Załącznik nr 2 do wniosku o przeprowadzenie postępowania habilitacyjnego z dnia 18 listopada 2016 r. AUTOREFERAT

Załącznik nr 2 do wniosku o przeprowadzenie postępowania habilitacyjnego z dnia 18 listopada 2016 r. AUTOREFERAT 1. Imię i Nazwisko: Renata Stawerska 2. Posiadane dyplomy, stopnie naukowe (z podaniem nazwy, miejsca i roku ich uzyskania oraz tytuł rozprawy doktorskiej) Uzyskanie stopnia naukowego doktora nauk medycznych w zakresie medycyny na podstawie obrony pracy pod tytułem Ocena przydatności diagnostycznej dobowego rytmu wydzielania prolaktyny u dzieci z niedoborem wzrostu o różnej etiologii. Stopień nadany uchwałą Rady Naukowej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi w dnu 27.06.2003. Promotor w przewodzie doktorskim: prof. dr hab. n. med. Michał Karasek. Praca otrzymała wyróżnienie. Uzyskanie tytułu specjalisty w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej - dyplom nr 0796/2016.1/1, wydany w dniu 29.04.2016 przez Centrum Egzaminów Medycznych (Łódź), egzamin zdany z oceną bardzo dobrą. Uzyskanie tytułu specjalisty w dziedzinie endokrynologii dyplom nr 0741/2009.1/16, wydany w dniu 09.04.2009 przez Centrum Egzaminów Medycznych (Łódź), egzamin zdany z oceną bardzo dobrą. Uzyskanie tytułu specjalisty II w zakresie chorób dzieci dyplom nr 0723/2005.1/77 wydany w dniu 06.04.2005 przez Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego (Warszawa), egzamin zdany z oceną bardzo dobrą. Uzyskanie tytułu specjalisty I w zakresie chorób dzieci dyplom nr 59-01938/1999, wydany w dniu 15.04.1999 przez Urząd Wojewódzki, Wydział Zdrowia (Łódź), egzamin zdany z oceną bardzo dobrą. 1

Dyplom Lekarza: data wydania 22.06.1994 r., nr dyplomu: 12849/12762/94, podmiot wydający: Akademia Medyczna w Łodzi (obecnie: Uniwersytet Medyczny w Łodzi); studia na Wydziale Lekarskim Akademii Medycznej w Łodzi w latach 1988-1994. Zakończenie studiów medycznych z wynikiem ponad dobrym. Egzamin dojrzałości (1988), nagroda dla najlepszego maturzysty w roku 1987/1988; szkoła średnia XXVI Liceum Ogólnokształcące w Łodzi (1984 1988). 3. Informacje o dotychczasowym zatrudnieniu w jednostkach naukowych: 02.01.1996 nadal: Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi obecnie starszy asystent. 01.07.2007 31.01.2014: Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych Katedry Endokrynologii i Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi adiunkt. 4. Wskazanie osiągnięcia wynikającego z art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. nr 65, poz. 595 ze zm.) a) tytuł osiągnięcia naukowego Cykl publikacji naukowych pod tytułem: Analiza znaczenia greliny w regulacji osi hormon wzrostu - insulinopodobny czynnik wzrostu typu I, na podstawie badań prowadzonych u dzieci z niedoborem wzrostu o różnej etiologii oraz u dzieci urodzonych ze zbyt niską masą ciała w stosunku do wieku płodowego. Osiągnięcie zostało udokumentowane cyklem 7 oryginalnych prac opublikowanych w recenzowanych czasopismach. Sumaryczny IF wynosi 7,085 (MNiSW - 108 pkt). Wymienione prace powstały po uzyskaniu stopnia doktora nauk medycznych. 2

b) autorzy, tytuły publikacji, rok wydania, nazwa wydawnictwa* 1. Stawerska R, Czkwianianc E, Kolasa M, Hilczer M, Kałużyński A, Pisarek H, Małecka-Panas E, Lewiński A. Evaluation of oligosymptomatic gastrointestinal diseases in children with short stature and possible effect of those diseases on ghrelin, growth hormone and IGF-I secretion: a preliminary report. Pol J Environ Stud. 2008; 17: 385-389. Impact Factor: 0,963 Punktacja MNiSW: 10,000 2. Stawerska R, Smyczyńska J, Czkwianianc E, Hilczer M, Lewiński A. High concentration of ghrelin in children with growth hormone deficiency and neurosecretory dysfunction. Neuroendocrinol Lett. 2012; 33: 331-339. Impact Factor: 0,932 Punktacja MNiSW: 15,000 3. Stawerska R, Smyczyńska J, Czkwianianc E, Pisarek H, Hilczer M, Lewiński A. Ghrelin concentration is correlated with IGF-I/IGFBP-3 molar ratio but not with GH secretion in children with short stature. Neuroendocrinol Lett. 2012; 33: 412-418. Impact Factor: 0,932 Punktacja MNiSW: 15,000 4. Stawerska R, Czkwianianc E, Smyczyńska J, Hilczer M, Lewiński A. Nutritional status in short stature children is related to both ghrelin and insulin-like growth factor I concentrations. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016 Aug 24. [Epub ahead of print] DOI : 10.1097/MPG.0000000000001387 Impact Factor: 2,4 Punktacja MNiSW: 30,000 5. Stawerska R, Szałapska M, Hilczer M, Lewiński A. Ghrelin, insulin-like growth factor I and adipocytokines concentrations in born small for gestational age 3

prepubertal children after the catch-up growth. J Pediatr Endocrinol Metab. 2016; 29: 939-945. Impact Factor: 0,912 Punktacja MNiSW: 15,000 6. Stawerska R, Czkwianianc E, Matusiak A, Smyczyńska J, Hilczer M, Chmiela M, Lewiński A. Prevalence of autoantibodies against some selected growth and appetite-regulating neuropeptides in serum of short children exposed to Candida albicans colonization and/or Helicobacter pylori infection: the molecular mimicry phenomenon. Neuroendocrinol Lett. 2015; 36: 458-464. Impact Factor: 0,946 Punktacja MNiSW: 15,000 7. Stawerska R, Czkwianianc E, Matusiak A, Smyczyńska J, Hilczer M, Chmiela M, Lewiński A. Assessment of ghrelin, leptin, orexin A and alpha-msh serum concentrations and the levels of the autoantibodies against the aforementioned peptides in relation to Helicobacter pylori infections and Candida albicans colonization in children with short stature. Pediatr Endocrinol Diabetes Metab. 2016; 21: 102-110. Punktacja MNiSW: 8,000 Określenie mojego indywidualnego wkładu autorskiego w każdą z wyżej wymienionych prac znajduje się w załącznikach nr 4 i nr 5, a oświadczenia współautorów o ich indywidualnym wkładzie autorskim w załączniku nr 6, zaś pełne teksty tych prac w załączniku nr 7. c) omówienie celu naukowego wyżej wymienionych prac i osiągniętych wyników wraz z omówieniem ich ewentualnego wykorzystania Niskorosłość dotyczy około 3% populacji pediatrycznej i jest jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszania się dzieci do endokrynologa. W większości przypadków, po wykluczeniu przyczyn hormonalnych (np. niedobór hormonu wzrostu growth hormone deficiency, GHD, 4

