Analiza biopsji trofoblastu przeprowadzonych w I Klinice Ginekologii i Położnictwa CMKP SPSK im. Prof. Orłowskiego w Warszawie doniesienie wstępne

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 3, zeszyt 2, 145-152, 21 Analiza biopsji trofoblastu przeprowadzonych w I Klinice Ginekologii i Położnictwa CMKP SPSK im. Prof. Orłowskiego w Warszawie doniesienie wstępne JULIA BIJOK 1, MAGDALENA SZYSZKA 1, ANNA MICHAŁOWSKA 1, TOMASZ ROSZKOWSKI 1, ALICJA ILNICKA 2, BARBARA PAWŁOWSKA 2, GRZEGORZ JAKIEL 1 Streszczenie Biopsja trofoblastu jest inwazyjnym badaniem prenatalnym wykonywanym w pierwszym trymestrze ciąży w celu oznaczenia kariotypu płodu i wykrywania chorób genetycznych metodami biologii molekularnej. Ryzyko poronienia po biopsji trofoblastu jest porównywalne z ryzykiem amniopunkcji i wynosi ok. 1%. Według aktualnych wytycznych American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) biopsja trofoblastu uznawana jest za złoty standard w diagnostyce prenatalnej pierwszego trymestru. W pracy przedstawiono analizę efektywności, wskazań i wyników badań wykonanych w I Klinice Położnictwa i Ginekologii CMKP, SPSK im. Prof. Orłowskiego w Warszawie (Ośrodek III stopnia referencyjności) od 8.1.28 r. do 31.3.21 r. Skuteczność pobrania materiału wynosiła 96,4% i nie zależała od doświadczenia badającego, tygodnia ciąży ani lokalizacji łożyska. Najczęstszym wskazaniem do wykonania badania był nieprawidłowy obraz USG płodu w pierwszym trymestrze ciąży (76,9%, n = 213), a w szczególności podwyższona przezierność karkowa u płodu (nuchal translucency NT) (59,9%, n = 166). Kariotyp nieprawidłowy wykryto u 29,3% płodów (n = 76). Najczęstszą aberracją chromosomową była trisomia 21 pary chromosomów (4,8%; występowanie 12%). Wada anatomiczna płodu zaobserwowana w USG i podwyższone NT jako jedyne ze wskazań wiązały się z występowaniem nieprawidłowego kariotypu (odpowiednio 44,7%, n = 29 i 38%, n = 62). Spośród wad anatomicznych płodu tylko mała przepuklina podnosiła ryzyko wykrycia aberracji chromosomowej (1%, n = 13), a w szczególności trisomii 18 (76,9%, n = 1). Słowa kluczowe: biopsja trofoblastu, inwazyjne badania prenatalne, przezierność karkowa, NT, aberracja chromosomowa Wstęp W ciągu ostatnich kilkunastu lat udoskonalenie techniki ultrasonograficznej i wprowadzenie przesiewowego genetycznego badania USG między 11. a 14. tygodniem ciąży metodą prof. Kyprosa Nicolaidesa [1-4] stworzyło możliwość wcześniejszej identyfikacji pacjentek zagrożonych wystąpieniem aberracji chromosomowej u płodu. Stało się to podstawą do opublikowania w 27 roku przez American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) wytycznych, które zakładają przeniesienie diagnostyki prenatalnej do pierwszego trymestru ciąży i umożliwienie dostępu do badań inwazyjnych (w tym biopsji trofoblastu) wszystkim kobietom, bez względu na wiek i inne wyjściowe czynniki ryzyka wad genetycznych płodu [5]. Ocena indywidualnego ryzyka wystąpienia nieprawidłowego kariotypu u płodu opiera się w pierwszym trymestrze na badaniu USG między 11. a 14. tygodniem z pomiarem przezierności karkowej płodu (nuchal translucency NT), wieku matki i badaniu markerów w surowicy krwi matki (PAPP-A i wolna podjednostka beta-hcg) [1-2, 6-1]. Biopsja trofoblastu jest inwazyjnym badaniem prenatalnym, polegającym na pobraniu pod kontrolą USG fragmentu kosmówki kosmatej w celu oznaczenia kariotypu płodu oraz analizy DNA [1, 1-13]. Wskazania obejmują nieprawidłowości