Preferencje warzyw i owoców a zachowania żywieniowe dzieci - przegląd literatury i wyników projektu HabEat

Preferencje warzyw i owoców a zachowania żywieniowe dzieci - przegląd literatury i wyników projektu HabEat Preferences of fruits and vegetables and feeding habits of children - review of the literature and HabEat results Anna Harton Katedra Dietetyki, Wydział Nauk o Żywieniu Człowieka i Konsumpcji, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie STRESZCZENIE Artykuł stanowi przegląd literatury dotyczącej preferencji warzyw i owoców oraz zachowań żywieniowych dzieci w okresie niemowlęcym i wczesnego dzieciństwa. Przegląd został oparty na przedmiotowej literaturze oraz na wynikach projektu HabEat. W artykule odniesiono się do czynników determinujących zachowania żywieniowe i wpływających na akceptację i preferencje przez dzieci warzyw i owoców, co bezpośrednio przekłada się na udział tych produktów w diecie. Zwrócono szczególną uwagę na rolę karmienia piersią i jego długość, żywienie komplementarne niemowląt oraz wskazano sposoby zwiększania akceptacji i preferencji nowych produktów, w tym warzyw u niemowląt i dzieci w wieku poniemowlęcym. Na koniec odniesiono się do roli edukacji oraz rodzicielskich praktyk żywieniowych, a także zaprezentowano rekomendacje żywienia niemowląt i małych dzieci - materiały dla rodziców i pracowników służby zdrowia przygotowane w ramach projektu HabEat. Standardy Medyczne/Pediatria 2014 T. 11 541-547 SŁOWA KLUCZOWE: ZACHOWANIA ŻYWIENIOWE PREFERENCJE NIEMOWLĘTA DZIECI HABEAT ABSTRACT The article is a review of the literature on preferences of fruits and vegetables and feeding behaviors of children in infancy and early childhood. The review was based on literature review and results of HabEat project. The article discusses factors determining the feeding behaviors and preferences of fruits and vegetables which directly affect their share in the diet. Particular attention was paid to the role of breastfeeding and its duration, complementary feeding of infants and identifies ways to enhance the acceptance and preferences of new products, including vegetables in infants and toddlers. Finally, the role of education and parental feeding practices were discussed and recommendations for infants and children - materials for parents and health professionals prepared within the project HabEat - were presented. Standardy Medyczne/Pediatria 2014 T. 11 541-547 KEY WORDS: FEEDING BEHAVIORS PREFERENCES INFANTS CHILDREN HABEAT O programie HabEat HabEat to program, którego realizację rozpoczęto 1 stycznia 2010 r. Trwał on 4 lata i był finansowany z funduszy 7 Programu Ramowego Unii Europejskiej w ramach Żywność, rolnictwo i rybołówstwo, biotechnologia. Uczestniczyło w nim 11 partnerskich ośrodków z 6 krajów Europy. Formuła programu charakteryzowała się multidyscyplinarnym podejściem do problemu rozumienia procesu kształtowania się zwyczajów żywieniowych i możliwości ich zmiany u niemowląt i małych dzieci. Główne cele programu to wskazanie: krytycznych okresów w kształtowaniu zwyczajów żywieniowych; kluczowych mechanizmów uczenia się, ich relatywnego wpływu w zróżnicowanym czasie i w różnych okresach krytycznych; najbardziej efektywnych strategii w kształtowaniu zwyczajów i zmian nieprawidłowych GŁÓWNE TEZY Zachowania żywieniowe kształtowane są we wczesnym dzieciństwie i determinowane przez mnogie czynniki. Preferencje produktów o określonym smaku często przekładają się na udział tych produktów w diecie, wydaje się to szczególnie istotne w przypadku warzyw i owoców, których spożycie przez dzieci jest niewystarczające. Preferencje smakowe oraz zachowania żywieniowe można kształtować poprzez różne metody nauczania i edukację żywieniową; kluczowe znaczenie mają jednak wiek dziecka oraz praktyki żywieniowe rodziców. nawyków, a także określenie indywidualnej reakcji na mechanizmy uczenia się i wrażliwości na zmiany. Aby osiągnąć postawione w ramach projektu cele, zaplanowane zostały badania epidemiologiczne re- 540 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 541-547

