14 Małoinwazyjne operacje nadnerczy Maciej Otto 14.1. Wstęp Bezpieczeństwo i inne potwierdzone walory zaproponowanych w ostatniej dekadzie XX wieku małoinwazyjnych technik przeprowadzania operacji stopniowo rozszerzały zakres możliwości ich stosowania. W konsekwencji początek XXI wieku to era chirurgii laparoskopowej stającej się alternatywą dla chirurgii klasycznej otwartej. Powstał nowy dostęp operacyjny uzupełniający już istniejące, sprawdzone i skuteczne. Wpłynęło to na taktykę operacji, jak również na kwalifikację do zabiegu operacyjnego, gdyż metoda laparoskopowa zyskała równoprawny status. Powstanie chirurgii małoinwazyjnej to wynik: postępu warsztatu badawczego; rozwoju nowych technik obrazowania; rozwoju nowych technik operacyjnych; nowatorskiego zaplecza instrumentów chirurgicznych. Stanowi to dowód, iż ludzka pomysłowość w połączeniu z technologią może zmienić fizyczną, realną i emocjonalną obawę wiążącą się z aktem chirurgicznym (P. Swain). Maksyma ojca medycyny Hipokratesa Lekarz ma tylko jedne zadanie: wyleczyć chorego. Jaką drogą tego dopnie, jest rzeczą obojętną oraz stereotypowe pojmowanie chirurgii, kojarzonej nierozłącznie z bólem i blizną związaną z raną pooperacyjną, współcześnie nabierają nowego znaczenia na skutek weryfikacji dotychczasowych poglądów. Pojęcie małoinwazyjnych operacji nadnerczy (operacji wideoskopowych) dotyczy zabiegów przeprowadzanych z wykorzystaniem kamery z układem optycznym, aczkolwiek z zastosowaniem różnych dostępów. Nazwa laparoskopia dotyczy zaś wyłącznie tych przypadków, gdy wytwarza się odmę dwutlenkiem węgla bezpośrednio w jamie otrzewnej i wykorzystuje się dostęp operacyjny przez tę jamę. Metoda wideoskopowa wiąże się z mniejszą traumatyzacją tkanek w czasie zabiegu oraz lepszą śródoperacyjną wizualizacją anatomiczną. W efekcie mniejszy jest uraz operacyjny, co przekłada się na większy komfort około i pooperacyjny pacjenta. Operacje małoinwazyjne/wideoskopowe na nadnerczach pozwalają, tak jak w przypadku zabiegów na innych narządach, na:
228 DIAGNOSTYKA I LECZENIE CHORÓB NADNERCZY krótszy okres hospitalizacji, szybszy powrót do pełnej aktywności życiowej i zawodowej, mniejszy ból pooperacyjny, rzadsze powikłania miejscowe, lepszy efekt kosmetyczny, eliminację obaw cielesnych cierpień nierozerwalnie kojarzonych z chirurgią, odczuwanie przez pacjenta korzyści psychologicznych. Wykonanie w 1991 roku przez R.V. Claymana laparoskopowej nefrektomii potwierdziło zarówno możliwości techniczne, jak i bezpieczeństwo tej małoinwazyjnej techniki w operacjach dotyczących przestrzeni zaotrzewnowej. W efekcie w tym samym roku L. Snow przeprowadził pierwszą adrenalektomię laparoskopową, inicjując istotną zmianę w chirurgii nadnerczy. Burzliwy rozwój laparoskopii gruczołu nadnerczowego, którego rezultatem było powstanie dostępów porównywalnych do istniejących w klasycznej metodzie, umożliwił wybór rodzaju techniki i taktyki zabiegu operacyjnego odpowiednio do potrzeb klinicznych i warunków anatomicznych. Zmniejszenie urazogenności operacji wzbudziło uzasadnione oczekiwanie na spadek częstości występowania powikłań chirurgicznych i ogólnych. Czynniki te sprzyjały powstaniu współczesnej chirurgii gruczołów nadnerczy jak również sprawiły, że należy ona do najdynamiczniej rozwijających się dziedzin chirurgii endokrynologicznej. 14.2. Wskazania do laparoskopowej/wideoskopowej adrenalektomii Usunięcie nadnercza metodą wideoskopową jest wskazane u chorych: z guzem o średnicy < 8 cm: nieczynnym hormonalnie, gdy jego średnica wynosi > 4 cm; czynnym hormonalnie, po uprzednim przygotowaniu endokrynologicznym; o charakterze przerzutu do nadnercza, szczególnie w zmianach metachronicznych; o charakterze pierwotnie złośliwym, ale niewykazującym cech inwazyjności; z przerostem/rozrostem nadnerczy powodującym nadczynność nadnerczy niepoddającą się leczeniu zachowawczemu, po wcześniejszym przygotowaniu endokrynologicznym; po przebytych operacjach brzusznych (przeciwwskazanie względne w dostępie przezotrzewnowym); z guzem pozanadnerczowym (przeciwwskazanie w dostępie zaotrzewnowym); z czynnościowymi paraganglioma (względne wskazanie w dostępie przezotrzewnowym, przeciwwskazanie w dostępie zaotrzewnowym).