zaobserwowane podczas przesiewowego badania USG pierwszego trymestru, w szczególności podwyższone NT > 95 percentyla, wiek matki powyżej 35 lat, aberracje chromosomowe w wywiadzie, nieprawidłowy wynik testu PAPP-A, diagnostykę dziedzicznych chorób monogenowych [5, 7]. Biopsja wykonywana jest już w pierwszym trymestrze (11-14 tydzień ciąży), a czas oczekiwania na wynik w Zakładzie Genetyki IPiN wynosi ok. 2-4 tygodnie. W przypadku wykrycia aberracji chromosomowych u płodu wczesne rozpoznanie daje rodzicom niezbędny czas na podjęcie decyzji o dalszym losie ciąży. W przypadku gdyby rodzice zdecydowali się na zakończenie ciąży, zabieg wykonywany jest stosunkowo wcześnie, a zatem jest bezpieczniejszy i prostszy niż wykonywany w późniejszym okresie ciąży. Może być również łatwiejszy do zaakceptowania przez kobietę, ponieważ wykonywany jest zazwyczaj przed odczuwaniem pierwszych ruchów płodu, a także zanim ciąża stanie się widoczna dla otoczenia. Wcześniejsza diagnostyka umożliwia uspokojenie rodziców, w razie uzyskania prawidłowego kariotypu płodu, oraz przygotowanie ich na przyjęcie dziecka z aberracją chromosomową, w przypadku gdyby zdecydowali się na kontynuację ciąży [16, 17]. Biopsja trofoblastu, wykonywana przez doświadczonego lekarza, jest równie bezpieczna jak amniopunkcja w drugim trymestrze ciąży (ryzyko utraty ciąży jest porównywalne dla obu badań i wynosi ok. 1% [12, 16, 18, 19]). Za 1 I Klinika Ginekologii i Położnictwa CMKP SPSK im. Prof. Orłowskiego w Warszawie 2 Zakład Genetyki Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

146 J. Bijok, M. Szyszka, A. Michałowska, T. Roszkowski, A. Ilnicka, B. Pawłowska, G. Jakiel poronienia związane z wykonaniem biopsji trofoblastu uznaje się takie, które dokonały się w przeciągu pięciu dni od wykonania badania. Według aktualnej wiedzy biopsja trofoblastu jest uznawana za złoty standard w badaniach prenatalnych [5, 16], a w literaturze dostępnych jest wiele prac porównujących ją z innymi badaniami prenatalnymi [12, 15, 18]. W Polsce badanie to wykonywane jest od kilku lat w niewielu ośrodkach i nadal brakuje rzetelnej analizy wykonanych zabiegów. W naszym ośrodku biopsja trofoblastu wykonywana jest masowo od października 28 roku. Cel pracy Celem pracy była retrospektywna analiza czasu wykonania, efektywności, wskazań i wyników biopsji trofoblastu wykonanych w I Klinice Ginekologii i Położnictwa CMKP, SPSK im. Prof. Orłowskiego w Warszawie od 8.1.28 r. do 31.3.21 r. Materiały i metody Badana populacja Od 8.1.28 r. do 31.3.21 r. w I Klinice Ginekologii i Położnictwa wykonano drogą przezbrzuszną 277 biopsji trofoblastu u ciężarnych, skierowanych do Kliniki w celu wykonania inwazyjnego badania prenatalnego przez lekarzy prowadzących ciążę, bądź przez Zakład Genetyki Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Biopsje wykonywano między 11. a 15. tygodniem ciąży u kobiet, które złożyły pisemną prośbę o wykonanie badania inwazyjnego, u których istniało jedno z następujących wskazań: nieprawidłowy obraz USG płodu, w tym podwyższona przezierność karkowa u płodu (nuchal translucency NT $ 95 percentyla dla CRL), wiek matki > 35 lat, aberracje chromosomowe w wywiadzie, nieprawidłowy wynik testu PAPP-A, diagnostyka chorób monogenowych (dystrofia mięśniowa Duchenne a, rdzeniowy zanik mięśni) (patrz tabela 1). Od badania odstępowano, jeżeli nie stwierdzono odpowiednich warunków do biopsji (dobry dostęp do łożyska, długość ciemieniowo-siedzeniowa