowane surowice pozbawione przeciwciał przeciw Tg zawierające trzy różne stężenia tego białka (por. zalecenie 44). Precyzja wewnątrzseryjna, jak można oczekiwać, jest lepsza niż międzyseryjna. Wynika to stąd, że pomiary w jednej serii nie są obarczone wpływem różnych serii odczynników i różnych kalibracji aparatu. Precyzja wewnątrzseryjna może być istotniejsza w pomiarach stężenia Tg w surowicy w odpowiedzi na stymulację ludzkim rekombinowanym Rycina 2. Średnie (± odchylenie standardowe) wartości stężeń Tg w 20 próbkach surowicy pozbawionych TgAb badanych 10 różnymi metodami oznaczania Tg. Metoda 1 - Diagnostic Systems Laboratories, Webster, TX, USA; metoda 2 University of Southern California RIA, Los Angeles, CA, USA; metoda 3 Kronus RIA, Boise ID, USA; metoda 4 Endocrine Sciences RIA, Calabasas, CA, USA; metoda 5 Nichols Institute Diagnostics ICMA, San Juan Capistrano, CA, USA; metoda 6 Endocrine Sciences ICMA, Calabasas, CA, USA, Tarzana, CA, USA; metoda 7 Sanofi Pasteur IRMA, Marnes-La-Coquette, Francja; metoda 8 Kronus OptiQuant IRMA, Boise ID, USA; metoda 9 Brahms DynoTest TgS IRMA, Berlin, Niemcy; metoda 10 Diagnostic Products Immulite ICMA, Los Angeles, CA, USA. Gwiazdka (*) oznacza, że metoda wykorzystuje wzorzec CRM-457. Metody RIA Metody IMA 50 10 12,0 9,0 7,5 7,3 9,8 8,1 6,5 5,6 Tg w surowicy (ng/ml) 4,1 3,0 1,0 (2) 0,1 Limit czułości podany przez producenta (2) 1 2* 3 4* 5* 6* 7* 8* 9 10* Metoda oznaczania Tg 4

Zalecenie 43 Zalecenie dla laboratoriów zamierzających zmienić metodę oznaczania Tg Metodę oznaczania Tg należy wybrać w oparciu o jakość a nie o koszt i wygodę wykonania. Przed zmianą metody laboratorium powinno zasięgnąć opinii lekarzy korzystających z dotychczasowych wyników w celu porównania ich z wynikami uzyskiwanymi nową metodą z wykorzystaniem zarówno surowic zawierających przeciwciała przeciw tyreoglobulinie jak i surowic pozbawionych tych przeciwciał. Surowice nie zawierające przeciwciał przeciw tyreoglobulinie. Jeżeli różnica między wynikami uzyskanymi dwoma metodami (dotychczasową i nową) przekracza 10%, lekarze powinni być poinformowani o tym z wyprzedzeniem, aby ustalić wartości wyjściowe stężeń Tg w populacji pacjentów pod swoją opieką. Surowice zawierające przeciwciała przeciw tyreoglobulinie. Laboratorium powinno poinformować lekarzy o kierunku potencjalnych zmian w wyniku wynikających z interferencji spowodowanej obecnością przeciwciał przeciw tyreoglobulinie. Jeżeli wyniki oznaczenia Tg w surowicy zawierającej przeciwciała przeciw temu białku są wydawane z laboratorium, na końcowym wydruku powinno znaleźć się następujące ostrzeżenie: W przypadku metod IMA: Metody IMA mogą dawać fałszywie niskie wartości Tg w obecności przeciwciał przeciw Tg (TgAb) w surowicy. Niewykrywalne stężenia Tg nie mogą w tych przypadkach świadczyć o nieobecności nowotworu. Wykrywalny poziom Tg świadczy o jej obecności, natomiast wartość stężenia może być zaniżona. W przypadku metod RIA Metody RIA mogą być źródłem fałszywie zawyżonych lub zaniżonych stężeń Tg (zależnie od metody) w przypadku obecności TgAb w badanej surowicy. Stwierdzenie wykrywalnych poziomów Tg tymi metodami nie powinno być uważane za jedyny wiarygodny wskaźnik obecności pozostałości tkanki tarczycowej lub raka tarczycy. TSH (rhtsh) 308. W tym przypadku krew do oznaczenia wyjściowego (podstawowego) stężenia Tg oraz do oznaczenia poziomu tego białka po stymulacji rhtsh pobierana jest w odstępach 3-5-dniowych, co zwykle umożliwia przeprowadzenie testu w ramach tej samej serii (rycina 1) 308, 309. W przypadku wykonywania seryjnych pomiarów podczas monitorowania pacjentów z DTC czas między oznaczeniami jest dłuższy, co oznacza, że są one wykonywane w ramach różnych serii. Im większy odstęp czasowy między oznaczeniami, tym większa zmienność między nimi i gorsza precyzja (odtwarzalność). Wykorzystywanie podłoży nie pochodzących z ludzkiej surowicy do ustalania poziomu precyzji w niskim zakresie wartości może być przyczyną nieprawdziwych progów czułości funkcjonalnej w porównaniu z pomiarami wykonywanymi w ludzkiej surowicy pozbawionej przeciwciał przeciw tyreoglobulinie. Ważne jest ustalenie czułości funkcjonalnej i precyzji międzyseryjnej na podstawie danych pochodzących z okresu od 6 