niedoczynność tarczycy, pierwotny niedobór insulinopodobnego czynnika wzrostowego typu I - IGF-I), genetycznych (np. zespół Turnera, zespoły genetycznie uwarunkowane przebiegające z niskorosłością) czy występowania chorób przewlekłych (dotyczących np. układu krążenia, nerek, przewodu pokarmowego), u dziecka rozpoznaje się idiopatyczny niedobór wzrostu (idiopathic short stature, ISS) i zaleca dalszą obserwację. W części przypadków u dziecka występuje konstytucjonalne opóźnienie wzrastania i dojrzewania. Wówczas wzrost ostateczny pacjenta jest prawidłowy. W innych obserwuje się tzw. rodzinny niedobór wzrostu i dziecko osiąga wzrost analogiczny do wzrostu rodziców. Jednak u wielu pacjentów wzrost ostateczny jest znacznie niższy niż przewidywany. Od ponad 20 lat zajmuje się diagnostyką i leczeniem niedoboru wzrostu u dzieci. W mojej szerokiej praktyce klinicznej i ambulatoryjnej spotkałam się z wieloma przypadkami pacjentów, których wzrost ostateczny okazał się znacznie niższy niż przewidywano. Jest to źródłem ogromnej frustracji dla wkraczającego w dorosłe życie pacjenta, ale również dla endokrynologa zajmującego się dzieckiem, który nie znalazł przyczyn niedoboru wzrostu w okresie rozwojowym. Proces wzrastania dziecka zależy przede wszystkim od wydzielania hormonu wzrostu (growth hormone, GH) oraz głównego mediatora jego działania IGF-I. GH jest produkowany w komórkach somatotropowych przysadki. Jego uwalnianie zależy od stymulującego wpływu somatoliberyny (growth hormone releasing hormone, GHRH) i hamującego wpływu somatostatyny (somatostatin, SST) oba hormony wytwarzane są w podwzgórzu. Sekrecja GH następuje głównie w nocy podczas snu. GH stymuluje produkcję i wydzielanie IGF-I, który jest głównym mediatorem działania GH na komórki docelowe, zwłaszcza na chondrocyty i osteoblasty. IGF-I jest produkowany jest przede wszystkim w wątrobie. W wielu przypadkach u dzieci z niedoborem wzrostu obserwuje się obniżone stężenie IGF-I, pomimo prawidłowego wydzielania GH i prawidłowego wyniku testu generacji IGF-I (wskazującego na prawidłową odpowiedź IGF-I na podanie egzogennego GH, co wyklucza pierwotny niedobór IGF-I). Przyczyny obniżonego stężenia IGF-I mogą wynikać z niedożywienia (białkowego i kalorycznego) czy też występowania chorób zapalnych, ale wielu przypadkach pozostają nieznane. W 1999 roku grupa japońskich badaczy pod kierunkiem Kojimo i wsp. odkryła nowy hormon - grelinę. Grelina (GH-relina) jest endogennym ligandem receptorów 1a dla hormonu uwalniającego GH i jest najsilniejszym stymulatorem wydzielania GH, a jej działanie jest synergistyczne do działania GHRH. Co najmniej dwa aspekty z zakresu fizjologii wydzielania 5

greliny spowodowały moje zainteresowanie tym peptydem w pod kątem przydatności jego oznaczeń w diagnostyce niedoboru wzrostu u dzieci. Po pierwsze - grelina jest hormonem wydzielanym przez komórki wydzielnicze (typu X/A) zlokalizowane głównie w dnie żołądka. Jej wydzielanie zwiększa się pod wpływem głodu, zaś zmniejsza po spożyciu posiłku. Spontanicznie stężenie greliny zwiększa się również w nocy (synergistycznie z GH). Grelina jest wydzielana do krwi, lecz dzięki oktacylacji seryny w pozycji 3 ma niezwykłą dla peptydów właściwość przenikania bariery krew-mózg. A zatem ten wytwarzany w przewodzie pokarmowym peptyd przedostaje się do struktur mózgowia, gdzie wywiera swoiste działanie na wydzielanie GH. Można spekulować, że różne stany chorobowe dotyczące przewodu pokarmowego mogą zmieniać wydzielanie greliny z komórek żołądka i zaburzać procesy wzrastania. Kolejnym, niezwykle ciekawym, aspektem jest fakt, że poza stymulacją wydzielania GH, grelina pobudza również produkcję i sekrecję peptydów ośrodka oreksygenicznego podwzgórza. Za pośrednictwem tego hormonu następuje wydzielanie, między innymi, neuropeptydu Y i oreksyny, co wywołuje uczucie głodu prowadzące do spożycia pokarmu. U osób z otyłością (przewlekle przekarmionych) stężenie greliny jest obniżone, zaś z osób z niedożywieniem - podwyższone. Warto w tym miejscu zaznaczyć, że wśród dzieci z niedoborem wzrostu znaczną grupę stanowią pacjenci z jednocześnie występującą niską masą ciała. Ma to istotne znaczenie, albowiem należy zaznaczyć, że najczęstszą przyczyną niedoboru wzrostu jest niedostateczne odżywienie dziecka. A zatem badania nad znaczeniem zaburzeń wydzielania greliny, która stanowi istotne ogniwo w regulacji procesu wzrastania i przyjmowania posiłków, wydają się być niezwykle ciekawe i być może wnoszące nowe spojrzenie na diagnostykę i leczenie niedoboru wzrostu u dzieci. Należy wspomnieć, że grelina wywiera istotny wpływ na gospodarkę lipidową (zmniejsza lipolizę, nasila adipogenezę, głownie w sposób niezależny od GH) oraz węglowodanową (zmniejsza wydzielanie insuliny i indukuje hiperglikemię), a zatem zaburzenia jej wydzielania mogą mieć również implikacje metaboliczne. Muszę w tym miejscu podkreślić, że w dostępnej literaturze światowej prac dotyczących oceny stężenia greliny w surowicy krwi u dzieci z niedoborem wzrostu jest mało, zaś znaczenie endogennej greliny dla procesów wzrastania nie jest nadal dostatecznie wyjaśnione. Celem moich badań była zatem próba wyjaśnienia znaczenia endogennej greliny dla procesów wzrastania dziecka i jej wpływu na wydzielanie GH i IGF-I na podstawie analizy stężeń greliny u dzieci z niskorosłością o różnej etiologii, u dzieci ze skąpoobjawowymi chorobami przewodu pokarmowego oraz u dzieci z niedożywieniem zarówno pre- jak i 6

