CHILD NEUROLOGY NEUROLOGIA DZIECIĘCA Vol. 15/2006 Nr 30 PRACA ORYGINALNA/ORIGINAL ARTICLE Symptomatologia kliniczna uszkodzeń kręgosłupa i struktur wewnątrzkanałowych w przebiegu chorób nowotworowych u dzieci Clinical symptomatology of vertebral and intrathecal involvement in children with malignancy 1 Grażyna Sobol, 1 Agnieszka Mizia-Malarz, 1 Michał Pyda, 1 Krzysztof Deka, 1 Halina Woś, 2 Marek Mandera, 3 Ewa Jamroz, 4 Ewa Kluczewska 1 Oddział Onkologii, Hematologii i Chemioterapii Kliniki Pediatrii ŚAM, Kierownik: dr hab. n. med. H. Woś 2 Oddział Neurochirurgii Dziecięcej, Ordynator: dr hab. n. med. M. Mandera 3 Klinika Neurologii Wieku Rozwojowego, Katedra i Klinika Pediatrii ŚAM, Kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Marszał 4 Zakład Diagnostyki Obrazowej, Kierownik: dr hab. n. med. E. Kluczewska Streszczenie Słowa kluczowe: nowotwory, zajęcie kręgosłupa, obraz kliniczny, objawy neurologiczne Abstract Key words: neoplasms, vertebral column involvement, clinical picture, neurological symptoms Vol. 15/2006, Nr 30 Wstęp: Obecność zmiany w obrębie kręgosłupa u dzieci z chorobą nowotworową stanowi ryzyko rozwoju deficytów neurologicznych, stąd konieczność przeprowadzenia wczesnej diagnostyki tych zmian. Cel pracy: Celem pracy była ocena częstości występowania oraz zmian obrazu klinicznego w kręgosłupie w przebiegu schorzeń nowotworowych u dzieci. Materiał i Metody: Badaniem objęto 19 dzieci wyodrębnionych z grupy 207 pacjentów z rozpoznaniem choroby onkologicznej, u których stwierdzono lokalizację procesu nowotworowego w obrębie kręgosłupa. Chorych podzielono na dwie grupy: I dzieci z nowotworami mózgu (10 dzieci), II dzieci z nowotworami bez lokalizacji w obrębie ośrodkowego układu nerwowego (9 dzieci). W obrębie grupy I żaden z chorych nie demonstrował objawów uszkodzenia kręgosłupa, w związku z czym zakładaną analizę przeprowadzono w grupie II. Wyniki: Najczęstszymi objawami klinicznymi zajęcia kręgosłupa w przebiegu chorób nowotworowych w badanej grupie dzieci były: bóle kręgosłupa, gorączka niejasnego pochodzenia, utrata masy ciała, zaburzenia funkcji zwieraczy. Średni czas trwania objawów wstępnych do czasu ustalenia rozpoznania wynosił 6 tygodni. Rozpoznania histopatologiczne w analizowanej grupie pacjentów to: guz z obwodowych komórek neuroektodermalnych PNET (dwoje dzieci), nerwiak zarodkowy współczulny neuroblastoma (dwoje dzieci), mięsak Ewinga (dwoje dzieci), chłoniak nieziarniczy typu B NHL B (jedno dziecko), ostra białaczka limfoblastyczna ALL (jedno dziecko), mięsak prążkowanokomórkowy RMS (jedno dziecko). Przed ostatecznym rozpoznaniem procesu nowotworowego najczęściej rozpoznawano dyskopatię (u pięciorga dzieci), infekcję dróg moczowych (u czworga), skoliozę (u dwojga), kolkę nerkową (u trojga) chorobę wrzodową (u jednego) i u jednego pacjenta kolagenozę. Introduction: Vertebral column involvement in the course of neoplastic diseases in children creates problems connected with the risk of irreversible neurologic deficits, so it is essential to make a proper diagnosis immediately. The aim of this study was the analysis of frequency and initial symptoms of vertebral column involvement in children with malignancy. Material and methods: 19 children with malignancy and vertebral column involvement chosen from the group of 207 neoplastic pediatric patients of our unit were investigated. Patients were divided into 2 groups: I 35