małoinwazyjne operacje nadnerczy 229 Chociaż aktualnie operacje nadnerczy wykonuje się dwiema metodami (klasyczną i wideoskopową laparoskopową) zakres i cel zabiegu nie uległy zmianie. Zmieniła się jedynie (a dla komfortu chorych aż) droga jej wykonywania. Z doświadczeń potwierdzonych licznymi klinicznymi badaniami wynika, że chirurgia klasyczna powinna pozostać jedyną metodą w przypadku guzów dużych, przekraczających 10 cm, reoperacji na nadnerczach oraz raków inwazyjnych z cechami złośliwości stwierdzanymi w badaniach obrazowych (cechy miejscowego naciekania, powiększenie węzłów chłonnych, odległe przerzuty), a także braku pewnej lokalizacji (zmiany ektopowe). W innych przypadkach (zmiany aktywne hormonalnie, guzy typu incydentaloma, guzy przerzutowe, szczególnie metachroniczne, przerost/rozrost nadnerczy powodujący ich nadczynność, guzy obustronne) metoda wideoskopowa/laparoskopowa jest metodą referencyjną. Ze względu na większą uniwersalność operacji laparoskopowej z dostępu bocznego w stosunku do istniejących dostępów małoinwazyjnych zaotrzewnowych, jest ona obecnie uważana za postępowanie z wyboru w chirurgicznym leczeniu chorych wymagających operacji nadnerczy. Dlatego też coraz częściej zaznacza się, że mówi się o przeciwwskazaniach, a nie o wskazaniach do wykonywania operacji wideoskopowych. Dopuszczalna granica wymiarów guza nadnercza, decydująca o wyborze metody operacji, wciąż budzi kontrowersje. Badania obrazowe pozwalające na doskonałą lokalizację zmian nadnerczowych, co jest nieodzowne w kwalifikacji do operacji małoinwazyjnych, zaniżają rzeczywisty rozmiar guza. Ocenia się, że dotyczy to 16 47% badanych za pomocą tomografii komputerowej i ok. 20% badanych za pomocą rezonansu magnetycznego. Znaczenie w tej ocenie ma również czas, jaki upłynął między momentem wykonania badania a przeprowadzeniem operacji. Aktualnie w kwalifikacji do stosowania technik wideoskopowych wielkość guza odgrywa coraz mniej istotną rolę. Uznaje się, że nawet guzy o średnicy do 12 cm nie stanowią przeciwwskazania do operacji laparoskopowej. Wpływ na to ma coraz lepszy sprzęt niezawodny i eliminujący niedogodności laparoskopii, z których podstawową stanowi niemożność wykorzystania zmysłu dotyku. Uważa się, że uzależnienie wskazań od wielkości guza jest wynikiem doświadczenia zespołu operującego i istniejących ograniczeń sprzętowych. Dodatkowym, nie mniej ważnym czynnikiem decydującym o kwalifikacji chorych z większymi guzami, jest zachowanie zasad chirurgii onkologicznej i możliwość bezpiecznego usunięcia guza. Guz, zwłaszcza o charakterze pierwotnie złośliwym, powinien zostać usunięty w całości, bez uszkodzenia torebki i rozerwania miąższu. W czasie zabiegu wideoskopowego wydobycie preparatu z jamy otrzewnej przez ranę powinno odbywać się z użyciem torby laparoskopowej. Nie należy również niepotrzebnie przecinać guza po operacji. Wysłanie do badania patomorfologicznego nieuszkodzonego guza w znacznym stopniu ułatwia trudną niekiedy histologiczną ocenę zmiany oraz pozwala na wiarygodną ocenę patomorfologiczną, jak również zachowanie radykalności pierwotnego zabiegu. Jest to zgodne ze znaną