postnatalnym. Według mojej opinii przedstawione wyniki badań rzucą nowe światło na zagadnienie gorszego tempa wzrastania i niskorosłości u dzieci z idiopatycznym niedoborem wzrostu (czyli takim, którego przyczyn nie udało się ustalić). W 2005 roku złożyłam wniosek do Komisji Badań Naukowych o finansowanie projektu badawczego zatytułowanego Ocena zakresu i częstości występowania skąpoobjawowych chorób przewodu pokarmowego u dzieci z niedoborem wzrostu. Optymalizacja postępowania z dzieckiem niskorosłym i uzyskałam jego akceptację (nr projektu: P05E 01030). W latach 2006-2008 we współpracy z endokrynologami z Kliniki Endokrynologii i Chorób Metabolicznych Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki (ICZMP) w Łodzi i gastrologami dziecięcymi z Kliniki Pediatrii i Gastroenterologii ICZMP w Łodzi prowadziłam badania zmierzające z jednej strony do wykrycia skąpoobjawowych chorób przewodu pokarmowego u dzieci z niedoborem wzrostu, a z drugiej do oceny stężenia greliny w zależności od wykrytej choroby przewodu pokarmowego, od rodzaju zaburzeń hormonalnych oraz od stanu odżywienia dzieci. Wynikiem analiz było opublikowanie pięciu (5) prezentowanych poniżej prac. W pierwszej z nich, zatytułowanej "Evaluation of oligosymptomatic gastrointestinal diseases in children with short stature and possible effect of those diseases on ghrelin, growth hormone and IGF-I secretion: a preliminary report autorów Renata Stawerska, Elżbieta Czkwianianc, Marzena Kolasa, Maciej Hilczer, Andrzej Kałużyński, Hanna Pisarek, Ewa Małecka-Panas, Andrzej Lewiński, która ukazała się w czasopiśmie Polish Journal of Environmental Studies w 2008 roku, przedstawiłam wyniki badań z przeprowadzonej diagnostyki gastrologicznej u dzieci z niedoborem wzrostu. Należy podkreślić, że żadne z dzieci nie skarżyło się na dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego ani też nie było dotychczas leczone z powodu przewlekłych chorób przewodu pokarmowego. U wszystkich pacjentów przeprowadzono badania w kierunku: choroby trzewnej, zapalenia błony śluzowej żołądka, nieswoistych zapaleń jelit, nietolerancji laktozy, mukowiscydozy, infekcji Helicobacter pylori (H. pylori) oraz kolonizacji Candida albicans (C. albicans). Stwierdziłam, że u ponad 70% niskorosłych dzieci wykrywa się co najmniej jedną z wymienionych chorób przewodu pokarmowego. Najczęściej zdiagnozowano przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka; jednak przyczyny jego wystąpienia były różne, jedynie w kilku przypadkach obserwowano infekcję H. pylori. 7

Na podstawie uzyskanych wyników badań wykazałam potrzebę czynnego poszukiwania gastrologicznych przyczyn niedoboru wzrostu zarówno w grupie dzieci z GHD jak i u dzieci z ISS, albowiem zdiagnozowanie, a następnie leczenie tych chorób może przynieść poprawę w zakresie procesu wzrastania. Wydaje się, że włączenie do algorytmu diagnostyki niedoboru wzrostu u dzieci zaproponowanego przeze mnie panelu badań w kierunku występowania chorób przewodu pokarmowego, taniego i możliwego do wykonania w warunkach ambulatoryjnych (tj. przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej w klasie IgA, testu serologicznego w kierunku H. pylori, badania kału na krew utajoną i stężenie kalprotektyny oraz posiewu kału w celu oceny zasiedlenia C. albicans), zapewniłoby optymalizację sposobu postępowania z dzieckiem niskorosłym i przyniosło znaczącą poprawę dla wykrywania przyczyn i leczenia niedoboru wzrostu u dzieci. Jakkolwiek za główną przyczynę zaburzeń wzrastania w chorobach przewodu pokarmowego u dzieci uważa się niedożywienie kaloryczne i białkowe oraz wpływ procesów zapalnych (podwyższonych stężeń interleukin, TNF-α czy interferonu-γ na dysregulację systemu IGF), to jednak mechanizmy odpowiedzialne za to zjawisko nie są w pełni wyjaśnione. Analizując wyniki tej pracy nie stwierdziłam zmniejszonego wydzielania greliny ani IGF-I w przypadku wykazania przewlekłego stanu zapalnego błony śluzowej żołądka. Jednakże należy zaznaczyć, że były to jedynie badania wstępne, prowadzone na małej grupie dzieci, a etiologia procesu zapalnego była różna. Badania te są nadal kontynuowane, i jak na razie dalsze wyniki były prezentowane jedynie pod postacią doniesień zjazdowych. Kolejna praca zatytułowana High concentration of ghrelin in children with growth hormone deficiency and neurosecretory dysfunction autorów Renata Stawerska, Joanna Smyczyńska, Elżbieta Czkwianianc, Maciej Hilczer, Andrzej Lewiński, ukazała się w 2012 roku w czasopiśmie Neuroendocrinology Letters. Przebadano grupę 166 dzieci z niedoborem wzrostu, będących w wieku od 3,7 do 16,8 lat. Celem pracy była ocena stężenia greliny u dzieci z GHD, z zaburzeniami neurosekrecji GH (neurosecretory dysfunction, NSD) lub z ISS w porównaniu do grupy kontrolnej. W zależności od wyników badań hormonalnych tj. testu nocnego wydzielania GH i dwóch testów stymulacyjnych na wydzielanie GH, pacjentów kwalifikowano jako GHD (obniżone wydzielanie GH we wszystkich testach), NSD (obniżone wydzielanie GH w teście po zaśnięciu, prawidłowe w testach stymulacyjnych) i ISS (prawidłowe wydzielanie GH po zaśnięciu i w co najmniej jednym z testów stymulacyjnych). Analizę prowadzono oddzielnie dla młodszych (N=82) i starszych dzieci (N=84), biorąc pod uwagę zmienność wydzielania greliny w zależności od wieku i stadium dojrzewania 8

płciowego dziecka. Wykazano istotnie wyższe wydzielanie greliny u dzieci z GHD (1847.5 1444.3 pg/ml) i z NSD (1809.3 983.5 pg/ml) niż u dzieci z ISS (1218.1 646.8 pg/ml) i z grupy kontrolnej (924.9 318.4 pg/ml). Również pomiędzy grupą ISS a grupą kontrolną różnica w zakresie wydzielania greliny była istotna statystycznie. We wszystkich grupach rozrzut wartości greliny wokół średniej był znaczny, co wskazywało na niejednorodność grup dzieci pod tym względem. W związku z tym, nie było również możliwe ustalenie zakresu wartości prawidłowych czy też punktów odcięcia, które pomogłyby w ustaleniu prawidłowego zakresu wartości stężeń greliny dla zdrowych dzieci. W każdej z badanych grup zachowana była różnica w wydzielaniu greliny pomiędzy dziećmi młodszymi (wyższe stężenia greliny) i starszymi (niższe stężenia greliny). Na podstawie uzyskanych wyników doszłam do wniosku, że u dzieci z GHD i NSD stężenia greliny są podwyższone, co jednak nie skutkuje wzrostem wydzielania GH i IGF-I. Wydaje się, że wzrost wydzielania greliny jest związany z niskim wydzielaniem IGF-I w mechanizmie sprzężenia zwrotnego ujemnego. Wyższe wydzielanie greliny w grupie ISS niż w grupie kontrolnej wskazuje prawdopodobnie na inne, niż związane z zaburzeniem wydzielania GH, kompensacyjne zwiększone wydzielanie greliny (przynajmniej w niektórych przypadkach). Należy podkreślić, że znacząca część dzieci z ISS miała również niskie (podobnie jak dzieci z GHD) stężenie IGF-I, co według obecnie obowiązującej nomenklatury kwalifikowało je do rozpoznania wtórnego niedoboru IGF-I o nieustalonej przyczynie. Wnioski płynące z tej pracy skłoniły mnie do przeprowadzenia kolejnej analizy, zatytułowanej Ghrelin concentration is correlated with IGF-I/IGFBP-3 molar ratio but not with GH secretion in children with short stature autorów Renata Stawerska, Joanna Smyczyńska, Elżbieta Czkwianianc, Maciej Hilczer, Andrzej Lewiński, która ukazała się w 2012 roku w tym samym czasopiśmie (Neuroendocrinology Letters). Była ona de facto drugą częścią omówionej wcześniej analizy. Celem pracy było porównanie stężeń greliny w zależności od wartości wskaźnika IGF-I/IGFBP-3 (biało wiążące insulino-podobny czynnik wzrostu typ 3 - insulin-like growth factor building protein type 3), albowiem wskaźnik ten najlepiej odzwierciedla biodostępność IGF-I. Analizą objęto 136 dzieci z niedoborem wzrostu (21 z GHD, 23 z NSD i 92 z ISS). Jednakże, tym razem dzieci podzielono tylko na 2 grupy: z obniżoną i z prawidłową wartością wskaźnika IGF-I/IGFBP-3. Stwierdzono, że stężenie greliny jest wyższe w grupie z niskim wskaźnikiem IGF-I/IGFBP-3 niż z prawidłowym (niezależnie od wyniku testów stymulacyjnych na wydzielanie GH). Obserwowano również ujemną korelację pomiędzy stężeniem greliny a wartością wskaźnika IGF-I/IGFBP-3 dla całej 9