Grażyna Sobol, Agnieszka Mizia-Malarz, Michał Pyda et al. patients with brain tumors, II patients with other neoplasms. Children with brain tumors were free of the typical symptoms of vertebral column involvement so we analyzed patients included in group II. Results: The most frequent symptoms of vertebral column involvement in the course of neoplasms in children were back pain, stumbling gait, fever of unknown origin, body mass loss, sphincter dysfunction. Median time of these symptoms was about 6 weeks. Histopatological diagnosis in analyzed group: PNET (2), Neuroblastoma (2), SA Ewing (2), NHL B, ALL, RMS. Initial mismatched diagnosis in the group: discopathy (5), urinary tract infection (4), scoliosis (2), renal colic (3), peptic ulcer (1), collagenosis (1). Guzy kręgosłupa i kanału kręgowego cechują się różnorodnością utkania histologicznego i różnym stopniem złośliwości a także dynamiką wzrostu. Mogą rozrastać się jako zmiany pierwotne lub wtórne (odległe przerzuty, nacieki szerzące się przez ciągłość z otoczenia) [1 3]. Budowa histopatologiczna tych guzów może być łagodna lub złośliwa. Guzy łagodne rozwijają się zazwyczaj w strukturach kostnych kręgosłupa, histologicznie mogą to być: naczyniaki kręgów, zmiany hamartomatyczne, kostniaki kostninowe, torbiele tętniakowate, guzy olbrzymiokomórkowe, kostniakochrzęstniaki i inne. Guzy o charakterze złośliwym wywodzą się ze struktur kostnych (mięsak Ewinga, mięsak kościopochodny, chrzęstniakomięsak), z tkanek rdzenia (glejak, oponiak, PNET, wyściółczak), mogą naciekać kanał kręgowy z otoczenia kręgosłupa (neuroblastoma, mięsak tkanek miękkich), a także być nowotworami układowymi (NHL, HD, ALL, AML, LCH) [1, 2, 4, 5 8]. W diagnostyce guzów kręgosłupa należy uwzględnić wnikliwe badanie podmiotowe (czas trwania dolegliwości bólowych, lokalizacja, objawy towarzyszące), badanie przedmiotowe, w tym badanie neurologiczne, diagnostykę obrazową (RM, mielotomografia komputerowa), badania laboratoryjne (morfologia, rozmaz, LDH, NSE, ferrytyna, Fe, VMA, HA, jonogram, fosfataza alkaliczna, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego) [1, 2, 6]. Rozpoznanie oparte jest na podstawie oceny histopatologicznej guza lub pobranego wycinka. Rokowanie zależy od rozpoznania histopatologicznego, stopnia zaawansowania klinicznego, przy czym obecność nacieku nowotworowego w obrębie kanału kręgowego jest objawem zaawansowanego stadium choroby. Obecność guza w obrębie kręgosłupa stwarza ryzyko powstania nieodwracalnych deficytów neurologicznych i dlatego konieczne jest jak najwcześniejsze ustalenie rozpoznania [1, 3, 5]. Materiał i metody Badaniem objęto 207 dzieci pacjentów Oddziału Onkologii, Hematologii i Chemioterapii GCZDziM z rozpoznaną w ostatnich pięciu latach chorobą nowotworową. Wyodrębniono grupę 19 dzieci, u których stwierdzono lokalizację procesu chorobowego w obrębie kręgosłupa, w tym w kanale kręgowym. Pacjentów tych podzielono na dwie grupy: I 10 dzieci z nowotworami mózgu, II 9 dzieci, u których objawy wstępne mogły sugerować uszkodzenie kręgosłupa bądź proces chorobowy wewnątrzkanałowy. Analizowano je pod kątem rozpoznania histopatologicznego zmian, czasu od wystąpienia objawów wstępnych do ustalenia rozpoznania oraz rodzaju nieprawidłowych rozpoznań wstępnych. Wyniki W grupie I dominowały objawy kliniczne uwarunkowane wewnątrzczaszkową lokalizacją procesu (ryc. 1), żaden z pacjentów nie demonstrował objawów klinicznych typowych dla zajęcia kręgosłupa bądź kanału kręgowego, w związku z czym analizę przeprowadzono w grupie II. Wiek dziewięciorga dzieci w grupie II (4 dziewczynki i 5 chłopców) mieścił się w przedziale od 5 do 15 lat (średnia 10,5 lat). Objawy wstępne przed ustaleniem rozpoznania to dolegliwości bólowe kręgosłupa, bóle kończyn dolnych z pogłębiającymi się trudnościami w chodzeniu, stany gorączkowe o niejasnej przyczynie, utrata masy ciała, zaburzenia mikcji i defekacji (ryc. 2). Cel pracy Celem pracy była ocena częstości występowania procesu nowotworowego w obrębie kręgosłupa i kanału kręgowego u dzieci z uwzględnieniem obrazu klinicznego tego umiejscowienia. Ryc. 1 Objawy kliniczne guzów mózgu z ogniskami przerzutowymi w obrębie kanału kręgowego (grupa I) Clinical symptoms of brain tumors with metastases in spinal cord (group I) 36 Neurologia Dziecięca
