Wstęp Bartosz Łoza Jakimi metodami mierzyć dysfunkcje poznawcze w schizofrenii? Anna Mosiołek, Bartosz Łoza, Iwona Patejuk-Mazurek Adaptacja Kwestionariusza Interpersonalnego Poczucia Winy IGQ-67 Jonathan Britmann, Milena Rządkowska 2 3 4 Redaktor naczelny/editor-in-chief Prof. WUM dr hab. n. med. Bartosz Łoza Redaktor prowadzący/managing Editor Dr Maja Polikowska Redakcja/Editor Dr Jonathan Britmann Dr Anna Mosiołek Dr Iwona Patejuk-Mazurek Rada Redakcyjna/Editorial Board: Prof. Andrzej Czernikiewicz (Przewodniczący/Chairman) Prof. Aleksander Araszkiewicz Prof. Andrzej Bogucki Prof. Teofan Domżał Prof. Dominika Dudek Prof. Jan Kochanowski Prof. Jerzy Landowski Prof. Joanna Meder Prof. Tadeusz Nasierowski Prof. Małgorzata Rzewuska Prof. Jerzy Samochowiec Prof. Adam Stępień Adres Redakcji Klinika Psychiatrii Warszwskiego Uniwersytetu Medycznego 05-802 Pruszków, ul. Partyzantów 2/4 tel. (022) 758 60 05 fax (022) 758 75 70 www.tworki.eu Kontakt i przesyłanie prac neuropsychiatria@mededu.pl Rola eksperymentu behawioralnego w terapii poznawczo-behawioralnej zaburzeń lękowych studium przypadku Paweł Bednarski Terapia elektrowstrząsowa jako jedyna skuteczna metoda w leczeniu schizofrenii katatonicznej Maja Polikowska, Bartosz Łoza, Iwona Patejuk-Mazurek, Anna Mosiołek, Joanna Grzesiewska, Paweł Bednarski 6 7 Wydawca Medical Education Sp. z o.o. 01-244 Warszawa, ul. Bema 65 lok. 56 Dyrektor zarządzający Andrzej Kowalczyk, andrzej.kowalczyk@mededu.pl Product manager Wiola Banaszek, wiola.banaszek@mededu.pl Redakcja i korekta Elżbieta Nowacka-Kuźma, Marcin Kuźma Redakcja techniczna/projekt graficzny Artur Weber Przypadek wczesnej schizofrenii leczonej w warunkach politerapii olanzapiną i ziprasidonem Bartosz Łoza, Joanna Grzesiewska, Małgorzata Wójcik 9 Publikacja ukazuje się we współpracy z partnerem edukacyjnym TM 1
Wstęp To już drugi numer Neuropsychiatrii! Przede wszystkim dziękujemy Koleżankom i Kolegom za tak życzliwe przyjęcie naszego wydawnictwa. Otrzymaliśmy wiele e-maili, które dowodzą najważniejszego że jesteśmy czytani. Materiały opublikowane w poprzednim numerze zostały określone jako przydatne i zrównoważone. Wśród korespondencji nie zabrakło konstruktywnych polemik. Wszystkie te uwagi są dla nas cenne i za nie Redakcja dziękuje. Wśród pytań powtarzają się następujące: Jak zaprenumerować Neuropsychiatrię? oraz Ile punktów naukowych otrzymują autorzy?. W sprawach prenumeraty prosimy zgłaszać się bezpośrednio do Wydawcy. Natomiast określenie poziomu punktacji zostanie dokonane, na ogólnych zasadach, wraz z ukazaniem się trzeciego numeru. Nie zdradzę tajemnicy, jeśli powiem, że materiały na trzeci numer są już zgromadzone. Spośród pozostałych zgłaszanych tematów, zagadnień, uwag itp. przytoczmy prośbę o wersję elektroniczną pisma, więcej historii psychiatrii, debaty na temat [ ], kontrowersje w psychiatrii, algorytmy i standardy terapeutyczne (zwłaszcza w przypadkach lekooporności), tematy z zakresu psychologii klinicznej, zagadnienia kryzysu i reformy psychiatrii, jej organizacji i problemów finansowania świadczeń. Wszystkie te tematy są dla naszego środowiska niezwykle ważne i będziemy je podejmować. Należy jednak podkreślić, że charakter naszego pisma pozostaje ściśle naukowy. Redakcja skoncentrowana jest na tematyce klinicznej, mającej praktyczne zastosowanie. Oczywiście nigdy nie będziemy abstrahować od analizy zewnętrznych uwarunkowań psychiatrii. Na przykład w niniejszym numerze doktor J. Kwaśna i wsp. omawiają raczej niedoceniane zagadnienie współistnienia chorób somatycznych i zaburzeń psychicznych. Artykuł napisany jest właśnie w kontekście problemów, jakie zagadnienie to rodzi dla systemowego niedoszacowania finansowania psychiatrii. Oczywiście będziemy też zawsze cytować wartościowe listy, a być może powstanie także swoiste forum wypowiedzi i debat środowiskowych. O tym zadecydujecie Państwo sami. w imieniu Redakcji Neuropsychiatrii Prof. Bartosz Łoza 2