analizowanej grupy dzieci. W grupie dzieci z niskim wskaźnikiem IGF-I/IGFBP-3 znalazły się nie tylko dzieci z GHD i NSD, ale również 39% spośród dzieci zakwalifikowanych jako ISS. Na podstawie uzyskanych wyników badań wysnułam wniosek, że ewidentnie podwyższone stężenie greliny jest odpowiedzią na zbyt niską biodostępność IGF-I w organizmie dzieci z niedoborem wzrostu. A zatem wydaje się, że pomiędzy IGF-I a greliną zachodzi mechanizm sprzężenia zwrotnego ujemnego. W przypadku dzieci z niedoborem GH (a częściowo u dzieci z ISS) podwyższone stężenie greliny nie prowadzi jednak do adekwatnie zwiększonej produkcji GH i/lub IGF-I w związku z zaburzeniami wydzielania lub działania GH i wtórnym niedoborem IGF-I o różnej etiologii. Biorąc pod uwagę fakt, że stężenie IGF-I zależy od stanu odżywienia dziecka oraz rodzaju przyjmowanych pokarmów, jak również, że stężenie greliny jest podwyższone u osób z przewlekłym niedożywieniem, podjęłam się wraz ze współautorami kolejnych badań. Praca zatytułowana Nutritional status in short stature children is related to both ghrelin and insulin-like growth factor I concentrations autorów Renata Stawerska, Elżbieta Czkwianianc, Joanna Smyczyńska, Maciej Hilczer, Andrzej Lewiński, która ukazała się w 2016 roku w czasopiśmie Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, była próbą odpowiedzi na pytanie w jaki sposób stan odżywienia dziecka determinuje sekrecję greliny i IGF-I. Grupa 116 dzieci z ISS (z prawidłowym wydzielaniem GH), została podzielona na trzy podgrupy w zależności od stanu odżywienia: dzieci z niedożywieniem, z prawidłową masą ciała oraz z nadwagą. Stwierdziłam, że u dzieci z niskorosłością i niedoborem masy ciała stężenie greliny jest istotnie wyższe niż u dzieci z niskorosłością i otyłością (1458.3±798.5 vs 917.2±303.0 pg/ml; jednocześnie wskaźnik IGF-I/IGFBP-3 był istotnie niższy u dzieci z niskorosłością i niedoborem masy ciała niż u dzieci z niskorosłością i otyłością (0.16±0.06 vs 0.28±0.15). Na podstawie przedstawionych wyników badań wykazałam, że u niskich dzieci z niską masą ciała obserwuje się gorsze wydzielanie IGF-I, pomimo prawidłowego wydzielania GH i prawdopodobnie kompensacyjnego zwiększenia wydzielania greliny. Ze względu na fakt, że stężenia greliny nie korelują dodatnio ze stężeniami GH, należy rozważyć możliwość nieprawidłowego oddziaływania greliny na wydzielanie GH, na przykład z powodu oporności na grelinę czy też występowania przeciwciał blokujących wydzielanie greliny. Zdecydowałam o konieczności kontynuowania badań w celu wyjaśnienia tych kwestii. Drugim ciekawym aspektem tej pracy było wykazanie obniżonego stężenia greliny u dzieci z niskorosłością i z otyłością, u których biodostępność IGF-I jest z kolei wysoka. W tych 10

przypadkach przyczyna niedoboru wzrostu musi być inna niż związana z wtórnym niedoborem IGF-I. A zatem, podjęłam się próby wyjaśnienia możliwych mechanizmów odpowiedzialnych za nieprawidłowe oddziaływanie greliny na sekrecję GH. Jak uprzednio wspomniałam, grelina jest nie tylko hormonem stymulującym wydzielanie GH, ale również biorącym udział w pobudzaniu układu oreksygenicznego podwzgórza odpowiedzialnego za stymulację apetytu. Wiele innych hormonów jest zaangażowanych w regulację przyjmowania pokarmów. Wydzielane są one obwodowo (przez przewód pokarmowy i tkankę tłuszczową) i przekazują sygnały dotyczące stanu głodu, sytości i zasobów energetycznych organizmu do neuronów ośrodkowego układu nerwowego powodując aktywację szlaku oreksygenicznego poprzez zwiększone wydzielanie neuropeptydu Y, białka Agouti, oreksyny i MCH (melaninconcentrating hormone, bądź szlaku anoreksygenicznego, w który zaangażowane są m. in. leptyna, insulina, alfa melanotropina (α-melanocyte-stimulating hormone, αmsh), czy kortykoliberyna (corticotropin-releasing hormone, CRH). Ostatnio wiele uwagi poświęca się microbiota mikroorganizmom bytującym w organizmie człowieka, które - aby zapewnić swój dobrostan - potrafią wpływać na nasze zachowanie, nastrój i nawyki żywieniowe. Jednym z możliwych mechanizmów, za pomocą których microbiota wywołują wspomniane efekty u gospodarza, jest modyfikowanie syntezy i działania neuro- i enterohormonów na skutek zjawiska molekularnej mimikry. W 2008 roku w czasopiśmie Nutrition Serguei O. Fetissov i wsp. opublikowali cykl prac dotyczących zjawiska molekularnej mimikry pomiędzy antygenami flory jelitowej i peptydami regulacyjnymi przewodu pokarmowego. Analiza sekwencji aminokwasowej tych peptydów wykazała obecność homologicznych fragmentów z sekwencjami aminokwasowymi pewnych bakterii, wirusów i grzybów bytujących w przewodzie pokarmowym. Między innymi wykazano zjawisko molekularnej mimikry pomiędzy H. pylori a leptyną, insuliną i αmsh oraz pomiędzy C. albicans a takimi peptydami jak: grelina, leptyna, insulina, NPY, oreksyna i αmsh. Autorzy wykazali, że obecność tych mikroorganizmów w przewodzie pokarmowym może stać się mechanizmem spustowym do produkcji przeciwciał, które reagują krzyżowo z peptydami regulatorowymi i modyfikują ich działanie. Choć ostatnio prowadzono badania nad stężeniem peptydów biorących udział w regulacji przyjmowania posiłków u osób z zaburzeniami odżywiania (otyłością i jadłowstrętem psychicznym) oraz z kacheksją spowodowaną różnymi przyczynami, to jednak badania dotyczące występowania autoprzeciwciał reagujących krzyżowo z peptydami układu oreksy- i 11

