Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Miejskiego w Sędziszowie. Rozdział I Postanowienia ogólne



Podobne dokumenty
REGULAMIN przyznawania świadczeń socjalnych opracowany dla Zespołu Szkolno - Przedszkolnego nr 1 w Rybniku

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W PRZEDSZKOLU NR 50 W RYBNIKU

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Zespołu Edukacyjnego Nr 8 w Zielonej Górze

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W PUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 26 W OPOLU

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH

Przedszkole Publiczne Nr 2 z Oddziałem Integracyjnym w Zawadzkiem REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH

ZARZĄDZENIE NR 37/2015 BURMISTRZA GMINY KŁECKO. z dnia 1 lipca 2015 r.

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W PRZEDSZKOLU Z OODZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI NR 39 W RYBNIKU

Regulamin gospodarowania środkami zakładowego funduszu świadczeń socjalnych. Rozdział I POSTANOWIENIA WSTĘPNE

ZARZĄDZENIE NR 1/2014 BURMISTRZA MIASTA I GMINY FROMBORK Z DNIA 2 STYCZNIA 2014 ROKU

Plan dochodów i wydatków działalności socjalnej na rok 2012

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH ZESPOŁU SZKÓŁ USŁUGOWO-GOSPODARCZYCH W PLESZEWIE

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Gminy Secemin

Przedszkole Publiczne Nr 2 z Oddziałem Integracyjnym w Zawadzkiem REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH

ZASADY UDZIELANIA POMOCY Z ZFŚS NA CELE MIESZKANIOWE W MIEJSKIM PRZEDSZKOLU NR 40 W KATOWICACH UPRAWNIENI DO POMOCY MIESZKANIOWEJ

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W PAŃSTWOWEJ WYŻSZEJ SZKOLE ZAWODOWEJ IM. STANISŁAWA STASZICA W PILE

PRZYZNAWANIA ŚWIADCZEŃ Z ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH w Gminnej Jednostce Usług Komunalnych w Bobowej.

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH w Urzędzie Gminy i Miasta Dobczyce

Zarządzenie Nr 12/2011 Dyrektora Gminnego Ośrodka Kultury w Wodyniach z dnia 27 kwietnia 2011 roku

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Zespołu Szkół Handlowych im. Marii Dąbrowskiej w Bydgoszczy

Zarządzenie Nr 13/2015 Burmistrza Miasta Czeladź. z dnia 21 stycznia 2015r.

Informuję, że w skład mojej rodziny, poza mną, wchodzą następujące osoby, uprawnione zgodnie z Regulaminem do korzystania z ZFŚS: 1...

REGULAMIN GOSPODAROWANIA ŚRODKAMI ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH GMINY ŚNIADOWO

ZARZĄDZENIE NR GKG.GO DYREKOTRA POWIATOWEGO OŚRODKA DOKUMENTACJI GEODEZYJNEJ I KARTOGRAFICZNEJ W POZNANIU z dnia 29 czerwca 2017 r.

PRELIMINARZ PRZYCHÓDOW I WYDATKÓW ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH na...rok PLAN

Informacja o sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej osoby zamierzającej skorzystać w roku kalendarzowym z ulgowych świadczeń finansowanych z ZFŚS

Zarządzenie Nr 16 Wójta Gminy Czemierniki z dnia 14 kwietnia 2014 roku

REGULAMIN Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w Młodzieżowym Domu Kultury nr 2 w Tychach

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W ZESPOLE SZKÓŁ OGÓLNOKSZTAŁCĄCYCH W MAZOWIECKIM CENTRUM LECZENIA CHORÓB PŁUC I GRUŹLICY W OTWOCKU

Gimnazjum nr 45 z Oddziałami Integracyjnymi im Powstania Warszawskiego

REGULAMIN GOSPODAROWANIA ŚRODKAMI ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH CHEŁMSKIEJ BIBLIOTEKI PUBLICZNEJ IM. MARII PAULINY ORSETTI W CHEŁMIE

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH. w Szkole Podstawowej im.jana Pawła II w Michałowicach

Regulamin gospodarowania środkami Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w Urzędzie Miejskim w Radomiu

Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 28/2010 Wójta Gminy Celestynów z dnia 26 kwietnia 2010 roku

Regulamin ================= gospodarowania środkami Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w Starostwie Powiatowym w Środzie Wlkp.

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH dla V Liceum Ogólnokształcącego im. Kanclerza Jana Zamoyskiego w Dąbrowie Górniczej

ZARZĄDZENIE Nr 68 Burmistrza Miasta i Gminy Mirsk z dnia 27 marca 2007 roku

REGULAMIN. ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH AKADEMII MUZYCZNEJ im. IGNACEGO JANA PADEREWSKIEGO W POZNANIU. I. Postanowienia ogólne

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Gminy Dębowa Kłoda

WNIOSEK o przyznanie świadczenia z ZFŚS

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 1 W PIASECZNIE

TABELA KRYTERIUM WYNAGRODZENIA PRZYZNAWANIA ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH

1. imię i nazwisko... zamieszkania stanowisko i wymiar zatrudnienia nr emerytury-renty w przypadku emerytów i rencistów...

zakładowego funduszu świadczeń socjalnych

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w Zespole Szkół Ogólnokształcących Mistrzostwa Sportowego w Krakowie

PLAN FINANSOWY ZFŚS NA r.