do 12 miesięcy, gdyż jest to czas odpowiadający przedziałom, w którym dokonuje się pomiarów u pacjentów z DTC monitorowanych w kierunku wznowy. Sugeruje się, że poziom nieprecyzyjności pomiarów Tg w monitorowaniu pacjentów z DTC nie powinien przekraczać 5%. Jest wątpliwe, czy obecnie dostępne testy do pomiaru Tg zachowują taką precyzję w przedziałach 6-12-miesięcznych, w których monitoruje się chorych z DTC. Problem niedostatecznej precyzji w tych przypadkach można rozwiązać, wykonując oznaczenie w przechowywanych próbkach surowicy pacjenta w ramach tej samej serii co aktualne oznaczenie w jego świeżej surowicy 9. Efekt Hook a związany z wysoką dawką Efekt Hook a dotyczy przede wszystkim metod IMA. Fałszywie zaniżone wartości w wyniku tego efektu stanowią szczególny problem w przypadku markerów nowotworowych, takich jak Tg, gdyż w populacji pacjentów z zaawansowanym rakiem tarczycy w okresie przerzutów dość często występują bardzo wysokie stężenia tego białka 307, 310, 315. Efekt Hook a pojawia się, gdy bardzo duża ilość antygenu powoduje przekroczenie zdolności wiązania go przez przeciwciała wychwytujące. Wynikiem tego jest fałszywie niski sygnał, który przekłada się na nieprawidłowo niski lub paradoksalnie prawidłowy wynik u pacjenta z faktycznym bardzo wysokim poziomem Tg [>1000µg/l (ng/ml)]. 312 5

Zalecenie 44 Czułość funkcjonalna i precyzja między seriami oznaczeń Czułość funkcjonalną i precyzję międzyseryjną powinno ustalać się na podstawie tego samego protokołu jak w przypadku TSH (zalecenie 20) z trzema istotnymi zastrzeżeniami: Należy wykorzystywać spulowane surowice ludzkie pozbawione przeciwciał przeciw tyreoglobulinie (TgAb) po wykluczeniu obecności tych przeciwciał za pomocą czułego testu wykrywającego te przeciwciała. Dla spulowanych surowic o niskich, średnich i wysokich stężeniach Tg zalecane są odpowiednie wartości tego białka: W przypadku surowic o niskim stężeniu Tg (stosowanych do ustalenia czułości funkcjonalnej) poziom Tg powinien być o 30-50% wyższy od przewidywanego progu czułości funkcjonalnej (ang. functional sensitivity, FS). [(Zatem jeżeli FS=1,0 µg/l (ng/ml), stężenie Tg w niskim zakresie powinno wynosić 1,3-1,5 µg/l (ng/ml)] Wartość stężenia Tg dla surowic o średnim stężeniu tego białka powinna wynosić około 10 µg/l (ng/ml), czyli plasować się w średnim zakresie wartości prawidłowych. Wartość stężenia Tg dla surowic o wysokim stężeniu tego białka powinna stanowić około 90% górnej wartości określonej przez producenta testu. Przedział czasowy, w którym określa się precyzję międzyseryjną, powinien wynosić co najmniej 6 miesięcy. Okres ten odpowiada faktycznemu przedziałowi, w którym wykonuje się oznaczenia Tg w monitorowaniu pacjentów z DTC, i w większym stopniu oddaje rzeczywistość kliniczną niż czas 6-8 tygodni, który jest uzasadniony w przypadku TSH. Producenci metod IMA usiłują rozwiązać problem tego efektu dwoma sposobami: za pomocą dwustopniowego oznaczenia, w którym surowica najpierw reaguje z przeciwciałem wychwytującym, po czym nie związane składniki zostają wymyte. Następnie wprowadza się przeciwciało znakowane i mieszaninę reakcyjną inkubuje się po raz drugi. za pomocą dwóch rozcieńczeń (oznaczenie wykonuje się w próbce nie rozcieńczonej i rozcieńczonej w stosunku 1:10). Efektu Hook a należy się spodziewać, gdy próbka rozcieńczona jest źródłem wyższego wyniku niż próbka nie rozcieńczona. W tych przypadkach przeprowadza się dalsze rozcieńczenia do chwili, gdy stężenie Tg w rozcieńczonej próbce zmniejsza się i stężenia Tg w dwóch kolejnych rozcieńczeniach są zgodne. Interferencja z przeciwciałami przeciw Tg (TgAb) Przeciwciała przeciw tyreoglobulinie (TgAb) są wykrywane u większego odsetka pacjentów z DTC niż w populacji ogólnej (odpowiednio 20% i 10%) 276. Seryjne pomiary TgAb mogą stanowić niezależny czynnik prognostyczny skuteczności leczenia lub wznowy DTC u pacjentów TgAbdodatnich 276-278, 316. Jakiekolwiek miano przeciwciał przeciw tyreoglobulinie (TgAb) może potencjalnie interferować z oznaczeniem Tg wykonywanym każdą dostępną obecnie metodą 317, 318. Ponieważ przeciwciała przeciw tyreoglobulinie są heterogenne, zarówno na podstawie oznaczenia ich miana jak i testu odzyskiwania egzogennej Tg nie moż- Zalecenie 45 Ocena