anoreksygenicznego u dzieci z niedoborem wzrostu i masy ciała i z występującymi jednocześnie infekcjami przewodu pokarmowego nie były prowadzone. Z tego powodu wystąpiłam do Narodowego Centrum Nauki z wnioskiem o przyznanie środków finansowych na prowadzenie badań naukowych w projekcie zatytułowanym Wpływ wybranych czynników infekcyjnych przewodu pokarmowego na wydzielanie enterohormonów (greliny, insuliny, leptyny, neuropeptydu Y, peptydu YY, oreksyny i alfamsh) u dzieci z niedoborem wzrostu i masy ciała: zjawisko molekularnej mimikry (nr projektu N N407 570038). Opublikowałam dwie prace z tego tematu. Pierwsza z prac zatytułowana Prevalence of autoantibodies against some selected growth and appetite-regulating neuropeptides in serum of short children exposed to Candida albicans colonization and/or Helicobacter pylori infection: the molecular mimicry phenomenon autorów Renata Stawerska, Elżbieta Czkwianianc, Agnieszka Matusiak, Joanna Smyczyńska, Maciej Hilczer, Magdalena Chmiela, Andrzej Lewiński ukazała się w 2015 roku w Neuroendocrinology Letters. Jej celem była analiza częstości występowania autoprzeciwciał skierowanych przeciwko grelinie i 3 innym neuropeptydom (które regulują apetyt) u dzieci z niedoborem wzrostu w zależności od występowania u nich zakażenia H. pylori i C. albicans. Do badań zakwalifikowano 100 dzieci, w tym 64 z ISS zaś 36 dzieci stanowiło grupę kontrolną. U każdego dziecka oceniono stężenie wybranych neuropeptydów (greliny, leptyny, oreksyny A i αmsh) w surowicy oraz jednoczasowo występowanie przeciwciał skierowanych przeciwko nim. Uzyskane dane analizowano w zależności od jednoczesnego występowania zakażenia H. pylori i/lub zasiedlenia przewodu pokarmowego grzybami C. albicans. Badania prowadzono przy współpracy z Panią Profesor Magdaleną Chmielą i dr Agnieszką Matusiak z Zakładu Immunologii i Biologii Infekcyjnej Wydziału Biologii i Ochrony Środowiska Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Stwierdzono istotnie wyższą częstość wyników świadczących o obecności wysokiego miana przeciwciał przeciw wybranym neuropeptydom u tych dzieci, u których stwierdzono niedobór wzrostu oraz obecność H.pylori i/lub C. albicans niż u dzieci z prawidłowym wzrostem i wymienionym czynnikami infekcyjnymi (34,4% vs 21,1%). Z kolei częstość występowania wymienionych przeciwciał u dzieci niedoborem wzrostu lecz bez tych infekcji przewodu pokarmowego wynosiła zaledwie 9,4%, zaś w przypadku dzieci z prawidłowym wzrostem i bez infekcji - takich przeciwciał nie obserwowano w ogóle. Nasze wyniki jasno wykazały zależność pomiędzy niedoborem wzrostu, obecnością patogennych elementów mikroflory jelitowej a występowaniem przeciwciał przeciw analizowanym neuropeptydom. 12

W związku z powyższym spekulowaliśmy, że w istocie jest możliwe występowanie krzyżowych reakcji pomiędzy przeciwciałami przeciw H. pylori i C. albicans a zarówno greliną jak i pozostałymi ocenianymi przeze mnie neuropeptydami biorącymi udział w procesie wzrastania i przyjmowania posiłków. Są to pierwsze doniesienia na ten temat w literaturze światowej i z tego powodu moje badania należy uznać za nowatorskie. W kolejnej pracy zatytułowanej Assessment of ghrelin, leptin, orexin A and alpha- MSH serum concentrations and the levels of the autoantibodies against the aforementioned peptides in relation to Helicobacter pylori infections and Candida albicans colonization in children with short stature autorów Renata Stawerska, Elżbieta Czkwianianc, Agnieszka Matusiak, Joanna Smyczyńska, Maciej Hilczer, Magdalena Chmiela, Andrzej Lewiński, która ukazała się w 2016 roku w czasopiśmie Pediatric Endocrinology, Diabetology and Metabolism, przeanalizowałam ilościowo stężenia 4 wymienionych uprzednio wybranych neuropeptydów (greliny, leptyny, oreksyna A i αmsh) i przeciwciał skierowanych przeciwko każdemu z nich w 3 grupach: dzieci z ISS, dzieci z GHD i dzieci z prawidłowym wzrostem (grupa kontrolna). W każdej z grup znajdowały się dzieci, u których wykazano infekcję H. pylori i/lub C. albicans oraz takie, u których obecności tych patogenów nie wykazano. Stwierdzono istotnie wyższy poziom przeciwciał przeciw grelinie, ale również leptynie u dzieci z ISS i infekcją H. pylori i/lub C. albicans niż u dzieci z grupy kontrolnej. Na podstawie uzyskanych wyników wysnuliśmy przypuszczenie, że modyfikacja aktywności greliny i leptyny przez występujące u tych pacjentów autoprzeciwciała skierowane przeciwko tym hormonom być może jest odpowiedzialna za upośledzenie wzrastania i gorsze przyrosty masy ciała dzieci. Konieczne są jednak dalsze badania wyjaśniające tę kwestię. Zastanawiając się nad wpływem greliny na proces wzrastania, zajęłam się również oceną stężenia greliny u dzieci urodzonych ze zbyt niską masą ciała w stosunku do wieku płodowego (small for gestational age, SGA). Większość dzieci urodzonych jako SGA w ciągu pierwszych dwóch lat życia wykazuje zjawisko catch-up wzrostu (doganiania) i uzyskuje prawidłowy tor wzrastania. Jednakże wzrost ostateczny w tych przypadkach jest o 1 SD niższy niż przewidywany (na podstawie wzrostu rodziców), a stężenie IGF-I u dorosłych osób urodzonych z SGA jest obniżone, pomimo prawidłowego wydzielania GH. Z drugiej strony u osób urodzonych z SGA obserwuje się większą częstość występowania otyłości, zaburzeń lipidowych i węglowodanowych. Z kolei u około 10% przypadków zjawisko catch up nie występuje i dzieci te pozostają niskie, stając się kandydatami do leczenia GH (pomimo prawidłowego wydzielania GH w testach stymulacyjnych). Wobec przedstawionych 13