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych (tekst jednolity)

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Zespołu Szkół Specjalnych nr 11 w Katowicach

ZARZĄDZENIE NR 37/2008

Medyczno- Społeczne Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego. w Toruniu

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH ZESPOŁU SZKÓŁ SPECJALNYCH NR 101 IM. JANA BRZECHWY W POZNANIU

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W GIMNAZJUM NR 10 IM. JANA PAWŁA II W RYBNIKU. tekst ujednolicony ze zmianami

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH OBOWIĄZUJĄCY W URZĘDZIE GMINY W TRZCINICY. ROZDZIAŁ I Podstawy prawne wydania regulaminu.

Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 16/2006 Starosty Oławskiego z dnia 6 marca 2006 r.

ROZDZIAŁ I. Postanowienia ogólne

Zarządzenie nr 126/2013 Burmistrza Aleksandrowa Łódzkiego z dnia 22 marca 2013 roku

POSTANOWIENIA OGÓLNE

Zarządzenie Nr 177/2011 BURMISTRZA MIASTA MŁAWA z dnia 10 listopada 2011 r.

PLAN PRZYCHODÓW I WYDATKÓW ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH. na.. rok

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Gminy Manowo

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH Centrum Doskonalenia Nauczycieli w Lesznie II. POSTANOWIENIA OGÓLNE

ZARZĄDZENIE NR 6/2011 ŚWIĘTOKRZYSKIEGO WOJEWÓDZKIEGO LEKARZA WETERYNARII W KIELCACH

OŚWIADCZENIE. pracownika Domu Pomocy Społecznej w Uzdowie o średnich miesięcznych dochodach brutto na członka rodziny

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W URZĘDZIE MIASTA JELENIA GÓRA

REGULAMIN Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Zespołu Szkół Ogólnokształcących i Zawodowych w Turobinie I. POSTANOWIENIA OGÓLNE

REGULAMIN Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Miejskiego w Pabianicach

Zespół Szkół im. K. Kałużewskiego i J. Sylli w Zduńskiej Woli

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W PRZEDSZKOLU PUBLICZNYM NR 29 W OPOLU

Regulamin zakładowego funduszu świadczeń socjalnych. I. Postanowienia Ogólne

ZARZĄDZENIE NR 1/16 WÓJTA GMINY OLEŚNICA. z dnia 8 marca 2016 r. w sprawie regulaminu zakładowego funduszu świadczeń socjalnych

Zarządzenie Nr II/6/2011 Wójta Gminy Dobre z dnia 1 sierpnia 2011 r.

REGULAMIN gospodarowania środkami Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych obowiązujący w Gimnazjum Nr 1 w Zielonej Górze

Regulamin wykorzystania Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Zespołu Szkół nr 1 w Legionowie. Przepisy ogólne

REGULAMIN GOSPODAROWANIA ŚRODKAMI ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W PORADNI PSYCHOLOGICZNO PEDAGOGICZNEJ W BRZESZCZACH

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W ZESPOLE SZKÓŁ PODSTAWOWO-GIMNAZJALNYCH NR 1 W NOWYM SACZU. Rozdział I POSTANOWIENIA WSTEPNE

R E G U L A M I N ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH. Specjalnego Ośrodka Szkolno Wychowawczego w Lublińcu

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH ZESPOŁU SZKÓŁ SPORTOWYCH W MYSŁOWICACH W MYSŁOWICACH

REGULAMIN MIĘDZYPRZEDSZKOLNEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH DLA PRZEDSZKOLI W CZELADZI

OŚWIADCZENIE O DOCHODACH nr I rodziny osoby uprawnionej

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W PAŃSTWOWEJ WYŻSZEJ SZKOLE ZAWODOWEJ IM. STANISŁAWA STASZICA W PILE

ZARZĄDZENIE Nr 133/2013 BURMISTRZA SZYDŁOWCA z dnia 25 listopada 2013 r. w sprawie: zmiany Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych

ZARZĄDZENIE NR 15/11 WÓJTA GMINY GNOJNO. z dnia 8 marca 2011 r.

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Gimnazjum Samorządowego nr 2 im. Polaków Zesłanych na Sybir Bolesławiec ul.

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Miasta Lędziny

REGULAMIN zakładowego funduszu świadczeń socjalnych w Szkole Podstawowej nr 36 im. K. K. Baczyńskiego w Katowicach

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH SZKOŁY PODSTAWOWEJ W OJRZANOWIE. 1. Podstawy prawne

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Zespołu Szkół Nr 2 w Szczecinie

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w Gimnazjum nr 1 im. Polskich Noblistów w Śremie

REGULAMIN DYSPONOWANIA FUNDUSZEM ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH ZESPOŁU SZKÓŁ POLIGRAFICZNO-MECHANICZNYCH IM. ARMII KRAJOWEJ W KATOWICACH

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Domu Pomocy Społecznej w Biskupicach

w sprawie ustalenia Regulaminu gospodarowania środkami zakładowego funduszu

Regulamin zakładowego funduszu świadczeń socjalnych przy I Liceum Ogólnokształcącym im. C. K. Norwida w Wyszkowie.

