Powiatowy Urząd Pracy w Szczecinie

... miejscowość, data Znak: DIRPiRZON.II.3..601..13 Powiatowy Urząd Pracy w Szczecinie WNIOSEK o refundację z Funduszu Pracy Producentowi Rolnemu kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Podstawa prawna: - Art. 46 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 ze zm.), - Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23.04.2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012 r., poz. 457.), - Rozporządzenie Komisji Wspólnot Europejskich Nr 1535/2007 z dnia 20 grudnia 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy de minimis w sektorze produkcji rolnej(dz. Urz. UE L 337 z 21.12.2007, str. 35), i jest udzielana zgodnie z przepisami tego rozporządzenia, - Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. 2010, Nr 121 poz. 810).... pieczęć firmowa... nr telefonu... nr REGON Złożenie wniosku nie gwarantuje otrzymania środków z Funduszu Pracy. Od negatywnego stanowiska Powiatowego Urzędu Pracy nie przysługuje odwołanie. Złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi. Wnioski niepełne, wypełnione nieczytelnie, niezawierające wymaganych informacji, bez kompletu załączników i wypełnionych oświadczeń - NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE! Zgodnie z obowiązującymi przepisami powołanymi wyżej oraz z Kryteriami dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego zatwierdzonymi przez Powiatową Radę Zatrudnienia w ramach pomocy de minimis, wnioskuję o refundację z Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanej osoby bezrobotnej zarejestrowanej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Szczecinie. Aktualizacja 07.01.2013 r.

2 I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: 1. Podmiot (pełna nazwa) w imieniu którego działają: (osoby upoważnione do reprezentowania podmiotu, w tym zawierania umów)... imię i nazwisko, PESEL, adres zamieszkania... imię i nazwisko, PESEL, adres zamieszkania 2. Siedziba (główna) a) dokładny adres siedziby:... b) adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż siedziby):... c) nr telefonu:... d) fax:... e) adres e-mail:... 3. Rodzaj działalności (wraz z symbolem podklasy PKD po 2007 roku): 4. Nazwa banku, nr rachunku bankowego firmy: 5. Forma prawna podmiotu: 6. Numer NIP:... 7. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej:... rok miesiąc dzień 8. Wielkość przedsiębiorcy Mikro Mały Średni Inny Forma opodatkowania:... 10. Stawka opodatkowania 11. Stan zatrudnienia na dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełen wymiar czasu pracy (dotyczy wyłącznie osób zatrudnionych na umowę o pracę):... właściwe zaznaczyć

3 Stan zatrudnienia w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, w przeliczeniu na pełen wymiar czasu pracy (dotyczy wyłącznie osób zatrudnionych na umowę o pracę): nazwa miesiąca stan zatrudnienia 12. Opis prowadzonej działalności gospodarczej: a) Przedmiot działalności: b) Analiza przedsiębiorstwa (mocne strony, słabe strony, szanse i zagrożenia): c) Plany rozwoju przedsiębiorstwa związane z nowoutworzonym miejscem pracy: d) Inne istotne informacje z punktu widzenia Przedsiębiorcy, które mogą być przydatne przy merytorycznej ocenie wniosku przez Komisję: 13. Stan zadłużenia wnioskodawcy (kwota zadłużenia, z jakiego tytułu, warunki spłaty):... II. INFORMACJE DOTYCZĄCE NOWOTWORZONYCH STANOWISK PRACY 1. Liczba tworzonych stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych:...