CRL $45 mm). Mediana wieku pacjentek wynosiła 31,6 lat. 88 pacjentek było w wieku powyżej 35. roku życia, jednak tylko u 22 wiek był jedynym wskazaniem do wykonania badania. Średni wiek ciąży w dniu wykonania badania wynosił 13 tygodni (patrz tabela 2). Zebrane dane poddano analizie statystycznej za pomocą pakietu SPSS 17. Pacjentki, u których nie udało się uzyskać wyniku kariotypu oraz pacjentki, u których badanie wykonano w celu identyfikacji chorób monogenowych, wyłączono z analizy. Procedura Wszystkie biopsje wykonane były przez tego samego doświadczonego lekarza drogą przezbrzuszną w asyście ultrasonograficznej. Po uwidocznieniu łożyska w USG i odkażeniu miejsca wkłucia aspirowano fragment kosmówki na podłoże z soli fizjologicznej z heparyną, który następnie przekazywano do Zakładu Genetyki Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie celem oznaczenia kariotypu i ewentualnej analizy DNA. Po pobraniu materiału sprawdzano czynność serca płodu. Tabela 1. Wskazania do wykonania biopsji Wskazania do wykonania biopsji N Występowanie Chromosomalne Nieprawidłowy obraz w USG: 213 76,9% NT $ 95 percentyla NT 95-99 percentyl NT $ 99 percentyla Inny nieprawidłowy obraz w USG Wada anatomiczna płodu 166* 62* 13* 8* 67* 59,9%* 22,4%* 37,2%* 28,9%* 24,2%* Wiek > 35 lat 22 8% Markery biochemiczne 19 6,9% Aberracje chromosomalne w wywiadzie 5 1,8% Ogółem 259 93,5% Analiza DNA Diagnostyka choroby Duchenne a 13 4,7% Diagnostyka rdzeniowego zaniku mięśni 5 1,8% Ogółem 18 6,5% *Możliwe współwystępowanie wskazań

Analiza biopsji trofoblastu przeprowadzonych w I Klinice Ginekologii i Położnictwa 147 Tabela 2. Czas wykonania biopsji Tydzień ciąży N % < 11 Hbd 7 2,53% 11 Hbd 23 8,3% 12 Hbd 59 21,3% 13 Hbd 98 35,38% 14 Hbd 64 23,1% > 14 Hbd 26 9,38% Wyniki Czas wykonania biopsji Większość badań wykonano między 11. a 14. tygodniem ciąży (88,8%, n = 264). U 7 pacjentek (2,53%) biopsję wykonano przed 11. tygodniem od zatrzymania miesiączki. U wszystkich tych pacjentek wiek ciąży z pomiarów mieścił się pomiędzy 11-13. tygodniem. (patrz tabela 2). Wskazania Najczęstszym wskazaniem do wykonania biopsji był nieprawidłowy obraz USG płodu (76,9%, n = 213), w szczególności podwyższona przezierność karkowa (NT $ 95 percentyla dla CRL) u płodu stwierdzona przez lekarza kierującego, bądź zaobserwowana w Klinice (59,92%, n = 166). Wśród wad anatomicznych płodu (24,2%, n = 67) przeważały wady powłok przedniej ściany tułowia (przepuklina pępkowa omphalocoele, wytrzewienie gastroschisis) (37,3%, n = 25). U 16 płodów występowało wielowadzie (23,9%) (patrz tabela 3). Skuteczność Skuteczność pobrania materiału wynosiła 96,7%, co odpowiada skuteczności opisywanej w literaturze [14]. W 26 przypadkach (9,38%) z powodu niezadowalającej jakości materiału (brak wzrostu komórek 4,3%, n = 12; niska rozdzielczość prążków 5%, n = 15, kariotyp mozaikowy 1%, n = 3) wskazana była weryfikacja badania. Weryfikacji nie wykonano u 11 pacjentek z powodu braku zgody bądź nie zgłoszenia się na powtórzenie badania. U wszystkich pozostałych pacjentek po wykonaniu amniopunkcji lub kordocentezy udało się prawidłowo oznaczyć kariotyp. Nieprawidłowy obraz USG płodu Tabela 3. Nieprawidłowy obraz USG płodu N Występowanie [%] % wszystkich wad Wady powłok: Wady OUN, w tym: Małe omphalocoele (jelito cienkie) Duże omphalocoele (jelito cienkie i wątroba) Gastroschisis Holoprozencephalia Spina bifida Acrania Wady anatomiczne płodu 25 13 4 2 15 3 9 3 9,7% 4,2% 2,3%,8% 5,8% 1,2% 3,5% 1,2% 37,3%* 16,4%* 9%* 3%* 22,4%* 4,5%* 13,4%* 4,5%* Wady kośćca 12 4,6% 17,9%* Wady układu moczowego 11 4,2% 16,4%* Wady serca 9 3,5% 13,4%* Wielowadzie 16 6,2% 23,9% Ogółem 67 25,9% 1% Inne obrazy nieprawidłowe Ogółem, w tym: wodniak karku obrzęk nieimmunologiczny płodu brak kości nosowej asymetryczna hipotrofia nieprawidłowy przepływ w przewodzie żylnym body stalk anomalny 4,5 17 11 6 4 4 3 * Możliwe współwystępowanie wad 16,2% 6,6% 4,2% 2,3% 1,5% 1,5% 1,2%