Zarządzenie Nr 2/2013. Wójta Gminy Chynów. z dnia 8 stycznia 2013 roku

6. 1. Funduszem świadczeń socjalnych administruje dyrektor. 2. Dyrektor zespołu powołuje Komisję Socjalną, zwaną dalej Komisją w skład której wchodzą:

Załączniki do Regulaminu ZFŚS:

Transkrypt:

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 31/2012 Burmistrza Sędziszowa z dnia 23 marca 2012 roku Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Miejskiego w Sędziszowie Rozdział I Postanowienia ogólne 1. 1. Podstawą prawną stanowienia niniejszego Regulaminu jest: ustawa z dnia 4 marca 1994 roku o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych (tekst jednolity Dz. U. z 1996 roku Nr 70, poz. 335 z późn. zm.); ustawa z 23 maja 1991 roku o związkach zawodowych (tekst jednolity Dz. U. z 2001 roku Nr 79, poz. 854 z późn. zm.); rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 9 marca 2009 roku w sprawie sposobu ustalania przeciętnej liczby zatrudnionych w celu naliczania odpisu na zakładowy fundusz świadczeń socjalnych (Dz. U. z 2009 roku Nr 43, poz. 349); ustawa z 13 października 1998 roku o systemie ubezpieczeń społecznych (tekst jednolity. Dz. U. z 2009 roku Nr 205, poz. 1585 z późn. zm.). 2. Regulamin określa zasady i warunki przyznawania usług, świadczeń oraz dopłat z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w Urzędzie Miejskim w Sędziszowie na poszczególne rodzaje i formy działalności socjalnej. 3. Regulamin i jego zmiany, coroczny Plan finansowy dochodów i wydatków Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych oraz jego zmiany, wymagają uzgodnienia z zakładowymi organizacjami związkowymi. 4. Interpretacja postanowień niniejszego Regulaminu oraz corocznego Planu 1

finansowego dochodów i wydatków Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych należą do wspólnej kompetencji pracodawcy oraz zakładowych organizacji związkowych. 2. Ilekroć w Regulaminie jest mowa o: 1) Funduszu oznacza to Zakładowy Fundusz Świadczeń Socjalnych Urzędu Miejskiego w Sędziszowie; 2) Planie finansowym oznacza to Plan finansowy dochodów i wydatków Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Miejskiego w Sędziszowie; 3) Regulaminie oznacza to Regulamin gospodarowania środkami Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w Urzędzie Miejskim w Sędziszowie; 4) Urzędzie oznacza to Urząd Miejski w Sędziszowie; 5) Burmistrzu oznacza to Burmistrza Sędziszowa jako kierownika jednostki; 6) Komisji oznacza to Komisję Kwalifikacyjną powołaną zarządzeniem przez Burmistrza Sędziszowa 7) osobach uprawnionych oznacza to osoby określone w 8 Regulaminu; 8) pracodawcy oznacza to Urząd Miejski w Sędziszowie; 9) zakładowych organizacjach związkowych oznacza to Związek Zawodowy Pracowników Samorządowych Urzędu Miejskiego w Sędziszowie. 3. 1. Fundusz tworzy się z corocznego odpisu podstawowego, naliczonego w stosunku do przeciętnej planowanej w danym roku kalendarzowym liczby osób zatrudnionych w Urzędzie, skorygowanej na koniec roku do faktycznej przeciętnej liczby zatrudnionych. 2. Środki Funduszu są gromadzone na odrębnym rachunku bankowym. 3. Środki Funduszu nie wykorzystane w danym roku kalendarzowym przechodzą na rok następny. 4. 1. Podstawą gospodarowania środkami Funduszu jest roczny Plan finansowy 2

ustalony przez Burmistrza w uzgodnieniu z zakładowymi organizacjami związkowymi nie później niż do końca pierwszego kwartału, danego roku kalendarzowego określający podział tych środków na poszczególne rodzaje i formy działalności socjalnej, organizowanej przez Urząd na rzecz osób uprawnionych do korzystania z Funduszu. 2. Wydatkowanie środków na poszczególne rodzaje i formy działalności socjalnej odbywa się zgodnie z Planem finansowym ustalonym na dany rok. 3. W trakcie realizacji Planu Burmistrz może przenosić środki między poszczególnymi rodzajami i formami działalności socjalnej. 5. 1. Zadaniem Komisji powołanej zarządzeniem Burmistrza w porozumieniu z zakładowymi organizacjami związkowymi jest: a) przyjmowanie od osób uprawnionych wniosków wraz z wymaganymi dokumentami, b) weryfikowanie i sprawdzanie dokumentów, c) prowadzenie ewidencji przyznanych uprawnionym usług, świadczeń i dopłat z Funduszu oraz monitorowanie wydatkowania środków na poszczególne rodzaje i formy działalności socjalnej, d) udostępnianie osobom uprawnionym do korzystania z Funduszu tekstu Regulaminu i w razie potrzeby wyjaśnianie im zasad korzystania z pomocy socjalnej. 2. Komisja dokumentuje swoją pracę poprzez: sporządzanie protokołów z posiedzeń, sporządzanie innej dokumentacji wymaganej niniejszym Regulaminem wg przyznanych jej kompetencji. 6. Przyznawanie ulgowych usług i świadczeń oraz wysokość dopłat z Funduszu uzależnione jest od sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej osoby uprawnionej. 7. Przyznawane z Funduszu ulgowe usługi i świadczenia oraz dopłaty podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych zgodnie 3

