FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU pt. ECDL NA START realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013, Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.6 Upowszechnienie uczenia dorosłych Poddziałanie 9.6.2 Podwyższanie kompetencji osób dorosłych w zakresie ITC i znajomości języków obcych współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. nr umowy: 1063/POKL.09.06.02-06-128/12-00 data wpływu i podpis... nr ewidencyjny... (wypełnia przyjmujący formularz) Dane podstawowe Dane teleadresowe Szczegóły wsparcia (wypełnia przyjmujący formularz) Lp. Nazwa 1 Nazwa instytucji 2 NIP 3 REGON 4 5 Typ instytucji (wypełnia przyjmujący formularz) Wielkość instytucji (wypełnia przyjmujący formularz) 6 Ulica 7 Nr budynku 8 Nr lokalu 9 Miejscowość 10 Obszar 11 Kod pocztowy 12 Województwo 13 Powiat 14 Telefon kontaktowy 15 Adres e-mail 16 Rodzaj przyznanego wsparcia 17 18 19 Data rozpoczęcia udziału w projekcie Data zakończenia udziału w projekcie Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji Obszar miejski Obszar wiejski 1
Dane uczestnika Adres zamieszkania Dane dodatkowe (pkt 39-44 wypełnia przyjmujący formularz) Lp. Nazwa 20 Imię 21 Nazwisko 22 Płeć Kobieta Mężczyzna 23 Wiek w chwili przystępowania do projektu 24 PESEL 25 Miejsce urodzenia Brak Podstawowe 26 Wykształcenie Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Pomaturalne Wyższe 27 Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną 28 Ulica 29 Nr domu 30 Nr lokalu 31 Miejscowość 32 Obszar Obszar miejski Obszar wiejski 33 Kod pocztowy 34 Województwo 35 Powiat 36 Telefon stacjonarny 37 Telefon komórkowy 38 Adres poczty elektronicznej (e-mail) 39 Zatrudniony w 40 Rodzaj przyznanego wsparcia 41 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 42 Data zakończenia udziału w projekcie 43 44 Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Priorytetów Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013/zatwierdzonym do realizacji Planem Działania/zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu 45 Przynależność do mniejszości narodowej lub etnicznej 2
Lp. Nazwa 46 Fakt bycia emigrantem 47 Fakt bycia osobą niepełnosprawną * Źródło informacji o projekcie** 48 ulotki plakaty strona internetowa... inne... * pełnosprawnymi są osoby, których stan fizyczny, psychiczny lub umysłowy trwale lub okresowo utrudnia, ogranicza bądź uniemożliwia wypełnianie ról społecznych, a w szczególności ogranicza zdolności do wykonywania pracy zawodowej. ** właściwe zaznaczyć x 3
Ja, niżej podpisana/y, oświadczam, że: OŚWIADCZENIE 1. Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej z art. 297 Kodeksu Karnego 1 za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że podane przeze mnie dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym do projektu ECDL NA START są zgodne z prawdą... 2. Zapoznałam/łem się z Regulaminem Projektu ECDL NA START i akceptuję jego warunki.. 3. Zostałam/łem poinformowana/y, że projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego... 4. Jestem świadoma/y, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie... 1 Art. 297 Kodeksu Karnego 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej dysponujących środkami publicznymi kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłąda podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płątniczego lub zamówienia podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwegopodmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. 3. podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. 4
OŚWIADCZENIE Imię i nazwisko: Deklarując udział w projekcie ECDL NA START współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Priorytetu IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działania 9.6 Upowszechnianie uczenia się dorosłych, Poddziałania 9.6.2 Podwyższanie kompetencji osób dorosłych w zakresie ITC i znajomości języków obcych Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 realizowanym przez Lubelskie Centrum Consultingu spółka z ograniczoną odpowiedzialnością oświadczam, że pracuję na terenie województwa lubelskiego w......... (nazwa i adres Pracodawcy) obszar wiejski* obszar miejski...... * zgodnie z def. GUS obszarami wiejskimi są tereny położone poza granicami administracyjnymi miast, obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem gminy miejsko-wiejskiej) 5
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pt. ECDL NA START oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu ECDL NA START, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Urząd Marszałkowski Województwa Lubelskiego w Lublinie, ul. Spokojna 4, 20-074 Lublin, beneficjentowi realizującemu projekt - Lubelskie Centrum Consultingu spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, ul. Dobrzańskiego 3, 20-262 Lublin oraz innym podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania....... 6