NR 2(8) SIERPIEŃ Udział laboratorium w diagnostyce i monitorowaniu leczenia chorób tarczycy cz. 4

Transkrypt

1 NR 2(8) SIERPIEŃ 2004 Udział laboratorium w diagnostyce i monitorowaniu leczenia chorób tarczycy cz. 4

2 Udział laboratorium w diagnostyce i monitorowaniu leczenia chorób tarczycy cz. 4 Od redakcji W bieżącym numerze naszego biuletynu przedstawiamy ciag dalszy (częsć pierwsza była drukowana w numerze 2/2003) zaleceń amerykańskiej National Academy of Clinical Biochemistry z roku 2002 dotyczących laboratoryjnej diagnostyki chorób tarczycy. Przedstawiamy tłumaczenie części poświęconej oznaczeniom przeciwciał przeciwtarczycowych. Wszystkie tłumaczone fragmenty pochodzą z wydania LABORATORY SUPPORT FOR THE DIAGNOSIS AND MONITORING OF THYROID DISEASE Laurence M. Demers, Ph.D., F.A.C.B. and Carole A. Spencer Ph.D., F.A.C.B. Z orginałem w wersji angielskojezycznej można zapoznać się na stronach internetowych Przeciwciała przeciwtarczycowe (TPOAb, TgAb i TRAb) W przebiegu autoimmunizacyjnych chorób tarczycy (Autoimmune Thyroid Disease, AITD - nazwa ta obejmuje schorzenia tarczycy o podłożu autoimmunizacyjnym, czyli zapalenie tarczycy typu Hashimoto, chorobę Gravesa oraz samoistny zanik tarczycy i poporodowe zapalenie tarczycy przyp. tłum.) dochodzi do niszczenia komórek tego gruczołu i zaburzeń jego czynności w mechanizmie odpowiedzi humoralnej jak i komórkowej. Do uszkodzenia komórek tarczycowych dochodzi bowiem zarówno w wyniku wiązania z ich powierzchnią wrażliwych limfocytów T jak i swoistych przeciwciał, co doprowadza do rozpadu komórki (liza) i wydzielenia mediatorów stanu zapalnego. Zaburzenia czynności gruczołu tarczowego wynikają z oddziaływania stymulujących lub hamujących autoprzeciwciał na receptory powierzchniowe tyreocyta. W chorobach autoimmunizacyjnych tarczycy istotną rolę odgrywają trzy antygeny, przeciw którym produkowane są swoiste przeciwciała. Tymi antygenami są tyroperoksydaza (TPO), tyreoglobulina (Tg) oraz receptor dla TSH (TR przyp. tłum.). Opisano również inne białka o charakterze autoantygenów, takie jak wymiennik sodowo-jodowy (Sodium Iodide Symporter, NIS), jednak ich rola w autoimmunizacyjnych chorobach tarczycy nie została jak dotąd określona 248. Przeciwciała przeciw receptorowi TSH (TRab) są zróżnicowane niektóre wykazują działanie zbliżone do TSH i stymulują receptor dla TSH, powodując nadczynność tarczycy, inne natomiast wywierają wpływ przeciwny do TSH, prowadząc do blokowania receptora i niedoczynności tarczycy. Do niedoczynności tarczycy w tym mechanizmie dochodzi najczęściej u noworodka posiadającego przeciwciała matki chorej na AITD. Przeciwciała przeciw tyreoperoksydazie (TPOAb) odgrywają rolę w uszkodzeniu tkanki gruczołowej tarczycy prowadzącym do niedoczynności tego narządu w zapaleniu typu Hashimoto oraz w zanikowym zapaleniu tarczycy. Pojawienie się TPOAb zwykle poprzedza niedoczynność tarczycy. Niektóre badania wskazują na cytotoksyczny wpływ TPOAb na tyreocyty 249, 250, natomiast rola przeciwciał przeciw tyreoglobulinie (TgAb) w patogenezie AITD nie została potwierdzona. Na obszarach bez niedoboru jodu pomiar TgAb służy jedynie jako dodatkowe oznaczenie wykonywane wraz z pomiarem Tg, gdyż obecność TgAb może interferować z metodami ilościowego oznaczania Tg. TgAb nabiera natomiast znaczenia diagnostycznego na obszarach ubogich w jod, gdyż oznaczenie tych przeciwciał może być pomocne w wykrywaniu AITD u pacjentów z wolem guzkowym i monitorowaniu jodoterapii wola endemicznego. Testy laboratoryjne badające odpowiedź komórkową w autoimmunizacyjnych chorobach tarczycy nie są obecnie dostępne, jednak większość laboratoriów klinicznych dysponuje metodami oceny odpowiedzi humoralnej tzn. pomiaru stężenia autoprzeciwciał przeciwtarczycowych. Niestety diagnostyczna i pro- 2

3 gnostyczna wartość tych pomiarów jest ograniczona z uwagi na problemy techniczne, które przedstawiono poniżej. Mimo że oznaczanie przeciwciał przeciwtarczycowych ma swoje niewątpliwe miejsce w różnych sytuacjach klinicznych, testy te powinny być stosowane selektywnie. Kliniczna użyteczność oznaczania autoprzeciwciał przeciwtarczycowych W surowicy pacjentów z AITD często obecne są przeciwciała: TPOAb i TgAb 251. Zdarza się jednak, że pacjenci z AITD nie mają podwyższonego stężenia tych przeciwciał. Przeciwciała przeciw receptorowi TSH (TRAb) są obecne u większości pacjentów z chorobą Gravesa stwierdzoną obecnie lub w przeszłości. U kobiet ciężarnych obecność TRAb stanowi czynnik ryzyka zaburzeń czynności tarczycy u płodu lub noworodka, gdyż przeciwciała te przenikają przez łożysko 252, 253. Przeciwciała przeciwtarczycowe występują częściej u pacjentów z innymi chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak cukrzyca typu I czy niedokrwistość złośliwa 254. Starzenie się jest również związane z częstszym występowaniem przeciwciał przeciwtarczycowych 255. Kliniczne znaczenie niskiego stężenia przeciwciał u pacjentów w eutyreozie nie jest znane 256. Jednak badania prospektywne wskazują na to, że obecność TPOAb może być czynnikiem ryzyka zaburzeń czynności tarczycy w przyszłości, m.in. poporodowego zapalenia tarczycy oraz reakcji autoimmunologicznej wywołanej szeregiem leków 50, 257, 258. Wśród nich wymienia się tutaj amiodaron stosowany w zaburzeniach rytmu, interferon alfa podawany w przewlekłym zapaleniu wątroby typu C oraz sole litu używane w psychiatrii 75, 259, 262. Oznaczanie przeciwciał przeciwtarczycowych w monitorowaniu leczenia AITD nie jest powszechnie zalecane 263. Nie powinno to zaskakiwać, zważywszy, że leczenie AITD jest ukierunkowane na skutek zaburzenia tzn. dysfunkcję tarczycy, a nie na jego przyczynę czyli autoimmunizację. Mimo tego zastrzeżenia zmiany stężenia przeciwciał często odzwierciedlają zmiany w aktywności choroby. Nazewnictwo testów do oznaczeń przeciwciał przeciwtarczycowych Nazewnictwo w tym zakresie zmieniało się, zwłaszcza w odniesieniu do przeciwciał przeciw receptorowi TSH, które określano stężeniem LATS, TSI, TBII, TSH-R i w końcu TRAb. Mianownictwo stosowane w tej monografii (TgAb, TPOAb i TRAb) jest zgodne z międzynarodowymi zaleceniami. Nazwy odpowiadają cząsteczkom immunoglobulin rozpoznawanym przez określony test i reagującym ze swoistymi autoantygenami. Różnice między poszczególnymi testami mogą powodować, że preferencyjnie mierzone jest stężenie określonego rodzaju przeciwciał, np. tylko przeciwciał klasy IgG lub IgG i IgM, przeciwciał swoistych w stosunku do TPO lub skierowanych przeciwko TPO i innym antygenom błonowym, przeciwciał przeciw receptorowi TSH (TRAb) o działaniu stymulującym i/lub hamującym. Swoistość testów do oznaczeń przeciwciał przeciwtarczycowych Stosowanie testów wykrywających przeciwciała przeciwtarczycowe jest ograniczone trudnościami Zalecenie 29. Różnice czułości i swoistości metod oznaczania przeciwciał przeciwtarczycowych Należy zdawać sobie sprawę z tego, że wyniki oznaczeń przeciwciał przeciwtarczycowych zależą od zastosowanej metody. Różne metody rozpoznają odmienne epitopy wśród heterogennej populacji przeciwciał przeciwtarczycowych obecnych w surowicy. Różnice między testami na przeciwciała przeciwtarczycowe wynikają z różnych sposobów otrzymywania receptorów (testy receptorowe) lub komórek (biotesty). Różnice między testami mogą być również skutkiem zanieczyszczenia antygenu stosowanego w teście innymi autoantygenami. Różnice między testami mogą być też wynikiem odmiennej konstrukcji testu (np. wiązanie przeciwciała z antygenem może zachodzić w sposób kompetycyjny lub niekompetycyjny), względnie zastosowania innego sygnału. W końcu różnice w otrzymywanych wynikach zależne od zastosowanego testu mogą być spowodowane różnicą we wtórnych standardach. 3