4 2. Wymagane kwalifikacje, jakie powinni spełniać bezrobotni skierowani na utworzone stanowiska pracy: Lp. Nazwa stanowiska pracy Liczba osób Rodzaj wykonywanej pracy Zmianowo ść/ praca w godz.: Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy Miejsce wykonywania pracy (dokładny adres)* * wskazane przez podmiot miejsce, w którym zostanie utworzone stanowisko pracy dla skierowanego bezrobotnego musi znajdować się na terenie miasta Szczecin. 3. Wynagrodzenie brutto i inne świadczenia proponowane przez pracodawcę:... 4. Dane osoby bezrobotnej proponowanej przez podmiot jako kandydat na refundowane miejsce pracy:... (Imię, nazwisko, numer PESEL lub data urodzenia, tel. kontaktowy) 5. Kandydat wskazany powyżej: a) nie był zatrudniony** w mojej firmie na podstawie umowy o pracę ani nie wykonywał innej pracy zarobkowej (umowa zlecenie, umowa o dzieło itp.), b) był zatrudniony** w mojej firmie na podstawie umowy o pracę lub wykonywał inną pracę zarobkową (umowa zlecenie, umowa o dzieło itp.), w okresie od...do... ** niepotrzebne skreślić UWAGA! Osoby bezrobotne kierowane do pracy do podmiotu, z którym zawarto umowę o refundację nie mogły być u niego zatrudnione bądź wykonywać na jego rzecz innej pracy zarobkowej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku o refundację z Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego. III. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (zaznaczyć 1 formę): poręczenie osób trzecich wg prawa cywilnego gwarancja bankowa blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika Akceptacji formy zabezpieczenia dokonuje Dyrektor PUP. W szczególnych i uzasadnionych przypadkach, Dyrektor może wskazać inny niż proponuje to wnioskodawca, sposób zabezpieczenia uwzględniający m.in. wysokość przyznanych środków oraz stan zadłużenia wnioskodawcy. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń (art. 233 1-3 i 6 ustawy z dnia 6.06.1997 r. Kodeks Karny) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.... data, pieczęć i podpis wnioskodawcy

Załączniki do wniosku: 5 1. Kserokopia aktualnego dokumentu poświadczającego formę prawną podmiotu. 2. Kserokopia zaświadczeń o nadaniu numeru REGON (wydane po roku 2007) i NIP. 3. Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy (zał. nr 1 do wniosku). 4. Oświadczenia oraz Upoważnienie (zał. nr 2, 3, 4, 5, 6 do wniosku). 5. Formularz informacji składanych przez Podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie(zał. nr 7 do wniosku). 6. Zgłoszenie wolnego miejsca zatrudnienia w ramach refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy. 7. Zaświadczenia lub oświadczenia o pomocy de minimis, w zakresie, o którym mowa w art., 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z 2008 r. Nr 93, poz. 585 oraz z 2010 r. Nr 18, poz. 99). 8. W przypadku przedsiębiorców, do których nie stosuje się przepisów o rachunkowości, Wnioskodawca przedstawia inne dokumenty pozwalające ocenić jego sytuację finansową za okres 3 ostatnich lat obrotowych (deklaracje PIT wraz z potwierdzeniem złożenia w Urzędzie Skarbowym). 9. Dokumenty potwierdzające prawo do użytkowania miejsca, w którym zostaną utworzone miejsca pracy (umowa najmu, umowa dzierżawy, własność, użyczenie itd.). 10. Dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie. Załączniki sporządzone w języku obcym powinny być przetłumaczone na język polski przez tłumacza przysięgłego. Dokumenty obcojęzyczne bez dołączonego tłumaczenia nie będą brane pod uwagę przy merytorycznej ocenie wniosku. Wymienione wyżej załączniki są niezbędne do rozpatrzenia wniosku. Wnioski bez kompletu załączników nie będą rozpatrywane merytorycznie. Kserokopie przedkładanych dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez podmiot, który składa wniosek lub osobę upoważnioną przez podmiot. Refundacji nie udziela się, jeżeli łącznie z inną pomocą ze środków publicznych, niezależnie od jej formy i źródła pochodzenia, w tym z budżetu Unii Europejskiej, udzieloną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych, spowoduje przekroczenie dopuszczalnej intensywności pomocy określonej dla danego przeznaczenia pomocy.