wcześniej rozważań wydawało się szczególnie ciekawe przeanalizowanie stężeń greliny u dzieci z SGA, u których zjawisko catch up wystąpiło i u których to zjawisko nie wystąpiło, porównując uzyskane dane do wyników badań dzieci urodzonych z prawidłową masą ciała (AGA) o prawidłowym wzroście (grupa kontrolna) i urodzonych jako AGA i obecnie niskorosłych. W celu przeprowadzenia zaplanowanej analizy wraz z dr n. med. Małgorzatą Szałapską i innymi współautorami przebadałam grupę 134 dzieci, będących w wieku 4-9 lat (po zakończeniu procesu catch up, jednakże pozostających jeszcze w okresie przedpokwitaniowym), w tym 78 dzieci z SGA i obecnie prawidłowym wzrostem, 14 dzieci z SGA i niskorosłością, 26 dzieci z AGA i niskorosłością oraz 17 dzieci z AGA i prawidłowym wzrostem. Uzyskane wyniki przedstawiłam w pracy zatytułowanej "Ghrelin, insulin-like growth factor I and adipocytokines concentrations in born small for gestational age prepubertal children after the catch-up growth autorów Renata Stawerska, Małgorzata Szałapska, Maciej Hilczer, Andrzej Lewiński, która ukazała się w 2016 w czasopiśmie Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism. Na podstawie uzyskanych wyników stwierdziłam, że w grupie dzieci z SGA, u których wystąpiło zjawisko catch up, stężenie greliny jest istotnie wyższe niż w pozostałych grupach. Jednak w odróżnieniu od wcześniej opisywanych zależności (obserwowanych u dzieci z GHD, NSD i idiopatyczną niskorosłością związaną z niską masą ciała), w tym przypadku wysokiemu stężeniu greliny towarzyszyło wysokie stężenie IGF-I. W tej grupie dzieci nie stwierdzono korelacji pomiędzy stężeniem greliny a IGF-I. Jednocześnie pacjenci ci charakteryzowali się obniżonym stężeniem adiponektyny (hormonu tkanki tłuszczowej wykazującego korzystne efekty metaboliczne). Podsumowując wyniki badań można było przypuszczać, że podwyższone stężenie zarówno greliny, jak i IGF-I, jest mechanizmem adaptacyjnym do uzyskania prawidłowego wzrostu u dzieci z SGA wykazujących zjawisko catch up. Z drugiej strony można spekulować, iż wysokie stężenia greliny przy obniżonych stężeniach adiponektyny być może będą predysponowały do rozwoju zaburzeń metabolicznych w kolejnych dekadach życia tych pacjentów. Podsumowując, wyniki moich badań wykazały: brak różnic w wydzielaniu greliny pomiędzy grupą niskorosłych dzieci z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej żołądka a grupą niskorosłych dzieci nie wykazujących cech zapalenia błony śluzowej żołądka; 14

zwiększone wydzielanie greliny w odpowiedzi na obniżone stężenie GH i IGF-I u dzieci z GHD i NSD; zwiększone wydzielanie greliny w odpowiedzi na obniżone stężenie IGF-I u dzieci z ISS i z niską masą ciała (niedożywieniem); obniżone wydzielanie greliny przy wysokiej biodostępności IGF-I u dzieci z niskorosłością i otyłością; zwiększoną częstość występowania przeciwciał skierowanych przeciwko grelinie, leptynie, oreksynie A i αmsh u dzieci z niskorosłością i obecnością zakażenia H.pylori i/lub kolonizacją C.albicans; zwiększone wydzielanie greliny i zwiększone wydzielanie IGF-I u dzieci urodzonych jako SGA i wykazujących zjawisko catch up, będących w okresie przedpokwitaniowym; zwiększone wydzielanie greliny i obniżone adiponektyny u dzieci urodzonych jako SGA i wykazujących zjawisko catch up, będących w okresie przedpokwitaniowym, co może predysponować do zaburzeń metabolicznych. Wnioski: 1. Grelina odgrywa ważną rolę w regulacji wydzielania GH i IGF-I u dzieci. 2. U dzieci z GHD i NSD stężenie greliny jest podwyższone, prawdopodobnie wtórnie w odpowiedzi na zbyt niskie stężenie IGF-I (w mechanizmie sprzężenia ujemnego zwrotnego). 3. U dzieci z ISS, pomimo prawidłowego wydzielania GH, obserwuje się również podwyższone wydzielanie greliny, przy czym dotyczy to przede wszystkim dzieci szczupłych z obniżonym stężeniem IGF-I i brakiem adekwatnie zwiększonego stężenia GH. 4. Wydaje się, że w wyniku krzyżowych reakcji pomiędzy autoprzeciwciałami przeciw neuropeptydom i mikrobiota bytującym w przewodzie pokarmowym (na skutek zjawiska molekularnej mimikry) następuje modyfikacja działania greliny i leptyny, co może mieć wpływ na proces wzrastania i przyjmowania posiłków u dzieci. 5. Zwiększone wydzielanie greliny może być przyczyną prawidłowego wzrastania i wykazywania zjawiska catch up u dzieci z SGA. 15

Chciałabym podkreślić, że w czasie powstawania prac w literaturze światowej opublikowano zaledwie kilka doniesień dotyczących oceny stężenia greliny w surowicy u dzieci z niedoborem wzrostu, a zatem podjęty przeze mnie temat był nowatorski. Z uwagi na nadal nie dość jasne mechanizmy prowadzące do występowania omawianych zależności planuję prowadzenie dalszych badań w tym zakresie. d) Omówienie pozostałych osiągnięć naukowo - badawczych Poza przedstawionym powyżej cyklem siedmiu publikacji, stanowiących podstawę ubiegania się o stopień doktora habilitowanego, mój dorobek naukowy obejmuje również inne prace opublikowane w recenzowanych czasopismach naukowych. Tematyka ich dotyczy 4 głównych zagadnień: 1. rytmów dobowych u dzieci, w szczególności rytmu prolaktyny i melatoniny; 2. przyczyn występowania niskiej masy urodzeniowej u dzieci oraz wpływu niskiej masy urodzeniowej na proces wzrastania i występowanie otyłości w dzieciństwie; 3. otyłości i jej powikłań u dzieci; 4. guzów okolicy podwzgórzowo-przysadkowej. Cykl prac dotyczący rytmów dobowych u dzieci, w szczególności rytmu prolaktyny i melatoniny Rytmy dobowe są podstawą egzystencji organizmów żywych. Regulują, między innymi, okres snu i czuwania, przyjmowanie pokarmów czy wydzielanie hormonów. Od wielu lat prowadzone są badania nad regulacją rytmów dobowych. Wciąż nie do końca poznane są skutki kliniczne wynikające z zaburzeń rytmiczności dobowej. Prolaktyna (Prl) jest hormonem wydzielanym przez przysadkę w rytmie dobowym, który charakteryzuje się niższym stężeniem w czasie czuwania - w ciągu dnia i około dwukrotnie wyższym w czasie snu - w nocy. Jej znaczenie dla organizmu jest wielorakie. Oprócz działania laktotropowego, ujawniającego się u kobiet po urodzeniu dziecka, prolaktyna spełnia również inne ważne funkcje. Bierze między innymi udział w procesie mammogenezy (wpływa na wzrost i rozwój gruczołu sutkowego w okresie dojrzewania), wpływa na wydzielanie hormonu luteinizującego (LH), czynność jajników i jąder, wpływa stymulująco na łaknienie (poprzez 16

