Kurs: Psychologia kliniczna osób niepełnosprawnych Wprowadzenie dr Jacek Kozłowski jacek.kozlowski@coachview.pl Proponowana literatura: Kowalik, S. (2006). Osoby niepełnosprawne i psychologiczne aspekty ich rehabilitacji. W: H. Sęk (red.). Psychologia kliniczna. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN. Kowalik, S. (2007). Psychologia rehabilitacji. Warszawa: Wydawnictwa Akademickie i Profesjonalne. 1
Jaka jest skala problemu? Ponad 650 milionów osób na świecie jest niepełnosprawnych w następstwie fizycznych, sensorycznych oraz psychicznych niesprawności. Stanowi to około 10% całej populacji. Co to jest niepełnosprawność? Według definicji opracowanych przez Światową Organizację Zdrowia na określenie stanu wywołanego odchyleniem od normalnego poziomu funkcjonowania osoby niepełnosprawnej używa się trzech określeń: uszkodzenie (ang. impairment) oznacza utratę lub odstępstwo od normy w obrębie struktury lub funkcji anatomicznej, fizjologicznej lub psychologicznej człowieka; niepełnosprawność (ang. disability) oznacza wszelkie wynikające z uszkodzenia ograniczenie lub brak zdolności wykonywania czynności na poziomie uważanym za normalny dla człowieka; upośledzenie (ang. handicap) to niekorzystna (gorsza) sytuacja danej osoby, będąca wynikiem uszkodzenia lub niepełnosprawności, polegająca na ograniczeniu lub uniemożliwieniu wypełniania ról, które uważane są za normalne, biorąc pod uwagę wiek, płeć, czynniki kulturowe i społeczne. 2
Konsekwencje niepełnosprawności Wspomniane rozróżnienie pozwala analizować konsekwencje niepełnosprawności w trzech sferach funkcjonowania: biologicznej, co oznacza zniesienie, ograniczenie lub zaburzenie przebiegu funkcji organizmu w zależności od stopnia uszkodzenia jego organów i układów; psychologicznej, co oznacza ograniczenie aktywności i działania osoby niepełnosprawnej; społecznej, co wiąże się z ograniczeniem uczestnictwa w życiu społecznym. Te konsekwencje mogą być izolowane lub występować równocześnie. Całościowe ujęcie niepełnosprawności Człowiek zdrowy Człowiek z uszkodzeniem organizmu Człowiek z niepełnosprawnością Człowiek upośledzony społecznie - Wady wrodzone - Choroby przewlekłe (80%) - Wypadki, urazy, zatrucia 3
Mechanizmy przyczynowo-skutkowe niepełnosprawności KRYTERIA FUNKCJONOWANIA I BARIERY organiczne (somatyczne, fizyczne) psychologiczne społeczne choroba, uraz, zaburzenie (disease, disorder) uszkodzenie, dysfunkcja, odchylenie w stanie zdrowia (impairment) niepełnosprawność, zaburzenie aktywności, ograniczenie doświadczeń i kompetencji (disability) ograniczenie, upośledzenie funkcjonowania w rolach społecznych (handicap) (stan wewnętrzny) (uzewnętrznienie) (obiektywizacja) (socjalizacja) uszkodzenie sensoryczne wzroku lub słuchu uszkodzenie układu kostnego lub mięśniowego niedowłady kończyn uszkodzenie mózgu lub ośrodkowego układu nerwowego Zaburzenia w zakresie: percepcji myślenia komunikowania się ustosunkowania (emocji) motoryki niesamodzielność fizyczna osłabienie orientacji w otoczeniu zaburzenie komunikacji interpersonalnej utrudnienia w wykonywaniu zadań życiowych zachowania aspołeczne i antyspołeczne Czym jest