III. CHIRURGIA NACZYNIOWA 1. Zatory tętnicze. Ostre niedokrwienie kończyn dolnych. zespół objawów klinicznych powstałych w następstwie nagłego całkowitego lub prawie całkowitego przerwania dopływu krwi do kończyny najczęściej wywołane zatorem, ostrą zakrzepicą tętnic lub urazem I o nagły silny ból, brak tętna, bladość i oziębienie skóry, brak..napięcia II o do powyższych objawów dołączają się porażenia czucia i ruchów III o występuje stężenie mięśni IV o pęcherze lub ogniska martwicy skóry natychmiastowe podanie i.v. 100 mg (1,5 mh / kg mc) heparyny zabieg operacyjny wydobycie skrzepliny w wybranych przypadkach (zwykle przy I o ostrego niedokrwienia kończyny): rozpuszczenie skrzepliny za pomocą leków fibrynolitycznych (streptokinazy, urokinazy, rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu rtpa) IV o amputacja kończyny Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych. 98% zmian w tętnicach to zmiany miażdżycowe (athlerosclerosis) powszechnie używane określenie w odniesieniu do zmian miażdżycowych w tętnicach kończyn dolnych zwężające stwardnienie tętnic (arteriosclerosis obliterans) AO chromanie przestankowe bolesny skurcz mięśni łydki po przejściu pewnego odcinka drogi następstwem pogorszenia się stanu ukrwienia kończyn bóle spoczynkowe, początkowo głównie w nocy zmiana zabarwienia skóry chorej kończyny, zanik owłosienia nadmierna łamliwość paznokci oziębienie kończyny może dojść do zaników mięśniowych, obrzęków oraz rozwoju owrzodzenia lub martwicy niedrożność tętnic kończyn dolnych ze względu na umiejscowienie zmian: aortalno biodrowa (zespół Leriche a) ból podczas chodzenia, może dotyczyć uda lub pośladków, stwierdza się znaiki mięśni kończyn dolnych, może wystąpić niemoc płciowa udowo podkolanowa najczęstsza Strona 55
obwodowa (tętnic poniżej rozwidlenia tętnicy podkolanowej) często przy współistniejącej cukrzycy lub przebiegu choroby Bürgera wielopoziomowa zmiany na wielu poziomach tętnic w wyniku wieloletniego okresu choroby z postępująca miażdżycą stopnie przewlekłego niedokrwienia kończyny wg R. Fontaine a II o I o III o IV o brak lub nieznaczne objawy kliniczne pod postacią drętwienia, mrowienia, większej wrażliwości stóp na działanie zimna IIa chromanie przestankowe poniżej 200 m IIb chromanie przestankowe powyżej 200 m ból spoczynkowy martwica, owrzodzenie, zgorzel I o i IIa o leczenie zachowawcze (zakaz palenia tytoniu, zalecenie systematycznych spacerów, ochrona stóp przed urazami, zakażeniem i działaniem zimna, stosowanie leków rozszerzających naczynia np. Sadamin, Complamin, Pridazol, Cardilan) leki przeciwagregacyjne zapobiegają tworzeniu się skrzeplin w zmienionych naczyniowo tętnicach (np. kwas acetylosalicylowy, indobufen, tiklopidyna) leki zmniejszające krzepliwośc krwi pochodne kumaryny, sufodeksyd Pentoksyfilina (Polifilin, Agapurin, Trental) rozszerza naczynia, zmniejsza lepkość krwi, poprawia elastyczność krwinek czerwonych niektóre prostaglandyny (PGE 1 Prostavasin, PGI 2 Iloprost) rozszerzają naczynia krwionośne, aktywują fibrynolizę, hamują aktywność płytek krwi, krwinek białych, komórek mięśni gładkich leczenie operacyjne chorzy młodzi z chromaniem przestankowym poniżej 200 m, aortalno biodrowa niedrożność tętnic Tętniak ograniczone rozszerzenie światła tętnicy rodzaje tętniaków ze względu na patologię: tętniak prawdziwy na skutek miażdżycy i genetycznie uwarunkowanej słabszej budowy włókien elastycznych ściany tętnicy; tętniaki o charakterze zapalnym w przebiegu ostrego zapalenia wsierdzia lub zakażenia toczącego się w jamie brzusznej Strona 56