interakcje z leptyną), nasila wchłanianie substancji mineralnych w jelicie cienkim, reguluje odpowiedź humoralną i komórkową, wpływa na aktywność fazy snu REM. O ile skutki podwyższonego stężenia Prl były analizowane w licznych pracach, to zaburzenia rytmu dobowego Prl, jak również skutki jej obniżonego stężenia są rzadko przedstawiane w literaturze światowej. Dotyczy to zwłaszcza grupy pacjentów w wieku rozwojowym. Dlatego też postanowiłam zająć się tym zagadnieniem. Stało się ono podstawą mojej rozprawy doktorskiej zatytułowanej Ocena przydatności diagnostycznej dobowego rytmu wydzielania prolaktyny u dzieci z niedoborem wzrostu o różnej etiologii, którą przygotowałam w 2003 roku. Podstawową trudnością był jednak brak zasad interpretacji rytmu dobowego. Normy podawane w piśmiennictwie odnoszą się jedynie do stężenia Prl w godzinach porannych i stwierdzenia, że wartość stężenia Prl w nocy jest około dwukrotnie wyższa. Pierwsza z cyklu publikowanych przeze mnie prac, przygotowanych we współpracy z badaczami z Kliniki Endokrynologii ICZMP w Łodzi, była analizą rytmu dobowego Prl u zdrowych dzieci i - w oparciu o wyniki badań - zaproponowaniu zasad jego interpretacji (praca zatytułowana "Assessment of prolactin secretion in children: a profile of circadian prolactin secretion and the principles for interpreting it autorów Renata Stawerska, Joanna Smyczyńska, Maciej Hilczer, Elżbieta Kowalska, Andrzej Lewiński, Michał Karasek, opublikowana w czasopiśmie Endokrynologia Polska w 2007 roku. Stała się podwaliną dla późniejszych rozważań dotyczący prawidłowości rytmu dobowego w różnych stanach patologicznych. Była to praca nowatorska, ustalająca zakresy wartości prawidłowych dla zaproponowanych wskaźników oceniających rytm dobowy Prl. Dla potrzeb przygotowania analizy statystycznej przebadano rytm dobowy Prl (9 pomiarów wykonanych co 3 godziny w ciągu 1 doby) u 41 zdrowych dzieci. Analizę prowadzono w zależności od płci dziecka, wieku oraz stadium dojrzewanie płciowego. Przedmiotem badań były wskaźniki chronobiometryczne makroskopowe stosowane dla oceny rytmów dobowych oznaczanych na podstawie kilku rytmicznych pobrań w ciągu doby (inne niż wykorzystywane dla cosinorowej analizy rytmów dobowych - analizy Fouriera - ocenianych na podstawie wielu oznaczeń pobieranych w próbkach krwi w krótkich odstępach czasu, np. co 10 czy 20 minut). Na podstawie uzyskanych wyników badań wykazano, że o prawidłowości rytmu dobowego Prl świadczy spełnienie jednego z 3 warunków: 1) amplituda wartości dobowych Prl powinna być wyższa niż 1,8779, wskaźnik Xn/Xd wyższy niż 1,685 i/lub współczynnik regresji niższy niż -0,4107; przy czym amplituda to iloraz wartości najwyższej (peak) i średniej całodobowej (mesor), wskaźnik Xn/Xd to wartość ilorazu średniej z 3 pomiarów dziennych (11:00, 14:00 17

i 17:00) i średniej z 3 pomiarów nocnych (23:00, 2:00 i 5:00), zaś współczynnik regresji to wartość kąta nachylenia krzywej Prl (opadającej od punktu najwyższego w nocy) do linii rzędnych w układzie współrzędnych. Stwierdzono również, że nie ma różnic w odniesieniu do wieku, płci ani stadium dojrzewania dla interpretacji wyników profilu Prl u dzieci. Niezwykle interesująca była kwestia słabej powtarzalności wyniku stężenia Prl o godzinie 8:00 (który był u każdego dziecka oceniany dwukrotnie na początku i na końcu badania). Z tego powodu przeprowadziliśmy kolejną analizę, zatytułowaną High repeatability of circadian prolactin rhythm assessment results in children autorów Renata Stawerska, Joanna Smyczyńska, Maciej Hilczer, Andrzej Lewiński, Michał Karasek, opublikowaną w Neuroendocrinology Letters w 2008 roku. Ocenialiśmy powtarzalność uzyskanych oznaczeń Prl w kolejnych punktach czasowych rytmie dobowym u dzieci. W tym celu przeprowadziliśmy analizę porównawczą dwóch wyników badania wydzielania profilu dobowego Prl, które uzyskano w odstępie 2-14 miesięcy u tych samych dzieci. Analizie poddano wyniki badań dzieci z ISS. Stwierdzono wysoką powtarzalność uzyskanych wyników stężeń w poszczególnych punktach czasowych, jak również używanych wskaźników oceny makroskopowej rytmu dobowego u tego samego dziecka. W rzeczywistości, jedynie wynik z godziny 8:00 pozostawał na pograniczu istotności statystycznej (p=0,055). Tym samym wysunięto wniosek, że analiza profilu Prl oparta na 9 oznaczeniach wykonanych co 3 godziny w zaproponowanych punktach czasowych jest wiarygodnym i dobrze powtarzalnym narzędziem diagnostycznym dla oceny wydzielania Prl i prawidłowości jej rytmu dobowego. Dzięki wynikom tej pracy stało się możliwe przeprowadzenie kolejnych analiz. Tym razem starałam się odpowiedzieć na pytanie, jak zmienia się rytm dobowy Prl u dzieci z GHD w zależności od wywołujących ten stan przyczyn. Ontogenetycznie obecne w przysadce komórki laktotropowe (produkujące Prl) wywodzą się z tej samej linii, co komórki somatotropowe (produkujące GH). Biorąc to pod uwagę zdecydowałam się na przeprowadzenie analizy dobowego profilu wydzielania Prl u dzieci z GHD w zależności od wywołującej GHD przyczyny oraz określenie wartości diagnostycznej omawianego badania. W pracy zatytułowanej "Circadian pattern of prolactin secretion in children with growth hormone deficiency and congenital organic lesions in the hypothalmic-pituitary region autorów Renata Stawerska, Andrzej Lewiński, Joanna Smyczyńska, Maciej Hilczer, Elżbieta Kowalska, Danuta Kaniewska, Michał Karasek, opublikowanej w Neuroendocrinology Letters w 2007 roku, przedstawiłam wyniki naszych badań uzyskanych dla trzech grup dzieci 18

z GHD wyodrębnionych w oparciu o obraz przysadki i podwzgórza w badaniu rezonansu magnetycznego (magnetic resonance images, MRI). Pierwszą grupę stanowiły dzieci z hipoplazją przysadki, drugą - z zespołem przerwania szypuły przysadki (PSIS), na który składają się ektopia tylnego płata przysadki, zwężenie szypuły przysadki i hipoplazja przedniego płata przysadki, zaś do trzeciej grupy zakwalifikowano pacjentów z GHD, jednak bez widocznych zmian w MRI. Wyniki badań wykazały, że u dzieci z hipoplazją przysadki występuje prawidłowy rytm dobowy Prl, jakkolwiek stężenie Prl przyjmuje generalnie niższe wartości niż w grupie porównawczej. Z kolei u dzieci z PSIS, choć poranne stężenia Prl mieszczą się w zakresie wartości prawidłowych, to rytm dobowy jest zaburzony (sztywny) i nocne zwiększenie wydzielania Prl nie jest obserwowane. Dzieci z GHD, lecz bez zmian w MRI, prezentują prawidłowy profil dobowego wydzielania Prl. Wyniki naszych badań jasno wykazały, że w przypadku wrodzonych zaburzeń budowy układu podwzgórzowoprzysadkowego dochodzi nie tylko do upośledzonego wydzielania GH, ale również do zaburzeń produkcji Prl. Skutki tych zaburzeń są obecnie trudne do oceny, aczkolwiek konieczne są dalsze badania prospektywne w tym kierunku. Jak dotąd, w dostępnym piśmiennictwie, nie spotkałam wyników podobnych badań. Większość doniesień dotyczących stężenia Prl u ludzi koncentruje się na jej podwyższonym stężeniu i skutkach hiperprolaktynemii, zaś skutki jej niedoboru, jak również zaburzeń rytmiczności dobowej nie są podnoszone. Kolejnym etapem badań była analiza stężeń Prl w zależności od natężenia niedoboru GH (ciężki czy częściowy), jak również towarzyszącego niedoboru innych hormonów przysadkowych (MPHD multiple hormonal deficiency). Wraz ze współbadaczami z Kliniki Endokrynologii ICZMP w Łodzi przebadaliśmy grupę 100 dzieci z ciężkim GHD, częściowym GHD, MPHD i ISS. Dane zostały przedstawione w publikacji zatytułowanej Changes in circadian rhythm of prolactin in short children are dependent on growth hormone secretion autorów Renata Stawerska, Joanna Smyczyńska, Maciej Hilczer, Andrzej Lewiński, która ukazała się w czasopiśmie Annals of Agricultural and Environmental Medicine w 2014 roku. Wykazano, że istnieje dodatnia korelacja pomiędzy wydzielaniem GH w testach stymulacyjnych a nocnym wydzielaniem Prl. A zatem im niższe jest wydzielanie GH tym niższe jest wydzielanie Prl w godzinach nocnych. Wykazano również stłumienie nocnego wzrostu wydzielania Prl u wszystkich dzieci z MPHD oraz u 50% dzieci z ciężkim niedoborem GH, podczas gdy dzieci z częściowym GHD prezentowały większości przypadków prawidłowy rytm dobowy Prl. Wyniki badań potwierdziły tezę, że 19

