ANKIETA ZGŁOSZENIOWA I. DANE PERSONALNE KANDYDATA Nazwisko Imię Data i miejsce urodzenia Województwo urodzenia Miasto Wieś Dokument toŝsamości seria Nr II. DANE KONTAKTOWE Adres zameldowania: Ulica Nr budynku Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta - Gmina Powiat Adres zamieszkania ( wypełnić jeśli inny niŝ adres zameldowania): Ulica Nr budynku Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta - Gmina Powiat Telefon (z nr kierunkowym) Telefon komórkowy e-mail Telefon do pracy (0-) (0-)
III. WYKSZTAŁCENIE Podstawowe Średnie Zawodowe WyŜsze Nazwa wykształcenia Zawód IV. INFORMACJE O ZATRUDNIENIU Forma zatrudnienia umowy o pracę umowy zlecenie umowy o dzieło Typ instytucji Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Ośrodek Pomocy Społecznej Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Powiatowy Urząd Pracy Miejski Urząd Pracy organizacja pozarządowa inne Miejsce zatrudnienia Nazwa pracodawcy Ulica Nr budynku Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Gmina Powiat -
Zajmowane stanowisko Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Zakres obowiązków Źródło informacji o projekcie Plakaty Ulotki spotkanie informacyjne Ogłoszenie prasowe Reklama telewizyjna Reklama radiowa Strona internetowa Przekaz słowny (od znajomych, rodziny) Forma powiadomienia o wynikach rekrutacji telefonicznie numer tel. listownie ardes: e - mailem adres:
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Imię i Nazwisko Adres Deklaruję udział w projekcie Lubelscy Inspiratorzy Ekonomii Społecznej, współfinansowanym przez Unię Europejską i BudŜet Państwa w ramach Poddziałania 7.2.2 Wsparcie ekonomii społecznej Program Operacyjny Kapitał Ludzki 2007-2013 realizowanym przez Polską. Fundację Ośrodków Wspomagania Rozwoju Gospodarczego OIC Poland Miejsce dnia Podpis kandydata
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAśENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH (Uwaga! proszę o uwaŝne przeczytanie i podpisanie kaŝdego z oświadczeń. Jest to niezbędne o udziału w projekcie) Imię i Nazwisko Adres W związku z przystąpieniem do Projektu Lubelscy Inspiratorzy Ekonomii Społecznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Poddizłanie 7.2.2. Wpieranie Ekonomii Społecznej, wyraŝam dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (zgodnie z przepisami art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002r. nr 101 poz.926 z póŝn. zm.), do celów związanych z realizacją i promocją projektu. Oświadczam, iŝ przyjmuję do wiadomości, Ŝe: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym w Ministerstwie Rozwoju Regionalnego ul. śurawia 4a, 00-503 Warszawa. 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak równieŝ w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem moŝliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Miejsce dnia Podpis kandydata
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU Imię i Nazwisko Adres Ja niŝej podpisany/a oświadczam, Ŝe: Zapoznałem/łam się z zasadami udziału w w/w projekcie zawartymi w Regulaminie projektu i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję warunki Regulaminu. Zostałem/łam poinformowana, Ŝe Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków budŝetowych. WyraŜam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które odbędą się w trakcie i 6 m-cy po zakończeniu udziału w projekcie. WyraŜam zgodę na nieodpłatne udostępnienie mojego wizerunku dla celów promocyjnych Projektu. Zobowiązuję się do systematycznego uczęszczania na zajęcia i czynnego udziału w szkoleniach. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złoŝenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, Ŝe podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. Miejsce dnia Podpis kandydata
/pieczęć instytucji/ /Miejscowość i data/ ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU Niniejszym zaświadcza się, Ŝe Pan/Pani Urodzony (a) dnia w Imię ojca Imię matki Zamieszkały (a) w Kod poczt. ulica Nr domu Nr mieszkania Legitymujący (a) się dowodem osobistym seria Nr Jest zatrudniony (a) w na stanowisku Na podstawie umowy (właściwe zakreślić) o pracę zawartej na okres: zlecenie zawartej na okres: od do Nadal (umowa na czas nieokreślony) od do od do WyŜej wymieniony(a) znajduje się/ nie znajduje się (niepotrzebne skreślić) w okresie wypowiedzenia umowy o pracę. /podpis i pieczęć pracodawcy/