POLSKIE TOWARZYSTWO PEDIATRYCZNE ODDZIAL BIAtOSTOCKI Przewodniczqca: Prof. zw. dr hab. Janina Piotrowska-Jastrz^bska 15-274 Bialystok ul. J. Waszyngtona 17 Ocena rozprawy doktorskiej lek. Justyny Tymihskiej pt. Rodzaj informacji lekarskiej o zaiecanym szczepieniu przeciwko pneumokokom a decyzja rodzicow" Immunoprofilaktyka czynna, realizowana przez szczepienia ochrorme od czasow dr Edwarda Jennera (Anglia - XVIII w.) jest najskuteczniejszq metod^ zapobiegania wielu chorobom zakaznym i infekcyjnym. Powszechnie stosowane szczepienia ochrorme chroni^ przed ci^zkimi zachorowaniami zarowno osoby szczepione jak i cale populacje, wywoluj^c efekt indywidualny i zbiorowiskowy. Oprocz rzeczywistych korzysci zdrowotnych dla populacji, s^ takze efektywne kosztowo, daj^c korzysci finansowe systemowi opieki zdrowotnej. Inwazyjna choroba pneumokokowa (IChP) jest szczegolnie groznym zakazeniem bakteryjnym w populacji wieku rozwojowego, prowadz^cym do ci^zkich powikian a takze zgonow. Szczepienia przeciwko pneumokokom od wielu lat sq uznawane przez Swiatow^ Organizacj? Zdrowia za priorytetowe. W Polsce do 2016 r. nie zostaly wprowadzone do obowi^zkowego Programu Szczepien Ochronnych. S^ nadal realizowane tylko u wybranych dzieci w tzw. grupach wysokiego ryzyka, a u pozostalych s^ zalecane i ich koszty w calosci ponosz^ rodzice. Obserwowana w ostatnich latach w Europie i Polsce aktywizacja ruchow antyszczepionkowych, stwarza powazne zagrozenie epidemiologiczne dotyczqce takze zakazeri pneumokokowych. To niebezpieczne zjawisko wymaga stosowania naukowo sprawdzonych, skutecznych metod promocji szczepien ochronnych takze w naszym kraju. Wazna rola w tym obszarze dzialania profilaktycznego przypada fachowym pracownikom ochrony zdrowia, szczegolnie lekarzom placowek podstawowej opieki zdrowotnej (poz). Wyniki wielu badan przeprowadzonych w Polsce i w osrodkach zagranicznych wykazaly, ze rodzice najwyzej ceniq postaw^, wiedz^ i informacja o szczepieniach przekazan^ przez lekarza opiekujacego si? ich dzieckiem (lekarz poz). Pomimo powszechnej dost^pnosci roznych przekazow medialnych, profesjonalna, wiarygodna rozmowa lekarza z rodzicem/opiekunem ma najwi^kszy wplyw na poziom opieki medycznej nad dzieckiem. Poszukiwanie najlepszych form edukacji i sposobow informowania rodzicow o potrzebie 1
szczepien dzieci, ich skutecznosci i bezpieczehstwie jest aktualnym i waznym zagadnieniem wspolczesnej wakcynologii, zarowno w aspekcie naukowym jak i praktycznym. Ten istotny problem wybrala lek. Justyna Tyminska za przedmiot swoich naukowobadawczych zainteresowan i zrealizowala w placowce podstawowej opieki zdrowotnej w formic wartosciowej rozprawy doktorskiej pt. Rodzaj informacji lekarskiej o zaiecanym szczepieniu przeciwko pneumokokom a decyzja rodzicow". Temat pracy uwazam za bardzo wazny, nowatorski, a wobec potencjalnych zagrozen epidemiologicznych takze w naszym kraju, w pelni uzasadniony. Promotorowi pracy Profesorowi Jackowi Wysockiemu, tworcy i wieloletniemu Prezesowi Polskiego Towarzystwa Wakcynologii, wyrazam slowa uznania za trafnosc wyboru, aktualnosc i waznosc tematu rozprawy doktorskiej, ktory zaproponowal Doktorantce. Lek. Justynie Tyminskiej gratuluj? podj^cia si? realizacji tego trudnego zadania