testu pod kątem efektu Hook a W celu zminimalizowania efektu Hook a zalecane są metody dwustopniowe. Techniki jednostopniowe są bardziej podatne na efekt Hook a i ich wyniki powinny być weryfikowane za pomocą rozcieńczeń (oznaczenie w próbce nie rozcieńczonej i próbce rozcieńczonej w stosunku 1:10). Umożliwia to stwierdzenie ewentualnej rozbieżności między wynikami z próbki rozcieńczonej i nie rozcieńczonej. Wszystkie metody (jedno- i dwustopniowe) powinny zostać ocenione pod kątem efektu Hook a przez producenta przed ich wprowadzeniem na rynek. W celu oceny testu pod kątem wystąpienia tego efektu należy wykonywać seryjne 10-krotne rozcieńczenia 20 różnych próbek pozbawionych TgAb o stężeniu Tg przekraczającym 10000 µg/l (ng/ml) i 20 różnych próbek (bez TgAb) o stężeniu Tg powyżej 100000 µg/l (ng/ml) aż do uzyskania porównywalnych wyników. 6

na z całą pewnością stwierdzić, czy dojdzie do interferencji z ich strony 276, 317, 318. Zapewne najbardziej wiarygodnym wskaźnikiem takiej interferencji jest rozbieżność między wynikami uzyskanymi metodami IMA i RIA. Dość charakterystyczne w przypadku interferencji są wyższe wartości Tg uzyskiwane metodami RIA w porównaniu z IMA 276, 309. Istnieje obecnie zgodność co do tego, że test odzyskiwania egzogennej Tg nie jest wiarygodny w wykrywaniu TgAb i powinien zostać zaniechany 276, 318. Wczesne badania wykazujące niski stopień odzyskania Tg w przypadku braku TgAb obarczone były błędem wynikającym z małej czułości metod oznaczania TgAb. Czułe metody wykrywają TgAb w każdym przypadku, w którym odzyskiwanie Tg jest niskie. Niekompetycyjne metody immunometryczne (IMA) wydają się być bardziej podatne na interferencję ze strony TgAb niż metody RIA, czego potwierdzeniem są niewykrywalne poziomy Tg u pacjentów z chorobą Gravesa 318, 319. Wydaje się, że w pewnych przypadkach metody IMA nie mierzą Tg związanej z przeciwciałami (TgAb), co może powodować zaniżenie całkowitego stężenia Tg. W przeciwieństwie do IMA techniki RIA mierzą zarówno Tg wolną jak i związaną z przeciwciałami, co zwykle daje wyższy wynik uzyskany metodą RIA niż IMA w przypadku obecności TgAb 276, 309. Czułość i swoistość różnych metod oznaczania TgAb jest bardzo zróżnicowana. Istotne jest, aby oznaczenie TgAb było przeprowadzone przez to samo laboratorium, co pomiar Tg, gdyż w tym samym laboratorium najłatwiej dobrać metodę oznaczania TgAb pod kątem ewentualnych interferencji zachodzących podczas oznaczania Tg. W przypadku, gdy Tg oznacza się za pomocą metod RIA i IMA w surowicach zawierających TgAb, często obserwuje się brak zgodności uzyskanych wyników [Tg metodą RIA 2 µg/l (ng/ml), Tg metodą IMA niewykrywalne]. Rozbieżność ta może być wynikiem interferencji TgAb z jedną lub dwiema metodami. Ponieważ obecny punkt odcięcia dla dodatniej odpowiedzi tyreoglobuliny na stymulację rhtsh wynosi 2 ng/ml, opisywana rozbieżność między metodami może mieć wpływ na postępowanie kliniczne 308. Wg niektórych opinii pomiary metodami RIA dają bardziej wiarygodne wyniki w przypadku pacjentów posiadających TgAb niż techniki IMA, na co wskazują obserwacje kliniczne i seryjne pomiary TgAb 276, 320. Należy jednak podkreślić, że nie ma metod RIA zupełnie niepodatnych na interferencję ze strony TgAb oraz że podatność na te interferencje jest różna i zależy od zasady metody użytej w teście i warunków inkubacji. W szczególności jakość znacznika 125I-Tg oraz swoistość przeciwciał poliklonalnych wpływają na podatność testu na interferencję ze strony TgAb 275, 321, 322. Mimo że żadna z obecnych metod nie gwarantuje braku interferencji ze strony TgAb, najpoważniejszym problemem jest zaniżenie stężenia Tg w obecności TgAb w przypadku metod IMA, gdyż takie zaniżenie poziomu Tg może powodować przeoczenie choroby nowotworowej w stadium przerzutów. Z tego powodu laboratoria nie powinny wydawać ujemnych wyników Tg w przypadku pacjentów posiadających przeciwciała przeciw tyreoblobulinie, jeżeli stosowana metoda oznaczania Tg daje fałszywie niskie lub niewykrywalne poziomy Tg u TgAb-dodatnich pacjentów z udokumentowanym zróżnicowanym rakiem tarczycy. Pomiar mrna tyreoglobuliny Nie ustalono dotąd klinicznej użyteczności pomiaru mrna dla tyreoglobuliny (Tg mrna) we krwi obwodowej. Zanim pomiar ten