230 DIAGNOSTYKA I LECZENIE CHORÓB NADNERCZY zasadą, że guz usunięty całkowicie we wczesnej fazie rozwoju rokuje lepiej i że pewną ocenę złośliwości daje dopiero pooperacyjne badanie histopatologiczne. Dlatego o wyborze metody operacyjnej bardziej niż wielkość guza nadnercza powinny decydować doświadczenie i umiejętności zespołu operacyjnego. Dolna granica wielkości guza kwalifikująca do metody wideoskopowej guzy bez wzmożonej sekrecji hormonalnej nie powinna być sztywno przestrzegana. Przyjęta średnica guzów typu incydentaloma wynosząca 4 cm jest potwierdzona przez wieloletnie wieloośrodkowe badania i obserwacje. W guzach hormonalnie nieczynnych ryzyko procesu rozrostowego ocenia się na 4 5%. W przypadku gdy jego średnica przekracza 4 cm, ryzyko to procentowo zwiększa się i stopniowo wzrasta wraz z jego wielkością. W przypadku guzów o średnicy powyżej 4 cm ryzyko to oceniane jest na ok. 10%, a w przypadku guzów o średnicy powyżej 6 cm wynosi 25 98%. Jednak zaniżone wartości średnicy zmian w badaniach obrazowych, a dotyczą one również guzów w przedziale 3 5 cm, i niepomyślne rokowanie w przypadkach raka kory nadnerczy wpłynęło na konieczność oceny innych czynników niż tylko sama wielkość guza. W niektórych ośrodkach od chwili wprowadzenia adrenalektomii laparoskopowej jako metody leczenia zmian nadnerczowych przyjęto za wskazanie kwalifikacyjne do operacji średnicę > 3 cm u osób młodych obciążonych niewielkim ryzykiem oraz > 5 cm u osób w podeszłym wieku ze współistniejącymi chorobami innych układów i narządów. Niemniej w kwalifikacji zmian bez sekrecji hormonalnej podstawowym kryterium leczenia operacyjnego pozostaje wielkość guza. 4 cm uznaje się za wielkość graniczną, jednak gdy w trakcie obserwacji dochodzi do zmiany obrazu fenotypu guza, wskazana staje się ingerencja chirurgiczna. Wskazaniami do operacji guza niespełniającego kryterium wielkości są: wyraźne powiększanie się guza, zwłaszcza gwałtowne, stwierdzane w kolejnych badaniach obrazowych; nieregularny zarys guza; ogniskowa zmiana wysycenia guza lub jego znaczne wzmocnienie kontrastowe w całości w tomografii komputerowej lub rezonansie magnetycznym; pojawienie się aktywności hormonalnej guza. Coraz częściej rozważanym czynnikiem decydującym o zakwalifikowaniu chorego do operacji stają się uwarunkowania psychologiczne i niepokój onkologiczny pacjenta, który ma zasadniczy wpływ na jego codzienne życie. Tak więc, mimo powstania nowej metody wykonywania operacji na nadnerczach, zasady i cel leczenia operacyjnego pozostały takie same. Metoda dostępu operacyjnego jest uzależniona od przyczyny powodującej patologię, rozmiaru guza, ogólnego stanu chorego oraz od doświadczenia nabytego przez chirurga. Przygotowanie przedoperacyjne, zwłaszcza zmian aktywnych hormonalnie, oraz postępowanie okołooperacyjne i pooperacyjne zostały omówione w rozdziale 13. Zasady ustalania wskazań do operacji i wyboru metody chirurgicznej w przypadku incydentaloma przedstawiono na rycinie 14.1.