alizowane w 4 krajach Europy oraz badania eksperymentalne prowadzone w 6 krajach Europy. Jednym z finalnych celów projektu było także opracowanie wytycznych żywienia niemowląt, małych dzieci i dzieci do 6 roku życia przeznaczonych dla rodziców oraz pracowników służby zdrowia. W ramach projektu odbyły się specjalistyczne warsztaty w różnych krajach m.in. w Wielkiej Brytanii, Portugalii, ale także i w Polsce. 3rd Stakeholder workshop zorganizowano 13 czerwca 2013 r. na Wydziale Nauk o Żywieniu Człowieka i Konsumpcji SGGW w Warszawie. Więcej wiadomości o ww. wydarzeniu zawiera Newsletter No7, Autumn 2013. (www.habeat.eu/media/habeat_newsletter7.pdf). Kompletne informacje o projekcie HabEat i opracowane w nim dokumenty można znaleźć na stronie internetowej www.habeat.eu. Zachowania żywieniowe i preferencje Zachowania żywieniowe kształtowane są we wczesnym dzieciństwie. Przez pierwsze lata życia dzieci uczą się jak dużo, kiedy i co jeść, wtedy też formowane są pewne preferencje w wyborze określonych smaków 1, z innymi dzieci się już rodzą. Wrodzona preferencja dla smaku słodkiego oraz brak preferencji dla smaku gorzkiego przekładają się na akceptację owoców i awersję do warzyw. Z tego powodu promocja spożywania warzyw u dzieci jest sporym wyzwaniem 2. Przegląd literatury 3 dowodzi wielu błędów notowanych w żywieniu dzieci, w tym także małych dzieci - podkreśla się fakt niskiego spożycia warzyw. W diecie brakuje często też owoców 4,5. W tym kontekście bardzo ważne jest poznanie, jakie czynniki determinują zachowania żywieniowe we wczesnym dzieciństwie, w tym preferencje smakowe, co często przekłada się na spożycie warzyw i owoców. Karmienie piersią i jego długość a akceptacja i preferencje warzyw i owoców oraz parametry masy ciała dziecka Mleko matki jest najlepszym pokarmem dla zdrowych niemowląt urodzonych o czasie. Podkreśla się szczególną rolę karmienia piersią w kształtowaniu prawidłowych zachowań żywieniowych w dzieciństwie i w późniejszym życiu 6. Za pośrednictwem mleka matki niemowlę poznaje nowe smaki, co może wpływać na późniejsze preferencje żywieniowe dziecka. Nie tylko karmienie mlekiem matki, ale także jego długość jest pozytywnie skojarzona ze zróżnicowaniem diety i zdrowymi nawykami żywieniowymi małych dzieci, w tym spożyciem warzyw i owoców 7-10. Badania realizowane w ramach projektu HabEat 11 w czterech europejskich kohortach pochodzących z Wielkiej Brytanii (ALSPAC, Avon Longitudinal Study of Parents and Children), Francji (EDEN, Etude des De terminants pre et post natals du developpement et de la sante de l ENfant), Portugalii (Generation XXI) oraz Grecji (EuroPrevall) potwierdziły, że dłuższy okres karmienia piersią (min. 3-6 miesięcy) koreluje z wyższym spożyciem owoców i warzyw przez dzieci w wieku 2-4 lat (różnice istotne w kohortach ALSPAC i EDEN, w pozostałych zaznaczone istotne tendencje). Autorzy podkreślają, że w przypadku kohorty ALSPAC korelacja ta utrzymywała się nawet u dzieci w wieku 13 lat. Podobne wyniki otrzymano w innych badaniach 12. Długość karmienia mlekiem matki jest inna w poszczególnych krajach 11. Jak dowodzą powyższe badania, najwyższy odsetek matek karmiących piersią w wieku 6 m.ż. dziecka zanotowano w kohorcie Portugalii (ponad 50%), a najniższy w kohorcie Francji (ok. 25%). W tym czasie piersią karmiła co 3 matka z Wielkiej Brytanii oraz 30% matek z Grecji. Zgodnie z zaleceniami European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) 13, mlekiem matki (jako wyłącznym źródłem pożywienia) należy karmić niemowlęta do ukończenia 6 m.ż.; minimalny okres to 4 miesiące. Abraham i wsp. 7 wskazują dodatkowo, że niemowlęta odstawione od piersi między 4 a 10 m.ż., w porównaniu do niemowląt, u których karmienia zaprzestano przed 3 m.ż., są bardziej skłonne do wykształcenia prawidłowych nawyków żywieniowych w wieku 2 lat, w mniejszym stopniu też pozostają narażone na ryzyko wystąpienia otyłości w wieku 4 lat. Badania realizowane w ramach projektu HabEat nie potwierdzają takich zależności, ich wyniki wskazują, że ani karmienie piersią, ani czas wprowadzania żywności uzupełniającej nie korelują ze wzrostem wskaźnika BMI z-score, nadwagą, otyłością i przyrostem masy tłuszczowej u dzieci w wieku przedszkolnym oraz parametrami masy ciała u młodzieży 14. Wczesne doświadczenia w poznawaniu nowych produktów spożywczych a preferencje smakowe niemowląt Dieta kobiety ciężarnej (za pośrednictwem płynu owodniowego) oraz sposób żywienia w trakcie laktacji mają istotne znaczenie w poznawaniu nowych smaków i kształtowaniu preferencji smakowych dziecka. Efekt ten występuje zwłaszcza, jeśli w diecie matki obecne są warzywa o specyficznym smaku 15-17, np. brokuły, kalafior, cykoria. Dla kształtowania preferencji i prawidłowych nawyków żywieniowych duże znaczenie ma wiek dziecka, w jakim wprowadzona zostaje do jego diety żywność uzupełniająca który, jak dowodzą badania, skorelowany jest m.in. z udziałem warzyw i owoców w diecie dzieci 6. Eksperci podkreślają, że rozszerzanie diety powinno STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 541-547 541

