Wstępna ocena leczenia behawioralnego (biofeedback) wrzodu samotnego, zaparć czynnościowych i popuszczania stolca u dzieci

PRACE ORYGINALNE Adv. Clin. Exp. Med. 2003, 12, 6, 769 775 ISSN 1230 025X BARBARA IWAŃCZAK, ALEKSANDER BLITEK, ELŻBIETA KRZESIEK Wstępna ocena leczenia behawioralnego (biofeedback) wrzodu samotnego, zaparć czynnościowych i popuszczania stolca u dzieci Preliminary Evaluation of the Treatment of the Children with Solitary Rectal Ulcer, Functional Constipation and Encopresis Using Biofeedback II Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia AM we Wrocławiu Streszczenie Wprowadzenie. Zaburzenia dynamiki defekacji mogą być przyczyną zaparć czynnościowych z lub bez popuszcza nia stolca oraz wrzodu samotnego odbytnicy. W leczeniu stosuje się trening oparty na zasadzie biologicznego sprzężenia zwrotnego biofeedback. Podczas ćwiczeń wykorzystuje się manometrię anorektalną. Nauka relaksa cji zwieracza zewnętrznego odbytu podczas defekacji powinna prowadzić do poprawy dynamiki defekacji i ustą pienia objawów Cel pracy. Celem pracy była ocena kliniczna i manometryczna skuteczności terapii behawioralnej (biofeedback) zaparć czynnościowych z i bez popuszczania stolca oraz owrzodzenia samotnego u dzieci. Materiał i metody. Badaniami objęto 25 dzieci w wieku 8 17 lat. Wyodrębniono 3 grupy: I 6 osób z rozpozna nym endoskopowo wrzodem samotnym odbytnicy, II 10 osób z zaparciami czynnościowymi bez popuszczania, III 9 dzieci z zaparciami czynnościowymi i popuszczaniem stolca. U wszystkich dzieci wykonano wstępną ma nometrię anorektalną. Po sesjach biofeedback oceniono występowanie objawów klinicznych. U 15 dzieci przepro wadzono kontrolne badanie manometryczne, porównano wyniki przed i po leczeniu. Wyniki. Przed leczeniem we wszystkich badanych grupach dzieci stwierdzano nieprawidłową dynamikę defeka cji. U dzieci z wrzodem samotnym odbytnicy stwierdzono znamiennie niższe ciśnienie spoczynkowe w kanale odbytu i ciśnienie wspomagane zwieracza zewnętrznego odbytu niż w grupie dzieci z zaparciami bez popuszcza nia stolca. Po leczeniu we wszystkich badanych grupach dzieci stwierdzono znaczną poprawę kliniczną oraz po prawę wyników badania manometrycznego. Wnioski. Trening biofeedback istotnie wpływa na zmniejszenie dolegliwości klinicznych u dzieci z owrzodzeniem samotnym odbytnicy, zaparciami czynnościowymi z i bez popuszczania stolca, normalizuje dynamikę defekacji. Do tej terapii należy kwalifikować pacjentów, u których defekacja jest nieprawidłowa. Skuteczność i czas trwania leczenia zależą od motywacji pacjenta i jego współpracy z lekarzem (Adv. Clin. Exp. Med. 2003, 12, 6, 769 775). Słowa kluczowe: zaparcia czynnościowe, popuszczania stolca, wrzód samotny odbytnicy, biofeedback, dzieci. Abstract Background. Disorders of defecation dynamics can cause the functional constipation with or without encopresis, and solitary rectal ulcer. Biofeedback training can be performed as a treatment method in these disorders. During biofeedback training anorectal manometry is use. The patients can learn how to relax the external anal sphincter while defecating. Biofeedback should improve defecations dynamics. Objectives. The aim of the study was to evaluate the effectiveness of biofeedback training in children with func tional constipation with or without encopresis, and in children with solitary rectal ulcer. Material and Methods. The material of the study consisted of 25 children aged from 8 to 17 years, divided into 3 groups: I 6 children with solitary rectal ulcer diagnosed by endoscopy, II 10 with functional constipation without encopresis, III 9 with functional constipation with encopresis. Before the treatment in all children anorectal mano metry was performed. After the biofeedback sessions in 15 children the control anorectal manometry was carried out. Results. In all groups of children failure of defecations dynamics was diagnosed. The rest pressure in anal canal and voluntary squeeze pressure of external anal sphincter were lower in children solitary rectal ulcer than in chil

