WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO W BUDYNKU PRZY UL. CHEMIKÓW 9-11

WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO W BUDYNKU PRZY UL. CHEMIKÓW 9-11 WNIOSEK O (właściwe zaznaczyć): 1) wynajęcie lokalu mieszkalnego, 2) zamianę wynajmowanego lokalu gminnego w ramach poprawy warunków, 3). DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY Imię Nazwisko Nazwisko rodowe Data urodzenia Miejsce urodzenia Imię ojca Imię matki Telefon PESEL ADRES ZAMELDOWANIA WNIOSKODAWCY Miejscowość Kod pocztowy Gmina ADRES KORESPONDENCYJNY WNIOSKODAWCY (tylko jeżeli jest inny niż wymieniony w punkcie 3) Miejscowość Kod pocztowy Gmina DANE DOTYCZĄCE MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY Imię Nazwisko Nazwisko rodowe Data urodzenia Miejsce urodzenia Imię ojca Imię matki Telefon PESEL ADRES ZAMELDOWANIA MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY Miejscowość Kod pocztowy Gmina ADRES KORESPONDENCYJNY MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY (tylko jeżeli jest inny niż wymieniony w punkcie 6) Miejscowość Kod pocztowy Gmina WARUNKI MIESZKANIOWE WNIOSKODAWCY ADRES LOKALU, W KTÓRYM ZAMIESZKUJE WNIOSKODAWCA 1

STAN PRAWNY LOKALU Zajmowane mieszkanie jest lokalem: z mieszkaniowego zasobu Miasta (komunalne), spółdzielczym lokatorskim, spółdzielczym własnościowym, własnościowym, wynajmowane w innych zasobach. Najemca/właściciel lokalu, w którym mieszka wnioskodawca: Imię Nazwisko Stopień do wnioskodawcy Rodzaj uprawnień do lokalu 1 Tytuł prawny do lokalu 2... STAN TECHNICZNY LOKALU Mieszkanie położone jest na: parterze piętrze... (proszę podać nr piętra, zakładając że 0 to jest parter) Czy budynek jest wyposażony w windę? tak nie Budynek jest: mieszkalny, niemieszkalny, przeznaczony do rozbiórki. Lokal jest: samodzielny, niesamodzielny. WYPOSAŻENIE TECHNICZNE LOKALU instalacja wodna instalacja centralnej ciepłej wody instalacja kanalizacyjna instalacja centralnego ogrzewania instalacja gazowa piec grzewczy 1 np. własność, najem na czas oznaczony lub nieoznaczony, spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu 2 np. decyzja administracyjna, wyrok sądowy, umowa cywilnoprawna, akt notarialny, brak tytułu prawnego, 2 orzeczona eksmisja

STRUKTURA I POWIERZCHNIA UŻYTKOWA LOKALU Pomieszczenie Powierzchnia Pomieszczenie Powierzchnia Pokój 1 Kuchnia Pokój 2 Przedpokój Pokój 3 Łazienka/WC Pokój 4 Łączna powierzchnia użytkowa lokalu Łączna powierzchnia pokoi Potwierdzenie administracji lub właściciela domu Data, pieczątka i podpis WYKAZ OSÓB ZAMELDOWANYCH W LOKALU WNIOSKODAWCY L.p. Nazwisko i imię Stopień Zameldowanie Data zameldowania na pobyt: stały/czasowy 1. Wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Potwierdzenie zameldowania Data, pieczątka i podpis organu meldunkowego Wykaz osób zgłaszanych przez wnioskodawcę do wspólnego zamieszkania w lokalu przy ul. Chemików 9-11 Lp. Nazwisko i imię Stopień 1. 5. 2. 6. 3. 7. 4. 8. Rok urodzenia Lp. Nazwisko i imię Stopień Rok urodzenia WARUNKI MIESZKANIOWE MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY ADRES LOKALU, W KTÓRYM ZAMIESZKUJE MAŁŻONEK WNIOSKODAWCY STAN PRAWNY LOKALU 3

Zajmowane mieszkanie jest lokalem: z mieszkaniowego zasobu Miasta (komunalne), spółdzielczym lokatorskim, spółdzielczym własnościowym, własnościowym, wynajmowane w innych zasobach. Najemca/właściciel lokalu, w którym mieszka małżonek wnioskodawcy: Imię Nazwisko Stopień do małżonka wnioskodawcy Rodzaj uprawnień do lokalu 3 Tytuł prawny do lokalu 4... STAN TECHNICZNY LOKALU, W KTÓRYM ZAMIESZKUJE MAŁŻONEK WNIOSKODAWCY Mieszkanie położone jest na: parterze piętrze... (proszę podać nr piętra, zakładając że 0 to jest parter) Czy budynek jest wyposażony w windę? tak nie Budynek jest: mieszkalny, niemieszkalny, przeznaczony do rozbiórki. Lokal jest: samodzielny, niesamodzielny. WYPOSAŻENIE TECHNICZNE LOKALU instalacja wodna instalacja kanalizacyjna instalacja gazowa instalacja centralnej ciepłej wody instalacja centralnego ogrzewania piec grzewczy STRUKTURA I POWIERZCHNIA UŻYTKOWA LOKALU Pomieszczenie Powierzchnia Pomieszczenie Powierzchnia Pokój 1 Kuchnia Pokój 2 Przedpokój Pokój 3 Łazienka/WC Pokój 4 Łączna powierzchnia użytkowa lokalu 3 np. własność, najem na czas oznaczony lub nieoznaczony, spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu 4 np. decyzja administracyjna, wyrok sądowy, umowa cywilnoprawna, akt notarialny, brak tytułu prawnego, 4 orzeczona eksmisja