badawczego, realizowanego na bazie gabinetu poz, co wymagato z pewnosci^ duzego wysiiku organizacyjnego i merytorycznego. Wysokiej Radzie Wydzialu Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu dzi?kuj? za powierzenie mojej osobie oceny merytorycznej tej pracy. Czyni? to z duz^ przyjemnosciq i odpowiedzialnosci^, poniewaz tematyka wakcynologiczna rozprawy doktorskiej jest mi szczegolnie bliska. Od wielu lat jest przedmiotem moich zainteresowan naukowych w Klinice Pediatrii UMB i praktycznych w Poradni Konsultacyjnej Szczepien UDSK w Bialymstoku. Przedstawiona mi do recenzji rozprawa doktorska lek. Justyny Tyminskiej jest poprawnie przygotowanym manuskryptem, posiada typowy uklad, zgodny z powszechnie stosowanym w tego typu pracach naukowych. Prac? poprzedza szczegolowy spis tresci i wykaz niezb?dnych skrotow uzytych w tekscie. We Wst?pie rozprawy Autorka w kilku podrozdzialach opisuje: charakterystyk? Streptococus pneumoniae, epidemiologic i klinik? zakazen pneumokokowych u dzieci, stosowane obecnie szczepionki PCV, mechanizmy odpowiedzi immunologicznej poszczepiennej, schematy szczepien, ich skutecznosc i bezpieczenstwo. Szczegoiowo omawia potencjalne czynniki wplywaj^ce na decyzje rodzicow dotycz^ce szczepien ochrormych ich dzieci. Slusznie podkresla znacz^c^ rol? lekarza opiekujacego si? dzieckiem (poz) jako najwazniejszego zrodla informacji w tym zakresie. Tez? t? potwierdza cytuj^c wyniki wielu aktualnych badan autorow polskich i zagranicznych. W ostatniej cz?sci Wst?pu Doktorantka przedstawia prawne aspekty informacji lekarskiej i zgodnie z tematyk^ pracy koncentruje si? na procedurze medycznej szczepien ochronnych. Stwierdzam, ze Wst?p pracy zostal dobrze zaplanowany, prawidlowo zredagowany i interesuj^co napisany poprawn^ polszczyzn^. 2
W zatozeniach pracy Autorka postawila sobie jeden glowny Cel badawczy i trzy cele szczegolowe. Glownym celem rozprawy doktorskiej lek. Justyny Tyminskiej bylo dokonanie oceny skutecznosci trzech stosowanych w badaniu rodzajow informacji lekarskiej na temat szczepienia zalecanego przeciwko pneumokokom na decyzje rodzicow odnosnie ich realizacji. Szczegolowe cele zakladaly ocen? efektywnosci kazdej ze stosowanych w badaniu form informacji, z uwzgl^dnieniem wielu czynnikow maj^cych potencjalny wplyw na podejmowanq decyzj? rodzicow dotycz^cq szczepienia dziecka. Aby zrealizowac powyzsze cele badawcze Doktorantka za pomocy autorskiego Algorytmu zakwalifikowala do badan grup? 204 dzieci obu plci do 5 r.z. Rekrutacji dokonala sposrod dzieci i rodzicow zglaszaj^cych si? na wizyt? lekarskq do poradni NZOZ Na Powstahcow" w miejscowosci Z^bki w wojewodztwie mazowieckim. W doborze dzieci i rodzicow do badan Autorka zastosowala wiele wlasciwie dobranych, scisle okreslonych kryteriow wlqczenia i wyl^czenia, co pozwolilo stworzyc spqjn^, homogenicznq, wiarygodn^ do oceny wynikow grup? badawczy. Wsrod wlaczonych do badan dzieci wyodr^bnila pi?c podgrup wiekowych, w zaleznosci od zalecanych w PSO dawek szczepionki PCV, niezb?dnych do pelnej immunizacji dziecka. W wyniku randomizacji blokowej dzieci i rodzicow przydzielila losowo do jednego z trzech rodzajow informacji lekarskiej zastosowanej w badaniu: 1 - ustna lakoniczna (65), 2 - ustna