Kardiomegalia u płodu Kardiomegalia u płodu to powiększenie sylwetki serca płodu w stosunku do klatki piersiowej płodu[4]. Powiększenie sylwetki serca jest uniwersalnym objawem niewydolności krążenia zarówno u płodu, noworodków czy dzieci. U płodu jest to objaw pogarszający rokowanie i dlatego powinno obligować do przesłania chorego płodu w trybie pilnym do ośrodka kardiologii prenatalnej typu C[4]. Przyczyną kardiomegalii u płodu jest zwiększenie objętości płynu pozakomórkowego, co wywołuje wzrost objętości próżnorozkurczowej komór oraz zwiększony ich wymiar[4]. Najczęściej powiększenie dotyczy nie całego serca, lecz prawego przedsionka. U płodu z prawidłową budową serca i kardiomegalią prawdopodobnie ma miejsce niedotlenienie mięśni brodawkowych powodujące dysfunkcję pierścienia zastawki trójdzielnej, dochodzi do przeciążenia objętościowego prawego przedsionka i prawej komory[4]. Długotrwała tachykardia lub bradykardia mogą prowadzić do kardiomegalii[4]. Kardiomegalię u płodu można opisać za pomocą różnych wskaźników H A /C A [3], wartość >0,45 to kardiomegalia lub przez ocenę wielkości serca w oparciu o ocenę obwodu serca i klatki piersiowej mierzonej wskaźnikiem HC/CC >0,5[4]. Kardiomegalia dotyczy najczęściej 2 lub 3 trymestru ciąży, ale może pojawić się w 1 trymestrze [4]. Do orientacyjnej oceny serca w ośrodku referencyjnym w Łodzi stosuje się dwie dodatkowe metody, tzw. wymiar AP wielkość na wysokość zastawek przedsionkowo-komorowych, który powinien odpowiadać liczbie tygodni według wieku metrycznego płodu lub stosunek wielkości serca płodu (pomiaru AP) do długości stopy[4]. Kardiomegalia jest jednym z elementów występujących w skali opracowanej przez J.C.Huhtę [4,7]. Jest objawem nieswoistych zależnych od wieku różnych czynników kardiologicznych i pozakardiologicznych[4].
Podział kardiomegalii u płodu. Kardiomegalia u płodu może być: 1. bezwzględna ( prawdziwa ), 2. względna -zależna od uciśniętej klatki piersiowej w przebiegu małowodzia, wad układu kostnego lub opóźnienia rozwoju wewnątrzmacicznego[4]. W zależności od czasu trwania możemy wyróżnić : 1. ostrą w przypadku prawidłowej wielkości serca płodu w 1 lub 2 trymestrze, a obserwowalnej w okresie okołoporodowym, 2. przewlekłą rejestrowana przez wiele tygodni w czasie rozwoju płodu [3,4]. Najczęstsze przyczyny kardiomegalii u płodu: Kardiomegalia bezwzględna : wada serca pod postacią zespołu Ebsteina lub dysplazji zastawki trójdzielnej lub braku zastawki tętnicy płucnej( lub inne wady serca), niewydolność krążenia płodu, np.w przebiegi obrzęku nieimmunologicznego, zapalenie mięśnia sercowego, blok całkowity serca płodu, w przebiegu przeciążenia objętościowego, agnezji przewodu żylnego, w zespole TTTS, bardzo rzadko -Przymknięcie otworu owalnego [2,3,4]. Kardiomegalia względna : hipoplazja płuc, hipoplazja klatki piersiowej[2]. Kardiomegalia u płodu z przyczyn kardiologicznych Anomalie strukturalne Zespół Ebsteina Dysplazja zastawki trójdzielnej Zespół Fallota z brakiem zastawki płucnej Przedwczesne zamknięcie FO
Guz serca Idiopatyczne zwapnienie tętnic płucnych i aorty brzusznej u płodu Wysięk w osierdziu Zaburzenia rytmu A-V(kolagenoza) Myocarditis (CMV, B19)[3,4]. Kardiomegalia z przyczyn pozasercowych OUN-tętniak Galena Choroba tarczycy u płodu Agenezja przewodu żylnego Glikogenoza płodu typ IV Makrosomia (HIV, Z.B-W) Zakrzepica żył nerkowych IUGR TTTS Anemia płodu (parvoviroza, trombocytopenia)[3,4]. Postępowanie W przypadku zdiagnozowania kardiomegalii przez położnika w badaniu przesiewowym jest to wskazanie do badania echokardiograficznego płodu w ośrodku kardiologii prenatalnej typu C, które ma na celu uściślenie rozpoznania i rozważenie wdrożenia terapii?, dodatkowych testów diagnostycznych?, wcześniejszego zakończenia ciąży?[4,5]. Kardiomegalia jest pilnym wskazaniem do badania płodu w ośrodku kardiologii prenatalnej typu C lub B. W oparciu o dane proponuje się opcje odnoście dalszego postępowania u płodu dla ciężarnej, jej położnika, które polegają na : częstości monitorowania stanu płodu za pomoca echokardiografii w zależności od problemu[4,5], oznaczenie kariotypu [7], monitorowanie stanu wydolności układu krążenia płodu [6],