z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa. Rozdział II Osoby uprawnione do korzystania z Funduszu 8. Uprawnionymi do korzystania z usług, świadczeń i dopłat finansowanych z Funduszu na zasadach określonych w niniejszym Regulaminie są: 1) pracownicy zatrudnieni na czas nieokreślony i określony na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru w pełnym i niepełnym wymiarze czasu pracy, 2) emeryci i renciści byli pracownicy Urzędu, 3) pracownicy przebywający na urlopach wychowawczych, 4) członkowie rodzin pracowników tj.: a) małżonek, b) dzieci własne i dzieci przysposobione pozostające na utrzymaniu. Rozdział III Przeznaczenie Funduszu 9. 1. Środki Funduszu przeznacza się na częściowe lub całkowite pokrycie usług, świadczeń i dopłat do kosztów uczestnictwa osób uprawnionych w różnych rodzajach i formach działalności socjalnej, a w szczególności na: 1) wypoczynek pracownika zorganizowany we własnym zakresie i połączony z wykorzystaniem w danym roku kalendarzowym urlopu wypoczynkowego w wymiarze co najmniej 14 kolejnych dni kalendarzowych, 2) zapomogi losowe celem częściowego pokrycia wydatków związanych z ciężką chorobą, likwidacją skutków klęsk żywiołowych, pożaru, kradzieży z włamaniem itp., 3) działalność kulturalno-oświatową w formie dopłat do ceny biletów wstępu do kina, teatru, występów estradowych, koncertów, wystaw, 4

imprez sportowych i rekreacyjnych i innych, zakupionych przez pracodawcę, 4) wypoczynek organizowany przez pracodawcę w formie turystyki grupowej (wycieczki turystyczno-krajoznawcze, ogniska i inne) dla pracowników, 5) świadczenia rzeczowe dla dzieci w wieku do 13 lat (tj. kończących trzynaście lat w roku korzystania ze świadczenia) na dzień Świętego Mikołaja, 6) pomoc finansowa w formie pieniężnej, rzeczowej, talony dla osób uprawnionych wymienionych w 8 pkt 1, 2 i 3. 2. Środki Funduszu przeznacza się na pomoc zwrotną pożyczki na cele mieszkaniowe dla pracowników Urzędu, na warunkach określonych umową. Rozdział IV Zasady i warunki korzystania ze świadczeń finansowanych z Funduszu 10. 1. Pomoc z Funduszu przyznaje Burmistrz w uzgodnieniu z Komisją i zakładową organizacją związkową na wniosek osoby uprawionej. 2. Pracodawca ma prawo weryfikować wybrane świadczenia, lub oświadczenia budzące wątpliwości co do ich rzetelności i zgodności ze stanem rzeczywistym, żądając w tym celu od pracownika dodatkowej dokumentacji potwierdzającej informacje w nich zawarte. Pracodawca może zastosować wszelkie prawem przewidziane środki, ponadto osoba ta zobowiązana będzie do zwrotu świadczeń wraz z ustawowymi odsetkami liczonymi od dnia otrzymania świadczenia do dnia zwrotu. Wniosek osoby, która ubiega się o świadczenie z Funduszu, a nie przedłoży na wezwanie Pracodawcy dodatkowej informacji, o której wyżej mowa zostanie odrzucony. 3. Fundusz jest Funduszem spożycia zbiorowego i niekorzystanie z niego nie uprawnia do otrzymania jakichkolwiek ekwiwalentów. Świadczenia i usługi 5

socjalne nie są świadczeniami obligatoryjnymi i nie mają charakteru roszczeniowego, co oznacza, że osoby uprawnione, które nie uzyskały dopłat (mimo, że się o nie starały) nie mogą domagać się jakichkolwiek ekwiwalentów z tego tytułu. Podobnie roszczenia nie przysługują uprawnionym, którzy z własnego wyboru nie złożyli wniosku o usługę, świadczenie lub dopłatę z Funduszu. 4. Negatywnie rozpatrzone wnioski osób uprawnionych ubiegających się o świadczenie z Funduszu nie wymagają uzasadnienia, a decyzja odmawiająca świadczenia jest ostateczna. 5. Osoba uprawniona, która złożyła nieprawdziwe oświadczenie o wysokości dochodu uprawniającego do dopłaty z Funduszu, przedłożyła sfałszowany dokument lub wykorzystała przyznaną pomoc na cele niezgodne z jej przeznaczeniem, zobowiązana jest do natychmiastowego zwrotu wypłaconego świadczenia na konto Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Miejskiego w Sędziszowie. 6. Komisja prowadzi imienne kartoteki ewidencyjne przyznawanych świadczeń dla poszczególnych uprawnionych. 11. 1. Osoby uprawnione ubiegające się o świadczenia socjalne określone w 9 ust. 1 składają wniosek według wzoru stanowiącego Załącznik Nr 1 do niniejszego Regulaminu. 2. Część B w/w wniosku stanowi oświadczenie o dochodzie brutto w miesiącu poprzedzającym ubieganie się o świadczenie z Funduszu wszystkich członków rodziny wspólnie zamieszkujących i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe w przeliczeniu na jedną osobę. Dochód ten obejmuje w szczególności: przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, emerytury i renty, zasiłki z ubezpieczenia społecznego, dochody z gospodarstwa rolnego, dochody z działalności gospodarczej, inne dochody. 6

