Trudni chorzy na sali operacyjnej Chory ze stentem wieńcowym do operacji niekardiochirurgicznej Anna Dylczyk-Sommer Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Gdański Uniwersytet Medyczny
Deklaruję brak konfliktu interesów związanego z treścią tego wykładu.
Dr Andreas Gruentzig (1939-85)
Rodzaje stentów BMS (bare metal stents ) stenty metalowe DES (drug eluting stents) stenty uwalniające lek BVS (bioresorbable vascular scaffoid) stenty z bioabsorbowalnym rusztowaniem
Powikłania po PCI zgon zawał serca pilny, ponowny zabieg PCI udar mózgu powikłania związane z nakłuciem tętnicy krwawienia nefropatia pokontrastowa pilny zabieg CABG
BMS ryzko restenozy DES ryzyko późnej zakrzepicy w stencie (ST) terapia przeciwpłytkowa
LECZENIE PRZECIWKRZEPLIWE migotanie przedsionków prewencja zatorów u chorych z protezami mechanicznymi leczenie zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej Heparyny Antagoniści witaminy K DAnonVKA LECZENIE PRZECIWPŁYTKOWE prewencja pierwotna powikłań miażdżycowych u chorych podwyższonego/wysokiego ryzyka (wskazanie łagodne) leczenie chorych z migotaniem przedsionków leczenie chorych z już rozpoznaną miażdzycą np. stabilną chorobą wieńcową leczenie chorych po niedawnych OZW (12 m-cy) Kwas acetylosalicylowy Klopidogrel Prasugrel Effient Ticagrelol Brilique
Podwójna terapia przeciwpłytkowa (DAPT) ASA (kwas acetylosalicylowy) pochodne tienopirydyny
Terapia przeciwpłytkowa
Czas trwania pdwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT dual antiplateled therapy) Klasa zaleceń BMS min 4 (6) tyg. I A DES 6 m-cy I B Po OZW 12 m-cy I A Poziom zaleceń DES, duże ryzyko krwawienia rozważyć DAPT < 6 m-cy Duże ryzyko niedokrwienia, małe ryzyko krwawienia, rozważyć DAPT> 6 m-cy Dożywotnie stosowanie jednego leku p/płytkowego, zwykle ASA IIb IIb I A C A
Ryzyko związane z przerwaniem terapii p-płytkowej WYSOKIE RYZYKO < 1 m-ca po PCI z BMS <6 m-cy po PCI z DES <12 m-cy po PCI z DES (szczególne sytuacje) ŚREDNIE RYZYKO 1-6 m-cy po PCI z BMS 6-12 m-cy po PCI z DES >12 m-cy po PCI z DES (szczególnych sytuacje) NISKIE RYZYKO >6 m-cy po PCI z BMS >12 m-cy po PCI z DES OZW
Zalecenia dotyczące leczenia przeciwpłytkowego zalecenia Klasa Poziom zaleca się kontynuację podawania ASA przez 4 tyg po wszczepieniu BMS oraz 3-12 m-cy po wszczepieniu DES I C w okresie okołooperacyjnym można rozważyć podawanie ASA u pacjentów przyjmujących ten lek uprzednio, a decyzje powinny być podejmowane indywidualnie z uwzględnieniem zarówno ryzyka krwawienia w okresie okołooperacyjnym jak i ryzyka powikłań zatorowych IIb B należy rozważyć przerwanie podawania ASA u przyjmujących ten lek uprzednio pacjentów, u których przewiduje się trudności z kontrolą hemostazy podczas operacji należy rozważyć kontynuację leczenia inhibitorem P2Y12 przez 4 tyg po wszczepieniu BMS oraz 3-12 m-cy po wszczepieniu DES II a IIa B C u pacjentów leczonych inhibitorami P2Y12, u których konieczna jest operacja, należy rozważyć jej odroczenie j o >5 dni po przerwaniu podawania ticagrerolu lub klopidogrelu oraz o 7 dni w przypadku prasugrelu chyba że pacjent należy do grupy wysokiego ryzyka incydentu niedokrwiennego IIa C