będzie mógł mieć wpływ na decyzje terapeutyczne u pacjentów z DTC, konieczne jest ustalenie czułości i swoistości tkankowej tego oznaczenia 323-325. Zalecenie 46 Interferencja ze strony przeciwciał przeciw tyreoglobulinie (TgAb) i metody odzysku Tg Metody odzysku Tg nie wykrywają w sposób wiarygodny TgAb i z tego powodu powinno się zaniechać ich stosowania. Wcześniejsze badania, które wykazały, że niski stopień odzysku obserwuje się niekiedy w przypadku nieobecności TgAb, były obarczone błędem wynikającym z niedostatecznej czułości ówczesnych metod pomiaru TgAb. Dostatecznie czułe metody wykrywają TgAb nawet w przypadkach o niskim odzysku Tg. Rozbieżność między wynikami oznaczeń Tg metodami IMA i RIA wskazuje na obecność interferencji ze strony TgAb (o ile wyniki Tg są zgodne w próbkach nie zawierających przeciwciał przeciw tyreoglobulinie). Laboratoria nie powinny wydawać ujemnych wyników Tg w przypadku pacjentów posiadających przeciwciała przeciw tyreoblobulinie, jeżeli stosowana metoda oznaczania Tg daje fałszywie niskie lub niewykrywalne poziomy Tg u TgAb-dodatnich pacjentów z udokumentowanym zróżnicowanym rakiem tarczycy. 7

Polimerazową reakcję łańcuchową z wykorzystaniem odwrotnej transkryptazy (RT-PCR) stosowano do wykrywania krążących w krwiobiegu komórek nowotworowych u pacjentów z czerniakiem, rakiem prostaty i sutka 326-328. Dostępność primerów swoistych w stosunku do tyreoglobuliny umożliwia dostosowanie techniki PCR do wykrywania mrna we krwi. Zastosowanie techniki RT-PCR do wykrywania wznowy raka tarczycy opisano po raz pierwszy w 1996 roku 329. Później technikę tę wykorzystano w przypadkach przerzutów do szyjnych węzłów chłonnych. Okazała się ona czulsza niż pomiar stężenia Tg w aspiracie 330. Obecnie kilka grup badawczych opracowało ilościowe metody oznaczania mrna tyreoglobuliny techniką RT- PCR we krwi 323-325, 331-333. W badaniach z zastosowaniem tych metod stwierdzono wykrywalne poziomy mrna tyreoglobuliny u wszystkich zdrowych osobników, jednak wyniki te wykazywały słabą korelację ze stężeniem Tg mierzonym metodą immunochemiczną 331, 332. Nie stwierdzono też korelacji między poziomem mrna dla Tg a stopniem zaawansowania nowotworu u pacjentów z DTC. Niektóre badania wykazały, że istnieje związek między poziomem mrna Tg a obecnością przerzutów, podczas gdy inne takiego związku nie ujawniły 324, 331, 333. Rozbieżności te prawdopodobnie odzwierciedlają różnice czułości i swoistości stosowanych primerów i systemów RT-PCR, różnice w czułości technik obrazowania oraz testów immunochemicznych do pomiarów Tg jak również osobniczą zmienność stężeń TSH. Problemy dotyczące swoistości (wyniki fałszywie dodatnie) stanowią ograniczenie metod opartych na RT-PCR 318, 334. Konieczne są kolejne badania w celu ustalenia, czy wykrywalne poziomy mrna Tg u pacjentów po całkowitej tyreoidektomii bez przerzutów są wynikiem obecności klinicznie niejawnych przerzutów, artefaktem związanym z metodą czy produktem nieprawidłowej transkrypcji. Konieczne jest wykazanie korelacji między poziomami mrna Tg a klinicznym nawrotem choroby, szczególnie u pacjentów z dodatnim wynikiem RT-PCR i niewykrywalnym poziomami Tg w surowicy, zanim oznaczanie mrna Tg znajdzie szersze zastosowanie kliniczne. Jeżeli przyszłe badania wykażą użyteczność tej metody, będzie ona zapewne zarezerwowana dla pacjentów wysokiego ryzyka, u których pomiar stężenia Tg jest mało wiarygodny. Stanie się tak z uwagi na koszt oznaczania mrna, który jest wyższy niż koszt pomiaru Tg. Wartości referencyjne dla stężeń tyreoglobuliny w surowicy Zdrowi osobnicy w eutyreozie Zakres stężenia Tg ustala się po przekształceniu logarytmicznym wyników u osób w eutyreozie. Wartości są nieco wyższe u kobiet lecz uwzględnienie tego Zalecenie 47 Zalecenie dla producentów i laboratoriów Instrukcje zawarte z zestawach do oznaczeń Tg powinny zawierać i wiarygodną charakterystykę metody (tzn. takie dane na jej temat, które mogą zostać zweryfikowane i odtworzone w wielu laboratoriach klinicznych). Oznaczenia powinny być wystandaryzowane na podstawie wzorca CRM-457. Metody, które nie zostały wystandaryzowane w ten sposób, powinny podawać współczynnik korekcji. We wszystkich publikacjach powinny być podane średnie wartości Tg i