4 w uzyskaniu właściwej swoistości. Badania wykazują, że otrzymywane wyniki różnią się w zależności od stosowanej metody. Jest to skutkiem różnic w czułości i swoistości między metodami oraz braku standaryzacji. W ostatnich latach badania z zakresu biologii molekularnej wykazały, że autoprzeciwciała reagują z docelowymi autoantygenami, wiążąc się z domenami o określonej, rozpoznawanej przez nie konformacji, czyli z epitopami. Określenie konformacja odnosi się do przestrzennej struktury epitopu, która rozpoznawana jest przez przeciwciało. Wyniki testu zależą zatem w sposób bardzo istotny od użytego w nim antygenu. Nawet niewielka zmiana struktury danego epitopu może spowodować zmniejszenie lub utratę zdolności do jego rozpoznawania przez przeciwciało. W tym miejscu warto wspomnieć, że ostatnio w surowicy pacjentów z AITD wykazano obecność przeciwciał o podwójnej swoistości, które rozpoznają zarówno Tg i TPO 264. Wiadomo od wielu lat, że autoprzeciwciała w przeciwieństwie do innych wytwarzanych w ustroju przeciwciał są skierowane przeciw stosunkowo niewielkiej liczbie epitopów. Stosowane obecnie metody różnią się znacznie w rozpoznawaniu epitopów. Różnice w swoistości metod oznaczania autoprzeciwciał mogą wynikać z niewłaściwego rozpoznania epitopu i tym samym preferencyjnego wykrywania określonego rodzaju przeciwciała. Skutkiem tego są ogromne różnice w przedziałach wartości referencyjnych, które występują między różnymi metodami nawet wówczas, gdy zostały one wystandaryzowane w oparciu o ten sam międzynarodowy preparat referencyjny. Faktem jest również to, że niezależnie od autoantygenu, przeciw któremu autoprzeciwciała są skierowane, nie stanowią one jakieś wyodrębnionej i wyjątkowej grupy immunoglobulin, lecz jedynie pewną ich mieszaninę czy pulę, której jedyną wspólną cechą jest zdolność reagowania z Tg, TPO lub receptorem dla TSH. Różnice w swoistości testów wykrywających przeciwciała mogą wynikać z odmiennej konstrukcji testu (np. test może wykorzystywać kompetycyjną metodę radioimmunologiczną lub dwustronną technikę immunochemiczną) lub użytego sygnału (np. sygnał radioizotopowy lub chemiluminescencyjny). Omawiane różnice swoistości można też często przypisać zanieczyszczeniu preparatu autoantygenu innymi autoantygenami (np. frakcja mikrosomalna tarczycy lub oczyszczona TPO). Dodatkowo niewłaściwe rozpoznanie (brak rozpoznania) epitopu może prowadzić do niedoszacowania ilości krążących przeciwciał i obniżenia czułości metody. Zalecenie 30. Czułość funkcjonalna testów wykrywających przeciwciała przeciwtarczycowe Ocena czułości funkcjonalnej testu wykrywającego przeciwciała przeciwtarczycowe powinna być przeprowadzona: z wykorzystaniem puli surowic ludzkich zawierających niskie miano autoprzeciwciał, zgodnie z takim samym protokołem jak w przypadku TSH lecz w celu zbadania precyzji oznaczenia należy powtarzać co 6-12 miesięcy. Umożliwia to uzyskanie klinicznie wiarygodnej oceny precyzji oznaczenia. Czułość funkcjonalną powinno oceniać się, wykorzystując pule surowic ludzkich zawierające niskie stężenie przeciwciał. Ocena czułości funkcjonalnej powinna przebiegać według tego samego protokołu co w przypadku TSH. Precyzja oznaczeń (między kolejnymi oznaczeniami) dla TgAb w monitorowaniu pacjentów ze zróżnicowanym rakiem tarczycy (Differentiated Thyroid Cancer, DTC) przebiegającym z obecnością tych przeciwciał powinna być oceniana w dłuższych przedziałach czasowych (kolejne oznaczenia co 6-12 miesięcy), odpowiadających przedziałom czasu, w których oznacza się TgAb u tych pacjentów w celach klinicznych. Standaryzacja metod oznaczania przeciwciał przeciwtarczycowych Standaryzacja metod oznaczania przeciwciał przeciwtarczycowych nie jest obecnie optymalna. Międzynarodowe wzorce referencyjne MRC 65/93 dla TgAb i MRC 66/387 dla TPOAb są dostępne w National Council for Biological Standards and Control w Londynie (adres internetowy Te wzorcowe preparaty otrzymano z puli surowic pacjentów cierpiących na AITD i liofilizowano ponad 35 lat temu! Wiadomo, że liofilizowane przeciwciała ulegają z czasem degradacji. Proces rozpadu przeciwciał wzorcowych mógł spowodować, że standaryzowane na ich podstawie testy preferencyjnie wykrywały bardziej stabilne populacje autoprzeciwciał o nieznanym znaczeniu klinicznym. Ponieważ liofilizowanych prepa- 4