Symptomatologia kliniczna uszkodzeń kręgosłupa i struktur wewnątrzkanałowych... Ryc. 2 Objawy wstępne przed rozpoznaniem procesu nowotworowego (grupa II) Initial symptoms before diagnosis of malignancy (group II) W analizowanej grupie dziewięciorga dzieci na podstawie oceny histopatologicznej guza zostały rozpoznane: prymitywny guz neuroektodermalny (PNET) n=2, neuroblastoma (NBL) n=2, mięsak Ewinga (Sa Ewing) n=2, mięsak prążkowanokomórkowy (RMS n=1), ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) n=1, chłoniak złośliwy B-komórkowy (NHL-B) n=1. Czas trwania objawów wstępnych wynosił 3 12 tygodni (średnio 6 tygodni). Na podstawie obrazowania (RM, TK kręgosłupa) u siedmiorga dzieci stwierdzono zmiany w obrębie kręgów (PNET, ALL, NBL, Sa Ewing, RMS), czworo dzieci prezentowało guz wewnątrzkanałowy (NHL, PNET, Sa Ewing, NBL). W badanej grupie dzieci z zajęciem kręgosłupa pięciu pacjentów przy przyjęciu do oddziału miało niedowład kończyn dolnych (ALL, NHL-B, PNET, NBL, Sa Ewing) w tym trzech z towarzyszącymi objawami pęcherza neurogennego (NHL, PNET, Sa Ewing). Najczęstsze rozpoznanie wstępne przed diagnozą procesu nowotworowego to dyskopatia (n=5), zakażenie układu moczowego (n=4), skolioza (n=2), kolka nerkowa (n=3), choroba wrzodowa (n=1), kolagenoza (n=1). W leczeniu u wszystkich dzieci zastosowano chemioterapię a u trojga dzieci z zajęciem kanału kręgowego przed rozpoczęciem leczenia chemicznego konieczne było wykonanie laminektomii z uwagi na pogłębiające się deficyty neurologiczne (paraplegia, zaburzenia funkcji zwieraczy). Dwoje dzieci zmarło w wyniku progresji procesu nowotworowego (PNET, RMS). Terapię ukończyło dwóch chłopców, którzy wyjściowo mieli niedowład kończyn dolnych. Jeden z nich, 10-latek z ALL, pozostaje w 2-letniej remisji choroby, bez jakichkolwiek deficytów neurologicznych (ryc. 3). Dramatyczna pozostaje sytuacja 14-letniego chłopca z NHL-B (ryc. 4) zlokalizowanym w obrębie kanału kręgowego, który pomimo iż uzyskał stadium całkowitej remisji chłoniaka, ma objawy poprzecznego uszkodzenia rdzenia. Pozostali pacjenci z zaawansowaną regresją zmian nowotworowych w obrębie kręgosłupa kontynuują leczenie chemiczne (ryc. 5 7). Vol. 15/2006, Nr 30 Ryc. 3 Zajęcie kręgów w przebiegu ostrej białaczki limfoblastycznej u 10-letniego chłopca Vertebral involvement in acute lymphoblastic leukemia in 10-years old boy Ryc. 4 Chłoniak złośliwy B komórkowy u 14-letniego chłopca lokalizacja wewnątrzkanałowa B cell non Hodgkin Lymphoma in 14-years old boy intrathecal localization 37
Grażyna Sobol, Agnieszka Mizia-Malarz, Michał Pyda et al. Ryc. 5 Guz wewnątrzkanałowy PNET u 12 letniego chłopca Intrathecal tumor PNET in 12-years old boy. Ryc. 6 Wieloogniskowe zajęcie kręgów u 12-letniego chłopca z mięsakiem Ewinga Multifocal vertebral involvement in 12-years old boy with Ewing s sarcoma Ryc. 7 Wewnątrzkanałowa lokalizacja neuroblastoma u 11-letniej dziewczynki Intrathecal localization of neuroblastoma in 11-years old girl Dyskusja Najczęstsze maski kliniczne guzów kręgosłupa i kanału kręgowego, będące przyczyną opóźnienia rozpoznania, to: dyskopatia, skolioza, choroba