148 J. Bijok, M. Szyszka, A. Michałowska, T. Roszkowski, A. Ilnicka, B. Pawłowska, G. Jakiel Tabela 4. Nieprawidłowy kariotyp Kariotyp N Występowanie % aberracji chromosomowych Trisomia 21 31 12% 4,8% Trisomia 18 17 6,6% 22,4% Trisomia 13 5 1,9% 6,6% Inne trisomie (T16, T22) 3 1,2% 3,9% Zespół Turnera (X) 11 4,2% 14,5% Triploidia 5 1,9% 6,6% Kariotyp mozaikowy 2,8% 2,6% Inne aberracje strukturalne 2,8% 2,6% Ogółem 76 29,3% 1% Tabela 5. Występowanie nieprawidłowego kariotypu Wskazania do wykonania biopsji Nieprawidłowy kariotyp % Nieprawidłowy obraz w USG: 73 34,2% NT $ 95 percentyla NT 95-99 percentyl NT $ 99 percentyla Wada anatomiczna płodu 62* 6* 56* 29* 38%* 9,8%* 54,9%* 43,4%* Wiek > 35 2 8,7% Markery biochemiczne 1 5,3% Aberracje chromosomalne w wywiadzie % Ogółem 76 29,3% *Możliwe współwystępowanie wskazań ** Z analizy wyłączono pacjentki, u których nie uzyskano wyniku kariotypu Wszystkie 277 pacjentek podzielono na trzy grupy po 93, 92 oraz 92 pacjentki chronologicznie według daty wykonanego badania. Nie zaobserwowano różnicy w ilości badań nieudanych lub wymagających weryfikacji (odpowiednio 8,6%, 12% oraz 8,6% w poszczególnych grupach pacjentek, p >,5 dla wszystkich grup). Efektywność badania nie zależała od tygodnia ciąży, w którym wykonano badanie (średni wiek ciąży u kobiet, u których wskazana była weryfikacja, był taki sam, jak w całej populacji), lokalizacji łożyska oraz od doświadczenia badającego. Kariotyp płodu Po wyłączeniu z analizy statystycznej pacjentek, skierowanych w celu identyfikacji chorób monogenowych, uzyskano 259 wyników kariotypu płodu. Nieprawidłowy kariotyp stwierdzono u 29,3% płodów (n = 76). Wśród aberracji chromosomowych najczęstsza była trisomia 21. (4,8%, n = 31) (patrz tabela 4). Wyniki kariotypu w poszczególnych grupach przedstawiono w tabeli 5. Nieprawidłowy obraz USG I trymestru Spośród wskazań do wykonania badania inwazyjnego jedynie nieprawidłowy obraz USG był związany ze zwiększonym ryzykiem wykrycia aberracji chromosomowej u płodu (35%, n = 96). W przypadkach podwyższonego NT (n = 166) nieprawidłowy kariotyp stwierdzono u 38,4% płodów (n = 63). W naszej populacji większość niezrównoważonych aberracji chromosomowych występowała u płodów, u których NT wynosiło ponad 3,5 mm (73,6%). U tych płodów częstość aberracji chromosomowej była wyższa, niż w grupie z NT między 95-99 percentylem (54,9%, n = 56 vs. 9,8%, n = 6; p <,5) (patrz tabela 6). Zauważono istotną statystycznie przeciętną korelację NT z występowaniem kariotypu X (wsp. korelacji Pearsona r =,518, p <,1, n = 163) oraz słabą korelację z trisomią 18 (r =,285; p <,1, n = 163). Nie zaobserwowano istotnej statystycznie korelacji NT z innymi aberracjami chromosomowymi (dla trisomii 21 r =,118; p <,132, n = 163). Średnia wartość NT była wyższa w grupie aberracji chromosomowych (6,9 mm, SD 3,9 mm vs 3,7 mm, SD 1,5 mm; p <,5). Wśród pacjentek, u których wskazaniem do wykonania badania była wada anatomiczna płodu (n = 67), nieprawidłowy kariotyp wystąpił u 44,7% płodów (n = 29). Wykazano istotną statystycznie słabą korelację nieprawidłowości w badaniu USG z występowaniem nieprawidłowego