12. Ustala się tabele określające kwoty wypłat z Funduszu do poszczególnych rodzajów i form działalności socjalnej przyznawanych uprawnionym uzależnione od wysokości dochodu wszystkich członków rodziny wspólnie zamieszkujących i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe w przeliczeniu na jedną osobę określone w Załączniku Nr 2 do niniejszego Regulaminu. 13. 1. Przyznanie dopłaty, o której mowa w 9 ust. 1 pkt 1) jest należne raz w roku jeżeli uprawniony spełni łącznie następujące warunki: 1) złoży prawidłowo sporządzony wniosek wg wzoru w Załączniku Nr 1 do niniejszego Regulaminu, 2) udokumentuje wykorzystanie urlopu wypoczynkowego w wymiarze co najmniej 14 kolejnych dni kalendarzowych poprzez przedłożenie kserokopii karty urlopowej. 2. Przyznanie świadczenia, o którym mowa w 9 ust. 1 pkt 2) następuje jeżeli uprawniony spełni następujące warunki: 1) złoży prawidłowo sporządzony wniosek wg wzoru w Załączniku Nr 1 do niniejszego Regulaminu, oraz 2) przedstawi wiarygodne dokumenty potwierdzające jedną z określonych poniżej sytuacji: a) w przypadku długotrwałej choroby zaświadczenie lekarza specjalisty (lekarza rodzinnego) o długotrwałej (przewlekłej) chorobie lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności. Ze świadczenia można skorzystać raz w roku, b) w przypadku śmierci członka rodziny pracownika (małżonka, dzieci, rodziców i teściów) kserokopia odpisu skróconego aktu zgonu, c) w przypadku indywidualnych zdarzeń losowych (np. kradzież, włamanie, zniszczenie domu lub mieszkania spowodowane zalaniem wodą lub pożarem, nieszczęśliwe wypadki powodujące uszczerbek na zdrowiu, napaść, pobicie czy inne dokonane na osobie 7

uprawnionej ubiegającej się o taką pomoc lub najbliższym członku jego rodziny itp.) odpowiednie dokumenty (zaświadczenie odpowiedniego organu, oświadczenie ewentualnego świadka, kopia protokołu szkody itp.). 3. Przyznanie świadczeń, o którym mowa w 9 ust. 1 pkt 3), 4), 5) i 6) następuje na podstawie prawidłowo sporządzonego wniosku wg wzoru w Załączniku Nr 1 do niniejszego Regulaminu. O wysokości świadczenia przysługującego uprawnionemu decyduje wyłącznie wysokość dochodu brutto w miesiącu poprzedzającym ubieganie się o świadczenie z Funduszu wszystkich członków rodziny, z którymi uprawniony wspólnie zamieszkuje i prowadzi wspólne gospodarstwo domowe w przeliczeniu na jedną osobę. Rozdział V Zasady udzielania i rozliczania pożyczek na cele mieszkaniowe 14. 1. Wyodrębnia się środki z przeznaczeniem na pomoc zwrotną pożyczki na cele mieszkaniowe, których źródłem są środki pochodzące ze spłat pożyczek. 2. Pożyczka na cele mieszkaniowe udzielana jest na pisemny wniosek pracownika według wzoru stanowiącego Załącznik nr 3 do Regulaminu 3. Pożyczka na cele mieszkaniowe może obejmować: 1) remont i modernizację lokalu lub budynku mieszkalnego, 2) budowę domu jednorodzinnego lub lokalu mieszkalnego w budynku wielomieszkaniowym, 3) zakup mieszkania lub domu jednorodzinnego. 4. Kwota pożyczki wynosi odpowiednio: 1) remont i modernizacja lokalu lub budynku mieszkalnego do 4.000,00 złotych, 2) budowę domu jednorodzinnego lub mieszkania w budynku wielomieszkaniowym do 6.000,00 złotych, 8

3) zakup mieszkania lub domu jednorodzinnego do 6.000,00 złotych. 5. Podstawą uzyskania pożyczki na cele wymienione w ust. 3 jest zawarta pomiędzy Pożyczkobiorcą a Pracodawcą umowa cywilnoprawna według wzoru stanowiącego Załącznik nr 4 do Regulaminu. 6. Oprocentowanie udzielonych pożyczek wynosi 1% w stosunku rocznym. 7. Spłata pożyczki powinna rozpocząć się w terminie wskazanym przez Pożyczkobiorcę i ustalonym w umowie pożyczki, jednak nie później niż po upływie miesiąca od dnia jej przyznania 8. Okres spłaty pożyczek wynosi odpowiednio: pożyczka wskazana w ust. 4 pkt 1 do 18 miesięcy, pożyczka wskazana w ust. 4 pkt 2 i 3 do 24 miesięcy. 9. Wnioski o udzielenie pożyczki na cele wymienione w ust. 3 pkt 2) i 3) muszą być poparte wiarygodnymi dokumentami (uwierzytelnione kserokopie), z których wynika, że otrzymana kwota pożyczki faktycznie będzie przeznaczona na cel wskazany we wniosku (np. pozwolenie na budowę, notarialna umowa kupna-sprzedaży itp.). 10. Przy wnioskach o udzielenie pożyczki na cel wymieniony w ust. 3 pkt 1) nie ma potrzeby przedstawiania tytułu prawnego do lokalu lub budynku mieszkalnego, lecz wystarczy oświadczenie Pożyczkobiorcy o zamieszkiwaniu w takim lokalu lub budynku mieszkalnym. 11. W przypadku śmierci Pożyczkobiorcy cała niespłacona część pożyczki na cele wymienione w ust. 3 ulega umorzeniu. 12. Pracodawca może w wyjątkowych przypadkach (w tym rozwiązanie umowy o pracę z przyczyn leżących po stronie Pracodawcy) umorzyć pożyczkę w całości lub części, lub zawiesić jej spłatę na dogodny okres dla Pożyczkobiorcy, nie dłuższy jednak niż 6 miesięcy. 13. Nie spłacona pożyczka podlega natychmiastowej spłacie w przypadku: 1) rozwiązania z pracownikiem stosunku pracy w trybie art. 52 Kodeksu pracy, 2) wykorzystania pożyczki na inny cel niż określony w umowie pożyczki. 9