5 ratów wzorcowych jest niewiele, stosuje się je tylko jako pierwotne wzorce służące do kalibracji metody oznaczania przeciwciał. Gotowe, dostępne na rynku testy wykorzystują wtórne wzorce, które są inne dla każdego testu. Obecnie kalibracja metody różni się w zależności od warunków standaryzacji przeprowadzonej przez producenta oraz zastosowanego przez niego preparatu antygenu. Może to prowadzić do preferencyjnego wykrywania przez test immunoglobulin nie mających charakteru autoprzeciwciał. W przypadku TRAb oryginalny preparat wzorcowy MRC 90/672 jest stosunkowo nowy (1990 rok) lecz stosuje go niewielu producentów. Zalecenie 31. Zalecenie przeznaczone dla producentów standaryzujących wytwarzane przez siebie testy do oznaczania przeciwciał przeciwtarczycowych Testy powinny być standaryzowane w oparciu międzynarodowe wzorce MRC: MRC 65/93 dla TgAb, MRC 66/387 dla TPOAb oraz MRC 90/672 dla TRAb. Nowy międzynarodowy preparat wzorcowy powinien zostać opracowany dla TgAb oraz TPOAb. Wtórne standardy powinny być dokładnie opisane w celu uniknięcia preferencyjności pewnych metod w stosunku do niektórych przeciwciał. Wszędzie, gdzie jest to możliwe, powinny być stosowane preparaty wzorcowe lub rekombinowane antygeny. Oznaczanie TPOAb Peroksydaza tarczycowa (TPO) jest hemoglikoproteiną błonową o masie cząsteczkowej 110 kd składającą się z dużej domeny pozakomórkowej i krótkich odcinków: śródbłonkowego i wewnątrzkomórkowego. TPO bierze udział w syntezie hormonów tarczycy w biegunie szczytowym (przeciwległym do podstawnego przyp. tłum.) tyreocyta. Opisano kilka izoform TPO zależnych od różnego składania RNA. Poszczególne cząsteczki TPO mogą się też różnić swoją trójwymiarową strukturą, stopniem glikozylacji i wiązania hemu. Większość cząsteczek TPO nie osiąga bieguna szczytowego tyreocyta, gdyż ulega wewnątrzkomórkowej degradacji. Zalecenie 32. Zalecana metodyka oznaczania przeciwciał przeciw TPO (TPOAb) Czułe i swoiste testy immunochemiczne wykorzystujące wysoko oczyszczony natywny lub rekombinowany antygen powinny wyprzeć starsze, półilościowe testy aglutynacji przeciwciał przeciwmikrosomalnych (AMA) o znacznie niższej czułości (stopień zgodności opinii 90%). Kliniczne znaczenie niskiego stężenia TPOAb wymaga dalszych badań. Przeciwciała przeciw TPO opisywano początkowo jako przeciwciała przeciwmikrosomalne (AMA), gdyż reagowały ze słabo oczyszczonymi preparatami błon tyreocytów. Antygen mikrosomalny został następnie zidentyfikowany jako tyreoperoksydaza (TPO) 265. Starsze testy immunofluorescencyjne oraz testy aglutynacji biernej ze znakowanymi krwinkami czerwonymi są nadal w użyciu obok nowych immunochemicznych testów kompetycyjnych i niekompetycyjnych. Nowe testy zastępują stopniowo stare, gdyż są od nich czulsze, mają charakter ilościowy i mogą być łatwo zautomatyzowane. Istnieje jednak duże zróżnicowanie w poziomie czułości i swoistości nowych metod oznaczania TPO. Różnice te wynikają częściowo z odmienności preparatów TPO stosowanych w różnych testach. Ekstrahując TPO z tkanki tarczycowej, białko to może być stosowane w formie nieoczyszczonej, jako preparat błon tyreocytów, bądź w postaci oczyszczonej różnymi metodami. Swoistość metod oznaczania TPO może różnić się w zależności od testu z powodu zanieczyszczeń innymi antygenami pochodzącymi z tarczycy, przede wszystkim Tg i/lub TPO o innej strukturze przestrzennej. Zastosowanie ludzkiej rekombinowanej TPO (rhtpo) wyklucza możliwość zanieczyszczeń, lecz nie rozwiązuje problemu różnic struktury TPO zależnych od techniki izolowania białka. Większość obecnie stosowanych testów do pomiaru TPOAb jest wyskalowana w jednostkach międzynarodowych w oparciu o preparat wzorcowy MRC 66/387. Niestety, nawet zastosowanie międzynarodowego wzorca nie eliminuje różnic między testami, na co wskazują zróżnicowane progi czułości podawane przez różnych producentów (zakres od <0,3 do <20 kiu/l) oraz różne zakresy wartości referencyjnych. 5

6 Występowanie TPOAb i wartości referencyjne Stwierdzenie obecności TPOAb zależy od czułości i swoistości zastosowanej metody. W amerykańskim badaniu NHANES III, które objęło około osób bez ewidentnego schorzenia tarczycy, kompetycyjną metodą immunochemiczną stwierdzono TPOAb u 12% badanych 18. Nie wyjaśniono, czy niskie stężenia przeciwciał wykrywane u zdrowych klinicznie osób lub pacjentów z chorobami pozatarczycowymi o podłożu autoimmunizacyjnym są zjawiskiem fizjologicznym, czy są zapowiedzią AITD, czy po prostu świadczą o niedostatecznej swoistości testu. Wartości referencyjne dla TPOAb są bardzo różne w zależności od testu i często ustala się je arbitralnie w taki sposób, że większość pacjentów z AITD wykazuje obecność przeciwciał, a większość osób bez klinicznie jawnej choroby uzyskuje wyniki prawidłowe. Dolna granica wartości referencyjnych wydaje się uwarunkowana względami technicznymi. W przypadku dobrze dobranej grupy kontrolnej osób zdrowych testy o niskim progu detekcji (<10kIU/l) wypadają ujemnie, tzn. przeciwciała nie są w ogóle wykrywane. Jeżeli stosuje się takie testy, można przyjąć, że wykrycie TPOAb nawet w niskim stężeniu, jest nieprawidłowością. Z drugiej strony, testy o wyższym progu detekcji (>10kIU/l) zwykle podają zakres wartości referencyjnych. Ponieważ wydaje się, że testy z tej drugiej grupy nie wykazują lepszej czułości w wykrywaniu AITD, wykrywane przez nie przeciwciała w zakresie wartości referencyjnych są zapewne sygnałem tła danego testu i nie świadczą o patologii. 20-letnie badanie prospektywne kohorty Whickham wykazało, że wykrywalne przeciwciała (mierzone metodą aglutynacji, AMA) stanowią czynnik ryzyka niedoczynności tarczycy i wyprzedzają w czasie pojawienie się podwyższonego stężenia TSH (rycina 5) 35. Wynika stąd, że obecność TPOAb jest czynnikiem ryzyka wystąpienia AITD (Zalecenie 34). Jednakże, trzeba zauważyć, że osoby z niskimi wartościami TPOAb mierzonymi obecnymi metodami, miałyby niewykrywalne poziomy przeciwciał przecimikrosomalnych oznaczanych metodą aglutynacji (AMA) w badaniu kohorty Whickham. Znaczenie kliniczne niskich wartości TPOAb niewykrywalnych przez testy aglutynacji (AMA) może zostać rozstrzygnięte dopiero w oparciu o kolejne badania. Wyniki takich badań wykażą dopiero, czy osoby z obecnymi w niskim stężeniu przeciwciałami przeciw TPO i/lub Tg mają rzeczywiście podwyższone ryzyko choroby tarczycy. Zalecenie 33. Zakresy wartości referencyjnych dla testów oznaczających przeciwciała przeciwtarczycowe Zakres wartości referencyjnych dla tych testów powinien zostać opracowany na podstawie wyników otrzymanych od 120 zdrowych osób bez wywiadu w kierunku zaburzeń czynności tarczycy i bez predyspozycji do autoimmunizacyjnych chorób tarczycy. Kryteria doboru grupy kontrolnej powinny zminimalizować szansę włączenia do niej osób predysponowanych do choroby autoimmunologicznej tarczycy. Do grupy kontrolnej, na podstawie której ustala się zakres wartości referencyjnych dla poziomu przeciwciał przeciwtarczycowych, powinny należeć: osoby płci męskiej, osoby w młodym wieku (poniżej 30 roku życia), osoby ze stężeniem TSH w zakresie od 0,5 do 2,0 miu/l, osoby bez wola, osoby z ujemnym wywiadem w kierunku chorób tarczycy u siebie i w rodzinie (u krewnych), osoby bez innych chorób autoimmunizacyjnych, np. tocznia czy cukrzycy typu I. Przestrzeganie tych kryteriów podczas wyznaczania wartości referencyjnych jest bardzo istotne. Do grupy kontrolnej, w oparciu o którą określa się wartości referencyjne dla stężenia przeciwciał przeciwtarczycowych, powinny należeć osoby młode, z biochemicznymi cechami eutyreozy (TSH 0,5-2,0 miu/l), płci męskiej, bez wola i rodzinnego wywiadu autoimmunizacyjnych chorób tarczycy. Właściwy dobór osób do grupy kontrolnej w oparciu o przedstawione kryteria istotnie zmniejsza prawdopodobieństwo włączenia osób z predyspozycją do AITD. Kliniczne zastosowania oznaczeń TPOAb TPOAb jest najczulszym parametrem w wykrywaniu AITD 266. Jak pokazano schematycznie na rycinie 5, pojawienie się TPOAb jest zwykle pierwszym zwiastunem rozwoju niedoczynności tarczycy w następstwie jej zapalenia typu Hashimoto. Jeżeli TPOAb oznacza się metodą immunochemiczną o dużej czułości, obecność tych przeciwciał stwierdza się u ponad 95% pacjentów z zapaleniem tarczycy typu Hashimoto. 6