770 B. IWAŃCZAK, A. BLITEK, E. KRZESIEK dren with functional constipation without encopresis. The treatment carried to clinical improvement and improved the results of anorectal manometry in all group of children. Conclusions. Biofeedback training lead to improvement in children with functional constipation with or without encopresis and in children with solitary rectal ulcer. To this kind of therapy should be qualified patients with fai led defecation dynamics recognized by using anorectal manometry. The effectiveness of the therapy depend on the patient s motivation and cooperation with a doctor (Adv. Clin. Exp. Med. 2003, 12, 6, 769 775). Key words: functional constipation, encopresis, solitary rectal ulcer, biofeedback, children. Zaburzenia defekacji należą do bardzo czę stych dolegliwości przewodu pokarmowego u dzieci i młodzieży. Najczęstszymi zaburzeniami defekacji są zaparcia, którym może towarzyszyć zanieczyszczanie stolcem. Według danych amery kańskich u dzieci w wieku szkolnym częstość za parć waha się 1,5 7,5% badanej populacji [1]. Wrzód samotny odbytnicy występuje natomiast u dzieci bardzo rzadko [2]. Zaparcia objawiają się zwykle zmniejszeniem częstości wypróżnień, trudnościami i bolesnością podczas defekacji, zmianą wielkości i konsystencji stolca. Aby rozpoznać zaparcie u dzieci, zgodnie z definicją Benninga [3], muszą być spełnione przy najmniej dwa z poniższych kryteriów: oddawanie stolca rzadziej niż 3 razy w tygodniu, co najmniej 2 epizody zanieczyszczania stolcem w ciągu tygo dnia, okresowe oddawanie stolców o dużej objęto ści, wyczuwalne badaniem palpacyjnym zalegające masy kałowe w bańce odbytnicy. W okresie ponie mowlęcym w 90 95% przyczyną zaparć są idiopa tyczne zaburzenia czynnościowe, przyczyny orga niczne należą natomiast do rzadkości. Biorąc pod uwagę czynnik patofizjologiczny, wyróżnia się za parcia czynnościowe przebiegające ze zwolnieniem pasażu jelitowego, zaparcia z nieprawidłową dyna miką defekacji, zaparcia będące połączeniem tych dwóch nieprawidłowości oraz zaparciową postać zespołu jelita drażliwego [4]. W świetle ostatnich badań wydaje się, że nieprawidłowa dynamika de fekacji jest najczęstszą przyczyną zaparć czynnoś ciowych [5, 6]. Zjawisko to polega na braku umie jętności rozluźniania, a niekiedy wręcz na parado ksalnym skurczu mięśni dna miednicy i zwieracza zewnętrznego odbytu podczas próby defekacji. Po woduje to wystąpienie przeszkody na fizjologicznej drodze ewakuacji stolca i związanych z tym powi kłań, zalegania mas kałowych w odbytnicy, niepeł nego wypróżniania, popuszczania stolca. Innym złożonym zaburzeniem czynnościowym defekacji, w którym występują trudności w rozpo częciu defekacji, wynikające z nieprawidłowej rela ksacji mięśni przepony miednicy, zwłaszcza mięś nia łonowo odbytniczego oraz zwiększonego na pięcia zwieracza zewnętrznego odbytu, jest wrzód samotny odbytnicy. Utrzymywanie się tej dyssyner gii mięśniowej powoduje, że proces defekacji i opróżnianie odbytnicy z mas kałowych wymaga zwiększonego i wydłużonego wysiłku odpowied niego do