mieć miejsce po ukończeniu 17. tygodnia życia niemowląt, jednak nie później niż w 26. tygodniu życia 18,19. Powyższe spostrzeżenia potwierdzają wyniki badań eksperymentalnych, wskazują one na szczególną rolę wczesnych doświadczeń w poznawaniu, akceptacji i wyborze nowych smaków 20. Najbardziej otwarte na nowe smaki są niemowlęta w wieku 4-7 miesięcy 21 ; w tym czasie nowe produkty są dużo szybkiej akceptowane przez dzieci w porównaniu do późniejszego wieku. Potwierdzają to wyniki badań realizowanych w ramach projektu HabEat w 3 krajach Europy, takich jak Dania, Wielka Brytania i Francja 22. Czas wprowadzania żywności uzupełniającej do diety niemowląt jest jednak zróżnicowany w zależności od kraju 11. Matki z Wielkiej Brytanii rozszerzanie diety najczęściej zaczynają w 4 miesiącu, podczas gdy matki z Portugalii w 5, a z Grecji w 6 miesiącu życia dziecka. Przegląd literatury 23 potwierdza, iż w Wielkiej Brytanii powszechną praktykę stanowi zbyt wczesne wprowadzanie pokarmów stałych, co nie jest zgodne z wytycznymi żywienia niemowląt 18. Ważnymi predyktorami spożywania warzyw i owoców przez dzieci są preferencje smakowe, które uwidaczniają się podczas weaning time, przy wprowadzaniu nowych produktów. Niemowlęta szczególnie preferują smak słodki (preferencja wrodzona), natomiast zdecydowanie odrzucają gorzki, stąd awersja szczególnie do warzyw o bardzo wyrazistym smaku. Cook i wsp. 24 podkreślają, że wprowadzanie zwyczajowo odrzucanych przez dzieci produktów, zwłaszcza warzyw o bardziej intensywnym smaku, jest dużo efektywniejsze u niemowląt i dzieci do 2 roku życia niż później. Natomiast Ahern i wsp. 22 dowodzą, że preferencje warzyw ujemnie korelują z liczbą warzyw wprowadzanych w wieku niemowlęcym oraz dodatnio z częstością serwowania tych produktów. Od czego zacząć rozszerzanie diety? Warzywo, owoc czy kasza? Przegląd zaleceń żywienia niemowląt pochodzących z różnych krajów dowodzi, iż są one nieco rozbieżne. W wielu krajach pierwszym wskazaniem przy rozszerzaniu diety są owoce, a dopiero potem warzywa i posiłek zbożowy (kasza). Podobnie praktyki rodziców pozostają pod tym względem zróżnicowane. Realizowane w ramach HabEat badania TASTE 25 dowodzą, że w Wielkiej Brytanii i Grecji pierwszy posiłek dla niemowląt przygotowywany jest na bazie ryżu, w Portugalii natomiast jest to zupa warzywna. Eksperci wskazują, że być może z tego powodu w Portugalii, w porównaniu do innych krajów Europy, takich jak Francja, Grecja czy Wielka Brytania, nie notuje się niskiego spożycia warzyw i owoców u dzieci 11. Inne badania realizowane w Europie także dowodzą powszechności tego problemu 26. Zatem warto postawić pytanie, czy kolejność wprowadzania produktów ma znaczenie? W polskich rekomendacjach żywienia niemowląt z 2007 r. 27, pod schematem żywienia, gdzie zamieszczono praktyczne wskazówki wymienia się kolejno jako nowe produkty - owoce, warzywa, kasze, mięso. W najnowszych zaleceniach żywienia zdrowych niemowląt z 2014 r. 28, eksperci wskazują, że należy początkowo wprowadzać typowe pokarmy uzupełniające (np. kaszki ryżowe lub zbożowe), warzywa (marchew), owoce (jabłka, gruszki, banany). Dodatkowo podkreślają, że kolejność wprowadzania nowych produktów ma zdecydowanie mniejsze znaczenie. Jednak w dalszym rozdziale poświęconym kolejności wprowadzania nowych produktów, autorzy powołując się na dane z piśmiennictwa, wskazują, że to warzywa z uwagi na większe trudności w akceptacji ich smaku, a nie owoce, powinny stanowić pierwszy wybór. Zwiększanie akceptacji nowych produktów spożywczych u niemowląt Dieta dziecka w dużym stopniu jest skorelowana z dietą matki, zwłaszcza w odniesieniu do warzyw. Obecność warzyw w menu matki z jednej strony daje dziecku szansę poznania nowych smaków za pośrednictwem mleka, a z drugiej zwiększa ekspozycję dziecka na te produkty 29. Dieta matki to dla dziecka pośrednia edukacja w zakresie poznania nowych produktów, ich roli i udziału w diecie, co może zmniejszać ryzyko odrzucenia przy bezpośredniej ekspozycji. Matki, które nie lubią i nie spożywają warzyw, zmniejszają szansę poznania tych produktów przez dzieci. Window of opportunity to okres, kiedy dziecko jest szczególnie wrażliwe na zróżnicowanie produktów nie tylko pod względem smaku, ale także tekstury. Dowiedziono, że wprowadzane w tym czasie różnych warzyw zwiększa akceptację nowych produktów spożywczych u dzieci. Badania Aherna i wsp. 22 wykazały, zróżnicowaną w zależności od wieku dzieci i kraju pochodzenia liczbę wprowadzonych do menu warzyw. Największą liczbę warzyw wprowadzonych do diety zanotowano w grupie dzieci w wieku poniemowlęcym, w porównaniu do niemowląt 6-12 miesięcy. Ilość ta była najwyższa w przypadku dzieci z Danii, w porównaniu do Wielkiej Brytanii czy Francji. Aby zwiększyć skuteczność wprowadzania nowych warzyw w okresie weaning time, grupa projektowa HabEat stworzyła odpowiedni plan wprowadzania warzyw, który może być przydatny rodzicom 30. Skuteczność interwencji z zastosowaniem planu wprowadzania pięciu różnych warzyw przez okres piętnastu pierwszych dni weaning time niemowląt w wieku 4-6 miesięcy oceniano w badaniu 542 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 541-547