Łączna powierzchnia pokoi Potwierdzenie administracji lub właściciela domu Data, pieczątka i podpis WYKAZ OSÓB ZAMELDOWANYCH W LOKALU, W KTÓRYM ZAMIESZKUJE MAŁŻONEK WNIOSKODAWCY L.p. Nazwisko i imię Stopień 1. Wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Potwierdzenie zameldowania Zameldowanie na pobyt: stały/czasowy Data zameldowania Data, pieczątka i podpis organu meldunkowego Wykaz osób zgłaszanych przez małżonka wnioskodawcy do wspólnego zamieszkania w lokalu przy ul. Chemików 9-11 Lp. Nazwisko i imię Stopień 1. 5. 2. 6. 3. 7. 4. 8. Rok urodzenia Lp. Nazwisko i imię Stopień Rok urodzenia OSOBA SAMOTNIE WYCHOWUJĄCA DZIECKO/DZIECI W WIEKU DO UKOŃCZENIA 18. ROKU ŻYCIA: TAK * NIE * Wnioskodawca winien dołączyć stosowny dokument, zgodnie z załącznikami (str. 8). 5

UZASADNIENIE WNIOSKU................................. OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, że ani ja ani mój współmałżonek nie jesteśmy najemcami lokali mieszkalnych i nie posiadamy żadnego innego tytułu prawnego do lokali mieszkalnych lub budynków mieszkalnych.... podpis wnioskodawcy... podpis małżonka wnioskodawcy 2. Oświadczam, że ani ja ani mój współmałżonek nie jesteśmy właścicielami lub współwłaścicielami 6

lokali mieszkalnych lub budynków mieszkalnych.... podpis wnioskodawcy... podpis małżonka wnioskodawcy 3. W oparciu o przepisy ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez właściwy w sprawach mieszkaniowych wydział Urzędu Miasta Zgierza moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, niezbędnych dla przeprowadzenia postępowania w sprawie o najem komunalnego lokalu mieszkalnego w budynku przy ul. Chemików 9-11 w Zgierzu. 4. Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922) przyjmuję do wiadomości, że: 1. administratorem moich danych osobowych jest Gmina Miasto Zgierz z siedzibą w Zgierzu przy pl. Jana Pawła II 16, 2. dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia postępowania w sprawie o najem komunalnego lokalu mieszkalnego w budynku przy ul. Chemików 9-11 w Zgierzu i nie będą udostępniane innym odbiorcom, 3. posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawienia, 4. podanie przeze mnie danych jest dobrowolne, jednakże niezbędne do ubiegania się o najem komunalnego lokalu mieszkalnego w budynku przy ul. Chemików 9-11 w Zgierzu. Mogę cofnąć zgodę na przetwarzanie danych osobowych w każdym czasie, jednakże pozbawi mnie to udziału w postępowaniu w sprawie o najem komunalnego lokalu mieszkalnego w budynku przy ul. Chemików 9-11 w Zgierzu. 5. Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 286 Kodeksu karnego, własnoręcznym podpisem potwierdzam prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym wniosku i jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych skutkować może odpowiedzialnością karną z art. 286 1 Kodeksu karnego. 5 Podpis wnioskodawcy... Podpis małżonka wnioskodawcy... Podpisy pełnoletnich osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania z wnioskodawcą 5 Art. 286 1 Kodeksu karnego: Kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inna osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. 7

ZAŁĄCZNIKI zaświadczenie o dochodach członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy za okres trzech miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku (w przypadku osób pracujących zaświadczenie zgodne ze wzorem); zaświadczenie o nieposiadaniu zaległości z tytułu czynszu oraz innych opłat za lokal, o zamianę którego ubiega się wnioskodawca, i nieposiadaniu ich w okresie co najmniej 12 miesięcy przed złożeniem wniosku; zaświadczenie o niekorzystaniu z form pomocy w spłacie zaległości z tytułu czynszu oraz innych opłat za lokal, o zamianę którego ubiega się wnioskodawca, w okresie co najmniej 12 miesięcy przed złożeniem wniosku, przewidzianych w uchwale Nr XX/186/12 Rady Miasta Zgierza z dnia 26 stycznia 2012 r. w sprawie ustalenia szczegółowych zasad, sposobu i trybu umarzania, odraczania lub rozkładania na raty należności pieniężnych mających charakter cywilnoprawny przypadających Gminie Miasto Zgierz lub jej jednostkom organizacyjnym (Dz. Urz. Woj. Łódz. poz. 774); zaświadczenie o nieuczestniczeniu w programie restrukturyzacji zadłużenia wprowadzonym uchwałą Nr XXIX/359/16 Rady Miasta Zgierza z dnia 29 grudnia 2016 r. w sprawie przyjęcia Zasad restrukturyzacji zadłużenia użytkowników lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasto Zgierz w latach 2017-2020 (Dz. Urz. Woj. Łódz. z 2017 r. poz. 240); protokół oględzin stanu technicznego lokalu, którego dotyczyć ma zamiana, wraz z dokumentacją fotograficzną, sporządzone przez zarządcę mieszkaniowego zasobu Gminy Miasto Zgierz, potwierdzone przez osobę z uprawnieniami budowlanymi; dokument potwierdzający samotne wychowywanie dziecka/dzieci w wieku do ukończenia 18 roku życia, a w szczególności: akt zgonu rodzica, prawomocne postanowienie sądu o pozbawieniu albo ograniczeniu władzy rodzicielskiej rodzica, akt urodzenia dziecka potwierdzający nieustalone ojcostwo, prawomocny wyrok rozwodowy rodziców albo prawomocny wyrok sądu o ustanowieniu alimentów na rzecz dziecka; inne:......... 8