rozbudowana (68), 3 - pisemna (71). Autorskie Kwestionariusze Informacyjne nt. Szczepienia Doktorantka poddala badaniu pilotazowemu w grupie 15 rodzicow, ktore upewnilo Autork? o mozliwosci wykonania tego typu badania na bazie i w warunkach gabinetu lekarza poz. Pilotaz wskazal takze na potrzeb? dokonania pewnych ich uproszczeri, co pozwolilo na skrocenie czasu rozmowy z rodzicami, w zaleznosci od typu informacji ustnej od 1 do 3 minut. Stwierdzam, ze tresc informacji dla rodzicow zostala dobrana prawidlowo, opracowana w wersji skroconej lub rozszerzonej i zawierala rzetelnie podanq aktualn^ naukow^ wiedz? na temat celu, skutecznosci i bezpieczehstwa szczepienia przeciwko pneumokokom. Za punkt koncowy badania Autorka wyznaczyla czas, ktory uplyn^l od momentu poinformowania rodzicow o szczepieniu zaiecanym do dnia zaszczepienia dziecka. W szczegolowym wywiadzie zbieranym metod^ ankietow^ zgromadziia wiele danych dotycz^cych potencjalnych czyrmikow wplywaj^cych na decyzj? rodzicow odnosnie szczepienia dziecka, ktore pogrupowala w szesc kategorii. Zebrane dane pozwolily na uzyskanie szerokiej charakterystyki badanej grupy dzieci i ich rodzin pod wzgl?dem demograficznym, spolecznym, ekonomicznym i zdrowotnym. Uzyskane wyniki badania analizowala w zakresie wszystkich kategorii czynnikow. 3
W Metodyce pracy na szczegolne podkreslenie zasluguje prawidlowo przeprowadzone opracowanie statystyczne wynikow badan. Autorka zastosowala wszechstronn^ analiz? uzyskanych wynikow przy pomocy nowoczesnych i uznanych metod matematycznostatystycznych. Analiza statystyczna zostala wykonana przy pomocy Systemu SAS w wersji 9.4, zgodnie z regulami autorow amerykanskich (van Belle G. i wsp.. New Jersey, USA, 2004). Dobrze przeprowadzona analiza statystyczna wynikow badan zwi?kszyla ich wiarygodnosc i potwierdzila wysok^ wartosc merytoryczn^ recenzowanej rozprawy doktorskiej. Zalozony plan badawczy Doktorantka w pelni zrealizowala. Uzyskane Wyniki badan wiasnych przedstawila w 11 tabelach i na 6 rycinach prawidlowo zaplanowanych, logicznie skonstruowanych i czytelnie przedstawionych. Doktorantka wykazala, ze po zastosowanej interwencji (informacja lekarska) i po 18 miesiqcach obserwacji ogolny odsetek zaszczepionych dzieci przeciwko pneumokokom w badanej grupie wynosil 16,2% i roznil si? w zaleznosci od rodzaju przekazanej informacji: ustna lakoniczna - 20,8%, ustna rozszerzona - 14,7% i pisemna 12,8%. Jako lekarz z dlugoletnim stazem pracy zawodowej w dziedzinie pediatrii i wakacynologii, z satysfakcj^ przyj?lam wyniki badania Doktorantki. Autorka rozprawy potwierdzila, ze w obecnej dobie wielu mozliwosci komunikacji interpersonalnej, osobista rozmowa lekarza z pacjentem / rodzicem jest nadal wazn^ i skutecznq metod^ pracy lekarza praktyka. Ustna informacja lekarska indywidualnie dobrana i wlasciwie przekazana rodzicom byla skuteczniejsz^ metod^ wplywaj^c^ na decyzj? zaszczepienia dziecka niz przekaz w formie pisemnej. Autorka wykazala, ze na skutecznosc informacji lekarskiej wplywa wiele potencjalnych czyrmikow towarzysz^cych, ktorych znajomosc pozwala lekarzowi na jej zindywidualizowanie w celu osi^gni?cia najlepszego efektu zdrowotnego, w tym badaniu dotyczylo to decyzji zaszczepienia dziecka. W mojej