dwa odchylenia standardowe dla wartości referencyjnych stężenia tego białka u pacjentów w eutyreozie bez przeciwciał przeciwtarczycowych (zgodnie z zaleceniem 48). Umożliwia to porównanie wyników w kategoriach wartości bezwzględnych. Metody, które nie wykrywają Tg w surowicach ludzi zdrowych, nie mają dostatecznej czułości do monitorowania pacjentów z DTC. Podłoże stosowane do rozcieńczania wzorca powinno być sprawdzone pod kątem błędu systematycznego (zalecenie 42). Czułość funkcjonalną metody, jej precyzję wewnątrz- i międzyseryjną należy sprawdzić zgodnie z protokołem opisanym w zaleceniu 44. Interferencję ze strony przeciwciał przeciw tyreoglobulinie należy ocenić na podstawie rozbieżności między wartościami uzyskiwanymi metodą IMA i RIA [dotyczy to surowic zawierających przeciwciała przeciw tyreoglobulinie (TgAb) w mianie od 100 do powyżej 1000 kiu/ml]. W celu wykrycia potencjalnej interferencji ze strony TgAb, przeciwciała te powinno oznaczać się bezpośrednią metodą immunochemiczną, a nie techniką odzysku egzogennej Tg (por. zalecenie 46). Wyniki oznaczenia Tg w surowicy zawierającej TgAb nie powinny być wydawane z laboratorium, jeżeli metoda pomiaru Tg daje ujemne wyniki u TgAb-dodatnich pacjentów z udokumentowanym zróżnicowanym rakiem tarczycy (DTC). 8

w wartościach referencyjnych nie jest konieczne 335. Palenie papierosów ma związek z wystąpieniem wola i wyższymi wartościami Tg 336. Wartości referencyjne mogą różnić się w zależności od regionu geograficznego, ponieważ na stężenia Tg ma wpływ dostępność jodu i jego spożycie 337, 338. Z grupy kontrolnej w badaniach nad ustaleniem wartości referencyjnych dla Tg konieczne jest wykluczenie osób: - z wolem - palących papierosy - z dodatnim wywiadem w kierunku chorób tarczycy u siebie lub w rodzinie - z przeciwciałami antytarczycowymi (TgAb i/lub TPOAb) - z TSH powyżej 2,0 mu/l i poniżej 0,5 mu/l. Stężenia Tg w surowicy u pacjentów po tyreoidektomii Jak zaznaczono w zaleceniu 48, przedział wartości referencyjnych dla Tg podawany na wydrukach z laboratorium nie odnosi się do pacjentów po tyreoidektomii. W ciągu kilku pierwszych tygodni po zabiegu stężenie Tg zależy od doszczętności operacji, stopnia uwalniania się Tg z miejsc cięcia chirurgicznego, i co ważniejsze od tego, czy pacjent otrzymuje hormony tarczycy w celu przeciwdziałania wzrostowi stężenia TSH. Poziom TSH jest bowiem czynnikiem tak silnie wpływającym na poziomy Tg, że określenie poziomu tego hormonu jest konieczne do właściwej interpretacji stężeń Tg. W pierwszych tygodniach od tyreoidektomii stężenia Tg zwykle zmniejszają się o połowę co 2-4 dni, o ile właściwa podaż hormonów tarczycy przeciwdziała wzrostowi stężenia TSH 340, 341. Ocena stężenia Tg bezpośrednio po operacji i 6-8 tygodni później dostarcza informacji, które mogą mieć wpływ na późniejszy przebieg leczenia. Podczas długotrwałej obserwacji kolejne pomiary Tg u pacjentów otrzymujących LT4 i nie otrzymujących tego hormonu (pacjenci z odpowiednio niskim i wysokim stężeniem TSH) dostarczają innych informacji. Stopień i kierunek zmiany stężenia Tg po operacji u pacjentów otrzymujących LT4 jest lepszym wskaźnikiem stopnia zaawansowania nowotworu niż pojedynczy pomiar Tg 122. Podobnie, stężenie Tg podczas leczenia LT4 jest bardziej stabilnym wskaźnikiem masy nowotworu niż pomiar Tg wykonany u pacjentów z wysokim poziomem TSH (zaprzestanie leczenia LT4 lub podawanie rhtsh) przed badaniem scyntygraficznym. Powodem jest to, że wielkość przyrostu stężenia Tg stymulowanego przez TSH zależy od stopnia podwyższenia stężenia TSH i czasu utrzymywania się takiego stężenia, a parametry te mogą ulegać zmianie między kolejnymi badaniami scyntygraficznymi. Ponieważ jednak, jak zaznaczono na rycinie 1, TSH zwykle zwiększa stężenie Tg ponad pięciokrotnie, pomiary stężenia Tg stymulowanego przez TSH są bardziej czułe w rozpoznawaniu nowotworu tarczycy ograniczonego do szyi niż pomiary Tg wykonane w warunkach supresji wydzielania TSH przez LT4 308, 309. Siła odpowiedzi na stymulację TSH w postaci wzrostu stężenia Tg stanowi miernik wrażliwości nowotworu na TSH. Słabo zróżnicowane nowotwory w stadium przerzutów, niewidoczne na scyntygramach, wykazują osłabioną odpowiedź na stymulację przez TSH, manifestującą