7 Metody te umożliwiają wykrycie TPOAb u większości (około 85%) pacjentów z chorobą Gravesa 254. Kobiety ciężarne, u których we wczesnej ciąży stwierdza się TPOAb, mają zwiększone ryzyko poporodowego zapalenia tarczycy 50. U osób z zespołem Downa występuje zwiększone ryzyko dysfunkcji tarczycy na tle autoimmunizacyjnym, co skłania do corocznego monitorowania tych osób, które polega na oznaczaniu TSH i TPOAb 267, 268. Ostatnie doniesienia wskazują na to, że iloraz inteligencji dzieci matek z podwyższonym stężeniem TSH i/lub wykrywalnymi stężeniami TPOAb może być obniżony Obserwacja ta zaowocowała zaleceniem, zgodnie z którym u wszystkich kobiet ciężarnych należy oznaczać TSH i TPOAb w pierwszym trymestrze ciąży. Ponadto oznaczanie TPOAb może mieć znaczenie w diagnostyce niepłodności, gdyż wysokie stężenie tych przeciwciał związane jest z podwyższonym ryzykiem poronienia i nieudanego zabiegu zapłodnienia in vitro 269. Zalecenie 34. Wskazania do oznaczeń TPOAb Diagnostyka autoimmunizacyjnych chorób tarczycy (AITD). Określenie czynnika ryzyka: autoimmunizacyjnych chorób tarczycy (AITD), rozwoju niedoczynności tarczycy w przebiegu leczenia interferonem alfa, interleukiną 2 lub litem, zaburzeń czynności tarczycy podczas leczenia amiodaronem, niedoczynności tarczycy u pacjentów z zespołem Downa, dysfunkcji tarczycy w ciąży i poporodowego zapalenia tarczycy, poronienia i nieudanego zabiegu zapłodnienia in vitro. tarczycy 271. Obecność TPOAb przed leczeniem wykazuje 20-procentową czułość, 95-procentową swoistość i 66,6-procentową dodatnią wartością predykcyjną dla rozwoju dysfunkcji tarczycy podczas terapii 272. Oznaczanie autoprzeciwciał przeciw tyreoglobulinie (TgAb) Tyreoglobulina jest rozpuszczalną glikoproteiną o dużej masie cząsteczkowej (660 kda) złożoną z dwóch identycznych podjednostek. Cząsteczki Tg wykazują dużą różnorodność wynikającą z potranslacyjnych modyfikacji (glikozylacji, jodynacji, sulfuracji, itp.). W procesie syntezy i uwalniania hormonów tarczycy tyreoglobulina ulega degradacji. Z powyższych przyczyn struktura immunologiczna Tg jest bardzo złożona. Poszczególne preparaty Tg różnią się znacząco w zależności od rodzaju wyjściowej tkanki tarczycowej i zastosowanej metody oczyszczania. Jest to jedna z przyczyn, dla której standaryzacja oznaczeń Tg i TgAb jest tak trudna. Metodyka oznaczania przeciwciał przeciw tyreoglobulinie (TgAb) Podobnie jak w przypadku oznaczeń TPOAb, technika testów do pomiaru TgAb ewoluowała od metod immunofluorescencyjnych, poprzez techniki aglutynacji biernej znakowanych krwinek czerwonych, skończywszy na niekompetycyjnych i kompetycyjnych metodach immunochemicznych. W toku tych zmian doszło do istotnej poprawy czułości i swoistości pomiaru TgAb w surowicy, ponieważ jednak w użyciu pozostają jeszcze stare metody obok nowoczesnych, czułość i swoistość testów zależą od tego, jakie metody sto- Rycina 5. Zmiany miana TPOAb w przebiegu autoimmunizacyjnych chorób tarczycy (AITD) Obecność TPOAb stanowi uznany czynnik ryzyka dysfunkcji tarczycy u pacjentów leczonych litem, amiodaronem, interleukiną 2 oraz interferonem alfa 75, 259, 260, 261, 270. W przypadku interferonu alfa występująca przed leczeniem predyspozycja do choroby tarczycy na podłożu autoimmunizacyjnym lub podwyższone stężenie przeciwciał przeciw TPO są czynnikami zwiększającymi możliwość dysfunkcji tarczycy podczas leczenia 262. Wydaje się jednak, że w grupie leczonej interferonem beta nie obserwuje się częściej występujących zaburzeń czynności Predyspozycja genetyczna Aktywacja procesu autoimmunizacyjnego Czynniki środowiskowe Wiek Podwyższone miano TPOAb Podwyższone stężenie TSH Łagodna (subkliniczna) niedoczynność tarczycy Niskie stężenie FT4 Jawna niedoczynność tarczycy 5% w ciągu roku 7