tętniak rzekomy następstwo krwiaka tętniącego, gdy uraz dotyczy tętnicy otoczonej mięśniami (które ograniczają możliwość dalszego wynaczynienia krwi) można go wyczuć jako tętniący guz w przebiegu tętnicy często słyszalny szmer naczyniowy podejrzenie jednoczesnej przetoki tętniczo żylnej po 2-3 tyg. krwiak otacza się tkanka łączną tworzącą torebkę tętniaka rzekomego leczenie operacyjne zamknięcie (zeszycie) otworu w uprzednio zranionej tętnicy tętniak rozwarstwiający powstaje u chorych z zespołem Marfana lub u chorych z wysokim nadciśnieniem tętniczym; powstaje nagle, wywołując silny ból w klatce piersiowej często nad zastawka aorty występuje szmer jako wyraz jej niedomykalności na zdjęciu RTG szeroki cień śródpiersia mogą towarzyszyć objawy niewydolności nerek lub ostre niedokrwienie kończyn rozpoznanie: echokardiografia, TK i angiografia tętniaki aorty brzusznej tętniak bezobjawowy brak dolegliwości, rozpoznawany przypadkowo podczas zwykłego badania brzucha (tętniący guz) lub podczas badania USG tętniak objawowy poprzedza jego przedziurawienie, objawem jest ból najczęściej w okolicy lędźwiowo krzyżowej lub ból brzucha promieniujący do krocza; ból jest wynikiem ucisku rozszerzającego się tętnika na nerwy czuciowe Strona 57
tętniak pęknięty objawia się nagłym bólem brzucha lub częściej w okolicy odcinka lędźwiowego, połączonym z objawami utraty krwi, a nawet objawami wstrząsu krwotocznego; pęknięcie tętniaka do jamy otrzewnej = zgon, zaotrzewnowo = ratowanie operacyjne chorego tętniak objawowy i pęknięty leczenie operacyjne operacja w tętniaku bezobjawowym zależna od wielkości (pow. 4 cm średnicy światła tętniaków) i stanu chorego u chorych nieoperowanych okresowe (co 6 miesięcy) badanie USG nieoperacyjne leczenie za pomocą metalowych stentów lub protezy, wprowadzanej przez tętnice udową wspólną Strona 58
tętniaki innych tętnic trzewnych i nerkowych zwykle nie dają objawów klinicznych kończyn dolnych objawiają się jako tętniący guz wzdłuż przebiegu tętnic, najczęściej w dole podkolanowym; leczenie operacyjne Choroba Bürgera (Buergera). rzadka przyczyna niedokrwienia kończyn dolnych (1 2%) schorzenie o nieznanej etiologii polega na nawracających w różnych odcinkach kończyn zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych kończyn; choroba przebiega skokowo z okresami poprawy i pogorszenia dotyczy głównie młodych mężczyzn (przed 40 r. ż.), nałogowych palaczy objaw Raynauda napadowy skurcz tętnic w obrębie rąk, rzadziej stóp, powstający pod wpływem zimna, emocji lub bez uchwytnej przyczyny nawracanie zmian zakrzepowo zapalnych naczyń w zakresie kończyn dolnych jak i górnych drętwienie stóp chromanie przestankowe ból spoczynkowy niegojące się owrzodzenia palców stóp i rąk rozpoznanie: arteriografia wykluczenie wykładników miażdżycy, cukrzycy i chorób tkanki łącznej rzucenie palenia i unikanie dymu tytoniowego!!! leczenie jak w AO [str. 55] prostaglandyny PGE 1 i PGI 2 Choroba Raynauda napadowy kurcz tętnic palców bez uchwytnej przyczyny organicznej pojawia się najczęściej u młodych, często nerwowych kobiet objaw: Raynauda unikanie działania zimna i wilgoci noszenie ciepłego okrycia na ręce nifedipina rozszerza tętnice w naczyniach uszkodzonych prostaglandyny PGE 1 i PGI 2 ketanseryna antagonista serotoniny operacja: sympatektomia piersiowa Strona 59