z randomizacją TASTE 31. Stwierdzono, że niemowlęta z grupy badanej, w porównaniu do grupy kontrolnej (bez planu i wytycznych), w większym stopniu akceptowały i chętniej spożywały nowe warzywa. W innych badaniach wykazano, że rozszerzanie diety z wykorzystaniem warzyw jest najbardziej skuteczne przy podaży w ciągu dnia co najmniej trzech nowych warzyw 17,32. W żywieniu niemowląt, z uwagi na fakt możliwych reakcji alergicznych, nie zaleca się jednak wprowadzania kilku nowych produktów jednocześnie; należy wprowadzać je pojedynczo, stopniowo, w małych ilościach, obserwując reakcje dziecka 18,28,33. W celu zwiększania akceptacji nowych produktów, należy pamiętać o powtarzalności ekspozycji. W badaniu Remy ego i wsp. 34 prowadzonym u zdrowych niemowląt w wieku 4-8 miesięcy oceniano skuteczność różnych metod mających na celu poznanie przez dzieci nowych produktów i ich akceptację. W doświadczeniu zastosowano metodę powtarzalnej ekspozycji - repeated exposure (RE) oraz dwie metody sensoryczne - flavour-favour learning (FFL) i flavour-nutrient learning (FNL). Metoda FFL związana jest z rozpoznawaniem/uczeniem smaku, zapachu i aromatu produktów/potraw, natomiast metoda FNL dodatkowo uwzględnia wartość odżywczą. Przed ekspozycją niemowlęta podzielono na dwie grupy; każdej z nich w odwrotnej kolejności podawano purée z karczocha i purée z marchewki. W trakcie badania dzieci podzielono już na trzy grupy, którym serwowano purée z karczocha metodą RE, purée z karczocha z cukrem metodą FFL oraz purée z karczocha o wyższej gęstości energetycznej metodą FNL. W każdym przypadku ekspozycja była 10-krotna z częstotliwością 2-3 razy w tygodniu. W trakcie trwania badania stwierdzono istotny wzrost spożycia purée z karczocha w grupie RE i FFL oraz brak efektu w grupie FNL. Natomiast po badaniu zanotowano, że purée z karczocha było tak samo chętnie spożywane przez dzieci, jak purée z marchewki jednak tylko w grupie RE. Dodatkowo autorzy wskazali, że akceptacja smaku karczocha ustabilizowała się w 3 miesiącu po badaniu. Powyższe badanie dowodzi, że metoda powtarzalnej ekspozycji jest najbardziej skuteczna w zwiększaniu akceptacji warzyw u dzieci. W innym badaniu zwrócono uwagę, że mniejsza ekspozycja dziecka na owoce i warzywa we wczesnym dzieciństwie wynikająca z faktu subiektywnego postrzegania przez rodziców praktycznych problemów związanych z karmieniem dzieci, jest skojarzona z gorszą jakością diety dzieci, w tym z mniejszym udziałem owoców i warzyw 35. Autorzy podkreślają, że trudności z karmieniem dzieci mogą wiązać się z temperamentem dziecka i skutkować gorszymi zachowaniami żywieniowymi w przyszłości. Akceptacja nowych smaków i kształtowanie preferencji u dzieci w wieku poniemowlęcym i przedszkolnym Niemowlęta szybciej akceptują nowe produkty niż dzieci w wieku 2-6 lat. Okres między 2 a 6 rokiem życia dziecka to czas zwiększonego manifestowania fobii oraz braku preferencji dla nowych produktów, w tym także warzyw. Jawna manifestacja awersji zdecydowanie utrudnia zapoznanie oraz degustację nowych produktów. Jak wskazują autorzy projektu HabEat, pomocne w akceptacji nieznanych produktów, w tym szczególnie warzyw, oraz w zwiększaniu ich preferencji są powtórne ekspozycje, a także zróżnicowanie asortymentu. Powyższe spostrzeżenia oparto na wynikach wielu prac 17,36-38. W interwencyjnym badaniu z randomizacją prowadzonym w grupie małych dzieci (n=40) 39, którego celem było zwiększenie preferencji związanych z wyborem smaku zielonych warzyw, oceniano skuteczność wybranych metod edukacji, takich jak powtarzalna ekspozycja oraz metoda sensoryczna FNL. Przez okres 7 tygodni dzieci spożywały zupę z endywii oraz zupę ze szpinaku z częstotliwością 2 razy w tygodniu; dodatkowo zróżnicowano kaloryczność zup (niska vs. wysoka). W wyniku badania stwierdzono wzrost spożycia obu warzyw niezależnie od kaloryczności zupy, co dowodzi, że już sama ekspozycja daje wymierne efekty. W powyższym badaniu nie wykazano wpływu zastosowania metody FNL na akceptację i kształtowanie preferencji w wyborze nowych smaków. W innym badaniu 40 prowadzonym w grupie dzieci w wieku 2-3 lata, którego celem było promowanie nowych warzyw przy użyciu różnych metod, takich jak RE, FFL oraz FNL, wykazano, że wielokrotna ekspozycja oraz