wzrostu ciśnienia. Dochodzi do wgłobia nia się ścian odbytnicy do jej światła, blokowania kanału odbytu, uczucia niepełnego wypróżnienia oraz przedłużającego się parcia. Zaburzenie to pro wadzi do miejscowego niedokrwienia, a następnie martwicy oraz owrzodzenia z następowym krwa wieniem. U niektórych pacjentów wrzód samotny może być jednak wywołany miejscowym urazem w następstwie mechanicznej inicjacji defekacji oraz stosowania czopków doodbytniczych [7 9]. Wprowadzenie do diagnostyki manometrii ano rektalnej poszerzyło wiedzę na temat patofizjologii zaburzeń defekacji. Badanie to pozwala na pomiar napięcia spoczynkowego w kanale odbytu i maksy malnego ciśnienia wspomaganego zwieracza ze wnętrznego odbytu, dokonanie oceny dynamiki de fekacji, czucia w odbytnicy. Zastosowanie badań manometrycznych umożliwiło rozwój nowej meto dy terapii, opartej na zasadzie biologicznego sprzę żenia zwrotnego (biofeedback). Metoda ta polega na wypracowaniu prawidłowej kontroli czynności, w zależności od potrzeb biologicznych uczy się pa cjenta samokontroli w funkcjonowaniu organizmu. Pacjent otrzymuje informacje wzrokowe, czasem słuchowe, dotyczące funkcji zwieracza zewnętrzne go odbytu, uczy się rozpoznawać fizjologiczną funkcję zwieracza zewnętrznego i odpowiadać w ten sposób, aby osiągnąć odpowiedni efekt. Ćwiczenia takie mają za zadanie poprawić dynamikę defekacji, przywrócić prawidłowy mechanizm oddawania stol ca i powinny prowadzić do ustąpienia objawów kli nicznych, normalizacji częstości i jakości wypróż nień, a u chorych z wrzodem samotnym odbytnicy do wygojenia się zmiany. Autorzy pracy postanowili dokonać oceny skuteczności terapii behawioralnej u dzieci z za parciami czynnościowymi i z wrzodem samotnym odbytnicy, analizując występowanie objawów kli nicznych oraz porównując wyniki badania mano metrycznego przed i po przeprowadzeniu sesji ćwieczeń biofeedback. Materiał i metody Do badań zakwalifikowano 25 dzieci w wieku 8 17 lat (11 chłopców i 14 dziewcząt) z zaburze

Ocena leczenia behawioralnego wrzodu samotnego, zaparć czynnościowych i popuszczania stolca u dzieci 771 niami defekacji, u których dotychczasowe lecze nie farmakologiczne i dietetyczne było nieskutecz ne. U dzieci przeprowadzono dokładny wywiad chorobowy, szczególną uwagę zwracano na czę stotliwość oddawanych stolców, występowanie popuszczania stolca, obecność krwi w stolcu, uczucie niepełnego wypróżnienia, bolesne defeka cje, bóle brzucha. Wśród pacjentów wyodrębniono 3 grupy: grupa I 6 dzieci z owrzodzeniem samot nym odbytnicy rozpoznanym endoskopowo, grupa II 10 dzieci z zaparciami bez popuszczania stol ca i grupa III 9 dzieci z zaparciami z popuszcza niem stolca. Dokładny podział uwzględniający wiek, płeć i czas trwania dolegliwości przedsta wiono w tabeli 1. U wszystkich dzieci wykonano wstępną mano metrię anorektalną. Badanie przeprowadzano son dą przepływową, czterokanałową z balonem latek sowym. Odległość między ujściami poszczegól nych kanałów wynosiła 1 cm i były one ułożone w stosunku do siebie pod kątem 90 stopni. Wartoś ci mierzonego ciśnienia były przetwarzane przez przetworniki ciśnieniowe podłączone do wzmac niaczy rejestratora PC Polygraf HR firmy Synec tics Medical. Sygnały pochodzące ze wzmacniaczy były zamieniane na wartości cyfrowe za pomocą konwertera analogowo cyfrowego. Dane cyfrowe transmitowano do komputera za pośrednictwem przewodu światłowodowego i poddawano analizie. Sondę manometryczną wprowadzano do odbytni cy, umieszczając dwa jej proksymalne kanały w kanale odbytu, a dwa dystalne w rectum. U 10 pacjentów