rehabilitacja? Rehabilitacja jest to łączne i skoordynowane oddziaływanie lecznicze, psychologiczne, pedagogiczne, społeczno-zawodowe, zmierzające do rozwinięcia lub przywrócenia u osoby trwale poszkodowanej na zdrowiu zdolności, sprawności, możliwości samodzielnego życia w społeczeństwie. Rehabilitacja jest procesem, który łączy działania o różnym charakterze i zakresie, aby przywrócenie utraconych sprawności było jak najpełniejsze, możliwie wczesne i trwałe. Rehabilitacja polega zatem na: przywróceniu sprawności uszkodzonych organów jednostki lub usprawnieniu jej funkcji, przygotowaniu jej do samodzielnego radzenia sobie w życiu codziennym, przygotowaniu do korzystania z różnych form kształcenia, przygotowaniu do wykonywania pracy, stwarzaniu w środowisku społecznym i otoczeniu fizycznym odpowiednich warunków do prawidłowego funkcjonowania tej jednostki. 4
Czym jest rewalidacja? Rewalidacja termin używany często zamiennie z pojęciem rehabilitacja określa długotrwałą działalność terapeutyczno-wychowawczą, a więc wielostronną stymulację, opiekę, nauczanie i wychowanie jednostek o zaburzonej percepcji rzeczywistości, czyli osób z upośledzeniem umysłowym, niewidomych i niesłyszących. Zadania i rodzaje rehabilitacji Podstawowym zadaniem rehabilitacji jest usprawnienie jednostki niepełnosprawnej pod względem fizycznym, umysłowym, psychicznym i społecznym oraz zapewnienie odpowiedniego dla jej wieku i możliwości wykształcenia ogólnego lub zawodowego. Proces ten jest podejmowany na rzecz i przy współudziale osób, u których na skutek choroby lub urazu nastąpiło ograniczenie niektórych czynności ustroju lub powstało trwałe kalectwo. W związku z tym wyodrębnione zostały trzy główne rodzaje rehabilitacji: rehabilitacja medyczna obejmująca usprawnienie funkcji fizycznych, rehabilitacja psychologiczna skoncentrowana na psychicznych funkcjach i problemach osoby niepełnosprawnej, rehabilitacja społeczna podejmująca działania zmierzające do eliminowania ograniczeń związanych z funkcjonowaniem społecznym osoby niepełnosprawnej. Powyższe działania podejmowane są przez przedstawicieli różnych grup zawodowych i uczestniczy w nich osoba niepełnosprawna. Tak wyznaczone zakresy rehabilitacji doprowadziły do powstania tak zwanej rehabilitacji kompleksowej. 5
Zadania psychologa w rehabilitacji 1. Pomoc osobom niepełnosprawnym w pokonywaniu barier wytworzonych przez społeczne warunki życia, m.in. poprzez kształtowanie odpowiednich postaw społecznych wobec niepełnosprawności. 2. Oddziaływanie na system wartości osób niepełnosprawnych. Podstawowym problemem psychologicznym tych osób jest odczucie straty czegoś wartościowego i dążenie do odzyskania tego. Brak cenionych wartości jest źródłem samodewaluacji. Osoba niepełnosprawna odczuje ulgę, gdy nastąpi modyfikacja w relacji wartość oczekiwana wartość uzyskana. Chodzi o to, żeby pomóc jej w nowym, bardziej realistycznym określaniu wartości oczekiwanych. Zmniejszenie różnicy między stanem pożądanym a stanem osiągniętym likwiduje napięcia psychiczne i wzbudza chęć do działania, którego cele nabierają realistycznego wymiaru. 