metoda FFL przyczyniły się do wzrostu spożycia warzyw (w postaci purée z karczocha). Takiego efektu nie uzyskano metodą FNL. Powyżsi autorzy zgodnie podkreślają, że najbardziej efektywną metodą w promowaniu warzyw u dzieci w wieku poniemowlęcym jest wielokrotna ekspozycja, która dodatkowo jest łatwa do realizowania w warunkach domowych, ale także w placówkach opieki nad dzieckiem (żłobki, przedszkola). Częstszej ekspozycji w celu zaakceptowania nowych warzyw szczególnie potrzebują dzieci w wieku 4-36 miesięcy, które mają obniżony apetyt. Ponadto w literaturze podkreśla się, że jeśli jest to tylko możliwe, należy oferować dziecku wybór spośród co najmniej 2 warzyw. Serwowanie tych samych produktów prowadzi do znużenia, obniża zainteresowanie dziecka, co finalnie skutkuje mniejszym ich spożyciem. Badania Aherna i wsp. 22 dowiodły zróżnicowanego w zależności od wieku dziecka i ulegającego zmianom wraz z nim asortymentu warzyw wprowadzonych do menu. Dzieci STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 541-547 543

ze wszystkich grup wiekowych miały wprowadzoną marchewkę, dzieci w wieku 13-24 miesięcy dodatkowo brokuły i groszek (3 warzywa), dzieci w wieku 25-36 miesięcy dodatkowo jeszcze kukurydzę i słodkie ziemniaki (5 warzyw). W tym miejscu warto zwrócić uwagę, iż wzrost ilości wprowadzanych warzyw i ich zróżnicowanie (przy zachowaniu tego samego poziomu spożycia) mogą skutkować redukcją ekspozycji na pojedyncze warzywa, a także prowadzić do mniejszej preferencji oraz obniżonego spożycia. W akceptacji nowych produktów spożywczych i w kształtowaniu ich preferencji (w szczególności dotyczy to warzyw i owoców) ważny jest także kształt produktów. Duży nacisk na zróżnicowanie asortymentu produktów oraz sposób serwowania powinni położyć rodzice w przypadku dzieci starszych w wieku 4-5 lat określanych jako difficult eaters. Ta szczególna grupa dzieci konsumuje mniej warzyw i owoców oraz charakteryzuje się mniej zróżnicowaną dietą w porównaniu do pozostałych dzieci. Jedną z przyczyn, dla której warzywa nie są akceptowane i lubiane przez dzieci, jest ich tekstura, a to bezpośrednio wiąże się ze sposobem ich przygotowania 41. Sposób przygotowania warzyw może wiązać się jednak z wieloma czynnikami, np. wiekiem czy krajem pochodzenia dziecka. W przypadku dzieci starszych (25-36 miesięcy), w porównaniu do niemowląt (6-12 miesięcy), częściej serwowane są warzywa surowe; w grupie najmłodszych najczęściej warzywa podawane są w postaci purée 22. Jeśli wziąć pod uwagę kraj pochodzenia dziecka, to można powiedzieć, że zróżnicowanie kuchni i jej specyfika z pewnością znajdą odzwierciedlenie w żywieniu dzieci. W północnej Europie (Dania czy Wielka Brytania) częściej serwuje się surowe warzywa, natomiast w południowej Europie - zupę warzywną 42. Jeśli będzie się zaś rozpatrywać przygotowanie potraw, to warto uwzględnić także używane zwyczajowo przyprawy i preferencje w tym względzie. Badania dowodzą, że małe dzieci preferują słony smak potraw 32, przekonuje o tym wyższa konsumpcja potraw z dodatkiem soli 43 oraz niższa potraw bez soli 44. W tym miejscu warto podkreślić, iż zgodnie z rekomendacjami europejskimi zaleca się unikanie soli podczas przygotowania pokarmów uzupełniających, w tym także posiłków domowych dla dzieci 45. W najnowszych polskich zaleceniach 28 eksperci dodatkowo wskazują, że bardzo słone pokarmy (np. pikle, kostki rosołowe) nie powinny znajdować się w diecie niemowląt oraz podkreślają, że serwowanie niesłonych i niesłodkich pokarmów stanowi profilaktykę wielu chorób i jest ważnym elementem w kształtowaniu prawidłowych preferencji. Rola edukacji oraz rodzicielskie praktyki żywieniowe Poprzez edukację można skutecznie zmieniać zachowania żywieniowe dzieci, a nawet nawyki osób dorosłych. W tym kontekście poszukuje się różnych sposobów przekazania wiedzy dzieciom, m.in. podkreśla się znaczenie wspólnego przygotowania posiłków z dzieckiem czy też wpływ autorytetu. Badania prowadzone w grupie dzieci w wieku 4-6 lat nie potwierdziły jednak znaczenia angażowania dzieci w przygotowanie posiłku dla wzrostu konsumpcji znanych przez nie warzyw 46. Na konsumpcję znanych warzyw w grupie wiekowej 3-6 lat nie wpłynął też autorytet nauczyciela oraz postacie z bajek 46. Wzrost konsumpcji warzyw w grupie dzieci w wieku 3-5 lat zaobserwowano jedynie w przypadku wolnego wyboru serwowanych warzyw 46. Odrębnym zagadnieniem jest problem wykorzystywania żywności w systemie kar i nagród dzieci. Stosowanie żywności jako nagrody może zwiększać spożycie żywności ogółem u dzieci w wieku 2-6 lat, nawet w przypadku braku występowania głodu 47. Te same badania dowodzą, że spożywanie