2. Zakrzepice żylne. Żylaki kończyn dolnych. żylaki kończyn dolnych wrzecionowate lub workowate poszerzenia żył powierzchownych, połączone zwykle z ich wydłużeniem i skłębianiem rodzaje żylaków: pierwotne powstają na skutek wrodzonej mniejszej zawartości tkanki sprężystej, która wywołuje nieszczelność zastawek i zmniejszają odporność ściany żyły na rozciąganie; powstawaniu żylaków sprzyja zastój żylny wtórne tworzą się po przebytej zakrzepicy żył głębokich i są następstwem niedrożności tych żył, a przez to przeciążenia krwią żył powierzchownych, lub następstwem uszkodzenia zastawek żył głębokich i przeszywających o rzadkiej etiologii wywołane wrodzonymi lub przebytymi przetokami tętniczo żylnymi niewielkie żylaki znaczenie kosmetyczne obrzęki zmiany troficzne skóry goleni, nawet owrzodzenie rozpoznanie: próba Trendelenburga próba Perthesa przepływomierz ultradźwiękowy Strona 60
zachowawcze: częste unoszenie kończyn dolnych zaciśnięcie żylaków i niewydolnych żył przeszywających opaskami lub pończochami elastycznymi podawanie leków hamujących przepuszczalność ścian naczyń i wzmagających przepływ żylny małe żylaki: leczenie obliteracyjne wstrzyknięcie do żylaków środka wywołującego uszkodzenie śródbłonka, co prowadzi do zarośnięcia poszerzonej żyły operacyjne usunięcie żylaków i podwiązanie niewydolnych żył przeszywających; unikać usuwania nie zmienionej żyły odpiszczelowej! najlepsza żyła do bypass u Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych. dominuje odczyn zapalny ściany żyły, a zakrzep w jej świetle jest wtórny etiologia: czynnik najczęściej jatrogenny po cewnikach lub kaniulach bolesne stwardnienia zaczerwieniona i bardziej ucieplona skóra w miejscu zapalenia leki przeciwzapalne (fenylbutazol) stosowanie ciepła lub maści zawierających heparynę Zakrzepica żył głębokich. jedna z częściej występujących chorób triada Virchowa 3 podstawowe czynniki odpowiedzialne za powstawanie zakrzepicy żylnej: uszkodzenie ściany naczynia zwolnienie przepływu krwi zmiana składu krwi najczęściej zakrzepica jest powikłaniem pooperacyjnym, u chorych z urazami, zakażonych, leczonych na nowotwór lub tez występuje w okresie okołoporodowym bolesność i zwiększona spoistość łydki zwiększone ucieplenie skóry obrzęk kończyny ból łydki wywołany grzbietowym zgięciem stopy (objaw Homansa) 10% przypadków bolesny blady obrzęk kończyny w razie zakrzepicy żyły udowej i biodrowej bolesny siniczy obrzęk kończyny zakrzepica dotyczy prawie wszystkich żył kończyny Strona 61
rozpoznanie: badania przepływu żylnego za pomocą przepływomierza ultradźwiękowego USG żył badania pletyzmograficzne stwierdzają późniejsze opróżnianie krwi żylnej z kończyny flebografia badanie kontrastowe żył wysokie ułożenie kończyny leki przeciwzakrzepowe lub fibrynolityczne leczenie operacyjne usunięcie skrzeplin z żył 3. Zatorowość płucna. najpoważniejsze powikłanie zakrzepicy żył głębokich zator głównego pnia tętnicy płucnej wywołuje objawy ostrej niewydolności prawo komorowej ze wstrząsem i szybko następującym zgonem (10% chorych) zatorowość płuca oznacza: zator tętnicy płucnej zawał płuca mikrozatorowość płuca ból w klatce piersiowej kaszel krwioplucie przyspieszenie oddechu rozpoznanie: RTG klatki piersiowej echokardiografia scyntygrafia płuc arteriografia tętnicy płucnej masywny zator: resuscytacja i w niektórych przypadkach operacyjne usunięcie zatoru z tętnicy leczenie przeciwzakrzepowe lub fibrynolityczne wprowadzenie filtra do ŻGD Strona 62