3. Działanie ukierunkowane na odtworzenie utraconych funkcji sensorycznych, psychomotorycznych i umysłowych. Przynajmniej w niektórych rodzajach niepełnosprawności jest to możliwe: nauka porozumiewania się osób z afazją, kontrola wydalania u osób głębiej niepełnosprawnych umysłowo, aktywizowanie osób z chroniczną schizofrenią, itd. Bez złagodzenia takich dysfunkcji nie można myśleć o wyrównywaniu szans na pełne włączenie się osób niepełnosprawnych w życie społeczne. Orzecznictwo o niepełnosprawności Niepełnosprawną jest osoba, której stan fizyczny lub/i psychiczny trwale lub okresowo utrudnia, ogranicza albo uniemożliwia wypełnianie zadań życiowych i ról społecznych zgodnie z normami prawnymi i społecznymi. (Ustawa z 26 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, Dz. U. Nr 123, poz. 776 z późn. zm.) Ze względu na rodzaj niepełnosprawności możemy wyróżnić: osoby z niepełnosprawnością psychiczną: osoby z chorobą psychiczną, osoby z niesprawnością intelektualną, osoby z niepełnosprawnością sensoryczną (uszkodzenie narządów zmysłów): osoby niewidome i słabowidzące, osoby niesłyszące i słabosłyszące, osoby z niepełnosprawnością fizyczną: osoby z uszkodzeniem narządu ruchu (z niepełnosprawnością motoryczną), osoby z przewlekłymi chorobami wewnętrznymi. 6
Orzecznictwo o niepełnosprawności (kont.) Obecnie w Polsce obowiązują dwa rodzaje orzecznictwa o niepełnosprawności, regulowane odrębnymi ustawami prowadzone przez różne instytucje: orzecznictwo do celów rentowych, orzecznictwo do celów pozarentowych. Dawny system orzecznictwa System orzecznictwa (od 1 września 1997 r.) Do celów rentowych Do celów pozarentowych III grupa inwalidzka II grupa inwalidzka I grupa inwalidzka Częściowa niezdolność do pracy lub celowość przekwalifikowania zawodowego Całkowita niezdolność do pracy Całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji Lekki stopień niepełnosprawności Umiarkowany stopień niepełnosprawności Znaczny stopień niepełnosprawności Orzekanie o niepełnosprawności dzieci Niepełnosprawności dzieci, bez przyznawania stopienia niepełnosprawności, orzekają Powiatowe Zespoły ds. Orzekania o Niepełnosprawności (od 01.01.2002). Osoby, które nie ukończyły 16. roku życia zaliczane są do osób niepełnosprawnych, jeżeli mają naruszoną sprawność fizyczną lub psychiczną o przewidywanym okresie trwania powyżej 12 miesięcy, z powodu wady wrodzonej, długotrwałej choroby lub uszkodzenia organizmu, powodującą konieczność zapewnienia im całkowitej opieki lub pomocy w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych w sposób przewyższający wsparcie potrzebne osobie w danym wieku. 7
Zasadnicze pytania: CO? IDENTYFIKACJA (co uległo zaburzeniu?) OPIS, CHARAKTERYSTYKA FUNKCJONOWANIA DIAGNOZA KLASYFIKACYJNA (RÓŻNICOWA) rozpoznanie choroby lub stanu po zewnętrznych objawach lub symptomach etykieta diagnostyczna (ICD-10, DSM-5) OCENA PSYCHOLOGICZNA (KLINICZNA I PSYCHOMETRYCZNA) opis i oszacowanie wiedzy i umiejętności zachowania Diagnoza klasyfikacyjna (różnicowa) PACJENT Wskaźniki psychologiczne Objawy chorobowe Wskaźniki fizjologiczne Psycholog Gromadzenie danych i decyzja Psychiatra Gromadzenie danych i decyzja KLASYFIKACJA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH (ICD-10, DSM-5) 8