jednocześnie przeprowadzano zapis czynności EMG zwieracza zewnętrznego odbytu z użyciem elektrod powierzchniowych. W badaniu manometrycznym oceniano: 1) ciśnienie spoczynkowe w kanale odbytu, będące średnią z czterech 30 s okresów pomiaru, 2) ciśnienie wspomagane zwieracza zewnętrz nego odbytu, będące średnią z 4 pomiarów, pod czas których pacjent był proszony o pięciosekun dowe maksymalne zaciśnięcie zwieracza, 3) próbę kaszlu, będącą ocena pomiaru napię cia zwieracza zewnętrznego odbytu podczas wy muszonego kaszlu, 4) dynamikę defekacji i indeks manometrii (liczba prób prawidłowych defekacji/liczba prób wykonywanych); próbę traktowano jako prawidło wą, gdy średnie ciśnienie relaksacji w kanale odby tu było niższe od średniego ciśnienia spoczynko wego lub gdy wzrostowi ciśnienia w rectum nie to warzyszył wzrost częstotliwości zapisu EMG, 5) występowanie odruchu rektoanalnego. Po wstępnej ocenie manometrycznej przepro wadzano 2 9 sesji ćwiczeń biofeedback w odstę pach 3 4 dniowych, w zależności od wyniku le czenia. Podczas ćwiczeń pacjenci obserwowali za pis badania manometrycznego na ekranie monito ra, byli dokładnie poinstruowani o jego znaczeniu oraz o celu, który powinni osiągnąć w wyniku ćwiczeń. Po zakończeniu leczenia dokonano po nownej oceny klinicznej, a u 15 dzieci przeprowa dzono kontrolną manometrię anorektalną i doko nano porównania wyników badania przed i po le czeniu. Wyniki badania manometrycznego podda no analizie statystycznej, obliczono średnie aryt metyczne i odchylenia standardowe. Porównania między grupami dokonano testem t Studenta. Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Ko misji Bioetyki Akademii Medycznej we Wrocławiu. Wyniki U dzieci z wrzodem samotnym odbytnicy wio dącym objawem klinicznym była obecność krwi Tabela 1. Wiek, płeć i czas trwania dolegliwości w badanych grupach dzieci Table 1. Age, sex and time of complains in analyzed groups of children Grupa Liczba Płeć Wiek lata Czas trwania dolegliwości (Group) dzieci (Sex) (Age years) miesiące (Time of complains months) (Number męska żeńska od do średnia od do średnia of children) (male) (female) (range) (mean) (range) (mean) I Wrzód samotny 6 5 1 11 15 13,6 6 12 8 (Solitary rectal ulcer) II Zaparcia bez 10 1 9 9 16 14,3 6 120 43 encopresis (Constipation without encopresis) III Zaparcia 9 5 4 8 1 7 10,6 3 120 47 z encopresis (Constipation with encopresis)

772 B. IWAŃCZAK, A. BLITEK, E. KRZESIEK w stolcu; objaw ten stwierdzono u wszystkich dzie ci. Większość pacjentów z tej grupy zgłaszała uczu cie niepełnego wypróżnienia, wszyscy jednak odda wali co najmniej 3 stolce tygodniowo. Troje pacjen tów przyznało się do mechanicznej prowokacji wy próżnień. U wszystkich chorych z tej grupy rozpoz nanie ustalono na podstawie sigmoidoskopii. U 30% dzieci z zaparciami czynnościowymi bez popuszczania stolca również obserwowano występowanie krwi w stolcu. Stosunkowo często (40%) dzieci skarżyły się na bóle w okolicy odby tu występujące przy defekacji. W grupie dzieci, u których oprócz zaparć występowało popuszcza nie stolca nie obserwowano krwi w stolcu ani bo lesnych defekacji. Analiza wyników badania manometrycznego wykonanego przed rozpoczęciem terapii behawio ralnej wykazała dwie istotne statystycznie różnice: ciśnienie spoczynkowe w kanale odbytu oraz ciś nienie wspomagane zwieracza zewnętrznego odby tu było znamiennie niższe w grupie dzieci z wrzo dem samotnym odbytnicy niż w grupie dzieci z za parciami bez popuszczania stolca. We wszystkich grupach dzieci stwierdzano wyjściowo nieprawi dłową dynamikę