Anna Mosiołek Lekarz Naczelny i Ordynator Szpitala im. prof. Jana Mazurkiewicza w Pruszkowie. Adiunkt w Klinice Psychiatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Zainteresowania naukowe obejmują badania funkcji poznawczych w zaburzeniach psychicznych, farmakoterapię, psychiatrię stanów nagłych i psychiatrię konsultacyjną. Hobby: zakopiańska witkacologia i podróże. Jakimi metodami mierzyć dysfunkcje poznawcze w schizofrenii? How to measure cognitive dysfunctions in schizophrenia? Anna Mosiołek, Bartosz Łoza, Iwona Patejuk-Mazurek Klinika Psychiatrii Oddziału Fizjoterapii WUM w Pruszkowie Metoda: Badanie przeprowadzono w grupie 128 (64 K i 64 M) pacjentów hospitalizowanych z powodu schizofrenii paranoidalnej oraz w grupie kontrolnej 64 (32 K i 32 M) zdrowych psychicznie osób, równoważnych w stosunku do grupy pacjentów pod względem płci, wieku i wykształcenia, w wieku 18 55 lat. Badani wykonywali następujące testy poznawcze: WCST, RAVLT, RCFT, TMT A, TMT B, STROOP, Wechsler Memory Test I i II, Test Fluencji Słownej. Specyficzność testów neurokognitywnych oceniano przy pomocy indeksu wyrażającego iloraz wyników średnich osób chorych do zdrowych dla zmiennych będących odzwierciedleniem pogorszenia klinicznego lub jako iloraz wyników średnich osób zdrowych do chorych dla zmiennych będących odzwierciedleniem poprawy klinicznej. Wyniki i wnioski: Badaniem jednoznacznie najbardziej specyficznym dla schizofrenii jest ocena pamięci operacyjnej za pomocą TMT B. Do domen poznawczych, które potrafimy obecnie zbadać z zachowaniem wysokiej specyficzności diagnostycznej schizofrenii, należą: pamięć operacyjna (TMT B indeks 5,7; TMT A indeks 2,5), przedczołowe funkcje związane z wyższym sternictwem (WCST ukończone kategorie indeks 2,6), pamięć/uczenie, narastanie specyficzności z wydłużaniem próby w teście RAVLT. Mniej specyficzne dla schizofrenii okazały się wyniki badania pętli słownej pamięci operacyjnej (Stroop). Nie potwierdzono faktu, iż perseweracyjność w teście WCST, uważana przez wielu autorów za kategorię pomiarową najbardziej specyficzną dla schizofrenii, jest taką w istocie; sam pomiar okazał się wręcz przeciętny wśród licznych innych (indeks 1,6). Słowa kluczowe: schizofrenia paranoidalna, zaburzenia poznawcze, testy neurokognitywne Method: 128 hospitalized patients (64 women and 64 men; 18 55y.) with paranoid schizophrenia, were compared with 64 controls (32 women and 32 men). Both groups were measured with neurocognitive tests: WCST, RAVLT, RCFT, TMT A, TMT B, STROOP, Wechsler Memory Test I and II, Word fluency test. The specificity of all methods were compared with the index of diagnostic specificity (the proportion of patients outcomes versus controls outcomes). Results: The optimal, specific measurement of schizophrenic cognitive level is to test working memory with both TMT B, index 5.7 and TMT A, index 2.5, as well as prefrontal functioning with the WCST-completed categories subtest, index 2.6 and the most delayed RAVLT subtests. Less effective strategy is to measure word loop of working memory with various Stroop s subtests. Unexpectedly, we failed to prove the specificity of widely-acknowledged the WCST-perseveration subtest in schizophrenia (index 1.6). Key words: paranoid schizophrenia, cognitive dysfunctions, neurocognitive tests 3