Etykieta a zachowanie ETYKIETA określenie zastosowane w stosunku do osoby, w wyniku zaobserwowania u niej pewnej ilości różnych zachowań, mających ze sobą coś wspólnego. EFEKT ETYKIETOWANIA w wyniku nadania etykiety danej osobie, ludzie zaczynają zachowywać się w stosunku do niej zgodnie z tą etykietą. PSEUDOWYJAŚNIENIE użycie etykiety jako wyjaśnienia przyczyny pojawiania się jednego z zachowań, do których ta etykieta się odnosi. Etykieta a zachowanie (kont.) ZACHOWANIE specyficzna aktywność, w którą angażuje się organizm, posiadająca swoją topografię i mogąca być opisana w kategoriach nasilenia, częstotliwości, czasu trwania lub opóźnienia. DEFICYT BEHAWIORALNY zachowanie, które uważa się za prawidłowe i pożądane u osoby w pewnym wieku i w pewnych okolicznościach, a które u danej osoby występuje zbyt rzadko lub nie występuje wcale (np. prawidłowa mowa, samodzielne jedzenie), NADMIAR BEHAWIORALNY zachowanie, które u osoby w pewnym wieku i w pewnych okolicznościach pojawia się zbyt często (np. kompulsywne mycie rąk) lub zachowanie, które nie powinno pojawiać się wcale (np. samookaleczenia). 9
Cele diagnozy i oceny psychologicznej Diagnoza i ocena nie są celem samym w sobie. Powinny być punktem wyjścia do opracowania programu terapeutycznego i do oceny efektów jego realizacji. Zasadnicze pytania: DLACZEGO? WYJAŚNIENIE PRZYCZYN ZABURZEŃ W FUNKCJONOWANIU (w jaki sposób i dlaczego do tego doszło?) MODEL BIOMEDYCZNY analiza fizjologicznych/biochemicznych przyczyn leżących u podstaw choroby/stanu MODEL PSYCHOLOGICZNY analiza psychologicznych/środowiskowych przyczyn zaburzeń w funkcjonowaniu 10
Zasadnicze pytania: JAK TO ZMIENIĆ? EDUKACJA, WYCHOWANIE,TERAPIA, REHABILITACJA, REWALIDACJA, RESOCJALIZACJA... (w jaki sposób zniwelować zaistniałe konsekwencje opisanego i wyjaśnionego zaburzenia?) JAK ZAPOBIEGAĆ? WCZESNE WSPOMAGANIE ROZWOJU, PROFILAKTYKA Modele działań korekcyjno-profilaktycznych (1) MODEL BIOMEDYCZNY PRZESZŁOŚĆ TERAŹNIEJSZOŚĆ PRZYSZŁOŚĆ DLACZEGO? CO? JAK TO ZMIENIĆ? ETIOPATOGENEZA: Czynniki fizjologiczne i biochemiczne Czynniki środowiskowe OBJAWY: Somatyczne Psychologiczne (poznawcze, emocjonalne, behawioralne) LECZENIE, REHABILITACJA MEDYCZNA Modyfikacja czynników fizjologicznych i biochemicznych 11
Modele działań korekcyjno-profilaktycznych (2) MODEL PSYCHOLOGICZNY PRZESZŁOŚĆ TERAŹNIEJSZOŚĆ PRZYSZŁOŚĆ DLACZEGO? CO? JAK TO ZMIENIĆ? ETIOPATOGENEZA: Czynniki fizjologiczne i biochemiczne Czynniki środowiskowe (historia uczenia się) OBJAWY: Somatyczne Psychologiczne (poznawcze, emocjonalne, behawioralne) TERAPIA, EDUKACJA, REHABILITACJA, REWALIDACJA, RESOCJALIZACJA, WYCHOWANIE DLACZEGO? Aktualne czynniki środowiskowe Modyfikacja czynników środowiskowych Psychologiczna diagnoza funkcjonalna PACJENT Bez trudności przystosowawczych Z trudnościami przystosowawczymi Dysfunkcje procesów psychicznych Terapia dysfunkcji i trudności przystosowawczych Opis i pomiar Wyjaśnienie trudności Psycholog Projektowanie terapii i jej ewaluacja Teoretyczna wiedza o prawidłowych i zaburzonych procesach psychicznych, organizacji/dezorganizacji osobowości 12