14. W innych przypadkach rozwiązania lub wygaśnięcia umowy o pracę albo przejścia na zasadzie art. 23 1 Kodeksu pracy do innego pracodawcy, spłata pożyczki następuje w terminach i ratach określonych w umowie pożyczki. 15. W sytuacji, gdy pracownik rozwiązał stosunek pracy w związku z przejściem na emeryturę lub rentę, niespłacona część pożyczki podlega spłacie na warunkach określonych w umowie pożyczki. 16. Ubieganie się o pożyczki na cele wymienione w ust. 3 może nastąpić po spłacie poprzedniej pożyczki. Rozdział V Postanowienia końcowe 15. 1. Osoby uprawnione do korzystania z usług, świadczeń oraz dopłat z Funduszu zobowiązane są do przestrzegania zobowiązań niniejszego Regulaminu. 2. Osoby uprawnione składając wniosek o wypłatę z Funduszu są zobowiązane do złożenia oświadczenia o zapoznaniu się z postanowieniami niniejszego Regulaminu i ewentualnym ponoszeniu odpowiedzialności z tytułu jego nieprzestrzegania. Ponadto uprawnieni, składają oświadczenie o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań z art. 233 1 Kodeksu karnego. 3. Wszelkie zmiany w treści Regulaminu wymagają formy pisemnej i trybu przewidzianego w art. 8 ust. 2 ustawy o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych. 4. W sprawach nieuregulowanych postanowieniami Regulaminu mają zastosowanie powszechnie obowiązujące zasady i przepisy prawa. 5. Regulamin wchodzi w życie po wprowadzeniu go zarządzeniem Burmistrza, w terminie określonym w tym zarządzeniu. 6. Częścią Regulaminu jako uzupełnienie jego postanowień są załączniki: 1) Załącznik Nr 1 Wniosek o przyznanie usługi, świadczenia lub dopłat 2) Załącznik Nr 2 Tabele wysokości wypłat z Funduszu: 10

a) Tabela Nr 1 dopłat do wypoczynku pracownika zorganizowanego we własnym zakresie, b) Tabela Nr 2 dopłat do świadczeń w ramach działalności kulturalnooświatowej, c) Tabela Nr 3 pomoc finansowa w formie pieniężnej, rzeczowej, talony, d) Tabela Nr 4 zapomogi losowe, e) Tabela Nr 5 świadczenia rzeczowe dla dzieci na dzień Świętego Mikołaja, f) Tabela Nr 6 dopłat do wypoczynku w formie turystyki grupowej (wycieczki turystyczno-krajoznawcze, ogniska i inne). 3) Załącznik Nr 3 wzór wniosku o udzielenie pożyczki na cele mieszkaniowe. 4) Załącznik Nr 4 wzór umowy pożyczki na cele mieszkaniowe. 5) Załącznik Nr 5 Plan finansowy dochodów i wydatków Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych na dany rok. Stosownie do art. 8 ust. 2 ustawy zakładowym funduszu świadczeń socjalnych i art. 27 ustawy o związkach zawodowych Regulamin został uzgodniony z zakładowymi organizacjami związkowymi działającymi u pracodawcy. Uzgodniono w dniu 20 marca 2012 roku Zakładowa Organizacja Związkowa: /-/ Marek Rokicki Burmistrz: /-/ Wacław Szarek 11