neurodegeneracyjna, kamica nerkowa, ropień opadowy, kolagenoza [1]. Obecność guza w obrębie kanału kręgowego jest stanem naglącym w onkologii dziecięcej i wymaga pilnego podjęcia leczenia [3 6]. Umiejscowienie procesu nowotworowego w okolicy kręgosłupa stwarza zagrożenie uszkodzenia rdzenia kręgowego oraz korzeni nerwów. Ucisk na rdzeń kręgowy z możliwością uszkodzenia jego struktury powodują guzy o lokalizacji nadtwardówkowej, podtwardówkowej, wewnątrzrdzeniowej. Objawy kliniczne guzów kręgosłupa i kanału kręgowego to bóle korzeniowe, zaburzenia chodu, osłabienie lub porażenie kończyn górnych lub dolnych, zaburzenia funkcji zwieraczy pęcherza moczowego i odbytu. Kliniczna demonstracja guzów kręgosłupa zależy od wieku dzieci. Małe dzieci wykazują niepokój, nasilony płacz, rozwijający się zespół neurologiczny w zakresie kończyn, najczęściej kończyn dolnych. Z kolei starsze dzieci zgłaszają bóle pleców, bóle korzeniowe promieniujące do ramienia lub uda, nasilające się przy kaszlu, ziewaniu, zginaniu kręgosłupa, podnoszeniu wyprostowanej kończyny dolnej. Obserwowane są narastające w różnym tempie zaburzenia chodu. Zdecydowana większość autorów akcentuje ból 38 Neurologia Dziecięca
Symptomatologia kliniczna uszkodzeń kręgosłupa i struktur wewnątrzkanałowych... kręgosłupa jako najbardziej charakterystyczny objaw obecności zmian o charakterze nowotworowym. W diagnostyce radiologicznej najwięcej danych dostarcza rezonans magnetyczny (RM) i w związku z tym jest badaniem zasadniczym w określeniu rozległości procesu rozrostowego w obrębie kręgosłupa i kanału kręgowego. Badanie RTG kręgosłupa wykazuje destrukcję przylegających trzonów kręgów, zniekształcenie otworów międzykręgowych, skrzywienie kręgosłupa (skolioza, kyfoza) [9]. Leczenie guza nadtwardówkowego uwzględnia: wysokie dawki kortykosterydów (dexamethason w dawce 10mg/m 2 co 6 godzin), chemioterapię (nowotwory wrażliwe na leczenie chemiczne, ubytki niepostępujące piorunująco), radioterapię (guzy promienioczułe, nieoperacyjne), laminektomię, która jest bardzo istotna i powinna być wykonana w trybie pilnym w szybko postępujących ubytkach neurologicznych [1, 3, 8, 10]. Laminektomia wykonywana jest również w przypadku konieczności pobrania materiału do oceny histopatologicznej w sytuacji, gdy guz w kanale stanowi jedyne ognisko chorobowe. Opinię o pilnej potrzebie wykonania laminektomii w przypadku rozwijającego się zespołu neurologicznego wyrażają autorzy innych doniesień, którzy zgodnie podkreślają znaczenie czasu wykonania zabiegu w związku z zagrożeniem nieodwracalnego uszkodzenia rdzenia [2, 4 8, 10, 11]. W grupie naszych pacjentów u dwóch chłopców (12 i 15 lat) z guzem w obrębie kanału kręgowego (PNET, NHL-B) laminektomia została wykonana zbyt późno, co spowodowało utrwalony niedowład kończyn dolnych. Szczególnie dramatyczna jest sytuacja chłopca z chłoniakiem, u którego dodatkowo występuje całkowite zniesienie czucia od okolic pachowych w dół (sznurowe zaburzenia czucia) oraz porażenie pęcherza moczowego. Niemal w każdym prezentowanym przez nas przypadku wstępna diagnostyka ukierunkowana była na rozpoznanie ortopedyczne. U większości dzieci podejrzewano dyskopatię i bez udokumentowania schorzenia zlecana była rehabilitacja, co z kolei narażało pacjentów na nasilenie dolegliwości bólowych i opóźniało właściwą diagnozę. Podobne są obserwacje innych autorów, Drożniewska i wsp. przedstawiła ocenę 20 przypadków dzieci onkologicznych z guzem kanału kręgowego, podkreślając iż u 13 z nich właściwe rozpoznanie ustalone było zbyt późno, po średnio 3-miesięcznym okresie wstępnej niewłaściwej diagnostyki, co