Adaptacja Kwestionariusza Interpersonalnego Poczucia Winy IGQ-67 Jonathan Britmann Kierownik Zespołu Leczenia Środowiskowego Szpitala im. prof. Jana Mazurkiewicza w Pruszkowie. Psycholog kliniczny, psychoterapeuta, doktor nauk medycznych. Menadżer. Animator grup środowiskowych i organizacji pozarządowych. Zaangażowany w rozwój nowoczesnych form terapii środowiskowej. W swoich pracach analizuje i pozycjonuje kwestie psychodynamicznych mechanizmów w obrazie klinicznym zaburzeń psychicznych. Hobby: ścieżki i bezdroża transkulturowe. Adaptation of Interpersonal Guilt Questionnaire IGQ-67 Jonathan Britmann 1, Milena Rządkowska 2 1 Szpital Tworkowski, Klinika Psychiatrii Oddziału Fizjoterapii WUM w Warszawie 2 Szpital Tworkowski Interpersonalne poczucie winy, mające duże znaczenie w funkcjonowaniu osobowości, rozwoju i utrzymywaniu się psychopatologii, badane jest nieustannie przez klinicystów, począwszy od Zygmunta Freuda. Psychologowie i psychiatrzy zajmują się zwłaszcza takim jego aspektem, kiedy odczuwamy poczucie winy związane ze strachem, że być może uczynimy bądź czynimy swoim postępowaniem krzywdę naszym bliskim. Taki rodzaj poczucia winy wynikać może z patologii, a odczuwany permanentnie może prowadzić do patologii. Właśnie dlatego amerykańscy psychiatrzy wprowadzili nowe narzędzie Kwestionariusz Interpersonalnego Poczucia Winy (IGQ, Interpersonal Guilt Questionnaire) do badania różnych typów poczucia winy związanego ze strachem przed krzywdzeniem innych [O Connor, Berry, Weiss i Bush, Sampson, 1997]. W celu zweryfikowania wstępnej polskiej wersji IGQ-67 zostały przeprowadzone dwa badania: w grupie klinicznej (22 osoby, będące w czasie trzymiesięcznej psychoterapii w dwóch ośrodkach: Oddziale Dziennym Szpitala Psychiatrycznego w Tworkach i Ośrodku Psychoterapii Medycznej w Białymstoku) i nieklinicznej (33 osoby w wieku od 23 do 58 lat, mieszkańcy głównie Warszawy i Łodzi). Celem było porównanie charakterystyk psychometrycznych adaptowanego narzędzia, a także ocena jego rzetelności i trafności. Wyniki badań sugerują, że badani z grupy klinicznej charakteryzują się wyższymi wynikami na wszystkich poszczególnych podskalach adaptowanego narzędzia. Wszystkie podskale IGQ-67 charakteryzują się umiarkowaną do bardzo wysokiej wewnętrzną spójnością. Analizy dotyczące trafności teoretycznej oparte na metodzie sprawdzania różnic międzygrupowych wskazują na dobrą trafność testu w tym zakresie. Okazało się, że wyniki w poszczególnych podskalach były wyższe w grupie klinicznej. W celu zweryfikowania trafności teoretycznej narzędzia przeprowadzono porównanie wyników IGQ-67 z wynikami uzyskanymi z pomiaru za pomocą kwestionariuszy TOSCA i NEO-FFI. Interesujący jest fakt wysokich korelacji z podskalą neurotyczności NEO-FFI, które sugerują, że IGQ-67 faktycznie mierzy pewne aspekty neurotycznego poczucia winy, co potwierdza założenia badawcze. Słowa kluczowe: wina, wstyd, altruizm, interpersonalne poczucie winy 4
Adaptacja Kwestionariusza Interpersonalnego Poczucia Winy IGQ-67 J.Britmann, M.Rządkowska Interpersonal Guilt has a great significance for functioning of the personality, as well as for the development and permanence of psychopathology. It has been researched permanently by the clinicians ever since Sigmund Freud s times. Psychologists and psychiatrists concentrate mainly on the aspect of Interpersonal Guilt, connected with the fear that our behavior harms or may harm our relatives. The feeling of guilt of such kind may result from pathology and being felt permanently can lead to pathology. Just because of that the American psychiatrists introduced a