8 suje określone laboratorium. Testy są kalibrowane w oparciu o oczyszczone lub nieoczyszczone preparaty TgAb uzyskane ze spulowanych surowic pacjentów lub krwi dawców. Te wzorce wtórne są często, choć nie zawsze, kalibrowane w oparciu o wzorzec pierwotny (MRC 65/93). Jednak nawet standaryzacja w oparciu o wzorzec MRC 65/93 nie gwarantuje ilościowego i jakościowego podobieństwa różnych stosowanych metod. Inną przyczyną różnic w oznaczeniach TgAb jest heterogenność samych badanych przeciwciał. Heterogenność TgAb jest stosunkowo niewielka u pacjentów z AITD w porównaniu z pacjentami ze zróżnicowanym rakiem tarczycy (DTC), u którcy heterogenność TgAb wydaje się większa 273. Jest to najpewniej wynikiem różnic w ekspresji różnych przeciwciał, które pojawiają się również w niskich stężeniach u osób zdrowych 274. Zmienność wyników TgAb uzyskiwanych za pomocą różnych metod odzwierciedla jakościowe różnice powinowactwa i swoistości tych przeciwciał do swoich epitopów zależne od rodzaju schorzenia tarczycy oraz stanu immunologicznego pacjentów, od których pochodzą kolejne testowane próbki. Inną przyczyną różnic między wynikami uzyskiwanymi różnymi metodami jest interferencja ze strony wysokich stężeń krążącego antygenu (Tg), które występują w chorobie Gravesa oraz w przerzutowym stadium DTC 275. Zalecenie 35. Zalecenie dla producentów produkujących testy do oznaczania TgAb Swoistość metod oznaczania TgAb w stosunku do epitopów powinna być szeroka, gdyż swoistość przeciwciał wytwarzanych w ustroju przeciw Tg w stosunku do epitopów na tej globulinie jest szersza u pacjentów ze zróżnicowanym rakiem tarczycy (DTC) niż u pacjentów z autoimmunizacyjnym chorobami tarczycy (AITD). Występowanie TgAb i wartości referencyjne Podobnie jak w przypadku TPOAb częstość występowania TgAb i wartości referencyjne dla tych przeciwciał zależą od czułości i swoistości metod użytych do ich pomiaru 276. W badaniu NHANES III przeciwciała przeciw tyreoglobulinie występowały u około 10% populacji ogólnej, przy czym do oznaczeń wykorzystywano immunochemiczną metodę kompetycyjną 18. Wydaje się, że częstość występowania TgAb jest dwukrotnie większa u pacjentów z DTC niż w populacji ogólnej i sięga 20% 276. Podobnie jak w przypadku TPOAb kliniczne znaczenie niskich stężeń TgAb, które nie są wykrywalne starszymi metodami opartymi na hemaglutynacji, nie jest jasne. Istnieją sugestie, że obecność przeciwciał w niskich stężeniach jest fizjologiczna lub stanowi odpowiedź immunizacyjną na uwolnienie antygenu w wyniku zabiegu na tarczycy lub leczenia radiojodem, której celem jest usunięcie (wymiecenie, ang. scavenger response) antygenu z krążenia. Z drugiej strony niskie stężenia TgAb mogą być po prostu wskaźnikiem utajonych klinicznie autoimmunizacyjnych chorób tarczycy 256. Różne metody oznaczania TgAb, podobnie jak w przypadku TPOAb, dają inne punkty odcięcia, od których rozpoznaje się wartości nieprawidłowe. Istotne różnice między metodami polegają na tym, że niektóre zakładają, iż ludzie zdrowi mają poziom przeciwciał poniżej detekcji metody. A inne podają zakres wartości referencyjnych, co oznacza, że pewne, niskie lecz wykrywalne poziomy przeciwciał są jeszcze prawidłowe. Wartość pomiaru TgAb jako testu pomocniczego przy oznaczaniu stężenia Tg w surowicy polega na ocenie potencjalnej interferencji niskich stężeń TgAb z wynikiem pomiaru Tg. Zalecenie 36. Oznaczanie TgAb w chorobach nienowotworowych Na obszarach bez niedoboru jodu zwykle nie jest konieczne ani ekonomicznie uzasadnione, aby zlecać zarówno oznaczenie TPOAb jak i TgAb, gdyż pacjenci bez TPOAb a z wykrywalnymi TgAb rzadko wykazują zaburzenia czynności tarczycy. Na obszarach z niedoborem jodu oznaczanie TgAb może być przydatne w rozpoznawaniu autoimmunizacyjnych chorób tarczycy u pacjentów w wolem guzkowym. Pomiar TgAb może mieć znaczenie w monitorowaniu terapii jodem wola endemicznego. Czułość i precyzja oznaczeń TgAb Czułe ilościowe pomiary TgAb są bardzo istotne jako oznaczenia pomocnicze podczas oznaczania poziomu Tg w surowicy. Jakościowe testy hemaglutynacji nie są dostatecznie czułe w wykrywaniu niskich stężeń TgAb, które mogą interferować z pomiarami Tg 276. Podobnie jak w przypadku oznaczeń TPOAb, bezwzględne wartości otrzymywane za pomocą różnych 8

9 testów immunochemicznych służących do pomiaru TgAb są wysoce zróżnicowane i na tyle odmienne, że w praktyce wyklucza to stosowanie testów od różnych producentów w celu seryjnego monitorowania pacjentów z DTC. W pewnym sensie można wyróżnić dwa rodzaje testów immunochemicznych służących do oznaczania TgAb. Pierwszy rodzaj metod charakteryzuje się niskim progiem detekcji (<10 kiu/l), który przekłada się na to, że prawidłowe stężenia przeciwciał są niewykrywalne. Uzyskanie jakiegokolwiek wyniku dodatniego tymi metodami świadczy o nieprawidłowości. Drugi rodzaj metod ma wyższy próg detekcji (>10kIU/l) i tym samym zakłada istnienie pewnego zakresu wartości referencyjnych. Prawdopodobnie wykrywalne lecz niskie stężenia przeciwciał (TgAb) uzyskiwane za pomocą metod drugiego rodzaju odzwierciedlają jedynie sygnał tła spowodowany niedostateczną czułością lub swoistością testów, gdyż przeciwciała w tych prawidłowych stężeniach nie wykazują interferencji z oznaczeniami tyreoglobuliny. Kliniczne zastosowania oznaczania TgAb W dalszym ciągu toczy się dyskusja o miejsce oznaczeń TgAb w diagnostyce AITD. W amerykańskim badaniu NHANES III u 3% osób bez czynników ryzyka chorób tarczycy stwierdzono obecność TgAb bez towarzyszących przeciwciał przeciw tyreoperoksydazie (TPOAb) 18. Ponieważ w badanej grupie nie było osób z podwyższonym stężeniem TSH, można uznać, że pomiar TgAb nie posiada istotnej wartości w wykrywaniu AITD na obszarach bez niedoboru jodu 256, 279. Jednocześnie uważa się, że na terenach z niedoborem jodu TgAb mogą być użyteczne w wykrywaniu AITD, szczególnie u pacjentów z wolem guzkowym. Oznaczenia TgAb są również pomocne w monitorowaniu leczenia wola endemicznego za pomocą jodu, gdyż jodowane cząsteczki tyreoglobuliny są bardziej immunogenne. Oznaczanie TgAb w surowicy jest przede wszystkim testem pomocniczym wymaganym podczas pomiaru stężenia Tg, natomiast kliniczne znaczenie TgAb u pacjentów ze zróżnicowanym rakiem tarczycy (DTC) jest dwojakie. Po pierwsze, nawet niskie stężenia przeciwciał przeciw Tg mogą interferować z pomiarem Tg u tych pacjentów, dlatego wskazane jest monitorowanie poziomu tych przeciwciał za pomocą metod o wysokiej czułości i swoistości 275, 276. Po drugie, seryjne pomiary TgAb mogą same w sobie służyć jako surogatowy marker nowotworowy u pacjentów, u których pomiary Tg mogą być niemiarodajne właśnie z powodu występowania wykrywalnych poziomów TgAb 276. Warto zaznaczyć, że pacjenci z wykrywalnymi przeciwciałami przeciw Tg (pacjenci TgAb-dodatni), którzy zostali całkowicie wyleczeni z nowotworu, ulegają 276, 277, konwersji do TgAb-ujemnych w ciągu 1-4 lat 278. Z drugiej strony u pacjentów, u których nie doszło do całkowitego wyleczenia, utrzymują się wykrywalne poziomy przeciwciał przeciw Tg. U pacjentów tych wzrost stężenia TgAb jest często pierwszą oznaką nawrotu choroby 276. Zalecenie 37. Oznaczenia TgAb u pacjentów ze zróżnicowanym rakiem tarczycy (differentiated thyroid carcinoma, DTC) Pomiar stężenia TgAb powinien być wykonany u wszystkich pacjentów, u których oznacza się Tg, gdyż obecność TgAb w niskim stężeniu może interferować z pomiarem Tg, stając się źródłem fałszywie niskich, fałszywie ujemnych lub fałszywie wysokich wartości Tg zależnie od zastosowanej metody pomiaru. TgAb powinny być oznaczone w każdej próbce surowicy przysłanej w celu pomiaru Tg. Seryjne pomiary TgAb u pacjentów z DTC (należących do grupy TgAb-dodatniej) powinny być wykonywane z zastosowaniem metody tego samego producenta, gdyż umożliwia to uzyskanie porównywalnych wyników, co ma znaczenie prognostyczne w monitorowaniu odpowiedzi na leczenie przeciwnowotworowe. Metody oznaczania TgAb powinny opierać się na reakcjach immunochemicznych a nie na aglutynacji, ponieważ niskie stężenia TgAb mogą interferować z oznaczeniami Tg w większości metod i oznaczenia seryjne powinny być ilościowe a nie jakościowe. Metody wykrywania obecności TgAb w surowicy za pomocą testów odzyskiwania Tg nie są wiarygodne i nie powinny być stosowane. Przed zmianą metody oznaczania TgAb laboratorium powinno powiadomić o tym lekarzy i ocenić związek między wartościami otrzymywanymi za pomocą dotychczasowej i nowej metody. Jeżeli różnica w otrzymywanych wynikach przekracza 10% wartości współczynnika zmienności (CV), u pacjentów powinno się ponownie wykonać oznaczenia wyjściowe. 9