małoinwazyjne operacje nadnerczy 231 Ocena aktywności hormonalnej Czynny hormonalnie (po przygotowaniu hormonalnym) Średnica < 8 cm: laparoskopowa Reoperacja, klasyczna Średnica > 8 cm: klasyczna Nieczynny hormonalnie Łagodny Złośliwy Średnica > 8 cm: klasyczna Średnica < 8 cm: laparoskopowa Przerzutowy Średnica < 4 cm Obserwacja Pierwotny Średnica < 8 cm: laparoskopowa Średnica > 8 cm: klasyczna Raptowny wzrost, ogniskowa zmiana densyjności guza, nieregularność kształtu, wysoka densyjność w obrazie CT Badania obrazowe wskazujące na nowotwór, cechy miejscowego naciekania, powiększenie węzłów chłonnych, odległe przerzuty Adrenalektomia laparoskopowa Adrenalektomia klasyczna Rycina 14.1. Algorytm kwalifikacji zmian nadnerczowych do adrenalektomii.
232 DIAGNOSTYKA I LECZENIE CHORÓB NADNERCZY 14.3. Rodzaje dostępów operacyjnych do nadnercza w metodzie wideoskopowej Mianem wideoskopii określa się szeroko pojęte operacje minimalnie inwazyjne: przeprowadzane pod kontrolą kamery z optyką; wykonywane specjalnymi instrumentami wprowadzonymi do jam ciała przez trokary (trokary umieszcza się w powłokach po wykonaniu w nich niewielkich cięć). Laparoskopia jest rodzajem operacji wideoskopowej przeprowadzanej po wytworzeniu w jamie otrzewnowej odmy z użyciem dwutlenku węgla. Zalecane również jest stosowanie skośnych optyk (najlepiej pod kątem 30 stopni), jak również mocowanie trokarów pojedynczymi szwami w celu eliminacji objawu kominowego w trakcie zabiegu. Bezpieczeństwo i inne zalety tej metody przyczyniły się do jej dynamicznego rozwoju, w konsekwencji doprowadzając do powstania porównywalnych dostępów operacyjnych w chirurgii otwartej, klasycznej. Rodzaje dostępów wideoskopowych w operacjach nadnerczy: przezotrzewnowy przedni laparoskopowy (Bońjer, Linos, Takeda, Fernandez Cruz); przezotrzewnowy boczny laparoskopowy (Gagner, Higashihara, Marescaux, Brunt, Jacobs); zaotrzewnowy boczny retroperitoneoskopia (Mercan, Bonjer, Heintz, Fernandez Cruz); zaotrzewnowy tylny retroperitoneoskopia (Duh, Baba, Smith). B A Rycina 14.2. Blizna po adrenalektomii wykonanej metodą klasyczną (A) i metodą laparoskopową (B).
małoinwazyjne operacje nadnerczy 233 Różnice między dostępami stanowią szczegóły techniczne, jednak wszystkie mają zalety wiążące się z operacjami minimalnie inwazyjnymi. Niezależnie od stosowanego dostępu wideoskopowego rozległość nacięcia powłok jest niewspółmiernie mniejsza, a efekt kosmetyczny lepszy w porównaniu z raną operacyjną powstającą po zastosowaniu technik klasycznych otwartych (ryc. 14.2). 14.3.1. Dostęp przezotrzewnowy przedni Mimo że był pierwszą propozycją wykorzystania metody laparoskopowej w operacjach nadnercza, aktualnie praktycznie nie jest wykonywany. Jest trudny technicznie przez słabe eksponowanie pola operacyjnego w przestrzeni zaotrzewnowej. Preparowanie jest żmudne i długotrwałe, co zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań okołooperacyjnych. 14.3.2. Dostęp przezotrzewnowy boczny Dostęp ten, zaproponowany przez M. Gagnera, całkowicie spełnił oczekiwania związane z małoinwazyjną operacją nadnerczy. Jest stosowany najczęściej (u ok. 85% operowanych) i uznawany za uniwersalny. Umożliwia on: uzyskanie rozległego pola operacyjnego w przestrzeni zaotrzewnowej; dokładną ocenę nadnercza i otaczających je tkanek przed rozpoczęciem preparowania; ocenę narządów jamy brzusznej; doskonały dostęp do żylnych naczyń nadnercza, ułatwiający ich izolowanie z następczym klipsowaniem i przecięciem; ocenę i uwidocznienie żyły głównej