Wnioskodawca..,.. /imię, nazwisko lub nazwa instytucji/ adres nr telefonu do kontaktu /miejscowość/ /data/ Pełnomocnik (wypełniać, jeśli jest ustanowiony) /imię, nazwisko lub nazwa instytucji/ adres nr telefonu do kontaktu BURMISTRZ MIASTA WAŁCZ Plac Wolności 1, 78-600 Wałcz WNIOSEK o ustalenie warunków zabudowy/ ustalenie inwestycji celu publicznego 1. Miejsce inwestycji: - adres (miejscowość, ulica, numer domu):....... - numer(y) ewidencyjne działek:........ 2. Granica terenu inwestycji oraz obszar, na który ta inwestycja będzie oddziaływać, wskazano na załączonym do wniosku wtórniku mapy zasadniczej/ewidencyjnej*). Dodatkowo na kserokopii ww. wtórnika oznaczono planowaną lokalizację zabudowy i planowane zagospodarowanie terenu inwestycji, poza tym dodatkowo załączono szkice przedstawiające planowana zabudowę i zagospodarowanie terenu. 3. Nazwa i rodzaj inwestycji oraz określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu (np. budynek mieszkalny wolnostojący, szeregowy, na granicy z działką sąsiednią wraz z podaniem nr ewidencyjnego działki sąsiedniej, wiata, budynek gospodarczy, itp.)............................
....................................................... 4. Charakterystyka przewidzianej nowej zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenie i gabaryty projektowanych obiektów budowlanych: powierzchnia działki lub terenu inwestycji (m 2 ):.. powierzchnia zabudowy (m 2 ) ogółem i dla poszczególnych budynków: wysokość górnej krawędzi elewacji frontowej 1 nowej zabudowy (m npt.) ogółem lub dla poszczególnych budynków: szerokość elewacji frontowej 2 (m) ogółem lub dla poszczególnych budynków: rodzaj dachu (np. jedno, dwu, wielospadowy lub inny - jaki):.... kąt nachylenia połaci dachowej (w stopniach):. przewidywana liczba miejsc parkingowych:... przewidywana powierzchnia dróg i parkingów (m 2 ).. przewidywana powierzchnia biologicznie czynna (tj. niezabudowana i nieutwardzona) (m 2 ). 5. Informacje dodatkowe dotyczące planowanej inwestycji (należy wypełnić w razie potrzeby, np. informacje dotyczące charakterystycznych etapów realizacji planowanej inwestycji budowy, rodzajów technologii, procesów związanych z przewidzianą działalnością):........................ 6. W przypadku realizacji budynku mieszkalnego - planowana liczba mieszkań... 6.1. W przypadku realizacji obiektu handlowego przewidywana powierzchnia sprzedaży (tj. część budynku przeznaczona do obsługi nabywców, bez tzw. zaplecza, przez które należy rozmieć magazyny, biura, komunikację, pomieszczenia socjalne i inne pomieszczenia pomocnicze) (m 2 ):. 6.2. W przypadku realizacji inwestycji liniowej przewidywana do czasowego zajęcia szerokość pasa terenu wzdłuż projektowanej sieci (m).., ewentualnie wielkość terenu niezbędnego dla zajęcia pod budynki tymczasowe (np. pas terenu dla ruchu ciężkich samochodów i maszyn budowlanych, place do składowania materiałów i lokalizację barakowozów) (m 2 ) 1 2 elewacja frontowa budynku lub zabudowy to elewacja od strony frontu działki jak wyżej
6.3. W przypadku realizacji inwestycji w zabudowie zagrodowej wielkość gospodarstwa rolnego związanego z planowaną zabudową zagrodową (ha)... 6.4. Dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko (wielkość emisji zanieczyszczeń pyłowych, płynnych i gazowych, w tym zapachów, z podaniem ich rodzaju, ilości i zasięgu rozprzestrzeniania się, rodzaj i ilość wytwarzanych odpadów, wielkość emisji hałasu oraz wibracji, a także promieniowania, w szczególności jonizującego, pola elektromagnetycznego i innych zakłóceń, z podaniem odpowiednich parametrów tych czynników i zasięgu ich rozprzestrzeniania się, wpływ inwestycji na istniejący drzewostan, powierzchnię ziemi, w tym glebę, wody powierzchniowe i podziemne dotyczy przypadku, gdy inwestycja nie zalicza się do przedsięwzięć lub nie wiąże się z realizacją przedsięwzięć mogących oddziaływać na środowisko wymienionych w przepisach rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 roku w sprawie przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz. 1397):.................................. 