przekąsek o wysokiej gęstości energetycznej na około godzinę przed głównym posiłkiem skutkuje mniejszym spożyciem wartościowych produktów, a serwowanie dzieciom takich przekąsek, nawet w przypadku braku głodu, przyczynia się do spożycia dodatkowych kalorii. W badaniach podkreśla się także, iż wysoki poziom presji rodziców może być skorelowany z obniżeniem spożywanych z dietą warzyw oraz owoców i jednocześnie może korelować ze wzrostem spożycia niezdrowych produktów we wczesnym dzieciństwie 48. Restrykcyjne praktyki żywieniowe rodziców mogą skutkować wyższym ryzykiem otyłości u dzieci, co kojarzone jest z zaburzoną samokontrolą jedzenia i wyższą preferencją produktów, które nie są rekomendowane w żywieniu dzieci 49. Z drugiej strony podkreśla się, że restrykcyjne praktyki rodziców stosowane w odniesieniu do żywienia niemowląt pozwalają utrzymać prawidłową masę ciała dziecka 50. Praktyczne rekomendacje żywienia niemowląt i dzieci - materiały edukacyjne przygotowane w ramach projektu HabEat Na podstawie przeprowadzonych w projekcie HabEat badań sformułowano praktyczne wskazówki dotyczące żywienia niemowląt i dzieci, szczególnie w odniesieniu do warzyw i owoców. W ramach tej części projektu zostały przygotowane materiały edukacyjne dla rodziców VEGETABLES AND FRUIT Help your child to like them, które przetłumaczono na sześć języków: duński, holenderski, angielski, francuski, grecki i portugalski. Dokument zawiera uzasadnienie, dlaczego warzywa i owoce są ważnymi składowymi zrównoważonej diety dziecka oraz praktyczne wskazówki 544 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 541-547

dotyczące ich serwowania. Autorzy wskazują, jakie produkty oraz kiedy i w jaki sposób należy wprowadzać do diety niemowląt. Podkreślają znaczenie wielokrotnej ekspozycji, która może zwiększyć szansę akceptacji szczególnie warzyw o kwaśnym i gorzkim smaku, których niemowlęta nie preferują. Zwracają też uwagę, że dzieci w wieku poniemowlęcym zwykle wolniej akceptują nowe produkty i częściej manifestują do nich niechęć (neofobie) oraz awersje. W materiałach zamieszczono także porady z zakresu psychologii, w tym wskazówki aby przy serwowaniu nowych produktów, szczególnie warzyw i owoców, nie wywierać presji na dziecko, ale być wytrwałym i cierpliwym. Autorzy podkreślają, że to rodzice są najlepszym wzorcem dla dzieci i powinni spożywać warzywa i owoce tak często, jak to tylko możliwe, dając najlepszy przykład. W ramach projektu przygotowane zostały także rekomendacje żywienia dzieci oparte na dowodach naukowych pt. Evidence-based recommendations for the formation of healthy habits in children from infancy to 6 years old. Dokument podzielono na trzy części odnoszące się do karmienie piersią i żywności uzupełniającej, żywienia dzieci między 2 a 6 r.ż. oraz rodzicielskich praktyk żywieniowych. W każdej części zamieszczono przedmiotowe treści merytoryczne oraz sformułowano rekomendacje: Należy zachęcać do karmienia piersią. Odpowiedni plan wprowadzania warzyw, ich ekspozycja i zróżnicowanie mogą zwiększyć akceptację warzyw przez dziecko. Wielokrotna ekspozycja i zmiana asortymentu nowych warzyw jest pomocna w akceptacji smaku i jeśli jest to możliwe, należy oferować dziecku wybór spośród co najmniej 2 warzyw. W przypadku dzieci, które można uznać za difficult eaters rodzice powinni szczególnie położyć nacisk na zróżnicowanie asortymentu produktów oraz sposób ich serwowania. Żywność należy oferować dzieciom w momencie głodu, a nie wykorzystywać jako środek wychowawczy. Należy unikać przekąsek o wysokiej gęstości energetycznej przed posiłkami i zaraz po nich; zamiast przekąsek w tym czasie zaleca się podawanie warzyw. dr inż. Anna Harton Katedra Dietetyki, Wydział Nauk o Żywieniu Człowieka i Konsumpcji Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie 02-787 Warszawa, ul. Nowoursynowska 159c anna_harton@sggw.pl DO ZAPAMIĘTANIA Zachowania żywieniowe kształtowane są już we wczesnym dzieciństwie. Dużą rolę odgrywają w tym względzie preferencje smakowe, które często przekładają się na preferencje w wyborze produktów i ich udział w diecie. Niemowlęta preferują smak słodki, natomiast odrzucają gorzki, co skutkuje awersją do warzyw i ich niskim spożyciem przez dzieci. W kształtowaniu preferencji smakowych dziecka względem warzyw i owoców szczególnie istotne są karmienie piersią i jego długość, wiek wprowadzania żywności uzupełniającej oraz pierwsze produkty, które spożywa dziecko. Niemowlęta w wieku 4-7 miesięcy są najbardziej otwarte na poznawanie i akceptację nowych smaków. Akceptację nowych produktów u niemowląt zwiększa odpowiedni plan wprowadzania, wielokrotna ekspozycja