dolnej; resekcję dużych guzów związaną z szerokim polem operacyjnym i anatomiczną kontrolą sąsiadujących narządów. Dostęp operacyjny uzyskuje się rutynowo przez wkłucie czterech trokarów, przy ułożeniu chorego na boku przeciwległym do miejsca operacji pod kątem 60 stopni. W przestrzeni podżebrowej zakłada się po jednym trokarze o średnicy 10 12 mm i 5 mm oraz dwa o średnicy 10 mm. W szczególnych przypadkach (szczupły chory, brak zrostów w jamie otrzewnej, prawidłowa anatomia) laparoskopię można wykonać po stronie lewej przez wkłucie trzech trokarów. W odwrotnej sytuacji (nadmierne otłuszczenie jamy otrzewnej i przestrzeni zaotrzewnowej, istniejące zrosty, powiększona wątroba) istnieją wskazania do założenia dodatkowego trokara (ryc. 14.3). Insuflacja jamy otrzewnej dwutlenkiem węgla w celu wytworzenia odmy otrzewnowej o ciśnieniu 12 15 mm Hg jest przeprowadzana przez pierwszy trokar o średnicy 10 12 mm wprowadzony do jamy otrzewnej przez wykonaną minilaparotomię. Jest to tzw. otwarta technika Hassona. Postępowanie takie pozwala uniknąć uszkodzenia jelit lub narządów miąższowych. W laparoskopii
234 DIAGNOSTYKA I LECZENIE CHORÓB NADNERCZY Trokar dla retraktora Trokar pomocniczy Trokar operacyjny Trokar dla optyki a Trokar dla retraktora Trokar operacyjny Trokar pomocniczy Trokar dla optyki b Rycina 14.3. Rozmieszczenie trokarów: a strona prawa; b strona lewa. powikłania te mogą się zdarzyć, gdy insuflację wykonuje się przy użyciu igły Veresa, ślepym nakłuciem przez trzy warstwy powięzi do jamy otrzewnej. Dodatkowo pozwala to na likwidację palcem ewentualnych istniejących zrostów otrzewnowych, aby uzyskać wystarczający wgląd w pole operacyjne po założeniu kamery. Pozostałe trokary zostają wprowadzone do jamy otrzewnej już pod kontrolą optyki. Miejsca wkłuć trokarów zależą od budowy pacjenta i są rozmieszczone w polu od linii środkowoobojczykowej do linii pachowej środkowej. Należy unikać zakładania ich zbyt blisko łuku żebrowego. Powinny być wkłute co
małoinwazyjne operacje nadnerczy 235 najmniej 2 cm poniżej i zawsze bocznie od mięśnia prostego brzucha. Zbyt bliskie umieszczenie może powodować ucisk na dolne żebra i w konsekwencji być przyczyną bólów pooperacyjnych. Unikanie przekłuwania się trokaru przez pochewki mięśnia prostego brzucha zmniejsza ryzyko uszkodzenia naczyń nabrzusznych oraz tworzenia się krwiaków. Należy unikać zakładania trokarów zbyt blisko siebie. Powinny być one rozmieszczone w odległości co najmniej 5 cm, aby umożliwić odpowiednią swobodę ruchów. Zwiększa to zasięg manipulatorów operacyjnych i pozwala uniknąć kolizji narzędzi w jamie otrzewnowej, co powoduje, że pole operacyjne staje się bezpieczne i rozległe. 14.3.3. Dostęp do prawego nadnercza Po uniesieniu prawego płata wątroby za pomocą haka laparoskopowego i przecięciu w kształcie kija hokejowego otrzewnej ściennej tylnej u jego podstawy i wzdłuż żyły głównej dolnej uzyskuje się wgląd w przestrzeń zaotrzewnową (ryc. 14.4). Pozwala to zmobilizować wątrobę, a hakiem wachlarzowatym przemieścić prawy płat do góry i przyśrodkowo. Lokalizacja nadnercza najczęściej nie sprawia trudności. Pod powięzią nerkową (Geroty) z reguły widoczny jest gruczoł nadnerczowy. Pozwala to na uzyskanie rozległego pola operacyjnego w przestrzeni zaotrzewnowej oraz zapewnia doskonałą widoczność i ocenę prawego nadnercza wraz z guzem, jak również żyły głównej dolnej (ryc. 14.5). Retraktor Nerka Rycina 14.4. Dostęp laparoskopowy po stronie prawej. Zakres przecięcia otrzewnej ściennej w celu mobilizacji wątroby.
