Tętniaki aorty brzusznej i tętnic obwodowych.

Transkrypt

1 Tętniaki aorty brzusznej i tętnic obwodowych. Grzegorz Oszkinis Krzysztof Wachal UM w Poznaniu - Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń

2 Definicja. Tętniak jest workowatym poszerzeniem tętnicy w następstwie wrodzonej lub nabytej patologii ściany naczyniowej.

3 Postacie tętniaków: - Tętniak prawdziwy: poszerzenie (wrzecionowate lub workowate) wszystkich warstw ściany naczyniowej - Tętniak rozwarstwiający: Odwarstwienie błony wewnętrznej z następczym krwawieniem do warstwy środkowej. Krwiak śródścienny mogący penetrować w kierunku dalszym lub bliższym. Miejsce, w którym krew z kanału rzekomego powraca z powrotem do naturalnego łożyska, w następstwie przedziurawienia odwarstwionej błony nazywane jest "reentry". - Tętniak rzekomy: (ściana naczynia nie jest zmieniona patologicznie) powstaje w następstwie pęknięcia lub w wyniku urazu jatrogennego. W następstwie urazu dochodzi do wytworzenia krwiaka. Organizacja skrzeplin przyściennych prowadzi do powstania błony otaczającej tętniak (rzekoma ściana).

4 Budowa ściany naczyniowej intima media przydanka

5 Tętniak prawdziwy " zachowanie trójwarstwowej struktury ściany wrzecionowaty workowaty

6 AAA kryteria rozpoznania " bezwzględna średnica poszerzenia n aorta brzuszna 30 mm " zwiększenie średnicy o co najmniej 50% w porównaniu z niezmienionym odcinkiem aorty zlokalizowanym w kierunku bliższym od poszerzenia 15 mm 23 mm

7

8 Epidemiologia. Etiologia. Epidemiologia : tętniak są wykrywane znamiennie częściej u mężczyzn niż u kobiet. Etiologia: 1. Miażdżycowa - powikłanie nadciśnienia tętniczego. 2. Zapalna - immunologicznie stymulowana, włóknienie ściany (<5% tętniaków aorty). Naciek zapalny okolicznych tkanek. Objawy zespołów uciskowych. Bole brzucha, podwyżsozna temperatura, podwyższone OB i leukocytoza. 3. Zakaźna (Chlamydia pneumonie, gronkowce, solamonella). Dolegliwości jak w tetniaku objawowym. Podwyższona temperatura i leukocytoza jako efekt uogólnionego zakażenia. 4. Urazowa.

9 Lokalizacja. Tetniaki aorty: - 90% tętniaków aorty zlokalizowanych jest w odcinku poniżej odejścia tt nerkowych. - Tętniaki piersiowe i piersiowo-brzuszne występują stosunkowo rzadko. - w 50-70% przypadków jednocześnie występuje kilka tętniaków, - 80% tętniaków prawdziwych dotyczy aorty. Tętniaki obwodowe. - dotyczą w zdecydowanej większości przypadków tt podkolanowych (stanowią ok. 90% zmian obwodowych).

10 Przebieg kliniczny. 1. Tętniaki bezobjawowe (80% chorych). 2. Tętniaki objawowe (bóle w okolicy krzyżowo-lędźwiowej, bóle brzucha, - powikłania pierwotne: zatory, pęknięcie (silnym bólem brzucha oraz objawami wstrząsu hypowolemicznego) - powikłania wtórne: ucisk moczowodu- zastój moczu, białkomocz, krwiomocz, żył biodrowych - obrzęki kk dolnych, dwunastnicy wymioty, ubytek masy ciała. Tętniaki embolizujące duże skrzepliny- obraz niedokrwienia kończyn, małe zespół sinych palców (tętno na tętnicach stopy jest zachowane). 3. Tętniaki pęknięte.