upośledzonemu wydzielaniu GH towarzyszą zaburzenia wydzielania Prl, a prezentowany sposób oceny rytmu dobowego umożliwia wiarygodną ocenę tej patologii. Ostatecznie postanowiłam się również odnieść do tematu hiperprolaktynemii. W 2011 roku w J Clin Endocrinol Metab. ukazała się praca zatytułowana Diagnosis and treatment of hyperprolatinemia: an Endocrine Society clinical practice guideline autorów Melmed et al., w którym opublikowano zalecenia mówiące, iż do rozpoznania hiperprolaktynemii wystarcza stwierdzenie pojedynczego podwyższonego wyniku stężenia Prl w surowicy, pod warunkiem wykluczenia stresu związanego z nakłuciem żylnym. Z naszych badań, dotyczących rytmu dobowego Prl u dzieci, wynikało, iż poranne stężenie o godzinie 8:00 jest często podwyższone, lecz nie wiąże się z występowaniem podwyższonych stężeń Prl w pozostałych punktach czasowych, nie jest związane z występowaniem gruczolaka przysadki w badaniu MR, i słabo koreluje ze stężeniem o godzinie 8:00 ocenionym następnego dnia. Wszystkie badania rytmu dobowego Prl były prowadzone w ten sposób, iż badane dziecko było przyjmowane do Kliniki dzień wcześniej, wieczorem zakładane było wkłucie dożylne, zaś badanie rytmu dobowego rozpoczynało się w dniu kolejnym rano. A zatem stres związany w pobraniem krwi był wyeliminowany. Nasze doświadczenia w tym zakresie zostały zebrane i podsumowane w pracy zatytułowanej Does elevated morning prolactin concentration in children always mean the diagnosis of hyperprolactinemia? autorów Renata Stawerska, Joanna Smyczyńska, Maciej Hilczer, Andrzej Lewiński, którą opublikowano w czasopiśmie Experimental Clinical Endocrinology and Diabetes w 2015 roku. Przedstawiono w niej analizę 44 przypadków dzieci diagnozowanych w Klinice Endokrynologii ICZMP w Łodzi z powodu niedoboru wzrostu lub przedwczesnego dojrzewania płciowego, u których wykazano podwyższone poranne stężenie Prl. U wszystkich dzieci oceniono dobowy rytm wydzielania Prl według przedstawionych wyżej zasad. U 59% dzieci nie potwierdzono podwyższonego stężenia Prl w żadnym innym punkcie czasowym ani w kolejnym badaniu o godzinie 8:00 następnego dnia. W każdym przypadku wykonano również badanie MR przysadki. Stwierdzono występowanie gruczolaków przysadki u 19 dzieci, jednak jedynie w 8 przypadkach podwyższone stężenie Prl było obserwowane przez całą dobę (sugerując rozpoznanie prolactinoma). W pozostałych przypadkach, pomimo obecności gruczolaka przysadki i podwyższonego porannego stężenia Prl, wykazano prawidłowe wydzielanie Prl w pozostałych punktach czasowych. Taki wynik sugeruje, że gruczolak ma charakter niewydzielający, zaś obserwowane podwyższone poranne stężenie Prl wynika z przesunięcia 20

akrofazy z godzin nocnych na poranne (lub porannego stresu dziecka niezwiązanego z nakłuciem żylnym). Wyniki naszych badań przestrzegały przed nadrozpoznawalnością hiperprolaktynemii u dzieci. Jest to szczególnie ważne w aspekcie, iż u dzieci objawy hiperprolaktynemii (zaburzenia miesiączkowania, mlekotok, hipogonadyzm) są często nieuchwytne ze względu na młody wiek i wczesne etapy dojrzewania płciowego. Choć wyniki badań są sprzeczne z prezentowanymi wytycznymi, to uważam je za bardzo ważne ze względów praktycznych dla endokrynologii pediatrycznej. Do tego cyklu prac pragnę zaliczyć również pracę zatytułowaną "Increased melatonin concentrations in children with growth hormone deficiency autorów Michał Karasek, Renata Stawerska, Joanna Smyczyńska, Andrzej Lewiński, która została opublikowana w Journal of Pineal Research w 2007 roku. Dotyczyła ona rytmu dobowego melatoniny u dzieci z niedoborem wzrostu o różnej etiologii. Również ten temat był nowatorski. Znaczenie melatoniny dla wydzielania GH nie jest dobrze poznane, aczkolwiek wiadomo, że podczas pobudzania wydzielania GH przez substancje stosowane w testach stymulacyjnych obniża się stężenie melatoniny. Również u osób z nadmierną sekrecją GH (w akromegalii) obserwuje się obniżone stężenie melatoniny, zaś leczenie tej choroby powoduje wzrost wydzielania melatoniny. Oznaczenia stężeń melatoniny u dzieci są trudne ze względu na konieczność zastosowania całkowitej ciemności podczas trwania badania nocnego (z możliwością użycia jedynie czerwonego oświetlenia). Do analizy zakwalifikowano 22 dzieci: 11 z ISS i 11 z GHD. Porównano dobowy rytm wydzielania melatoniny w obu grupach. Oceniano stężenie melatoniny co 4 godziny w ciągu dnia i co 2 godziny w ciągu nocy, z zaciemnieniem trwającym od godziny 22:00 do 6:00. U każdego z dzieci na podstawie badania MR wykluczono zmiany organiczne w okolicy podwzgórzowo-przysadkowej. Wykazano, że u dzieci z GHD stężenie melatoniny zarówno w dzień, jak i w nocy, jest znamiennie wyższe niż u dzieci z ISS. Wykazano istotną ujemną korelację pomiędzy maksymalnym stężeniem GH w testach stymulacyjnych w stężeniem melatoniny w godzinach nocnych. Ustalono punkt odcięcia różnicujący dzieci z GHD i ISS na poziomie 98,3 ng/ml. Nasze wyniki badań udokumentowały istnienie ścisłej zależności pomiędzy wydzielaniem GH i melatoniny. Zaproponowano wykorzystanie oznaczeń melatoniny, jako dodatkowego narzędzia diagnostycznego w różnicowaniu przyczyn niedoboru wzrostu u dzieci. 21