oraz zróżnicowanie asortymentu. W przypadku starszych dzieci dodatkowo podkreśla się znaczenie sposobu przygotowania, kształt produktów oraz oferowanie przez rodziców wyboru. W aspekcie zachowań żywieniowych rodzice zawsze są wzorem do naśladowania przez dziecko, w tym podkreśla się szczególną rolę matki. Należy jednak równocześnie zwrócić uwagę na to, że pewne praktyki stosowane przez rodziców mogą wręcz prowadzić do obniżenia spożycia warzyw i owoców przez dzieci. Znajomość czynników determinujących zachowania żywieniowe może skutecznie poprawić preferencje dzieci względem określonych produktów np. warzyw i owoców. Edukacja żywieniowa realizowana w każdej grupie wiekowej może korzystnie zmieniać zachowania żywieniowe dzieci. PIŚMIENNICTWO 1 Hetherington MM, Cecil JE, Jackson DM i wsp. Feeding infants and young children. From guidelines to practice. Appetite 2011;57:791-95. 2 te Velde SJ, Brug J, Wind M i wsp. Effects of a comprehensive fruit- and vegetable-promoting school-based intervention in three European countries. The Pro Children Study. Br J Nutr 2008;99:893-903. 3 Harton A. Zachowania żywieniowe dzieci w Polsce. W: Szymborski J, Zatoński W. (red.) Zdrowie dzieci i młodzieży w wymiarze socjomedycznym. Zdrowie Publiczne Monografie. Tom II, wyd. Wszechnica Polska Szkoła Wyższa w Warszawie, 2013;115-33. 4 Weker H, Barańska M, Rhiali A i wsp. Analiza wartości energetycznej i odżywczej diet dzieci w wieku 13-36 miesięcy - badanie ogólnopolskie. Probl Hig Epidemiol 2013;94:116-21. 5 Roszko-Kirpsza I, Olejnik BJ, Kulesza M i wsp. Żywienie dzieci wiejskich w 2 i 3 roku życia. Probl Hig Epidemiol 2012;93:605-12. 6 Nicklaus S, Remy E. Early origins of overeating: Tracking between early food habits and later eating patterns. Curr Obes Rep 2013;2:179-84. 7 Abraham EC, Godwin J, Sherriff A i wsp. Armstrong J. Infant feeding in relation to eating patterns in the second year of life and weight status in the fourth year. Public Health Nutr 2012;15:1705-14. STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 541-547 545

8 Scott JA, Chih TY, Oddy WH. Food variety at 2 years of age is related to duration of breastfeeding. Nutrients 2012;4:1464-74. 9 Grieger JA, Scott J, Cobiac L. Dietary patterns and breast-feeding in Australian children. Public Health Nutr 2011;14:1939-47. 10 Nicklaus S, Chabanet C, Boggio V i wsp. Food choices at lunch during the third year of life: increase in energy intake but decrease in variety. Acta Paediatr 2005;94:1023-9. 11 de Lauzon-Guillain B, Jones L, Oliveira A i wsp. The influence of early feeding practices on fruit and vegetable intake among preschool children in 4 European birth cohorts. Am J Clin Nutr 2013;98:804-12. 12 Burnier D, Dubois L, Girard M. Exclusive breastfeeding duration and later intake of vegetables in preschool children. Eur J Clin Nutr 2011;65:196-202. 13 ESPGHAN Committee on Nutrition. Agostoni C, Braegger C, Desci T i wsp. Breast-feeding: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:112-25. 14 Manios Y, Moschonis G, de Lauzon-Guillain B i wsp. Early feeding practices and child`s growth. Book of abstract HabEat Symposium. March 31-April 1, 2013, Dijon, France. 15 Hausner H, Nicklaus S, Issanchou, S i wsp. Breastfeeding facilitates acceptance of a novel dietary flavour compound. Clin Nutr 2010;29:141-48. 16 Beauchamp GK, Mennella JA. Early flavor learning and its impact on later feeding behavior. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;48:25-30. 17 Maier AS, Chabenet C, Schaal B i wsp. Breastfeeding and experience with variety early in weaning increase infants acceptance of new foods for up to two months. Clin Nutr 2008;27:849-57. 18 ESPGHAN Committee on Nutrition. Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M i wsp. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:99-110. 19 EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies: Scientific opinion on nutrient requirements and dietary intakes of infants and young children in the European Union. EFSA Journal 2013;11:3408. 20 Birch LL. Development of food preferences. Annu Rev Nutr 1999;19:41-62. 21 Beauchamp GK, Mennella JA. Early flavor learning and its impact on later feeding behavior. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;48(Suppl 1):25-30. 22 Ahern SM, Caton SJ, Bouhlal S i wsp. Eating a Rainbow. Introducing vegetables in the first years of life in 3 European countries. Appetite 2013;71:48-56. 23 Moorcroft KE, Marshall JL, McCormick FM. Association between timing of introducing solid foods and obesity in infancy and childhood: a systematic review. Matern Child Nutr 2011;7:3-26. 