się wzrostem stężenia Tg mniejszym niż trzykrotny 310. Kliniczne zastosowanie pomiaru Tg w surowicy Stężenie Tg odzwierciedla masę tarczycy, uszkodzenie tarczycy i stymulację przez TSH 122. Oznacza to, że podwyższone wartości Tg są nieswoistym markerem jakiegokolwiek schorzenia tarczycy. Schorzenia nienowotworowe tarczycy Stężenie Tg jest podwyższone u pacjentów z wolem oraz w większości stanów przebiegających z nadczynnością tarczycy. Niskie stężenie Tg może być pomocne w rozpoznaniu jatrogennej nadczynności tarczycy i określeniu etiologii wrodzonej niedoczynności tarczycy 342, 343. Oznaczenia Tg są niekiedy również użyteczne w retrospektywnym potwierdzeniu przebytego zapalenia tarczycy, gdyż stężenie Tg jest parametrem biochemicznym, który najpóźniej ze wszystkich ulega normalizacji po epizodzie zapalenia tarczycy (podwyższone stężenia Tg mogą utrzymywać się nawet do dwóch lat) 344. Ostatnie badania wskazują na zastosowanie pomiaru Tg do oceny podaży jodu w danej populacji 337, 338. Zróżnicowany rak tarczycy (ang. differentiated thyroid carcinoma, DTC) W przypadku DTC stężenia Tg odzwierciedlają masę tarczycy (masę guza oraz resztkowego prawidłowego gruczołu), stopień uszkodzenia tarczycy (zabiegiem lub biopsją cienkoigłową) lub stymulację receptora dla TSH (przez endogenny TSH lub egzogenny ludzki hormon rekombinowany, rhtsh) 122. Ponieważ poziom TSH jest głównym regulatorem stężenia Tg, trudno jest interpretować wartości Tg, nie znając poziomu TSH danego pacjenta. Choć nie istnieje zdefiniowany zakres wartości referencyjnych dla Tg u pacjentów leczonych z powodu DTC, fizjologiczny 9

Zalecenie 48. Wartości referencyjne stężeń Tg w surowicy u zdrowych osobników Wartości referencyjne stężeń Tg powinny być określane odrębnie na danym terenie, gdyż poziomy Tg zależą od spożycia jodu i jego dostępności (regionalnie zmiennej). W krajach o dostatecznej dostępności jodu wartości referencyjne dla Tg w populacji bez przeciwciał przeciw tyreoglobulinie (TgAb) powinny zawierać się w przedziale od 3 do 40 µg/l (ng/ml) (przy zastosowaniu wzorca CRM- 457 podczas pomiaru). W krajach o niedostatecznej podaży jodu średnie stężenia Tg i górny pułap wartości referencyjnych mogą być wyższe w stopniu zależnym od niedoboru jodu. Laboratoria powinny określać swoje zakresy wartości referencyjnych niezależnie od producenta. Wartości referencyjne powinny być opracowane na podstawie wartości stężeń (po ich przekształceniu logarytmicznym) otrzymanych od 120 zdrowych, niepalących osobników w eutyreozie (TSH od 0,5 do 2,0 mlu/l), poniżej 40 roku życia, bez wywiadu w kierunku chorób tarczycy u siebie i w rodzinie i bez przeciwciał przeciwtarczycowych (przeciw tyreoperoksydazie i tyreoglobulinie). Nie należy podawać zakresu wartości referencyjnych dla zdrowej populacji na wydrukach wyników Tg pacjentów poddanych tyreoidektomii z powodu zróżnicowanego raka tarczycy (DTC). W tych przypadkach wartości referencyjne powinny być uzależnione od zakresu referencyjnego metody dla osób w eutyreozie, masy tarczycy i stężenia TSH. Poniżej dla przykładu podano wartości Tg dla metody, której zakres wartości referencyjnych dla zdrowych osobników w eutyreozie wynosi 3-40 µg/l (ng/ml): Tg µg/l (ng/ml) Sytuacja kliniczna 3-40 Prawidłowa masa gruczołu tarczowego, TSH 0,4-4,0 mu/l 1,5-20 Prawidłowa masa gruczołu tarczowego, TSH < 0,1 mu/l <10 Stan po usunięciu płata tarczycy, TSH < 0,1 mu/l <2 Prawnie doszczętna tyreoidektomia, TSH < 0,1 mu/l związek między masą tarczycy a stężeniem Tg stanowi ważny punkt odniesienia. Ściślej rzecz ujmując, jeden gram prawidłowej tkanki gruczołu tarczowego uwalnia około 1 µg/l (ng/ml) tyreoglobuliny do krwiobiegu, jeżeli stężenie TSH jest prawidłowe, i około 0,5 µg/l (ng/ml), gdy TSH ulega supresji po poziomu poniżej 0,1 mu/l. Stężenie Tg w surowicy przed tyreoidektomią Niektóre nowotwory nie posiadają zdolności do wydzielania tyreoglobuliny. Podwyższony poziom Tg przed operacją obserwuje się 2/3 pacjentów z DTC, co wskazuje na to, że w tej populacji pacjentów nowotwór posiada zdolność wydzielania Tg, i co się z tym wiąże, monitorowanie stężeń Tg w tej grupie w okresie pooperacyjnym jest użyteczne pod względem klinicznym 307. Dane na temat przedoperacyjnego poziomu Tg mają