new instrument - Interpersonal Guilt Questionnaire (IGQ-67), that is designed to operationalize and asses several types of interpersonal guilt related to the fear of harming others [O Connor, Berry, Weiss, Bush & Sampson, 1997]. In order to verify precursory Polish version of the IGQ-67 two researches were made: first in the clinical group of 22 people who were attending the three-month long psychotherapy in two centers: Daily Unit of Tworki Mental Hospital and Medical Psychotherapy Centre in Bialystok and the second nonclinical group of 33 people, aged from 23 to 58, who live mainly in Warsaw and Lodz. The researches were aimed to compare the psychometric characteristics of the adaptapted instrument and the assessment of its reliability and accuracy. According to the results of the research, the members of the clinical group achieved higher results on all particular subscales of the adapted instrument. All subscales of the IGQ-67 are characterized by inner coherence ranged from moderate to very high. The analysis of the theoretical accuracy, based on the method of the verification of the differences between the groups, has shown good accuracy of the test in this range. The results achieved on particular subscales were significantly higher in the clinical group. In order to verify the theoretical accuracy of the instrument, there was made the comparison between the results achieved with the IGQ-67 and the results of the research with the usage of 3 the TOSCA and the NEO-FFI questionnaires. Interesting is the fact of high correlations with the subscale of the NEO-FFI neuroticism, suggesting that some aspects of neurotic guilt are really measured by the IGQ-67, that confirm the research assumptions. Key words: guilt, shame, altruism, interpersonal guilt 5
Paweł Bednarski Kierownik Centrum Środowiskowego Pałacyk nad Utratą. Kierownik zespołu terapeutów zajęciowych Szpitala im. prof. Jana Mazurkiewicza. Doktorant Kliniki Psychiatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Zainteresowania badawcze obejmują rozwój psychiatrii środowiskowej, badania fizjologiczne nad efektami psychoterapii, terapię behawioralną, arteterapię, animację kultury. Hobby: reżyseria teatralna. Rola eksperymentu behawioralnego w terapii poznawczo-behawioralnej zaburzeń lękowych studium przypadku The role of behavioural experiment in cognitive behavioural therapy of anxiety disorder case study Paweł Bednarski Klinika Psychiatrii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Szpital Tworkowski Celem pracy jest opis roli i znaczenia eksperymentu behawioralnego w terapii poznawczo- -behawioralnej na podstawie przypadku 25-letniej pacjentki z zaburzeniami lękowymi. Eksperyment behawioralny jest obok kontroli negatywnych automatycznych myśli podstawowym i powszechnie wykorzystywanym narzędziem w procesie terapeutycznym. Ma zastosowanie w pełnym spektrum zaburzeń, jakimi zajmuje się terapia behawioralno-poznawcza, m.in. w depresji, zaburzeniach lękowych, napadach paniki, fobiach, natręctwach, zaburzeniach osobowości, zaburzeniach adaptacyjnych czy jako leczenie uzupełniające w zaburzeniach psychotycznych i CHAD. Tekst zawiera wprowadzenie do zagadnień psychoterapii behawioralno-poznawczej, opis problemu, z jakim zgłosiła się pacjentka, przyjętych wobec niej metod postępowania terapeutycznego oraz procedurę projektowania, konstruowania, realizacji i ewaluacji eksperymentów behawioralnych, mających w tym przypadku kluczowe znaczenie. Słowa kluczowe: terapia poznawczo-behawioralna, eksperyment behawioralny, zaburzenia lękowe The aim of this work is to describe the role and the significance of behavioural experiment in cognitive behavioural therapy based on the case of 25-year old female with anxiety disorder. Behavioural experiment is, together with the control of automatic negative thoughts, the single most basic tool that is widely used in the therapeutic process. It can be applied in the full spectrum of disorders which fall within the scope of cognitive behavioural therapy, e.g. depression, anxiety disorders, panic attacks, phobias, obsessions, personality disorders, adjustment disorders or as supplemental therapy in psychotic disorders and affective disorders. The text consists of the introduction to the notions of cognitive behavioural therapy, the description of the problem submitted by the patient, the methods of the applied therapeutic procedures as well as the procedure of the design, construction, application and evaluation of the behavioural experiments that played the key role in this case. Key words: cognitive behavioural therapy, behavioural experiment, anxiety disorder 6
Terapia elektrowstrząsowa jako jedyna skuteczna metoda w leczeniu schizofrenii katatonicznej Maja Polikowska Doktorantka Kliniki Psychiatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Zainteresowania naukowe obejmują m.in. zastosowania badawcze funkcjonalnego rezonansu magnetycznego oraz psycho- i neurofizjologię ośrodkowego układu nerwowego. Organizuje i prowadzi treningi psychoedukacyjne, treningi poznawcze, choreoterapię. Hobby: fotografia i wspinaczka wysokogórska. Electroconvulsive therapy (ECT) as the only effective method of catatonic schizophrenia treatment Maja Polikowska, Bartosz Łoza, Iwona Patejuk-Mazurek, Anna Mosiołek, Joanna Grzesiewska, Paweł Bednarski Klinika Psychiatrii w Pruszkowie, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Szpital im. Prof. Jana Mazurkiewicza Opis przypadku: Autorzy artykułu opisują przypadek 19-letniego pacjenta po raz drugi hospitalizowanego psychiatrycznie. Po pierwszej, 4-miesięcznej hospitalizacji w innym ośrodku klinicznym pacjent został wypisany z sugestią obecności zespołu katatonicznego. Po kilku tygodniach nieskutecznego, ambulatoryjnego leczenia aripiprazolem został hospitalizowany ponownie, tym razem w Klinice Psychiatrii WUM w Pruszkowie, z powodu dziwacznych zachowań, stopniowej utraty aktywności ruchowej oraz braku kontaktu werbalnego i pozawerbalnego z otoczeniem. W trakcie 11-miesięcznego pobytu pacjent miał wykonaną pełną diagnostykę, która wykluczyła somatogenne podłoże zaburzeń katatonicznych (m.in. organiczne uszkodzenie OUN, choroby zakaźne, zatrucie substancjami psychoaktywnymi, zaburzenia metaboliczne). Po zastosowaniu standardowych schematów farmakologicznych, w tym terapii neuroleptykami atypowymi i lorazepamem w dawce do 18 mg/d (bez zadowalającego efektu), zdecydowano o wykonaniu u pacjenta serii 12 elektrowstrząsów (EW), po których stan psychiczny uległ znaczącej oraz trwałej poprawie. Równolegle stosowano kwetiapinę. Także po wypisie kontynuowano terapię kwetiapiną w dawce 400 mg/d. Wnioski: Terapia elektrowstrząsami w warunkach politerapii z kwetiapiną u pacjenta ze schizofrenią katatoniczną okazała się jedyną skuteczną i trwałą formą leczenia. Słowa kluczowe: schizofrenia katatoniczna, terapia elektrowstrząsowa, EW, lorazepam 7
