Grodzisk Wlkp., dnia...

Transkrypt

1 Urząd Miejski w Grodzisku Wielkopolskim ul. Stary Rynek Grodzisk Wlkp. tel. (061) , fax. (061) grodzisk@grodzisk.wlkp.pl Grodzisk Wlkp., dnia (imię i nazwisko, nazwa inwestora)... (adres)... (telefon)... (imię i nazwisko pełnomocnika)... (adres)... (telefon) Burmistrz Grodziska Wielkopolskiego ul. Stary Rynek Grodzisk Wlkp. Wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia w związku z ubieganiem się o (należy wskazać jeden z dokumentów wymienionych w art. 72 ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2016 r, poz. 353 ze zmianami) dla przedsięwzięcia polegającego na podpis wnioskodawcy

2 Załączniki: 1. Poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej obejmująca przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmująca obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie; 2. Wypis z ewidencji gruntów obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie; 3. W przypadku przedsięwzięć wymagających decyzji, o której mowa w art. 72 ust. 1 pkt 4 lub 5 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2016 r. poz.353), prowadzonych w granicach przestrzeni niestanowiącej części składowej nieruchomości gruntowej, zamiast kopii mapy, o której mowa w pkt 1, do wniosku o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach należy załączyć - mapę sytuacyjno-wysokościową sporządzoną w skali umożliwiającej szczegółowe przestawienie przebiegu granic terenu, którego dotyczy wniosek, oraz obejmującą obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie; 4. W przypadku przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko określonych w art. 59 ust. 1 pkt 1 ww. ustawy, dla których raport o oddziaływaniu na środowisko sporządza się obligatoryjnie, do wniosku o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach należy załączyć raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko, a w przypadku gdy wnioskodawca wystąpił o ustalenie zakresu raportu w trybie art. 69 ww. ustawy - kartę informacyjną przedsięwzięcia. Wymienione dokumenty należy przedłożyć w trzech (3) egzemplarzach wraz z ich zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych; 5. W przypadku przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko określonych w art. 59 ust. 1 pkt 2 ww. ustawy, do wniosku o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach należy załączyć kartę informacyjną przedsięwzięcia - w trzech (3) egzemplarzach wraz z ich zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych;. Kartę przedsięwzięcia podpisuje autor, a w przypadku gdy jej wykonawcą jest zespół autorów kierując tym zespołem, wraz z podaniem imienia i nazwiska oraz daty sporządzenia karty informacyjnej przedsięwzięcia. 6. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości: 205 zł - za wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia, 205 zł - za zamianę decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia, 17 zł - za dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa lub prokury;

3 wniosek wypełnić czytelnie - drukowanymi literami Karta informacyjna przedsięwzięcia: (wypełnić czytelnie - drukowanymi literami) Informacje o planowanym przedsięwzięciu: 1. Rodzaj (rodzaj przedsięwzięcia, rodzaj działalności związanej z przedsięwzięciem), skala (np. parametry produkcji, długość dla inwestycji liniowych itp.), usytuowanie przedsięwzięcia (w tym lokalizacja, opis terenów przyległych wraz z odniesieniem do najbliższej zabudowy mieszkaniowej): Powierzchnia zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego, dotychczasowy sposób ich wykorzystywania oraz pokrycie nieruchomości szatą roślinną: Rodzaj technologii (w odniesieniu do istniejącej i planowanej działalności, ogólna charakterystyka przedsięwzięcia): Ewentualne warianty przedsięwzięcia (z uwzględnieniem tzw. wariantu "zero", polegającego na niepodejmowaniu przedsięwzięcia): Przewidywana ilość wykorzystywanej wody, surowców, materiałów, paliw oraz energii:...w tym:

4 szacunkowe zapotrzebowanie na energię: - elektryczną... kw/mw, - cieplną... kw/mw, - gazową... m 3 /h. 6. Rozwiązania chroniące środowisko: Rodzaje i przewidywane ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko, w tym: - emisje do powietrza i zasięg oddziaływania:... - emisje hałasu i zasięg oddziaływania: ilość i sposób odprowadzania ścieków socjalno bytowych: ilość i sposób odprowadzania ścieków technologicznych: ilość i sposób odprowadzania wód opadowych i roztopowych: rodzaj, przewidywana ilość i sposób postępowania z odpadami:...

5 dane dotyczące innych wprowadzanych do środowiska substancji lub energii: Możliwe transgraniczne oddziaływanie na środowisko: 9. Obszary podlegające ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody, znajdujące się w zasięgu znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia: Obsługa komunikacyjna: - lokalizacja zjazdów: ilość samochodów osobowych szt./dobę, - ilość samochodów ciężarowych.. szt./dobę. 11. Czy dla projektowanej inwestycji planuje się utworzenie obszaru ograniczonego użytkowania (dla przedsięwzięć wymienionych w art. 135 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska), spowodowane tym, że mimo zastosowanych dostępnych rozwiązań technicznych, technologicznych i organizacyjnych nie mogą być dotrzymane standardy jakości środowiska poza terenem zakładu lub innego obiektu: Przedsięwzięcia realizowane i zrealizowane, znajdujące się na terenie, na którym planuje się realizację przedsięwzięcia, oraz w obszarze oddziaływania przedsięwzięcia lub których oddziaływanie mieszczą się w obszarze oddziaływania planowanego przedsięwzięcia w zakresie, w jakim ich oddziaływania mogą prowadzić do skumulowania oddziałań z planowanym przedsięwzięciem,

6 13.Ryzyko wystąpienia poważnej awarii lub katastrofy naturalnej i budowlanej, 14.Przewidywana ilość i rodzaj wytwarzanych odpadów oraz ich wpływie na środowisko, 15.Prace rozbiórkowe dotyczących przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko: - z uwzględnieniem dostępnych wyników innych ocen wpływu na środowisko, przeprowadzonych na podstawie odrębnych przepisów. 16.Informacje dodatkowe podpis wnioskodawcy