Analiza biopsji trofoblastu przeprowadzonych w I Klinice Ginekologii i Położnictwa 149 Nieprawidłowy kariotyp Tabela 6. Występowanie nieprawidłowego kariotypu u płodów, u których NT $ 3,5 mm N % nieprawidłowych kariotypów o NT $ 3,5 mm % nieprawidłowych kariotypów % kariotypów o NT $ 3,5 mm Trisomia 21 26 46,43% 25,24% 34,21% Trisomia 18 11 19,64% 1,68% 14,47% Trisomia 13 4 7,14% 3,88% 5,26% Zespół Turnera X 11 19,64% 1,68% 14,47% Triploidia 2 3,57% 1,94% 2,63% Inne 4 7,14% 3,88% 5,26% Ogółem 58 1% 76,3% 56,3% Nieprawidłowy obraz USG płodu Wady powłok ogółem: małe omphalocoele duże omphalocoele gastroschisis Tabela 7. Kariotyp przy nieprawidłowym obrazie USG płodu T21 T18 T13 X Triploidia 1 (4%) 1 (7,7%) Wady anatomiczne płodu 1 (41%) 1(76,9%) 1 (4%) 1 (7,7%) 1 (4%) 1 (7,7%) 1 (4%) Kariotyp prawidłowy Wady OUN 1% Wady kośćca 1 (8,3%) 1 (8,3%) 83,4% Wady układu moczowego 1 (9,1%) 1 (9,1%) 81,8% Wady serca 1 (11,1%) 1 (11,1%) 1 (11,1%) 1 (11,1%) 55,6% Wielowadzie 3 (18,7%) 1 (6,3%) 2 (12,5%) 62,5% Ogółem 7 (1,8%) 12 (18,5%) 2 (3,1%) 7 (1,8%) 1 (1,5%) 55,3% Inne obrazy nieprawidłowe Wodniak karku Obrzęk nieimmun. płodu 4 (23,5%) 3 (27,3%) 5 (29,4%) 4 (36,4%) 6 (35,3%) 3 (27,3%) 47% % 1% 1% 11,8 9% kariotypu u płodu (wsp. korelacji Pearsona r =,23; p =,1; n = 259). Spośród wad anatomicznych płodu jedynie mała przepuklina pępkowa podnosiła ryzyko wykrycia aberracji chromosomowej (1%, n = 13), a w szczególności trisomii 18 (76,9%, n = 1) (patrz tabela 7). W grupie, w której współwystępowało podwyższone NT z wadą anatomiczną płodu, częstość aberracji chromosomowych była wyższa, niż w grupach, w których wskazania te się nie nakładały (74,2 %, n = 23 vs 3%, n = 39 p <,5 dla podwyższonego NT; 74,2%, n = 23 vs 18,8% n = 6 dla wady anatomicznej płodu). Wiek Nie zaobserwowano istotnej statystycznie korelacji występowania nieprawidłowego kariotypu u płodu z wiekiem pacjentki (r =,72; p =,243; n = 259). U kobiet, u których jedynym wskazaniem do wykonania biopsji był wiek powyżej 35 lat, nieprawidłowy kariotyp u płodu wystąpił w 8,7% (n = 2). Wiek powyżej 35 lat podnosił ryzyko aberracji chromosomowej w grupie kobiet, u których występowało podwyższone NT (78,3% n = 18 vs. 49% n = 26; p <,5). Markery biochemiczne Wśród pacjentek, u których badanie wykonano ze względu na podwyższone ryzyko aberracji chromosomowych w teście PAPP-A, nieprawidłowy kariotyp wystąpił w 5,3% (n = 2). Wywiad U wszystkich pacjentek, u których wskazaniem były aberracje chromosomowe w wywiadzie, kariotyp płodu był prawidłowy (n = 4). Powikłania Nie zaobserwowano żadnych wczesnych powikłań badania (plamienie, krwawienie, uszkodzenie worka owodniowego, krwiak łożyska). Dyskusja Od momentu wprowadzenia przesiewowego badania USG płodu między 11. a 14. t.c. z nastawieniem na wczesne wykrywanie dużych wad i pomiar NT, nieuzasadnione stało się odkładanie inwazyjnych badań prenatalnych do