zatem istotne znaczenie dla interpretacji oznaczeń Tg po zabiegu. Jeżeli przedoperacyjne poziomy Tg są prawidłowe, niewykrywalne stężenia po zabiegu mają mniejsze znaczenie diagnostyczne i rokownicze, gdyż nie jest w tych przypadkach pewne, czy nowotwór w ogóle wydzielał Tg (oznaczona Tg w zakresie wartości referencyjnych mogła pochodzić z prawidłowej tkanki gruczołu tarczowego przyp. tłum.). Czułość pooperacyjnego monitorowania stężenia Tg w wykryciu nawrotu nowotworu jest największa, gdy guz jest względnie mały (2 cm), a przedoperacyjne stężenie Tg wysokie. Zalecenie 49. Pomiar Tg w surowicy u pacjentów bez choroby nowotworowej tarczycy. Nieprawidłowo wysokie stężenia Tg są wynikiem przerostu tarczycy, nadmiernej stymulacji tarczycy, uszkodzenia tarczycy w przebiegu operacji, biopsji cienkoigłowej lub zapalenia tarczycy. Pomiary Tg w surowicy są użyteczne w następujących sytuacjach: w rozpoznaniu jatrogennej nadczynności tarczycy, w której stężenia Tg są niskie w określeniu etiologii wrodzonej niedoczynności tarczycy rozpoznanej wcześniej w ramach badań przesiewowych noworodków. w ocenie aktywności procesu zapalnego w tarczycy, np. w przebiegu podostrego zapalenia tarczycy czy zapalenia tarczycy wywołanego amiodaronem. 10

Zalecenie 50. Pomiary Tg w surowicy u pacjentów ze zróżnicowanym rakiem tarczycy (DTC). Pacjenci bez przeciwciał przeciw tyreoglobulinie (TgAb) Przedoperacyjny pomiar stężenia Tg (krew pobrana przed wykonaniem aspiracyjnej biopsji cienkoigłowej lub dwa tygodnie po niej) jest użyteczny w ocenie zdolności guza do wydzielania Tg. Szybkie zmniejszanie się stężenia Tg po tyreoidektomii (z czasem biologicznego półtrwania Tg we krwi 3-4 dni) świadczy o doszczętności zabiegu (jeżeli podawano hormony tarczycy w celu przeciwdziałania wzrostowi TSH). Nie istnieje zakres wartości referencyjnych Tg u pacjentów poddanych tyreoidektomii. Pacjenci bez pozostałości tkanki tarczycowej nie powinni mieć wykrywalnych stężeń Tg nawet w obecności podwyższonego poziomu TSH. Użyteczny punkt odniesienia: jeden gram prawidłowej tkanki gruczołu tarczowego uwalnia około 1 µg/l (ng/ml) tyreoglobuliny do krwiobiegu, jeżeli stężenie TSH jest prawidłowe, i około 0,5 µg/l (ng/ml), gdy TSH ulega supresji po poziomu poniżej 0,1 mu. Jeżeli Tg jest wykrywalna podczas leczenia LT4 (stabilne poziomy TSH), zmiany masy nowotworu mogą być monitorowane seryjnymi pomiarami Tg bez odstawiania LT4 czy podawania rhtsh. Jeżeli Tg nie jest wykrywalna podczas leczenia LT4 (a przeciwciała przeciw tyreoglobulinie są nieobecne) stężenie Tg stymulowane przez TSH jest bardziej czułym parametrem w wykrywaniu nowotworu ograniczonego do szyi niż pomiar Tg w warunkach supresji TSH przez substytucję LT4. Po stymulacji przez endogenny TSH lub rhtsh dochodzi do wzrostu stężenia Tg, które zwykle przekracza pięciokrotnie poziom obserwowany w czasie leczenia LT4. Badania porównawcze wykazały, że po odstawieniu LT4 odpowiedź na stymulację za pomocą TSH w postaci wzrostu stężenia Tg jest w przybliżeniu dwukrotnie mniejsza w przypadku stymulacji przez rhtsh niż po stymulacji endogennym hormonem. Pacjenci z przeciwciałami przeciw tyreoglobulinie Pacjenci ci wykazują zmniejszoną odpowiedź (lub jej całkowity brak) na stymulację przez TSH (brak mierzalnego wzrostu stężenia Tg lub mały wzrost stężenia). Oznaczane seryjnie TgAb są w tych przypadkach użyteczne jako surogatowy marker nowotworowy. (Uwaga: próbki krwi do przedoperacyjnego pomiaru Tg powinny być pobierane przed aspiracyjną biopsją cienkoigłową i przechowywane do czasu uzyskania wyniku badania cytologicznego lub 3 tygodnie po wykonaniu biopsji). Pomiar stężenia Tg 1-2 miesiące po tyreoidektomii Po tyreoidektomii stężenie Tg we krwi zmniejsza się gwałtownie o połowę co 2-4 dni (czas półtrwania Tg we krwi) 340. Tg uwolniona z miejsca cięcia chirurgicznego powinna zostać w dużej mierze wyeliminowana z krwiobiegu w ciągu dwóch miesięcy po zabiegu. W tym okresie na stężenie Tg główny wpływ ma poziom TSH. Jeżeli bezpośrednio po zabiegu do leczenia włączy się hormony tarczycy w celu obniżenia poziomu TSH, stężenie Tg obniży się do poziomu odzwierciedlającego masę resztkowego prawidłowego gruczołu tarczowego i masę resztkowego nowotworu lub jego przerzutów. Ponieważ po prawie całkowitej tyreoidektomii masa pozostawionej tkanki gruczołowej wynosi zwykle około 2 g, przewidywać należy, że po takim zabiegu stężenie Tg w surowicy nie przekroczy 2 µg/l (ng/ml) po warunkiem, że stężenie TSH utrzymywane jest na poziomie 0,1 mu/l. Pomiary stężenia Tg w surowicy podczas długotrwałego leczenia LT4. Jeżeli stężenie TSH utrzymuje się na stabilnym poziomie podczas leczenia za pomocą LT4, jakakolwiek zmiana stężenia Tg odzwierciedla zmianę masy nowotworu. W przypadku klinicznej wznowy nowotworów, które przed operacją uznano za słabych wydzielaczy Tg (prawidłowe stężenia Tg przed tyreoidektomią), stężenia Tg mogą być niskie lub niewykrywalne. Z drugiej strony wznowa nowotworu uznanego za dobrego wydzielacza Tg (na podstawie wysokich przedoperacyjnych stężeń Tg) zwykle manifestuje się postępującym wzrostem stężenia Tg w surowicy 122. Dynamika stężeń Tg w seryjnych pomiarach (u pacjenta ze stabilnym poziomem TSH) jest bardziej użytecznym klinicznie wskaźnikiem nawrotu choroby niż pojedynczy pomiar Tg. Mimo to możliwa jest interpretacja pojedynczego oznaczenia Tg, jeżeli znane są wartości referencyjne metody dla populacji zdrowej, wiadomy jest zasięg operacji (tyreoidektomii) i stężenie TSH (pod warunkiem jego stabilności). Taką możliwość interpretacji pojedynczego oznaczenia poziomu Tg ilustruje rycina 1. 11

Stężenie Tg w odpowiedzi na stymulację przez TSH Stopień wzrostu stężenia Tg w odpowiedzi na stymulację przez endogenny TSH (odstawienie hormonów tarczycy) lub przez hormon egzogenny (podanie rhtsh) stanowi wskaźnik wrażliwości guza na TSH 308, 309. Zwykle stymulacja pozostałości zdrowej tkanki tarczycowej lub wysoko zróżnicowanego raka przez TSH powoduje ponad trzykrotny wzrost stężenia Tg w stosunku do wartości wyjściowych (w warunkach supresji TSH przez LT4 u pacjentów bez przeciwciał przeciw tyreoglobulinie) (rycina 1). Przyrost stężenia Tg w odpowiedzi na stymulację przez TSH jest zwykle większy w przypadku hormonu endogennego niż rhtsh 308, 345. Raki słabo zróżnicowane wykazują słabą odpowiedź na stymulację przez TSH (wzrost stężenia Tg mniejszy niż trzykrotność wartości wyjściowej) 310. Należy mieć na uwadze fakt, że u pacjentów z przeciwciałami przeciw tyreoglobulinie wzrost stężenia Tg po stymulacji rhtsh jest również niewielki lub nie obserwuje się go w ogóle, nawet gdy wyjściowe stężenia Tg są wykrywalne. Rycina 3. Oczekiwane wartości Tg w zależności od masy gruczołu tarczowego i poziomu TSH [w przypadku metod o innych zakresach wartości referencyjnych niż pokazane na rycinie, należy skorygować otrzymane bezwzględne wartości, mnożąc je przez współczynnik określony na podstawie średniej wartości prawidłowej danej metody (np. dla metod o średniej prawidłowej wartości 6,2 µg/l (ng/ml) przedstawione powyżej wartości należy skorygować o 50% (pomnożyć przez 0,5 przyp. tłum))]. Założenia, które muszą być spełnione, aby możliwe było zastosowanie przedstawionej na rycinie metody interpretacji wyniku: - Brak uszkodzenia tarczycy w ostatnim czasie (pacjent nie przebył ostatnio operacji tarczycy lub aspiracyjnej biopsji cienkoigłowej). - Zgodnie z zaleceniem 48 średnie stężenie Tg w grupie kontrolnej osobników w eutyreozie wynosi 13,5 (zakres 3-40; 2 odchylenia standardowe) µg/l (ng/ml). - Masa prawidłowej tkanki gruczołowej 10-15 g - 1 gram prawidłowej tkanki gruczołu tarczowego wytwarza i wydziela około 1 µg/l (ng/ml) Tg do krwiobiegu przy prawidłowych wartościach TSH. - 1 gram prawidłowej tkanki gruczołu tarczowego wytwarza i wydziela do krwiobiegu około 0,5 µg/l (ng/ml) Tg przy TSH <0,1 mu/l. Stężenia Tg (ng/ml) 100 Zdrowi osobnicy Pacjenci z DTC Prawidłowe średnie stężenie Tg 40 40 13,5 10 3 1 stężenie niewykrywalne eutyreoza masa = 10-15 g supresja za pomocą LT4 masa = 10-15 g 20 usunięcie płata tarczycy masa = 5-8 g < 10 całkowita tyreoidektomia masa = 1-2 g < 2 całkowita tyreoidektomia i radioterapia ablacyjna TSH mu/l ~1,5 <0,1 <0,1 <0,1 stężenie wysokie lub niskie Komitet Naukowy Redakcja Dagna Bobilewicz - Warszawa Jan Kulpa - Kraków Wiesław Piechota - Warszawa Andrzej Łypka - Abbott Laboratories Poland ABBOTT Laboratories Poland Sp. z o.o. 02-672 Warszawa, ul. Domaniewska 41 tel. (0-22) 606 10 75, fax (0-22) 606 10 80 12