spowodowało trwałe deficyty neurologiczne u 65% pacjentów oraz wysokie stadium klinicznego zaawansowania procesu onkologicznego [1]. W naszym materiale średni okres obserwacji pacjentów wynosił 6 tygodni, co w odniesieniu do agresywności rozpoznania i zagrożenia trwałym inwalidztwem wskutek uszkodzenia rdzenia kręgowego jest również czasem nie do zaakceptowania. Lokalizacja procesu onkologicznego w obrębie kręgów i kanału kręgowego występuje stosunkowo rzadko. W naszym materiale dotyczy to 9,1% ogółu pacjentów z chorobą nowotworową. Podobne są obserwacje Pollono i wsp., w których materiale schorzenia te stanowią 7,7% rozpoznań onkologicznych [8]. Należy jednak pamiętać, iż umiejscowienie schorzenia nowotworowego w obrębie kręgosłupa i kanału kręgowego jest przyczyną niejednokrotnie dramatycznego obrazu klinicznego choroby nowotworowej i wymaga szybkiej diagnostyki. Wnioski 1. Zajęcie kręgosłupa w przebiegu schorzeń onkologicznych u dzieci występuje rzadko, ale może być przyczyną trwałych deficytów neurologicznych. 2. Dolegliwości bólowe kręgosłupa u dzieci, szczególnie w przypadku rozwijającego się zespołu neurologicznego pod postacią niedowładu kończyn, są wskazaniem do pilnego wykonania badania obrazowego (RM) z uwagi na wysokie prawdopodobieństwo rozwoju procesu ekspansywnego. 3. Istnieje potrzeba szkolenia studentów medycyny, lekarzy pierwszego kontaktu i lekarzy innych specjalności w zakresie symptomatologii guzów kręgosłupa u dzieci w celu przyspieszenia diagnostyki, co ma zasadniczy wpływ na poprawę wyników leczenia onkologicznego i jakości życia tej grupy chorych. Piśmiennictwo [1] Drożyńska E., Połczyńska K., Bień E. et al.: Guzy lite kręgosłupa i kanału kręgowego u dzieci. Medycyna Wieku Rozwojowego, 2004:VIII, 2 cz. I. [2] Takahashi I., Iwasaki Y., Hida K. et al.: Clinical study of intraspinal neoplsm in children. No Schinkei Geka, 1996:24(7), 605 611. [3] Albright A. et al.: Spinal extradural neoplasms and intradural extramedullary neoplsams. Principles and practice of pediatric neurosurgery, 1999:4, 230 267. [4] Tasdemiroglu E., Bagatur E., Avan I. et al.: Primary spinal column sarcomas Acta Neurochir., 1996:138(11), 1261 1266. [5] Ilaslan H., Sundaram M., Unni K.K. et al.: Primary Ewing s sarcoma of the vertebral column. Skeletal Radiol., 2000:33(9), 506 513. Vol. 15/2006, Nr 30 39
Grażyna Sobol, Agnieszka Mizia-Malarz, Michał Pyda et al. [6] Acquaviva A., Marconcini S., Municchi G. et al.: Non-Hodgkin lymphoma in a child presenting with acute paraplegia: a case report. Pediatr. Hematol. Oncol., 2003:20(3), 245 251. [7] Mora J., Wollner N. et al.: Primary epidural non-hodgkin lymphoma: spinal cord compression syndrome as the initial form of presentation in childhood non-hodgkin lymphoma. Med. Pediatr. Oncol., 1999:32(2), 102 105. [8] Pollono D., Tomarchia S., Drut R. et al.: Spinal cord compression: a review of 70 pediatric patients. Pediatr. Hematol. Oncol., 2003:20(6), 457 466. [9] Murphey M.D., Flemming D.J., Temple H.T. et al.: Primary Tumours of the spine: radiologic-pathologic correlation. Radiographics, 1996:16, 1131 1158. [10] Koppe M.J., De Haas T.G., Van Ourwerkerk W.J. et al.: Children with stumbling gait due to acute spinal cord compression. Ned. Tijdschr. Geneeskd, 2000:144(4), 174 178. [11] Tomite T.: Neurological perspectives in pediatric neurooncology. Child s Neur. Syst., 1998:14, 94 96. Adres autora: Grażyna Sobol Oddział Onkologii, Hematologii i Chemioterapii Klinika Pediatrii ŚAM Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka i Matki 40-752 Katowice, ul. Medyków 16 onkohematologia@wp.pl 40 Neurologia Dziecięca