10 Przeciwciała przeciw receptorowi dla TSH (TRAb) Receptor dla TSH należy do grupy receptorów cechujących się obecnością siedmiu przezbłonowych domen połączonych z białkami G. Sześćdziesięci okilobajtowy gen dla receptora TSH zlokalizowany jest na długim ramieniu chromosomu 14q31. Gen został sklonowany i określono dokładnie jego sekwencję 272. Eksony 1-9 kodują pozakomórkową domenę receptora (składającą się z 397 aminokwasów). Ekson 10 koduje przezbłonowy region receptora (206 aminokwasów). Aktywacja białka G przez kompleks receptora związanego z hormonem (TSH) stymuluje wytwarzanie cyklicznego AMP (camp) przez cyklazę adenylową oraz przemianę fosfatydyloinozytolu przez fosfolipazy 280. Badania nad mutacjami genu wykazały, że przestrzenne ukształtowanie receptora jest odpowiedzialne za jego zdolność do wiązania się z TSH i/lub TRAb. Za pomocą biotestów oraz testów wykorzystujących receptor wykazano istnienie trzech głównych rodzajów przeciwciał przeciw receptorowi TSH (tabela 6). Testy receptorowe wykrywają immunoglobuliny hamujące wiązanie TSH z receptorem in vitro (ang. TSH Binding Inhibitory Immunoglobulin, TBII), nie mierzą natomiast aktywności biologicznej bezpośrednio. Przeciwciała stymulujące receptor TSH/tarczycę (TSAb), wiążą się z N-końcową częścią pozakomórkowej domeny receptora i naśladują działanie TSH, wywołując transdukcję sygnału do komórki i jej aktywację. Przeciwciała blokujące receptor dla TSH (skrótowo określane jako TBAb lub TSBAb) wiążą się raczej z C-końcowym fragmentem receptora, hamując działanie TSAb lub TSH i prowadząc do niedoczynności tarczycy 281. Immunoglobuliny stymulujące wzrost tarczycy (ang. thyroid growth stimulating immunoglobulins, TGI) są mało poznane. Wykazano, że brak korelacji między stężeniem TRAb a stanem klinicznym wynika w dużej mierze z heterogenności tych przeciwciał. U pojedynczego pacjenta mogą współwystępować różne typy przeciwciał z przewagą jednego w początkowym, a innych w późniejszym okresie choroby. Ta heterogenność i zmienność czasowa profilu przeciwciał u jednego pacjenta utrudnia opracowanie dokładnych pod względem diagnostycznym testów do oznaczania TRAb 282, 283. Objawy kliniczne u pacjenta z chorobą Gravesa, u którego obecne są zarówno przeciwciała stymulujące (TSAb) jak i hamujące (TBAb/TSBAb), będą zależeć od wzajemnego stosunku stężenia tych przeciwciał oraz ich względnego powinowactwa do receptora. Zmiana profilu przeciwciał ze stymulujących na hamujące może wyjaśniać spontaniczne remisje obserwowane w chorobie Gravesa podczas ciąży oraz przejściową niedoczynność tarczycy po podaniu radiojodu 281, 284. Należy zwrócić uwagę na fakt, że biotesty, w których wykorzystuje się preparaty komórek do pomiaru biologicznej aktywności przeciwciał przeciw receptorowi dla TSH (stopnia stymulacji, hamowania działania TSH lub wzrostu tarczycy) są w stanie wykryć zmiany czynnościowe w profilu TRAb. W przeciwieństwie do nich testy receptorowe czyli TBII (por. wyżej) stosowane w wielu laboratoriach klinicznych umożliwiają jedynie pomiar stopnia blokowania wiązania TSH przez surowicę lub preparat immunoglobulin zawierający TRAb, lecz nie mierzą odpowiedzi biologicznej (tabela 6). Ta zasadnicza różnica między testami receptorowymi a biotestami tłumaczy słabą korelację między nimi. (r=0,31-0,65) 283, 285. Metodyka oznaczania TRAb Pierwsze doniesienie o istnieniu czynnika stymulującego tarczycę innego niż TSH, o dłuższym okresie półtrwania, pochodzi z roku Czynnik ten wykryto za pomocą biotestu w warunkach in vivo i określono go stężeniem LATS (Long Acting Thyroid Stimulator) 266. Później stwierdzono, że LATS jest immunoglobuliną. Podobnie jak TSH, TRAb stymulują zarówno szlak przemian camp jak i fosfatydyloinozytolu w komórce pęcherzykowej tarczycy (tyreocycie), zarówno stymulując jak i blokując syntezę hormonów tarczycy i jej przerost 283. Metody oznaczania TRAb można podzielić ze względu na ich właściwości funkcyjne, co przedstawiono w tabeli 6. Badania z wykorzystaniem mysich, FRTL-5 jak i ludzkich linii komórkowych wykazują, że wysokie stężenia ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hcg) działa słabo agonistycznie w stosunku do receptora dla TSH, prowadząc do stymulacji wytwarzania camp, nasilenia transportu jodków i przerostu gruczołu tarczowego 56. Znacznie podwyższone stężenia hcg w przebiegu raka kosmówki mogą w rzadkich przypadkach być przyczyną fałszywie dodatniego wyniku oznaczenia TRAb. W przypadku prawidłowej ciąży oraz u pacjentek z zaśniadem groniastym stężenia hcg nie są na tyle wysokie, aby spowodować fałszywie dodatni wynik oznaczenia TRAb. 10

11 Biotesty (TSAb, TBAb/TSBAb i TGI) Większość obecnie stosowanych biotestów jest oparta na aktywacji receptora TSH i następowej produkcji drugiego przekaźnika, czyli camp, w preparacie komórkowym (linia FRTL-5/CHO TSH-R) po dodaniu do niego próbki surowicy lub preparatu przeciwciał IgG Sklonowanie w ostatnim czasie receptora dla TSH umożliwiło wprowadzenie go do linii komórkowych, co znacznie usprawniło biotesty 290, 291. Udoskonalone testy są dostępne w wielu laboratoriach w Stanach Zjednoczonych i Azji, natomiast ich rozpowszechnienie w Europie jest mniejsze z uwagi na przepisy ograniczające stosowanie zmodyfikowanych genetycznie organizmów. Niestety korelacja między tymi testami a objawami klinicznymi jest słaba. Na przykład, diagnostyczna czułość biotestów wykrywających TRAb dla choroby Gravesa wynosi od 62,5 do 81% 283. Być może nowe rozwiązania wykorzystujące testy chimeryczne dokładniej identyfikujące epitopy dla TRAb i miejsca wiązania TSH w obrębie TSH-R będą lepiej korelowały z obrazem klinicznym 281, 284, Testy receptorowe (testy TBII) Testy służące do oznaczania przeciwciał hamujących wiązanie TSH są powszechnie dostępne na rynku i stosowane w wielu laboratoriach klinicznych. Testy te mierzą w sposób ilościowy stopień hamowania wiązania TSH znakowanego izotopem 125 I do rozpuszczalnego receptora dla TSH pochodzącego z tarczyc świńskich lub, w przypadku nowszych testów, do ludzkiego rekombinowanego receptora Metoda ta nie umożliwia odróżnienia przeciwciał stymulujących od przeciwciał blokujących (hamujących) receptor dla TSH. Aktywność TBII mierzy się w odniesieniu do surowicy zawierającej TRAb kalibrowanej w stosunku do surowicy kontrolnej. Najczęściej stosowanym kalibratorem była surowica MRC zawierająca przeciwciała typu LATS-B. Ostatnio pojawiła się nowa, wystandaryzowana w oparciu o wytyczne WHO, surowica wzorcowa MRC 90/675. Mimo stosowania tego samego wzorca naturalna heterogenność TRAb w surowicy pacjentów i używanie dwóch receptorów dla TSH (w pewnych metodach stosuje się receptor świński, w innych rekombinowany receptor ludzki) powodują rozbieżność wyników otrzymywanych różnymi metodami pomiaru TBII 283, 298. Wprawdzie dostępne obecnie metody wykorzystujące rekombinowany ludzki receptor dla TSH, zapewniają większą czułość w rozpoznawaniu choroby Gravesa, jednak nie gwarantują one, jak się wydaje, lepszej czułości i swoistości w przewidywaniu odpowiedzi pacjenta na leczenie przeciwtarczycowe 297, 299. Tabela 6. Metody oznaczania przeciwciał przeciw receptowi dla TSH (TRAb) przeciwciało funkcja metoda wykrywania TSAb TBAb/TSBAb TGI TBII stymulacja wytwarzania camp, zwiększanie wychwytu jodków i syntezy tyreoglobuliny hamuje indukowaną przez TSH produkcję camp, wychwyt jodków i syntezę tyreoglobuliny stymuluje wzrost gruczołu tarczowego hamuje wiązanie 125 I TSH do receptora biotest wykorzystujący linie komórkowe (FRTL-5/ CHO TSH-R) % stymulacji (wzrostu) syntezy camp w porównaniu ze spulowaną surowicą ludzi zdrowych biotest wykorzystujący linie komórkowe (takie jak powyżej) % zahamowania indukowanego przez TSH wytwarzania camp w porównaniu ze spulowaną surowicą ludzi zdrowych komórki linii FRTL-5, wychwyt 3H-tymidyny/test zahamowania mitozy test receptorowy wykorzystujący receptor dla TSH otrzymany z tarczyc świńskich lub ludzki receptor rekombinowany TSAb: Thyroid stimulating antibodies przeciwciała stymulujące tarczycę TBAb/TSBAb: TSH receptor bloking antibodies - przeciwciała blokujące receptor dla TSH TGI: Thyroid growth stimulating antibodies przeciwciała stymulujące wzrost tarczycy TSH-R: TSH receptor - receptor dla TSH TBII: Thyroid binding inhibiting immunoglobulins immunoglobuliny hamujące wiązanie TSH 11