236 DIAGNOSTYKA I LECZENIE CHORÓB NADNERCZY Retraktor z guzem Nerka Nerka a b Rycina 14.5. Warunki anatomiczne w przestrzeni zaotrzewnowej prawej: a przemieszczenie hakiem laparoskopowym płata wątroby; b lokalizacja nadnercza. Preparowanie nadnercza zaczyna się od dolnego bieguna i uwidocznienia naczyń nadnerczowych dolnych. Drobne naczynia tętnicze nie wymagają klipsowania. Wystarczającą hemostazę uzyskuje się, przecinając je koagulacją przy zastosowaniu haczyka laparoskopowego lub wykorzystując LigaSure bądź nóż harmoniczny. Preparowanie w tej okolicy powinno być uważne ze względu na żyłę nerkową, która nierzadko modeluje się na powiększonym nadnerczu lub guzie. Podczas laparoskopii żyłę główną dolną identyfikuje się na początku preparowania, a chirurg zawsze powinien znać jej położenie w trakcie całej operacji (ryc. 14.6). Po zmobilizowaniu nadnercza i delikatnym jego bocznym przemieszczeniu uwidacznia się tkanki między nim a żyłą główną dolną. Po ich rozpreparowaniu oddziela się nadnercze lub guz od żyły głównej. Preparowanie kieruje się ku górze w celu uwidocznienia żyły nadnerczowej centralnej. Po drodze nierzadko z guzem Haczyk laparoskopowy z guzem Naczynia dolne nadnercza Naczynia dolne nadnercza Żyła nerkowa Nerka a b Rycina 14.6. Wydzielenie dolnego bieguna prawego nadnercza. Przecięcie koagulacją z użyciem haczyka (a) lub LigaSure (b) dolnych naczyń nadnercza.
małoinwazyjne operacje nadnerczy 237 z guzem Żyła nadnerczowa a z guzem Żyła nadnerczowa b Żyła nadnerczowa c Rycina 14.7. Zaopatrzenie prawej żyły nadnerczowej: a izolowanie żyły; b zamykanie z zastosowaniem klipsów; c przecięcie żyły nadnerczowej.
238 DIAGNOSTYKA I LECZENIE CHORÓB NADNERCZY zabezpieczenia wymaga żyła nadnerczowa środkowa. W przypadku jej nadmiernego rozbudowania wskazane jest założenie klipsów. Z reguły wystarczającą hemostazę uzyskuje się przez stosowanie koagulacji, LigaSure lub noża harmonicznego. Pozwala to na uwidocznienie i izolowanie centralnej żyły nadnerczowej. Żyłę po oddzieleniu od otaczających tkanek zamyka się, stosując tytanowe klipsy. Rutynowo zakłada się dwa klipsy od strony żyły głównej dolnej oraz jeden obwodowo przy nadnerczu. Po jej przecięciu uwalnia się górny biegun gruczołu, oddzielając go od powierzchni wątroby i wydzielając część górnego bieguna nadnercza położonego poza żyłą główną dolną (ryc. 14.7). Preparowanie w tej okolicy wymaga ostrożności, gdyż wystąpienie krwawienia może być trudne do opanowania. Należy także liczyć się z możliwością położenia w tej okolicy żył wątrobowych. Podczas wycinania nadnercza od strony wątroby drobne gałęzie odchodzące od tętnicy przeponowej dolnej i aorty są zazwyczaj dość małe i zwykle zostają przecięte koagulacją. Większe wymagają jednak albo klipsowania, albo przecięcia przy użyciu urządzeń koagulacyjno zgrzewczych (ryc. 14.8). Przy preparowaniu dolnej powierzchni nadnercza należy zachować ostrożność, aby uniknąć uszkodzenia prawej tętnicy nerkowej. Górny biegun nadnercza z guzem Powięź lędżwiowa Zaklipsowana żyła nadnerczowa Rycina 14.8. Preparowanie w celu uwidocznienia górnego bieguna nadnercza i wydzielenia części gruczołu położonego za żyłą główną dolną (wątroba, żyła główna, część gruczołu położona poza żyłą główną dolną).