11 Objawy - tętniak bezobjawowy " niespecyficzny ból w jamie brzusznej " uczucie pełności po posiłkach " uczucie tętnienia w jamie brzusznej " objawy związane z niedokrwieniem kończyn, serca, nerek lub OUN " wykrycie najczęściej przypadkowe; np. usg

12 Objawy-tętniak objawowy " objawy uciskowe " imitowanie rwy kulszowej " promieniowanie bólu do krocza, jąder " obrzęk kończyn dolnych " tętniący guz w jamie brzusznej " spadek masy ciała " szybkie powiększanie średnicy " mikrozatorowość

13 Diagnostyka " badanie przedmiotowe " ultrasonografia " KT " podejrzenie pęknięcia " ocena średnicy aorty na poziomie odejścia tętnic nerkowych " arteriografia / DSA " współistnienie zmian miażdżycowych " nerka podkowiasta

14

15

16

17 Pęknięty tętniak aorty brzusznej

18 Średnica tętniaka a ryzyko pęknięcia w ciągu roku Średnica w mm Ryzyko pęknięcia (%) , , > Moll et al. Management of Abdominal Aortic Aneurysms... EJVES 2011,41,S1-S58

19 Kierunek pękania " 80-90% - przestrzeń zaotrzewnowa " 5-10% - jama otrzewnej " 5% - przetoka aortalno-żylna " 0,04-0,3% - przetoka aortalnodwunastnicza

20 Objawy-pęknięcie " nagły, silny ból w okolicy lędźwiowej, promieniujący do podbrzusza i krocza " wstrząs hypowolemiczny " tętniący guz " szmer maszynowy w śródbrzuszu " krwawienie z przewodu pokarmowego późny krwiak krocza i moszny

21

22

23

24 Postępowanie chirurgiczne cz. I. 1. Tętniaki objawowe są wskazaniem do pilnego wykonania operacji, niezależnie od ich średnicy. 2. Sytuacja zagrożenia w przypadku pęknięcia wymaga natychmiastowej operacji. 3. Zabiegi planowe - kwalifikowane są tętniaki o śr. >5 cm (kobiety), >5,5 cm (mężczyźni). Przyrost średnicy tętniaka powyżej 10 mm w stosunku rocznym kwalifikuje do leczenia operacyjnego.

25 Postępowanie chirurgiczne cz. II. 1. Zabiegi klasyczne (implantacja protezy dakronowej lub z PTFE). 2. Zabiegi wewnątrznaczyniowe. Stentgrafty metalowe rusztowanie (stent) i protezy (dakronowej, teflonowej lub z PTFE). Dzięki odpowiednim systemom stentgraft może być wprowadzony z dostępu przez tętnice udowe. (Pacjent po implantacji stentgraftów musi podlegać dożywotniej kontroli w celu stwierdzenia przypadków migracji lub destrukcji protezy). 3. Operacje hybrydowe.

26 Zabieg operacyjny klasyczny.

27

28

29

30 Stentgrafty.

31 Harmonogram badań kontrolnych chorych po evar

32 Diagnostyka. 1. Wywiad 2. Badanie przedmiotowe (wyczuwalny tętniący guz w jamie brzusznej, słyszalne szmery nad naczyniami). 3. Ultrasonografia klasyczna lub dupleksowa (ocena tętniaka obejmuje maksymalne rozmiary na przekroju poprzecznym i podłużnym). 4. Ocena w klasycznym lub spiralnym KT. 5. Angiografia - tylko w wyjątkowych przypadkach.

33 Wskazania " średnica 5,0-5,5 cm " szybkie zwiększanie średnicy AAA " tętniak objawowy " tętniak pęknięty

34 Powikłania: Okołooperacyjne: Po zabiegach klasycznych: 1. Poszerzenie światła protezy (do 20%, w ciągu pierwszych 6 miesięcy). 2. Powikłania płucne (12%, np. zapalenie płuc, niewydolność oddechowa) 3. Nerkowe (6%; niewydolność nerek). 4. Inne: wtórne gojenie ran, krwawienia, niedokrwienie okrężnicy i zakrzepica (<1%). Po zabiegach wewnątrznaczyniowych: 1. Przecieki. ( Porowadzą do migracji lub destrukcji konstrukcji stentgraftu ). Konieczność regularnym kontroli. 2. Podobne jak po zabiegach klasycznych.