Terapia elektrowstrząsowa jako jedyna skuteczna metoda w leczeniu schizofrenii katatonicznej M.Polikowska, B.Łoza, I.Patejuk-Mazurek, A.Mosiołek, J.Grzesiewska, P.Bednarski The authors describe a case of a nineteen-year-old man hospitalized psychiatrically for the second time in a row. After his first 4-month stay in another university department, the patient was discharged with a provisional diagnosis of catatonic syndrome. After only several weeks, he had a catatonic recurrence during a follow up treatment with aripiprazole. Than he was admitted to the University Department in Pruszkow, next-to-warsaw, because of a gradual loss of physical activities and a lack of contact, both verbal and non-verbal. During his eleven-month hospitalization, the patient underwent full diagnostics, which excluded the possibility of somatic cause of the catatonic syndrome (e.g. organic injury of central nervous system, infectious diseases, psychoactive substances, intoxication or metabolic disorders). The pharmacological algorithms, antipsychotic and Iorazepam (18 mg/d) therapy were ineffective, so we decided to administer the electroconvulsive treatment (ECT). During the ECT treatment course, 12 individual treatments were performed with significant and permanent improvement. That was combined with quetiapine treatment of max. 400 mg/d. Conclusion: ECT combined with quetiapine turned out to be the only effective and permanent treatment method of catatonic schizophrenia. Key words: catatonic schizophrenia, electroconvulsive therapy, ECT, lorazepam 8
Przypadek wczesnej schizofrenii leczonej w warunkach politerapii olanzapiną i ziprasidonem Bartosz Łoza Kierował kilkoma jednostkami teoretycznymi i klinicznymi. Związany aktywnością ze Szpitalem im. Prof. Jana Mazurkiewicza. Tematy badawcze to: psychopatologia ogólna, badania wymiarowe i czynnikowe nad schizofrenią, diagnostyka różnicowa, nozografia, psycho- i neurofizjologia ośrodkowego układu nerwowego, badania lateralizacyjne, badania neurokognitywne, badania dychotyczne, suicydologia, psychiatria sądowa, metodologia naukowa, psychofarmakologia, psychoedukacja, statystyka medyczna, informatyka, multimedialne projekty badawcze i terapeutyczne, funkcjonalny rezonans magnetyczny, spektroskopia protonowa, psychoterapia, arteterapia, rehabilitacja medyczna i fizjoterapia. Hobby: kilka drobnych rzeczy. Case of early schizophrenia treated with combination of olanzapine and ziprasidone Bartosz Łoza 1,2, Joanna Grzesiewska 1,2, Małgorzata Wójcik 2 1 Klinika Psychiatrii w Pruszkowie, Warszawski Uniwersytet Medyczny 2 Szpital im. prof. Jana Mazurkiewicza w Pruszkowie U 26-letniego pacjenta, we wczesnym okresie zaburzeń schizofrenicznych (<2 lat), skutecznie leczonego olanzapiną w dawce maksymalnej 35 mg/dzień wystąpiły metaboliczne objawy uboczne, m.in. wzrost masy ciała o 6 punktów BMI w ciągu 4 miesięcy, wzrost cholesterolu całkowitego o 21 mg/dl i triglicerydów o 25 mg/dl. U chorego zredukowano dawkę olanzapiny do 5 mg/dzień i dołączono ziprasidon w dawce 2 80 mg/dzień, uzyskując redukcję BMI o 4 punkty w ciągu 12 miesięcy, spadek cholesterolu całkowitego o 13 mg/dl i triglicerydów o 19 mg/dl. Słowa kluczowe: schizofrenia, olanzapina, ziprasidon, politerapia, metabolizm, masa ciała Patient aged 26, male, with early schizophrenia (less than 2 years), was successfully treated with olanzapine dose of 35 mg/d. However, substantial metabolic side-effects occurred: his weight increased of 6 points of BMI, the total cholesterol increased 21 mg/dl and triglycerides increased 25 mg/dl during 4-month continuous olanzapine treatment. The combination treatment of olanzapine 5 mg/d and ziprasidone 2 80 mg/d was administered. After 12 months of polypharmacy, the patient reduced his BMI (a decrease of 4 points), total cholesterol (a decrease of 13 mg/dl) and triglycerides (a decrease of 19 mg/dl). Key words: schizophrenia, olanzapine, ziprasidone, polytherapy, metabolism, body weight 9