12 Zalecenie 38. Testy wykrywające przeciwciała przeciw receptorowi TSH (TRAb) Testy stosowane w laboratoriach klinicznych: Testy receptorowe czyli testy mierzące poziom przeciwciał hamujących wiązanie znakowanego TSH ze swoim receptorem (TBII) nie umożliwiają bezpośredniego pomiaru biologicznej aktywności tych przeciwciał. Ten rodzaj testów jest najbardziej rozpowszechniony w laboratoriach klinicznych. Biotesty wykorzystują linie komórkowe (komórki FRTL-5, a ostatnio CHO z wprowadzonym ludzkim receptorem dla TSH) i wykrywają przeciwciała stymulujące tarczycę (TSAb), które pobudzają syntezę camp lub wychwyt jodków. Testy te nie są rutynowo wykonywane we wszystkich krajach. Korelacja między wynikami uzyskiwanymi za pomocą dwóch powyższych rodzajów testów (testów receptorowych, wykrywających TBII i biotestów wykrywających TSAb) jest na ogół słaba i sięga 60-75%. Uważa się, że wyniki oznaczeń TSAb są dodatnie w %, a TBII - w 70-90% u nieleczonych chorych z chorobą Gravesa, przebiegającą z nadczynnością tarczycy. Jednak żadna metoda nie ma dostatecznej czułości i swoistości w przewidywaniu remisji po leczeniu nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa. Wiadomo, że zarówno prawidłowe poziomy hcg jak i patologicznie podwyższone jej stężenia w przebiegu raka kosmówki wywierają wpływ na receptor dla TSH, co może być przyczyną fałszywie dodatnich wyników. W zasadzie jednak jedynie w rzadkich przypadkach raka kosmówki przebiegających z bardzo wysokimi poziomami hcg obserwuje się fałszywie dodatnie wyniki, natomiast hcg w prawidłowej ciąży oraz w przebiegu leczonego zaśniadu groniastego nie powinna interferować z oznaczeniami TRAb. Przedziały wartości referencyjnych dla metod oznaczania TRAb Mimo przyjęcia nowego międzynarodowego wzorca MRC 90/672, wartości uzyskiwane za pomocą odmiennych metod różnią się od siebie, a zakresy wartości referencyjnych zależą od populacji, którą wybrano jako grupę kontrolną do ustalenia punktu odcięcia dla wyniku dodatniego. Wartość ta definiowana jest zwykle jako dwa odchylenia standardowe od średniej wyników dla zdrowych dawców. Kliniczne zastosowania oznaczeń przeciwciał przeciw receptorowi dla TSH (TRAb) Kliniczne zastosowanie oznaczeń TRAb w rozpoznawaniu autoimmunizacyjnych chorób tarczycy i monitorowaniu pacjentów jest przedmiotem kontrowersji i różni się w zależności od ośrodka. Diagnostyka różnicowa nadczynności tarczycy może być przeprowadzona w większości przypadków bez uciekania się do pomiaru TRAb. Niemniej, stwierdzenie obecności TRAb może być pomocne w odróżnieniu choroby Gravesa od jatrogennej nadczynności tarczycy czy innych stanów przebiegających z hipertyreozą, takich jak podostre czy popołogowe zapalenie tarczycy i wole guzkowe nadczynne. Postuluje się również, że pomiary TRAb umożliwiają ocenę przebiegu choroby Gravesa. Zmniejszanie stężenia TRAb obserwuje się często u pacjentów z nadczynnością tarczycy, którzy uzyskali remisję w wyniku leczenia tyreostatycznego (przeciwtarczycowego). Po zaprzestaniu leczenia ponowne pojawienie się bardzo wysokiego poziomu przeciwciał przeciw receptorowi dla TSH jest zwiastunem rychłego nawrotu choroby, jednak do takiej sytuacji dochodzi u niewielkiego odsetka pacjentów. Natomiast w większości przypadków nawrotu nadczynności tarczycy przeciwciała są niewykrywalne lub obecne w niskim stężeniu. Metaanaliza korelacji między poziomami TRAb a ryzykiem nawrotu wykazała, że u 25% przewidywanie postępu choroby na podstawie TRAb było błędne 263. Wyniki te skłaniają do konieczności obserwacji pacjentów po leczeniu niezależnie od stężenia TRAb w chwili zaprzestania podawania leków tyreostatycznych i wskazuje na brak ekonomicznego uzasadnienia stosowania oznaczeń TRAb w monitorowaniu pacjentów 263. Istnieje zgodność opinii, że pomiary TRAb mogą być użyteczne w przewidywaniu dysfunkcji tarczycy u płodu i noworodka matek z przebytą AITD 8, 252. Wysoki poziom przeciwciał u kobiety w trzecim trymestrze ciąży wykazuje na ryzyko zaburzeń czynności gruczołu tarczowego u potomstwa 8, % matek z wysokim stężeniem TRAb rodzi dzieci z nadczynnością tarczycy 8. Ryzyko nadczynności tarczycy u noworodka 12