WNIOSEK o przyznanie usługi, świadczenia lub dopłaty Załącznik Nr 1 do Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Miejskiego w Sędziszowie A. Imię i nazwisko wnioskodawcy Miejsce Pracy Miejsce zamieszkania Proszę o przyznanie dla mnie zgodnie z Regulaminem Funduszu* (rodzaj usługi, świadczenia lub dopłaty np. do wypoczynku pracownika zorganizowanego we własnym zakresie, działalność kulturalno oświatowa, itp.) B. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY: Ja niżej podpisany, niniejszym oświadczam, że dochód brutto** w miesiącu poprzedzającym ubieganie się o świadczenie z Funduszu wszystkich członków rodziny wspólnie zamieszkujących i prowadzących gospodarstwo domowe, w przeliczeniu na jedną osobę wyniósł: (zakreślić odpowiedni kwadrat - X) do 1 300 zł miesięcznie od 1 301 zł do 1 800 zł miesięcznie od 1 801 zł do 2 300 zł miesięcznie od 2 301 zł do 2 800 zł miesięcznie powyżej 2 800 zł miesięcznie C. Wyrażam zgodę na potrącenie z mojego wynagrodzenia należytego podatku dochodowego od osób fizycznych za przyznane świadczenie. Oświadczam, że zapoznałam/em się z postanowieniami Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Miejskiego w Sędziszowie i skutkami jego nieprzestrzegania. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji działalności ZFŚS zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 roku Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art. 233 1 ustawy z dnia 06 czerwca 1997 roku Kodeks karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.) prawdziwość wyżej przedstawianych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. Objaśnienia do wniosku: * wpisać właściwe ** dochód obejmuje w szczególności: przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu; emerytury i renty, zasiłki z ubezpieczenia społecznego; dochody z gospodarstwa rolnego; dochody z działalności gospodarczej; inne dochody.... (data i podpis wnioskodawcy)

Decyzja Komisji Kwalifikacyjnej Załącznik Nr 1 do Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Miejskiego w Sędziszowie Na posiedzeniu w dniu Komisja Kwalifikacyjna postanowiła: ***) przyznać/ nie przyznać.. (wymienić świadczenie i wysokość dopłaty z Funduszu)...... (podpisy członków komisji) Decyzja Burmistrza ***) przyznano/ nie przyznano.. (wymienić świadczenie i wysokość dopłaty z Funduszu)... Sędziszów, dnia (podpis Burmistrza) Objaśnienia do wniosku: ***) niepotrzebne skreślić

Załącznik Nr 2 do Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Miejskiego w Sędziszowie Tabela Nr 1 dopłat do wypoczynku pracownika zorganizowanego we własnym zakresie: Dochód do 1 300 zł miesięcznie - Stawka dzienna 50 zł Dochód od 1 301 zł do 1 800 zł miesięcznie - Stawka dzienna 47 zł Dochód od 1 801 zł do 2 300 zł miesięcznie - Stawka dzienna 45 zł Dochód od 2 301 zł do 2 800 zł miesięcznie - Stawka dzienna 43 zł Dochód powyżej 2 800 zł miesięcznie - Stawka dzienna 41 zł Tabela Nr 2 dopłat do świadczeń w ramach działalności kulturalno oświatowej: Dochód do 1 300 zł miesięcznie - 95 % kosztów biletu Dochód od 1 301 zł do 1 800 zł miesięcznie - 90 % kosztów biletu Dochód od 1 801 zł do 2 300 zł miesięcznie - 85 % kosztów biletu Dochód od 2 301 zł do 2 800 zł miesięcznie - 80 % kosztów biletu Dochód powyżej 2 800 zł miesięcznie - 75 % kosztów biletu Tabela Nr 3 pomoc finansowa w formie pieniężnej, rzeczowej, talony: Dochód do 1 300 zł miesięcznie - 280 zł Dochód od 1 301 zł do 1 800 zł miesięcznie - 260 zł Dochód od 1 801 zł do 2 300 zł miesięcznie - 240 zł Dochód od 2 301 zł do 2 800 zł miesięcznie - 220 zł Dochód powyżej 2 800 zł miesięcznie - 200 zł Tabela Nr 4 zapomogi losowe: Dochód do 1 300 zł miesięcznie - do 60 % minimalnego wynagrodzenia w danym roku Dochód od 1 301 zł do 1 800 zł miesięcznie - do 50 % minimalnego wynagrodzenia w danym roku Dochód od 1 801 zł do 2 300 zł miesięcznie - do 40 % minimalnego wynagrodzenia w danym roku Dochód od 2 301 zł do 2 800 zł miesięcznie - do 30 % minimalnego wynagrodzenia w danym roku Dochód powyżej 2 800 zł miesięcznie - do 20 % minimalnego wynagrodzenia w danym roku Tabela Nr 5 świadczenia rzeczowe dla dzieci na dzień Świętego Mikołaja: Dochód do 1 300 zł miesięcznie - 120 zł Dochód od 1 301 zł do 1 800 zł miesięcznie - 115 zł Dochód od 1 801 zł do 2 300 zł miesięcznie - 110 zł Dochód od 2 301 zł do 2 800 zł miesięcznie - 105 zł Dochód powyżej 2 800 zł miesięcznie - 100 zł

Załącznik Nr 2 do Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Miejskiego w Sędziszowie Tabela Nr 6 dopłat do wypoczynku w formie turystyki grupowej (wycieczki turystyczno-krajoznawcze, ogniska i inne): Dochód do 1 300 zł miesięcznie - 95 % kosztów Dochód od 1 301 zł do 1 800 zł miesięcznie - 90 % kosztów Dochód od 1 801 zł do 2 300 zł miesięcznie - 85 % kosztów Dochód od 2 301 zł do 2 800 zł miesięcznie - 80 % kosztów Dochód powyżej 2 800 zł miesięcznie - 75 % kosztów