35 Rokowanie Zabiegi planowe - śmiertelność 1-5%. Nagłe - operacje pękniętych tętniaków śmiertelność dochodzi do 40% Zabiegi wewnątrznaczyniowe śmiertelność okołooperacyjna - 1,4%.

36 Zalecenia pooperacyjne. Stała okresowa kontrola. Kontrola ciśnienia tętniczego. Bezwzględny zakaz palenia tytoniu. Zgłaszanie wszystkich zaburzeń ze strony układu krążenia. Profilaktyka antybiotykowa w przypadku zabiegów operacyjnych oraz przewlekąłego zakażenia.

37 Tętniaki tętnic obwodowych. Tętniaki tętnic szyjnych. Tętniaki pnia ramienno-głowowego. Tętniaki tętnicy podobojczykowej. Tętniaki tętnic trzewnych. Tętniaki tętnic biodrowych. Tętniaki tętnic udowych. Tętniaki tętnic podkolanowych.

38 Tętniaki tętnic szyjnych. Rozpoznanie: 50% poszerzona średnica tętnicy w porównaniu z odcinkiem proksymalnym. 0,4-1% wszystkich tętniaków, 4% tętniaków obwodowych. Tętniaki prawdziwe etiologia miażdzycowa Tętniaki rzekome urazowa. Diagnostyka: USG-Doppler, AngioKT, AngioNMR. Operacje: Bezobjawowy >2,5 cm. Objawowy każdy.

39

40 Tętniaki pnia ramienno-głowowego. Klinika: najczęściej bezobjawowe, rzadziej zepoły uciskowe, objawy zatorowości obwodowej. Diagnostyka AngioKT, AngioNMR. Operacje: Bezobjawowy >2,5 cm. Objawowy każdy.

41 Tętniaki tętnicy podobojczykowej. Eiologia: pozwężeniowe poszerzenie spowodowane zespołem żebrowoobojczykowym, Miażdżycowa Urazowa Klinika Bezobjawowy, zespołu uciskowe (zespól Hornera, porażenie strun głosowych, ucisk na splot ramienny). Diagnostyka: USG-Doppler, AngioKT, AngioNMR.

42 Tętniaki tętnic trzewnych. Tętniaki t. Śledzionowej: częściej u kobiet, tętniaki rzekome zapalenie trzustki. Ryzyko pęknięcia wzrasta w ciąży. Leczenie operacyjne : średnica >2,0 cm, szczególnie u młodych kobiet. Koniecznośc odtworzenia przpeływu krwi: etniaki pnia trzewnego, tętnicy kreskowej górnej, pnia tetnicy wątrobowej właściwej. Tętniak t. Śledzionowej, żołądkowo-dwunastniczej i tętnicy trzustkowo-dwunastniczej może być podwiazany.

43 Tętniak tętnicy podkolanowej. 75% wszystkich tętniaków obwodowych. Etiologia : są to prawdziwe tętniaki powstające na podłożu zmian miażdżycowych (rzadziej tętniaki rzekome, np. pourazowe). Klinika : - ok. 30% pacjentów nie zgłasza dolegliwości. - objawy powstają zazwyczaj w przypadku zmian o śr. >3 cm - źródło zatorów i zakrzepicy tętniczej. - Objawy: chromanie przystankowe, bóle spoczynkowe,, zespół sinych palców, obrzęk kończyny ucisk i zakrzepica żyły podkolanowej Diagnostyka : USG-Doppler lub angiografia. W przypadku zmian bezobjawowych lub małych kontrola co 6-miesięcy.

44 southernvascularspecialist.com.a u

45

46 Leczenie tętniaków tętnicy podkolanowej. Szerokość > 2,5 cm, bezobjawowy. Zabieg pomost omijający (żyła odpiszczelowa lub materiał allogeniczny), podwiązanie tętniaka. Zakrzepica tętnicza lub objawy zatorowości - miejscowa fibrynoliza. Zabiegi wewnątrznaczyniowe stent-grafty.

47 Dziękuję za uwagę.