13 Zalecenie 39. Wskazania do oznaczeń TRAb Oznaczenie TRAb może wskazać na etiologię nadczynności tarczycy, gdy podstawowe badania i obraz kliniczny nie są jednoznaczne. Zmniejszenie stężenia TRAb podczas długotrwałego leczenia tyreostatycznego wskazuje na remisję, choć taka interpretacja może prowadzić do błędu w 25% przypadków. Pomiar TRAb może być pomocny w rozpoznaniu choroby Gravesa i monitorowania terapii. TRAb mogą być użyteczne w diagnostyce oftalmopatii w przebiegu choroby Gravesa z eutyreozą, jednak brak przeciwciał nie wyklucza takiego rozpoznania. Choć biotesty (wykrywające przeciwciała stymulujące, TSAb) mają teoretycznie przewagę nad receptorową metodą pomiaru TRAb, istnieje też opinia, że testy receptorowe wykrywające zarówno przeciwciała stymulujące jak i znacznie rzadziej występujące przeciwciała blokujące (TBAb/TSBAb) są równie przydatne. Oznaczanie TRAb jest istotne u ciężarnych z chorobą Gravesa stwierdzoną obecnie lub w przeszłości. Warto jednak zauważyć, że ciężarne kobiety w eutyreozie uzyskanej leczeniem przeciwtarczycowym (tyreostatycznym) mają niewielkie ryzyko wystąpienia nadczynności tarczycy u płodu lub noworodka. U kobiet ciężarnych po leczeniu choroby Gravesa radiojodem, obecnie w eutyreozie, niezależnie od substytucji LT4 należy oznaczać TRAb zarówno we wczesnym okresie ciąży (ryzyko nadczynności tarczycy u płodu wynosi 2-10% u ciężarnych z podwyższonym poziomem przeciwciał), jak i w trzecim trymestrze (ocena ryzyka nadczynności tarczycy u noworodka). Kobiety ciężarne leczone z powodu choroby Gravesa lekami tyreostatycznymi w celu utrzymania eutyreozy powinny mieć oznaczone TRAb w trzecim trymestrze ciąży. Wysokie miano TBII oznacza konieczność wnikliwej klinicznej i biochemicznej oceny noworodka pod kątem nadczynności tarczycy zarówno bezpośrednio po porodzie (badanie krwi pępowinowej) jak i w 4-7 dniu życia, kiedy zanika działanie leków tyreostatycznych, które przedostały się przez łożysko. Ocena ryzyka dysfunkcji tarczycy u płodu i noworodka wymaga oznaczenia przeciwciał blokujących lub stymulujących w przypadku matek leczonych z powodu choroby Gravesa. TRAb mogą być też oznaczane w celu wykrycia przejściowej niedoczynności tarczycy u noworodka spowodowanej działaniem przeciwciał blokujących receptor dla TSH. jest znikome po skutecznym leczeniu matki lekami tyreostatycznymi, lecz jest realne, jeżeli zastosowano radiojod, a po leczeniu nie doszło do zmniejszenia poziomu przeciwciał 8. Z tego względu kobiety ciężarne po leczeniu radiojodem pozostające w eutyrozie (niezależnie od substytucji LT4) powinny mieć oznaczane TRAb zarówno we wczesnej ciąży, kiedy podwyższone ich poziomy są czynnikiem ryzyka nadczynności tarczycy u płodu, jak również w trzecim trymestrze, kiedy mogą wskazywać na niebezpieczeństwo hipertyreozy u noworodka 8. Kobiety ciężarne przyjmujące leki tyreostatyczne z powodu choroby Gravesa powinny mieć oznaczone TRAb w trzecim trymestrze. Stwierdzenie w tym okresie wysokich stężeń TRAb u matki wymaga przeprowadzenia dokładnej klinicznej i biochemicznej oceny noworodka pod kątem nadczynności tarczycy zarówno bezpośrednio po porodzie (oznaczenia w próbce krwi pępowinowej) jak również w 4-7 dniu życia, kiedy zanika wpływ leków Zalecenie 40. Konieczne usprawnienia testów do oznaczania TRAb Obecnie dostępne testy powinny być poddane badaniom porównawczym oceniającym ich analityczną i kliniczną wartość. Porównawcze badanie obecnie stosowanych preparatów antygenów w testach umożliwiłoby określenie, które metody są najbardziej przydatne do wykrywania TRAb. Własności antygenu stosowanego w różnych testach powinny być takie same. Preparaty wzorcowe antygenów powinny być powszechnie dostępne. 13

14 przeciwtarczycowych, które przedostały się przez łożysko 300. Warto zaznaczyć, że w tej sytuacji często wykorzystywane są testy TBII, gdyż wykrywają one zarówno przeciwciała stymulujące (TSAb) jak i hamujące (blokujące, TBAb/TSBAb), choć te ostatnie pojawiają się rzadko, prowadząc do przemijającej niedoczynności tarczycy u noworodka jedynie w jednym na tysięcy urodzeń 301. Warto jest też oznaczać oba rodzaje przeciwciał, gdyż ekspresja kliniczna zaburzeń czynności tarczycy może być inna u matki i noworodka 253. Rola oznaczania TRAb w oftalmopatii tarczycowej nie jest jasna 302. Wydaje się, że terapia radiojodem pogarsza przebieg tego schorzenia 303. Ponadto stężenie TRAb jak również poziomy innych przeciwciał przeciwtarczycowych istotnie wzrastają po terapii radiojodem Dane te przemawiają za tym, że pomiar TRAb przed leczeniem radiojodem mógłby być użyteczny w przewidywaniu ryzyka wystąpienia oftalmopatii, jednak obecnie brakuje badań prospektywnych, które potwierdziłyby tę tezę. Perspektywy Konieczne jest przeprowadzenie badania porównującego dostępne na rynku testy wykrywające przeciwciała przeciwtarczycowe. Badanie takie udowodniłoby ponad wszelką wątpliwość istnienie różnic między poszczególnymi metodami oznaczeń, które nawet w tej chwili są ewidentne 296. Badanie takie skłoniłoby również pracowników laboratoriów klinicznych i badaczy do unikania testów o małej wartości klinicznej i zachęciłoby producentów do ulepszenia swoich produktów lub wycofania się z rynku. Zalecenie 41. Zalecenie dla producentów testów do oznaczania przeciwciał przeciwtarczycowych Celem jest opracowanie jednorodnych metod i złotego standardu oznaczeń. Załącznik do zestawu odczynników powinien zawierać informacje na temat metod stosowanych przy produkcji antygenu, zasady testu oraz czynników, które mogą interferować z oznaczeniem, wpływając na wynik. Swoistość wtórnych standardów powinna zostać określona względem interakcji między autoprzeciwciałami w surowicy pacjenta i swoistym dla nich antygenem (czyli względem swoistości wzorcowej / idealnej, jaka powinna istnieć in vivo przyp. tłum.). W przypadku oznaczeń TPOAb i TgAb należy wykluczyć efekt wysokiej dawki, wykorzystując 20 próbek z wysokim mianem przeciwciała (>1.000kIU/l) i dwadzieścia próbek z bardzo wysokim mianem (> kiu/l). Należy sprawdzać funkcjonowanie testów do oznaczeń TgAb w obecności wysokich stężeń antygenu (Tg), stosując serię surowic o niskim mianie przeciwciał (TgAb) i wysokim (>10.000µg/l; ng/ml) oraz bardzo wysokim (> µg/l; ng/ml) stężeniu Tg. Komitet Naukowy Redakcja Dagna Bobilewicz - Warszawa Jan Kulpa - Kraków Wiesław Piechota - Warszawa Andrzej Łypka - Abbott Laboratories Poland ABBOTT Laboratories Poland Sp. z o.o Warszawa, ul. Domaniewska 41 tel. (0-22) , fax (0-22)

15 Nowe troponiny Charakterystyka testów AxSYM Troponin-I ADV ARCHITECT STAT Troponin-I Czas uzyskania pierwszego wyniku Standaryzacja 99 percentyl (dla referencyjnej grupy kontrolnej) Stężenie przy CV=10% Wartość odcięcia dla zawału (AMI) Czułość analityczna < 15 minut 18 minut Wyniki wykrywane w pobliżu punktu odcięcia dla AMI zgodnego z standardem NIST 0.04 ng/ml (n=550) 0.16 ng/ml (zakres ) 0.40 ng/ml 0.30 ng/ml Wyniki wykrywane w pobliżu punktu odcięcia dla AMI zgodnego z standardem NIST mężczyźni ng/ml, n = 109 kobiety ng/ml, n = 115 średnia ng/ml, n = ng/ml (zakres ) 0.02 ng/ml <_ 0.01 ng/ml

16 16