24 Cooke LJ, Wardle J, Gibson EL i wsp. Demographic, familial and trait predictors of fruit and vegetable consumption by pre-school children. Public Health Nutr 2004;7:295-302. 25 Cooke L, Fildes A, Lopes C i wsp. Introducing vegetable into the infant diet. Book of abstracts HabEat Symposium. March 31-April 1, 2013, Dijon, France. 26 Diethelm K, Jankovic N, Moreno LA i wsp. Food intake of European adolescents in the light of different foodbased dietary guidelines: results of the HELENA (Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescence) Study. Public Health Nutr 2012;15:386-98. 27 Dobrzańska A, Czerwionka-Szaflarska M, Kunachowicz H i wsp. Zalecenia dotyczące żywienia dzieci zdrowych w 1. roku życia. Zespół ekspertów powołany przez Konsultanta Krajowego ds. Pediatrii. Stand Med Pediatr 2007;4:2-5. 28 Szajewska H, Socha P, Horvath A i wsp. Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Stand Med Pediatr 2014;11:321-36. 29 Hart CN, Raynor HA, Jelalian E i wsp. The association of maternal food intake and 30 Hetherington M, Schwartz C i wsp. A step-by-step introduction to vegetables at the beginning of weaning: the effects of early and repeated exposures. VIVA International Congress, March 2013. 31 Fildes A, Wardle J, Cooke L. Early exposure to vegetable variety on infants liking and consumption. The TASTE intervention study. Appetite 2014;76:210. 32 Schwartz C, Issanchou, S, Nicklaus S. Developmental changes in the acceptance of the five basic tastes in the first year of life. Br J Nutr 2009;102:1375-85. 33 AAP Committee on Nutrition. Pediatric Nutrition Handbook, 6th Edition, 2013. 34 Remy E, Issanchou S, Chabanet C i wsp. Repeated exposure of infants at complementary feeding to a vegetable puree increases acceptance as effectively as flavor-flavor learning and more effectively than flavor-nutrient learning. J Nutr 2013;143:1194-1200. 35 de Lauzon-Guillain B, Jones L. Oliveira i wsp. Early feeding practices and later food habits. Book of abstracts HabEat Symposium. March 31-April 1, 2013, Dijon, France. 36 Caton SJ, Ahern SM, Remy E i wsp. Repetition counts: repeated exposure increases intake of a novel vegetable in UK pre-school children compared to flavourflavour and flavour-nutrient learning. Br J Nutr 2013;109:2089-97. 37 Anzman-Frasca S, Savage JS, Marini i wsp. Repeated exposure and associative conditioning promote preschool children s liking of vegetables. Appetite 2012;58:543-53. 38 Mennella JA, Nicklaus S, Jagolino AL i wsp. Variety is the spice of life: strategies for promoting fruit and vegetable acceptance during infancy. Physiol Behav 2008;94:29-38. 39 de Wild VW, de Graaf C, Jager G. Effectiveness of flavour nutrient learning and mere exposure as mechanisms to increase toddler s intake and preference for green vegetables. Appetite 2013;64:89-96. 40 Hausner H, Olsen A, Moller P. Mere exposure and flavour-flavour learning increase 2-3 year-old children s acceptance of a novel vegetable. Appetite 2012;58:1152-59. 41 Zeinstra GG, Koelen MA, Kok FJ i wsp. The influence of preparation method on children`s liking for vegetables. Food Qual Prefer 2010;21:906-14. 42 Yngve A, Wolf A, Poortvliet E i wsp. Fruit and vegetable intake in a sample of 11-year-old children in 9 European countries: The Pro Children Cross-sectional Survey. Ann Nutr Metab 2005;49:236-45. 43 Bouhlal S, Issanchou S, Nicklaus S. The impact of salt, fat and sugar levels on toddler food intake. Br J Nutr 2011;105:645-53. 44 Bouhlal S, Chabanet C, Issanchou S i wsp. Salt content impacts food preferences and intake among children. PLoS ONE 2013;8(1):e53971.doi: 10.1371/journal. pone.0053971. Epub 2013 Jan 1. 45 www.who.int/nutrition/topics/complementary_feeding/en. 46 Zeinstra G, Kooijman V, Costarelli V i wsp. Strategies to increase vegetable consumption in 3- to 6-years-olds: theory and practice. Ann J Nutr Metabol 2013;63(suppl 1):40. 47 Nicklaus S, Remy E, Boggio V. Caloric compensation and eating in the absence of hunger in early childhood: Im-pact of parental feeding practices. Ann J Nutr Metabol 2013;63(suppl1):40. 48 Kröller K, Warschburger P. Association between maternal feeding style and intake of children with a higher risk for overweight. Appetite 2008;51:166-72. 49 Fisher JO, Birch LL. Restricting access to palatable food affects children`s behavioral response, food selection and intake. Am J Clin Nutr 1999;69:1264-72. 50 Farrow CV, Blissett J, Controlling feeding practices. Cause or consequence of early child weight? Pediatrics 2008;12:164-69. infants and toddlers food intake. Child Care Hlth Dev 2010;36:396-403. 546 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T. 11 541-547