Zmniejszenie ryzyka krwawień i przetoczeń zaleca się odraczanie planowych operacji niekardiochirurgicznych do czasu zakończenia pełnego kursu DAPT oraz, jeżeli jest to możliwe, wykonywanie operacji bez przerywania ASA
Zalecenia dotyczące momentu wykonania operacji niekardiochirurgicznych u pacjentów stabilnych kardiologicznie bez objawów po uprzedniej rewaskularyzacji Zalecenia Klasa Poziom Zaleca się aby pacjentów bez objawów po CABG wykonanym w ciągu poprzedzających 6 lat z wyjątkiem pacjentów z grupy ryzyka - kierować na niepilną operację niekardiochirurgiczną bez oceny koronarograficznej U pacjentów po niedawnym wszczepieniu BMS należy rozważyć przeprowadzenie niepilnej operacji niekardiochirurgicznej po >4 tyg, a najlepiej po 3 m-cach od interwencji wieńcowej U pacjentów po niedawnym wszczepieniu DES należy rozważyć przeprowadzenie niepilnej operacji niekardiochirurgicznej nie wcześniej niż po 12 m-cach od interwencji wieńcowej. To opóźnienie można skrócić do 6 m-cy w przypadku DES nowej generacji U pacjentów po niedawnej plastyce balonowej chirurdzy powinni rozważać odroczenie operacji niekardiochirurgicznej > 2 tyg po interwencji wieńcowej I IIa IIa IIa B B B B
Wysokie ryzyko zakrzepicy - terapia pomostowa odstawić klopidogrel, ticagrelol na 5 dni, prasugrel 7 dni przed zabiegiem dożylne, odwracalne inhibitory glikoproteiny IIb/IIIa eptifibatide, tirofiban
Dożylne inhibitory glikoproteiny IIb/IIIa
Czynniki ryzyka Niewydolność serca/dysfunkcja LK Nadciśnienie tętnicze 1 Wiek 75 lat 2 Cukrzyca 1 Udar/TIA/zator obwodowy 2 Wiek 65-74 1 Płeć żeńska 1 Maksymalny wynik 9 Skala CHA2DS2Vasc punktacja 1
Podsumowanie przerwanie DAPT stanowi czynnik ryzyka zakrzepicy w stencie zabieg operacyjny powinien być przeprowadzony po zakończeniu cyklu DAPT postępowanie okołooperacyjne powinno być indywidualizowane zależnie od ryzyka powikłań
Piśmiennictwo: Improved Adverse Postoperative Outcomes With Revised American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines for Patients With Cardiac Stents, JAMA Surg. 2014;149(11):1113-1120. doi:10.1001/jamasurg.2014.2044 Bartosz Bychowiec, rozprawa doktorska, UM im. Marcinkowskiego, Poznań, Katedra i Klinika IT kardiologicznej i ch. wewnętrznych Dominik Wretowski, Różne stenty dla różnych chorych, w różnych sytuacjach klinicznych, co każdy lekarz wiedzieć powinien. Vi spotkania sercowonaczyniowa, Warszawa, luty 2015 Piotr Pruszczyk, Chory leczony przeciwpłytkowo lub przeciwkrzepliwie w okresie okołooperacyjnym, VI spotkania sercowo-naczyniowe, Warszawa, luty 2015 Wytyczne ESC/ESA dotyczące operacji niekardiochirurgicznych ocena ryzyka sercowo-naczyniowego i postępowanie w 2014 roku. Kardiologia Polska 2014; 72, 10: 857-918 Rajwa P, et al.. : Postępowanie okołooperacyjne u pacjentów z wszczepionymi stentami typu DES, Folia Cardiologica 2015; 10 (5): 336-341
Dziękuję za uwagę