opinii nie odsetek zaszczepionych dzieci byl w tej rozprawie najwazniejszy, ale rzetelnie przeprowadzone badanie naukowe w placowce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, ktore potwierdzilo potrzeb? personalizacji we wspolczesnej medycynie i jej humanizacj? zgodny z wizj^ Hipokratesa. W rozdziale Dyskusja Doktorantka dobrze uzasadnila eel podj?tego badania, sposob przeprowadzenia i dobor zastosowanych metod badawczych. We wlasciwy sposob dokonala rzetelnej konfrontacji uzyskanych wynikow badan wiasnych z wynikami innych autorow. Dyskusj? przeprowadzila interesujqco, poprawnie merytorycznie, w sposob jasny i rzeczowy. Cechuje j ^ wlasciwy dystans i krytycyzm konieczny w interpretacji wynikow badan wiasnych, tak wazny w dochodzeniu do prawdy naukowej. 4
Autorka w oparciu o uzyskane wyniki badan sformulowala poprawnie pi?c Wnioskow odpowiadaj^cych w petni na postawione cele badawcze. Wszystkie s^ bardzo wazne i powirmy znalezc powszechne zastosowanie w codziennej pracy lekarzy praktykuj^cych w placowkach podstawowej opieki zdrowotnej. Rozprawa doktorska zawiera bogaty spis - 250 pozycji pismiennictwa zacytowanego w calosci w tekscie. Na uwag? zasluguje nowoczesny sposob jego ulozenia, zgodny z Systemem Vancouver, tzn. w kolejnosci ich pojawiania si? w tekscie. Bibliografia zostala dobrana i zacytowana w sposob prawidlowy i zadowalaj^cy. Z obowi^zku recenzenta pragn? zwrocic uwag?, ze Autorka przy goto wuj 4c prac? nie ustrzegla si? pewnych drobnych niescislosci, bl?d6w edytorskich, stylistycznych i literowych. Powyzsze zastrzezenia nie mialy wplywu na wartosc naukow^ i praktyczn^ pracy, ktor^ oceniam wysoko. Podsumowuj^c stwierdzam, ze przedstawiona mi do oceny rozprawa doktorska lek. Justyny Tymihskiej pt. Rodzaj informacji lekarskiej o zaiecanym szczepieniu przeciwko pneumokokom a decyzja rodzicow" stanowi wazne, wartosciowe badanie naukowe z zakresu wspolczesnej wakcynologii. Na podkreslenie zasluguje fakt, ze zostalo przeprowadzone przez lekarza praktyka na bazie gabinetu podstawowej opieki zdrowotnej, ale z pewnosci^ pod czujnym nadzorem fachowym Promotora - naukowca i nauczyciela akademickiego. Wyniki badania zostaly przez Doktorantk? prawidlowo udokumentowane przy pomocy wlasciwie dobranych, autorsko opracowanych metod badawczych i przeanalizowane nowoczesnymi, profesjonalnymi technikami statystycznymi. Badanie oprocz waznych aspektow poznawczych wnosi wiele wartosci i wskazowek praktycznych zwi^zanych z realizacjq szczepien ochronnych u dzieci. Pionierskie badanie Doktorantki otwiera takze nowe pole badawcze w dziedzinie wakcynologii i zach?ca do kontynuacji tego typu dociekah naukowych w irmych placowkach w Polsce, z wprowadzeniem nowych kierunkow i elementow poznawczych. Stwierdzam, ze jest to dobrze zaplanowane i rzetelnie wykonane badanie naukowe, ktore spelnia wszystkie merytoryczne wymogi i kryteria ustawowe stawiane rozprawom na stopien doktora nauk medycznych. Przeto przedkladam Panu Dziekanowi i Wysokiej Radzie Wydzialu Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Wniosek 0 dopuszczenie lek. Justyny Tyminskiej do dalszych etapow przewodu doktorskiego. Bialystok, dn. 29.08.2016 r. Prof dr hab. n. med. Janina Danuta Piotrowska-Jastrz?bska 5