defekacji. Wyniki przedstawiono w tabeli 2. Pozostałe analizowane wskaźniki, takie jak próba kaszlu i występowanie odruchu rektoa nalnego, były prawidłowe we wszystkich trzech badanych grupach dzieci. Ocena objawów klinicznych przed i po prze prowadzeniu leczenia behawioralnego wykazała duży stopień remisji wiodących dolegliwości. Po leczeniu w grupie I oddawanie krwawych stolców utrzymywało się tylko u jednego pacjenta, a uczu cie niepełnego wypróżnienia zgłaszało dwóch pa cjentów. Wśród dzieci z grupy II ustąpienie zaparć uzyskano u 80%, u wszystkich ustąpiły wypróż nienia z krwią, a tylko jedno dziecko po leczeniu skarżyło się na ból podczas defekacji. Również dobry wynik leczenia uzyskano w grupie III, pra wie u 80% pacjentów uzyskano ustąpienie zaparć i popuszczań stolca. Objawy kliniczne przed roz poczęciem leczenia biofeedback i po jego zakoń czeniu przedstawiono w tabeli 3. U 15 dzieci wy konano kontrolne badanie manometryczne i prze prowadzono porównanie wyników badania przed i po leczeniu. Jak wynika z rycin 1 3 we wszyst kich badanych grupach dzieci stwierdzono popra wę dynamiki defekacji, również obniżone napięcie spoczynkowe w kanale odbytu i ciśnienie wspo magane zwieracza zewnętrznego odbytu, obser wowane pierwotnie w grupie dzieci z wrzodem sa motnym odbytnicy, znormalizowało się. Wszyst kie różnice były istotne statystycznie. Omówienie Przyczyną zaparć czynnościowych może być zwolnienie pasażu w całym jelicie grubym lub nie prawidłowa dynamika defekacji, związana z para doksalnym skurczem zwieracza zewnętrznego odbytu i mięśni przepony miednicy podczas prób defekacji. Popuszczanie, określane także jako bru dzenie stolcem, jest zwykle następstwem przepeł nienia bańki odbytnicy stolcem w przebiegu długo utrzymujących się zaparć. Również powstawanie owrzodzenia samotnego odbytnicy jest zwykle na stępstwem złożonych zaburzeń defekacji i dyssy nergii mięśniowej. Wykonywane przez część tych chorych mechaniczne prowokacje defekacji mogą być zarówno pierwotnym nawykiem chorego, jak i wtórnym, związanym z trudnościami w oddaniu stolca w sposób naturalny. W pracy autorzy objęli Tabela 2. Ocena badania manometrycznego przed rozpoczęciem leczenia behawioralnego w badanych grupach dzieci Table 2. Evaluation of anorectal manometry before biofeedback training in all groups of children Parametry badania Grupa I wrzód Grupa II zaparcia Grupa III zaparcia manometrycznego samotny odbytnicy bez popuszczania z popuszczaniem (Parameters of (Group I solitary (Group II constipation (Group III constipation anorectal manometry) rectal ulcer) n = 6 without encopresis) n = 10 with encopresis) n = 9 średnia SD średnia SD średnia SD (mean) (mean) (mean) Ciśnienie spoczynkowe 32,9 17,6 60,6 15,77 45,26 17,25 w kanale odbytu (Rest pressure in anal canal) mm Hg Ciśnienie wspomagane 86 20,6 127,4 19,56 114,78 31,2 zwieracza zewnętrznego odbytu (Voluntary squeeze pressure of external anal sphincter) mm Hg Indeks manometrii 0,30 0,35 0,29 0,37 0,1 0,18 (Index of manometry)

Ocena leczenia behawioralnego wrzodu samotnego, zaparć czynnościowych i popuszczania stolca u dzieci 773 Tabela 3. Ocena objawów klinicznych przed i po ćwiczeniach biofeedback Table 3. Evaluation of the clinical symptoms before and after biofeedback training Objaw kliniczny Grupa I wrzód Grupa II zaparcia Grupa III zaparcia (Symptom) samotny odbytnicy bez popuszczania z popuszczaniem (Group I solitary (Group II constipation (Group III constipation rectal ulcer) n = 6 without encopresis) n = 10 with encopresis) n = 9 przed bf po bf przed bf