Załącznik Nr 3 do Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Miejskiego w Sędziszowie Sędziszów, dnia.. (imię i nazwisko) (zatrudniony na stanowisku) WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI NA CELE MIESZKANIOWE Proszę o udzielenie mi pożyczki z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych na* remont i modernizację lokalu lub budynku mieszkalnego budowę domu jednorodzinnego lub lokalu mieszkalnego w budynku wielomieszkaniowym, zakup mieszkania lub domu jednorodzinnego. w kwocie. złotych (słownie:. ) Pożyczkę zobowiązuję się spłacić zgodnie z zawartą w tej mierze umową w ratach. Uzasadnienie wniosku: Do wniosku załączam niezbędne do uzyskania świadczenia dokumenty: 1.. (należy podać i dołączyć do wniosku takie dokumenty uwierzytelnione kserokopie, które zgodnie z zapisami Regulaminu są niezbędne do uzyskania świadczenia z Funduszu) 2.. dnia (własnoręczny podpis) * niepotrzebne skreślić

Załącznik Nr 3 do Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Miejskiego w Sędziszowie Decyzja Komisji Kwalifikacyjnej: Na posiedzeniu w dniu Komisja Kwalifikacyjna postanowiła: przyznać pożyczkę zwrotną z ZFŚS w kwocie złotych (słownie:..) na. rat nie przyznać pożyczki z powodu... (podpisy członków komisji) Z wnioskodawcą zawarto umowę nr.. * niepotrzebne skreślić

Załącznik Nr 4 do Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Miejskiego w Sędziszowie Wzór Umowy pożyczki na cele mieszkaniowe Umowa zawarta w dniu... pomiędzy Urzędem Miejskim w Sędziszowie ul. Dworcowa 20, w imieniu którego działa Burmistrz Sędziszowa mgr inż. Wacław Szarek zwany dalej Pracodawcą a Panią/Panem... zamieszkałą/ym... legitymującą/ym się dowodem osobistym... wydanym przez... zatrudnionym w Urzędzie Miejskim w Sędziszowie na stanowisku... zwaną/ym dalej Pożyczkobiorcą, o treści następującej: 1. Na podstawie Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Miejskiego w Sędziszowie przyznaję Pani/u pożyczkę na cele mieszkaniowe w wysokości... (słownie:...) z przeznaczeniem na...... 2. Pożyczka jest oprocentowana w wysokości 1% w stosunku rocznym. Ogólna kwota oprocentowania pożyczki wynosi... złotych (słownie:......) i będzie doliczona do pierwszej raty. 3. Pożyczka wraz z odsetkami wynosi:... złotych (słowie:...) i jest w całości zwrotna na rzecz Pracodawcy. Pożyczka wymaga poręczenia przez dwóch poręczycieli, będących pracownikami zatrudnionymi u Pracodawcy na umowę na czas nieokreślony. 4. Pożyczkobiorca zobowiązuje się spłacić kwotę określoną w 3 umowy w... ratach miesięcznych, przy czym strony ustalają, że spłata rozpocznie się od miesiąca...

Załącznik Nr 4 do Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Miejskiego w Sędziszowie Pierwsza rata pożyczki wraz z odsetkami wynosi... złotych (słownie:...) następne tj.... rat wynosić będzie... złotych (słownie:......) każda. 5. Pożyczkobiorca upoważnia Pracodawcę do potrącenia nałożonych rat wraz z odsetkami określonych w 4 niniejszej umowy z przysługującego mu wynagrodzenia za pracę. 6. 1. Pożyczka podlega natychmiastowej spłacie w przypadku: 1) rozwiązania z pracownikiem stosunku pracy w trybie art. 52 Kodeksu pracy, 2) wykorzystania pożyczki na inny cel niż określony w umowie pożyczki. 2. W innych przypadkach rozwiązania lub wygaśnięcia umowy o pracę albo przejścia na zasadzie art. 23 1 Kodeksu pracy do innego pracodawcy, spłata pożyczki następuje w terminach i ratach określonych w umowie pożyczki. 7. Odejście na urlop macierzyński lub wychowawczy nie powoduje zawieszenia spłaty zaciągniętej pożyczki. W takim przypadku spłatę pożyczki należy wpłacać na konto Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Miejskiego w Sędziszowie Nr... 8. Zmiana warunków określonych w niniejszej umowie wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności. 9. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową stosuje się postanowienia Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Miejskiego w Sędziszowie. 10. Zgodnie z 3 niniejszej umowy pożyczkobiorca proponuje na poręczycieli następujące osoby: 1. Pan/Pani... zam.... legitymujący się dowodem osobistym... 2. Pan/Pani... zam.... legitymujący się dowodem osobistym...

Załącznik Nr 4 do Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Miejskiego w Sędziszowie 11. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których po jednym otrzymują Pracodawca i Pożyczkobiorca. 12. Poręczyciele wymienieni w 10 niniejszej umowy zgodnie oświadczają, że: w razie nie uregulowania we właściwym terminie pożyczki zaciągniętej przez Pożyczkobiorcę ze środków Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Urzędu Miejskiego w Sędziszowie, jako solidarnie współzobowiązani do pokrycia należnej Pracodawcy kwoty wraz z odsetkami z naszych wynagrodzeń za pracę i upoważniamy Pracodawcę do potrącenia dłużnej kwoty z naszego wynagrodzenia za pracę. 13. W przypadku śmierci Pożyczkobiorcy cala niespłacona część pożyczki na cele mieszkaniowe ulega umorzeniu.... (podpis Pożyczkobiorcy)... (podpis Burmistrza)... (podpis Poręczyciela)... (podpis Poręczyciela)