wdrożenie przezłożyskowej terapii przed porodem, kiedy lek podawany ciężarnej przenika do krążenia płodu, tlenoterapii ciężarnej 70% tlenu w przypadku kardiomegalii i hipoplazji płuc grożącej niewydolnością oddechową noworodka [2]. tachyarytmia- droga przezłożyskowa, bezpośrednio do naczyń pępowinowych, do otrzewnej płodu, do serca płodu, do pośladka płodu[1,3], zastosowanie balonowej plastyki zastawki aortalnej w przypadkach jej zwężenia optymalnie do 26-28 tygodnia ciąży [8], laseroterapia w przebiegu zespołu przetoczeń pomiędzy bliźniętami[7], -w przypadku guzów serca -potworniaki prenatalne perikardiocenteza i odbarczanie znacznej ilości płynu w osierdziu[3], -na przewidywaniu stanu klinicznego noworodka po porodzie oraz terminu interwencji dla niego [5]. na odstąpieniu od dalszego monitorowania w sytuacji spodziewanego zgonu płodu lub noworodka [5]. Wybrane opcje przedstawiane są w formie pisemnej tak, aby były czytelne i jasne dla ciężarnej i jej męża jak i położnika prowadzącego ciążę. Odpowiednia organizacja opieki prenatalnej umożliwia osiągnięcie sukcesu klinicznego. Diagnostyka prenatalna i monitorowanie stanu płodu ułatwiły położnikom podjęcie decyzji o czasie i sposobie ukończenia ciąży i umożliwiły kardiologom przygotowanie się na przyjęcie noworodka i wykonanie zabiegu niezwłocznie po porodzie zwiększając tym samym szanse na jego przeżycie [8]. Opracowała: Bożena Kotlewska Akceptacja tekstu po poprawkach i naniesieniu 4 korekty: Kwiecień 2011-04 Prof. M. Respondek-Liberska Do tekstu wstawiłam także przykładowe zdjęcia ze zbiorów Zakładu Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych UM & ICZMP w Łodzi
Ryc. 1. Prawidłowa wielkość serca
Ryc. 2. Kardiomegalia u płodu w przebiegu zahamowania rozwoju wewnątrzmacicznego
3. Graniczna wielkość serca u płodu u płodu z sacrococcygeal teratomą
4. Kardiomegalia u płodu z wadą serca pod postacią Z. Ebsteina Literatura: 1. Hamela -Olkowska A., Szymkiewicz- Dangel J. Tachyarytmie u płodów aktualny stan wiedzy. Ginekol. Pol. 2010, 81, 844-850. 2. Respondek-Liberska M. i wsp. Próba zahamowania progresji kardiomegalii i grożącej hipoplazji płuc udokumentowana w badaniach echokardiograficznychopis przypadku. Ginekol. Pol. 2007, 78, 565-569, 3. Respondek-Liberska M., (red) Wykłady w ramach kursu do certyfikatu skriningowego badania serca płodu. Skrypt dla studentów i lekarzy. UM Łódź 2009.
4. Respondek-Liberska M. Kardiomegalia u płodu. Podstawy praktycznej ultrasonografii w ginekologii i położnictwie.- książka pod redakcją doc. Marka Pietrygi i prof. Jacka Brązerta, Wyd. Exemplum 2009, Przypadek 21, 697-704. 5. Respondek-Liberska M., Rola prenatalnego badania kardiologicznego w opiece perinatalnej. Życie i płodność, 2008.4.,25-34. 6. Respondek-Liberska M., i wsp. Zasady postępowania w bloku całkowitym serca płodu opracowane przez zespół specjalistów Instytutu Centrum Zdrowia Matki w Łodzi ( rok 2007),Polski Przegląd Kardiologiczny 2007, 9, 6, 423-427. 7. Respondek-Liberska M., Postępy w kardiologii prenatalnej 2007-2009 przegląd piśmiennictwa i doświadczenia łódzkiego Ośrodka Kardiologii Prenatalnej typu C. Ultrasonografia 2009, 39, 48-56. 8. Wieczorek A., i wsp. Krytyczna stenoza zastawki aortalnej- diagnostyka i postępowanie w ośrodku referencyjnym dla kardiologii prenatalnej. Polski Przegląd Kardiologiczny 2008, 10, 1, 78-84.