po bf przed bf po bf (before bf) (after bf) (before bf) (after bf) (before bf) (after bf) n % n % n % n % n % n % Stolce < 3 tyg. (Stool frequency 0 0 0 0 10 100 2 20 9 100 2 22,2 < 3 per week) Nietrzymanie stolca 0 0 0 0 0 0 0 0 9 100 2 22,2 (Encopresis) Krew w stolcu 6 100 1 16,6 3 30 0 0 0 0 0 0 (Blood in stool) Niepełne 5 83,3 2 33,3 2 20 1 10 0 0 0 0 wypróżnienia (Non satisfied defecation) Ból przy defekacji 2 33,3 0 0 4 40 1 10 0 0 0 0 (Painful defacation) Bóle brzucha 4 66,6 0 0 6 60 2 20 4 44,4 2 22,2 (Abdominal pain) Ryc. 1. Ciśnienie spoczynkowe w kanale odbytu przed i po leczeniu biofeedback Fig. 1. Rest pressure in anal canal before and after biofeedback training Ryc. 2. Ciśnienie wspomagane zwieracza zewnętrzne go odbytu przed i po leczeniu biofeedback Fig. 2. Voluntary squeeze pressure of external anal sphincter before and after biofeedback training badaniami pacjentów, u których stwierdzano nie prawidłowy rytm defekacji w badaniu manome trycznym. U chorych dotychczasowe sposoby le czenia (stosowanie diety bogatoresztkowej, laktu lozy lub innych leków łagodnie przeczyszczają cych) nie przyniosły oczekiwanych wyników. Za łożeniem teoretycznym było, iż nauczenie pacjenta prawidłowej relaksacji zwieracza zewnętrznego odbytu podczas defekacji doprowadzi do ustąpie nia lub zmniejszenia nasilenia objawów klinicz nych. Najmłodsze dziecko, u którego przeprowa dzano ćwiczenia biofeedback miało 8 lat. Chociaż większość badaczy za dolną granicę wieku, warun kującą dojrzałość intelektualną, wystarczającą do zrozumienia sensu ćwiczeń biofeedback przyjmuje lat 5 [10], to jednak doświadczenia własne z młod szymi dziećmi nie są zachęcające. Współpraca podczas ćwiczeń z dziećmi w wieku przedszkol nym jest trudna, a wyniki terapii niezbyt dobre. Wyniki analizy wiodących objawów klinicz nych w badanych grupach były zgodne z oczeki waniami. U dzieci z wrzodem samotnym wśród

774 B. IWAŃCZAK, A. BLITEK, E. KRZESIEK Ryc. 3. Indeks manometrii przed i po leczeniu biofeed back Fig. 3. Index of manometry before and after biofeed back training objawów zgłaszanych przez chorych przede wszystkim podawano krew w stolcu, uczucie nie pełnego wypróżnienia, nie obserwowano jednak zmniejszenia częstości defekacji. U niektórych dzieci z zaparciami bez popuszczania stolca rów nież sporadycznie obserwowano krew w stolcu i uczucie niepełnego wypróżnienia. Pewnym za skoczeniem były jednak wyniki wstępnego badania manometrycznego u dzieci z wrzodem samotnym odbytnicy. Chociaż u tych pacjentów dochodziło do paradoksalnego skurczu zwieracza zewnętrzne go odbytu podczas prób defekacji i rytm defekacji był nieprawidłowy, to napięcie spoczynkowe w ka nale odbytu było obniżone u pięciu z sześciu bada nych dzieci, a ciśnienie wspomagane zwieracza ze wnętrznego było wyraźnie niższe u połowy dzieci z tej grupy. Wydaje się, że wynik ten można wiązać z wielokrotnie powtarzanymi przez tych chorych mechanicznymi próbami wywołania lub poprawy skuteczności defekacji, co w wywiadzie podawała połowa pacjentów. Na skutek tych prób najprawdo podobniej doszło do poszerzenia kanału odbytu i obniżenia napięcia zwieraczy. W literaturze światowej skuteczność leczenia zaparć metodą ćwiczeń biofeedback jest bardzo różnie oceniana, można napotkać oceny bardzo dobre [4, 11] i opinie bardzo krytyczne [12]. Z pewnością ta rozbieżność wyników jest związa na z bardzo różnymi kryteriami zakwalifikowania do badań, odmiennie definiowanym pojęciem po prawy klinicznej. Na podstawie badań własnych autorzy pracy skłaniają się ku opiniom pozytywnie oceniającym