15 J. Bijok, M. Szyszka, A. Michałowska, T. Roszkowski, A. Ilnicka, B. Pawłowska, G. Jakiel Tabela 8. Nieprawidłowy kariotyp płodów, u których nie stwierdzono NT $ 3,5 mm Nieprawidłowy kariotyp N Wskazania NT 3, mm Trisomia 21 6 3,1 mm 3,4 mm 3,4 mm Wiek 38 lat 45 lat Trisomia 18 6 Typowy obraz USG Trisomia 13 1 NT 3 mm Trisomia 22 1 NT 3,1 mm Triploidia 3 Typowy obraz USG 47,XXY 1 Wiek 35 lat Prawdziwa mozaikowatość płodu 2 47,XX+16/46,XX Wiek 4 lat 47,XY+22/46,XY NT 3,1 mm Ogółem 2 czasu ukończenia 16. tygodnia ciąży [2, 8, 1, 12]. Dzięki temu, że badanie wykonywane jest już w pierwszym trymestrze, możliwe staje się zakończenie diagnostyki prenatalnej w pierwszej połowie ciąży. Daje to rodzicom czas niezbędny na podjęcie rozważnej decyzji o dalszych losach ciąży [11]. Według aktualnego piśmiennictwa skuteczność i bezpieczeństwo biopsji trofoblastu jest porównywalna do amniopunkcji [12, 18]. Jeżeli z analizy wyłączy się pacjentki, które nie zgłosiły się na powtórzenie badania, to skuteczność biopsji w naszej Klinice (uzyskanie satysfakcjonującego wyniku kariotypu) wynosiła 96,4%, co zgadza się z danymi z literatury [12, 2], a po wykonaniu weryfikacji 1%. Dzięki temu, że procedura biopsji drogą przezbrzuszną jest podobna do amniopunkcji, lekarz doświadczony w wykonywaniu badań prenatalnych może szybko uzyskać odpowiednią skuteczność pobrania materiału. Wszystkie biopsje w naszej Klinice zostały wykonane przez tego samego lekarza, bardzo doświadczonego w wykonywaniu inwazyjnych badań prenatalnych. Tłumaczy to zaobserwowaną wysoką efektywność, niezależną od daty wykonania badania, wieku ciążowego i lokalizacji łożyska. Bardzo istotna jest jednak możliwość weryfikacji wyniku poprzez amniopunkcję lub kordocentezę w przypadkach niemożności uzyskania satysfakcjonującej oceny kariotypu. Spośród wskazań do wykonania badania inwazyjnego jedynie nieprawidłowy obraz USG był związany ze zwiększonym ryzykiem wykrycia aberracji chromosomowej u płodu. Ponadto częstość aberracji chromosomowych w przypadku wykrycia nieprawidłowości w obrazie USG w pierwszym trymestrze ciąży była bardzo duża (34,2%). W badaniu Snijders et al., obejmującym 96 127 ciężarnych, wartość NT wzrastała wraz z długością ciemieniowosiedzeniową CRL płodu. Wartość NT dla 99. percentyla nie zmieniała się w sposób statystycznie istotny z CRL i wynosiła ok. 3,5 mm [9]. Z tego względu powszechnie uznaje się wartość NT 3,5 mm za wartość graniczną. W naszej populacji zdecydowana większość (73,9%) niezrównoważonych aberracji chromosomowych występowała u płodów, u których NT wynosiło ponad 3,5 mm. W grupie tej nie znalazło się jedynie 18 przypadków niezrównoważonych aberracji chromosomowych (patrz tabela 8). Podwyższona przezierność karkowa (NT > 95 percentyla dla CRL) wykryta w badaniu USG I trymestru była związana z częstszym występowaniem aberracji chromosomowych i powinna być wskazaniem do wykonania inwazyjnego badania prenatalnego [4]. Ponieważ nieprawidłowy kariotyp występował znacznie częściej wśród płodów, u których NT > 3,5 mm, grupa ta najprawdopodobniej szczególnie wymaga wdrożenia inwazyjnej diagnostyki prenatalnej. Wśród wad anatomicznych płodu tylko mała przepuklina pępkowa była związana z występowaniem aberracji chromosomowych. Dla innych wad nie wykryto tej zależności. Według danych z literatury u płodów, u których stwierdzono obecność wodniaka karku, częściej dochodzi do rozwoju obrzęku nieimmunologicznego płodu [4]. W badanej grupie obrzęk nieimmunologiczny występował u 31,25% płodów z wodniakiem karku, co może sugerować istotną wartość predykcyjną tego markera. Pozostałe wskazania (wiek > 35 lat, nieprawidłowy wynik testu PAPP-A, obciążony wywiad) nie zwiększały ryzyka aberracji chromosomowej. W badanej populacji grupy te były jednak bardzo nieliczne i wyciągnięcie wiarygodnych wniosków na podstawie uzyskanych danych jest trudne.