7. Potrzeby inwestycji w zakresie infrastruktury technicznej (należy stosownie do poniższego wyszczególnienia - określić źródło zaopatrzenia i wielkość zapotrzebowania, albo opisać że planuje się wykorzystanie istniejących przyłączy i urządzeń podać jakich, o jakich parametrach) UWAGA powyższe dane mają na celu ustalenie, czy planowana inwestycja spełnia warunek występowania wystarczającego uzbrojenia terenu, zgodnie zaś z przepisami art. 61 ust. 5 ustawy z 27 marca 2003 roku o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. Nr 80, poz. 717 z późn. zm.) warunek występowania wystarczającego uzbrojenia terenu uznaje się za spełniony, jeżeli wykonanie uzbrojenia terenu zostanie zagwarantowane w drodze umowy zawartej między właściwym podmiotem, a inwestorem stąd dodatkowo zaleca się dołączenie ww. umów względnie zapewnień od gestorów odpowiednich sieci lub firm asenizacyjnych, wykonujących urządzenia zaopatrzenia w wodę lub odprowadzania ścieków a. zapotrzebowanie na wodę:... b. źródło zaopatrzenia w wodę:.... c. sposób odprowadzania i oczyszczania ścieków:. d. zapotrzebowania na energię elektryczną:... e. źródło zaopatrzenia w energię elektryczną:
f. zapotrzebowanie na gaz:... g. gospodarowanie odpadami:.. h. zapotrzebowania na energię cieplną:.... i. inne potrzeby w zakresie infrastruktury technicznej:........ 8. Określenie dostępu do drogi publicznej dojazd do terenu inwestycji odbywać się będzie (należy podać od strony jakiej ulicy /podać jej nazwę/ lub numer ewidencyjny drogi publicznej; w przypadku braku bezpośredniego dostępu do drogi podać przez które działki nastąpi dojazd oraz opisać podstawę do uznania za występujące prawa przejścia i przejazdu przez te nieruchomości).............. 9. Określenie zjazdu na drogę publiczną (zaznaczyć krzyżykiem właściwy kwadrat): istnieje zjazd zjazd wymaga realizacji 10. Dane o terenie inwestycji: - występowanie zieleni wysokiej i średniej ( w tym przewidzianej przez inwestora do wycinki lub przesadzenia)..; - występowanie sieci uzbrojenia (w tym przewidziane przez inwestora do likwidacji lub przebudowy) ; - budynki, budowle usytuowane na terenie inwestycji (w tym przeznaczone do rozbiórki lub przebudowy).; 11. Informacje dodatkowe (należy wypełnić w razie potrzeby): podpis(y) wnioskodawców lub pełnomocnika
załączniki: 1) 2 egz. wtórnika mapy zasadniczej w skali 1:500 lub 1:1000,obejmującego teren, którego wniosek dotyczy oraz 1 egz. wtórnika mapy zasadniczej w skali 1:500 lub 1:1000 obejmujący obszar, na który inwestycja będzie oddziaływać (trzykrotna szerokość frontu działki objętej wnioskiem wyznaczona wokół granic tej działki, nie mniejsza jednak niż 50 m); w przypadku barku odpowiednich map zasadniczych w państwowym zasobie geodezyjnym i kartograficznym zamiast wtórników mapy zasadniczej dopuszcza się wtórniki map ewidencyjnych; ww. wtórniki winny być poświadczone za zgodność z oryginałami map przechowywanymi w państwowym zasobie geodezyjny i kartograficznym; ww. zasób znajduje się w Powiatowym Ośrodku Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w Wałczu, ul. Okulickiego 15, 78-600 Wałcz; 2) graficzne przedstawienie charakterystycznych parametrów inwestycji tzn. planowaną lokalizację zabudowy i planowane zagospodarowanie terenu inwestycji przedstawione na kserokopii jednego z ww. wtórników oraz szkice przedstawiające planowaną zabudowę i zagospodarowanie (patrz przykład na str. 6 niniejszego druku); 3) umowy zawarte między właściwą jednostką organizacyjną a inwestorem, dotyczące zagwarantowania wykonania uzbrojenia terenu*); 4) pełnomocnictwo (w przypadku ustanowienia osoby do występowania w imieniu inwestora)*); 5) dokument potwierdzający posiadanie gospodarstwa rolnego, w tym opłacanie podatku rolnego oraz wykształcenia rolnego lub wykształcenia wyższego (w przypadku występowania o wydanie decyzji dla zagrody rolnej)*) 6) ostateczną decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach dla planowanego przedsięwzięcia lub przedsięwzięcia wiążącego się z planowana inwestycją (w przypadku, gdy planowane jest przedsięwzięcie mogące oddziaływać na środowisko wymienione w przepisach rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 roku w sprawie przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz. 1397), wydaną nie wcześniej niż 4 lata przed złożeniem niniejszego wniosku, wyjątkowo 6 lat zgodnie z przepisami ustawy z dnia 3 października 2008 roku o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. Nr 199, poz. 1227 z późniejszymi zmianami)*); 7) inne (należy dołączyć w razie potrzeby)*):.. (* - niepotrzebne skreślić