tę metodę leczenia. Wczesne wyniki leczenia były bardzo dobre. W grupie dzieci z wrzodem samotnym prawie u wszystkich cho rych ustąpiły krwawe stolce i uczucie niepełnego wypróżnienia. Również w pozostałych grupach badanych dzieci z zaparciami zarówno z, jak i bez popuszczania stolca w około 80% przypadków uzyskano ustąpienie zaparć. Ten pozytywny efekt kliniczny potwierdzały wyniki kontrolnych badań manometrycznych, wykazujące istotną poprawę dynamiki defekacji we wszystkich badanych gru pach, a także normalizację napięcia zwieraczy w grupie dzieci z owrzodzeniem samotnym odbyt nicy. Liczba koniecznych treningów była różna i wahała się od 2 9 sesji, a czas trwania poprawy klinicznej wynosił od 3 miesięcy do 2 lat. Podsumowując własne doświadczenia, auto rzy uważają, że wyniki leczenia zaburzeń defeka cji metodą treningu biofeedback są zachęcające i należy ją rozważać w przypadkach, gdy dotych czasowe leczenie zawodzi, a we wstępnym bada niu manometrycznym stwierdza się zaburzenia dy namiki defekacji. Wynik leczenia zależy od indy widualnego nastawienia pacjenta do ćwiczeń, ja kości jego współpracy z lekarzem. Problemem jest podtrzymanie pierwotnego, dobrego efektu leczni czego. Dzieci powinny podlegać okresowej kon troli, a w razie konieczności należy rozważyć po wtórzenie ćwiczeń. Piśmiennictwo [1] Loening Baucke V.: Chronic constipation in children. Gastroenterology 1993, 105, 1557 1564. [2] Iwańczak F., Stawarski A.: Wrzód samotny odbytnicy u dzieci. Nowa Pediatria 2002, 3, 189 191. [3] Benninga M. A., Bülle H. A., Taminiau J. A. J. M.: Biofeedback training in chronic constipation. Arch. Dis. Child. 1993, 68, 126 129. [4] Pieczarkowski S.: Przydatność metody biofeedback w leczeniu zaparć czynnościowych u dzieci. Rozprawa doktorska, Collegium Medicum UJ, Kraków 2001. [5] Loening Baucke V.: Chronic constipation in children. Gastroenterology 1993, 105, 1557 1564. [6] Loening Baucke V., Cruikshank B. M.: Abnormal defecation dynamics in chronically constipated children with encopresis. J. Pediatr. 1986, 108, 562 566. [7] Farouk R., Duthie G. S.: Rectal prolapse and rectal invagination. Eur. J. Surg. 1998, 164, 323 332. [8] Marchal F., Bresler L., Brunaud L., Adler S. C., Sebbag H., Tortuyaux J. M., Boissel P.: Solitary rectal ulcer syndrome: a series of 13 patients operated with a mean follow up of 4,5 years. Int. J. Colateral Dis. 2001, 16, 228 233. [9] Vaizey C. J., van den Bogaerde J. B., Emmanuel A. V., Talnot J. C., Nicholls R. J., Kamm M. A.: Solitary rectal ulcer syndrome. Br. J. Surg. 1998, 85, 12, 1617 1623.

Ocena leczenia behawioralnego wrzodu samotnego, zaparć czynnościowych i popuszczania stolca u dzieci 775 [10] Górska B., Dyga Konarska M., Socha P., Ali A., Ryżko J.: Psychologiczne problemy dzieci z zaparciami i po puszczaniem stolca. Pediatr. Pol. 1997, 4, 333 337. [11] Jarocka Cyrta E., Uścinowicz M., Kaczmarski M: Skuteczność terapii behawioralnej biofeedback w leczeniu przewlekłych zaparć stolca u dzieci. Pediatr. Pol. 1997, 74 supl. 6, 362. [12] Rieger N. A., Wattchow D. A., Serre R. G., Saccone V. R., Rich C. A., Cooper S. J., Marshall V. R., McCall J. L.: Prospective study of biofeedback for treatment of constipation. Dis. Colon Rectum 1997, 40, 1143 1149. Adres do korespondencji: Barbara Iwańczak II Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia AM ul. M. Skłodowskiej Curie 50/52 50 369 Wrocław Praca wpłynęła do Redakcji: 23.12.2002 r. Po recenzji: 18.01.2003 r. Zaakceptowano do druku: 18.01.2003 r. Received: 23.12.2002 Revised: 18.01.2003 Accepted: 18.01.2003