Analiza biopsji trofoblastu przeprowadzonych w I Klinice Ginekologii i Położnictwa 151 Brak korelacji wieku matki powyżej 35 lat z występowaniem aberracji chromosomowej u płodu stoi w sprzeczności z aktualną wiedzą [1]. Może to być wytłumaczone tym, że w badanej grupie młodsze pacjentki były kierowane z powodu nieprawidłowego obrazu USG, który bardziej predysponował do wystąpienia nieprawidłowego kariotypu. Zwraca natomiast uwagę fakt, iż w grupie kobiet, u których występuje podwyższone NT, wiek powyżej 35 lat podnosił ryzyko nieprawidłowego kariotypu. W związku z faktem, iż amniopunkcja jest badaniem łatwiejszym i bardziej rozpowszechnionym, powinna ona pozostać podstawowym badaniem inwazyjnym u kobiet, u których jedynym wskazaniem do diagnostyki inwazyjnej jest wiek powyżej 35. roku życia. Uzyskane dane pozwalają potwierdzić istotną rolę badania USG pierwszego trymestru z pomiarem NT w celu identyfikacji kobiet z grupy ryzyka wystąpienia aberracji chromosomowej, a zarazem podkreślają zadanie lekarza prowadzącego ciążę w kierowaniu tych pacjentek na inwazyjne badania prenatalne. Przedstawione wyniki wykazują wysoką skuteczność biopsji trofoblastu w wykrywaniu nieprawidłowości chromosomowych. Wnioski Biopsja trofoblastu jest skutecznym i bezpiecznym badaniem wykonywanym w celu oznaczenia kariotypu u płodu, które pozwala na wczesne zakończenie diagnostyki prenatalnej. Badanie USG pierwszego trymestru z oceną NT ma największą rolę w ocenie indywidualnego ryzyka wystąpienia aberracji chromosomowej u płodu. Płody, u których stwierdzono NT $ 3,5 mm lub wadę anatomiczną (głównie małą przepuklinę pępkową), są szczególnie narażone na wystąpienie nieprawidłowego kariotypu. Piśmiennictwo [1] Nicolaides K.H., Sebire N.J.,. Snijders R.J.M. The 11-14-week scan: the diagnosis of fetal abnormalities. [2] Nicolaides K.H., Brizot M.L., Snijders R.J. (1994) Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for fetal trisomy in the first trimester of pregnancy. Br. J. Obstet. Gynaecol. 11: 782-6. [3] Pandya P.P., Kondylios A., Hilbert L. et al. (1995) Chromosomal defects and outcome in 115 fetuses with increased nuchal translucency. Ultrasound Obstet. Gynecol. 5: 15-9. [4] Souka A.P., Von Kaisenberg C.S., Hyett J.A. et al. (25) Increased nuchal translucency with normal karyotype. AJOG 192(4): P 15-121. [5] American College of Obstetricians and Gynecologists (27) Invasive prenatal testing for aneuploidy. ACOG Practice Bulletin 88, Obstet. and Gynecol. [6] American College of Obstetricians and Gynecologists (21) Prenatal diagnosis of fetal chromosomal abnormalities. ACOG Practice Bulletin. Obstet. Gynecol. 97(5 Pt 1), suppl. 1-12. [7] American College of Obstetricians and Gynecologists (27). Screening for fetal chromosomal abnormalities. ACOG Practice Bulletin 77, Obstet and Gynecol. [8] Haddow J.E. et al. (1998) Screening of maternal serum for fetal Down's syndrome in the first trimester. NEJM 338(14): 955-961. [9] Snijders R.J.M., Nikolaides K.H. et al. (1998) UK multicentre project on assesment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal translucency thickness at 1-14 weeks of gestation. Lancet 351: 343-346. [1] Pandya P.P., Snijders R.J., Johnson S.P. et al. (1995) Screening for fetal trisomies by maternal age and fetal nuchal translucency thickness at 1 to 14 weeks of gestation. Br. J. Obstet. Gynaecol. 12: 957-962. [11] Brambati B., Tului L., Alberti E. (1996) Prenatal diagnosis by chorionic villus sampling. E. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 65: 11-16. [12] Nicolaides K.H., De Lourdes Brizot M., Patel F., Snijders R.J. (1994) Comparison of Chorionic Villus Sampling and Amniocentesis for Fetal Karyotyping at 1-13 Weeks' Gestation. Lancet 344(892),13: 435-439. [13] Blumenfeld Y., Chueh J. Chorionic villus sampling: technique and training. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 22: 146-151. [14] Evans M., Wapner R. Invasive prenatal diagnostic procedures 25. Semin. Perinatol. 29: 215-218. [15] Evans M., Andriole S. Chorionic villus sampling and amniocentesis in 28. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2: 164-168. [16] Brambati B, Tului L. (24) Prenatal diagnosis through chorionic villus sampling. [w:] Milunski A. Genetic disorders and the fetus: diagnosis, prevention, and treatment. 5 th ed. Baltimore: John Hopkins University Press;24:179-213 [17] Jenkins T., Wapner R. (1999) First trimester prenatal diagnosis: Chorionic villus sampling. Semin. Perinatol. 23: 43-413. [18] Mujenovic F., Alfirevic Z. (27) Procedure related complications of amniocentesis and chorionic villus sampling. Obstet. Gynecol. 11: 687-694. [19] Cederholm M., Haglund B., Axelsson O. (23) Maternal complications following amniocentesis and chorionic villus sampling for prenatal karyotyping. BJOG: an International J. Obstet. Gynecol. 11: 392-399. [2] Donner C., Simon P. et al. (1995) Experience with 1251 transcervical chorionic villus samplings performed in the first trimester by a single team of operators. EJOG and Repr. Biol. 6: 45-51. J Julia Bijok I Klinika Położnictwa i Ginekologii Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. W. Orłowskiego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego ul. Czerniakowska 231, -416 Warszawa e-mail: julia.bijok@gmail.com A report on chorionic villus sampling performed in the Clinical Department of Obstetrics and Gynecology CMKP SPSK in Warsaw Chorionic villus sampling (CVS) is an invasive prenatal diagnostic procedure performed in first trimester of pregnancy in order to obtain fetal karyotype result. Fetal loss rate is about 1% and is comparable to mid-trimester amniocentesis. According to recent

152 J. Bijok, M. Szyszka, A. Michałowska, T. Roszkowski, A. Ilnicka, B. Pawłowska, G. Jakiel bulletins of American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) first trimester CVS is considered a gold standard procedure for prenatal diagnosis of genetic diseases. We present a retrospective study of chorionic villus samplings performed in the Clinical Department of Obstetrics and Gynecology CMKP, SPSK im. Prof. Orłowskiego in Warsaw. CVS was successfully performed in 96.4% and the need for repeat testing was not related to operator s experience, pregnancy week or placenta localization. The most common indication was abnormal fetal ultrasound image (76.9%, n = 213), especially increased nuchal translucency NT (59.9%, n = 166). Abnormal karyotype was found in 29.3% (n = 76). The most common chromosomal abnormality was trisomy 21 (4.3%). Structural anomaly and increased NT were the only indications related to abnormal karyotype (44.7%, n = 29 and 38%, n = 62 respectively). Among structural anomalies only omphalocoele was related to abnormal karyotype (1%, n = 13), mainly trisomy 18 (76.9%, n = 1). Keywords: chorionic villus sampling, invasive prenatal procedure, nuchal translucency, chromosomal aberration