6 Załącznik nr 1 do wniosku o refundację z Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Szczegółowa specyfikacja wraz z kalkulacją wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy Nazwa stanowiska:.. (oddzielnie dla każdego stanowiska) Liczba sztuk Całkowita wartość brutto Źródła finansowania Lp. Wyszczególnienie rodzaju wydatków środki własne w zł. (cena jednostkowa brutto) środki z FP w zł. (cena jednostkowa brutto) OGÓŁEM Wnioskowana kwota refundacji.. (do 6-krotnej wysokości przeciętnego wynagrodzenia). Kwota refundacji obejmuje koszty poniesione od dnia zawarcia umowy do dnia wskazanego w umowie o refundację. Rozliczenie poniesionych przez podmiot kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy jest dokonywane w kwocie brutto.... (podpis Wnioskodawcy) Komisja rozpatrująca wnioski o refundację akceptuje proponowane przez Pracodawcę zakupy, które mają wpływ na rozpatrzenie wniosku. Zmiana specyfikacji zakupów możliwa jest tylko za zgodą Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Szczecinie w szczególnych i uzasadnionych przypadkach, jeżeli stwierdzi zasadność ich poniesienia, biorąc pod uwagę specyfikę wyposażanego lub doposażanego stanowiska pracy.

7 Załącznik nr 2 do wniosku o refundację z Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego podmiot składający oświadczenie (pieczątka podmiotu) O Ś W I A D C Z E N I A Niniejsze oświadczenie składam pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 1-3 i 6 ustawy z dnia 6.06.1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. nr 88 z 1997 r., poz. 553 ze zm.) za fałszywe zeznania. Oświadczam, że: właściwe zaznaczyć 1) Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych. Zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom lub opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych. 2) Otrzymałem(łam) pomoc de minimis w ciągu trzech ostatnich lat poprzedzających dzień ` wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy.** Nie otrzymałem(łam) pomocy de minimis w ciągu trzech ostatnich lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy. 3) Otrzymałem(łam) pomoc publiczną w ciągu trzech ostatnich lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy, dotyczącą tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis.** Nie otrzymałem(łam) pomocy publicznej w ciągu trzech ostatnich lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy, dotyczącą tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. 4) Nie zalegam z opłacaniem w terminie innych danin publicznych. Zalegam z opłacaniem w terminie innych danin publicznych. 5) Nie posiadam nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. Posiadam nieuregulowane w terminie zobowiązania cywilnoprawne. 6) Posiadam gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, Nie posiadam gospodarstwa rolnego w rozumieniu przepisów o podatku rolnym przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku; 7) Prowadzę dział specjalny produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, Nie prowadzę działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku

8 8) Nie byłem/am karany/a za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w okresie lat przed dniem złożenia wniosku, w rozumieniu ustawy z dnia 06.06.1997 r. Kodeks karny Dz.U. nr 88 poz. 553 z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz.U. nr 197 poz. 1661 z późn. zm.). Byłem/am karany/a za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku, w rozumieniu ustawy z dnia 06.06.1997 r. Kodeks karny (Dz.U. nr 88 poz.553 z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz.U. nr 197 poz. 1661 z późn. zm.). 9) Nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu Komunikatu Komisji Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str. 2) w związku z komunikatem Komisji dotyczącym przedłużenia okresu ważności Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 156 z 09.07.2009, str.3). Znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu Komunikatu Komisji Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str. 2) w związku z komunikatem Komisji dotyczącym przedłużenia okresu ważności Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 156 z 09.07.2009, str.3). 10) Nie zmniejszyłem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przeze mnie bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracownika w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. Zmniejszyłem wymiar czasu pracy pracownika lub rozwiązałem stosunek pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przeze mnie bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracownika w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 11) Nie zmniejszę wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiążę stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przeze mnie bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracownika w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji. 12) Jest mi wiadome, że refundacja stanowi pomoc w ramach zasady de minimis. 13) Spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23.04.2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2012 r., poz. 457) do otrzymania wnioskowanej kwoty refundacji na wyposażenie lub doposażenie stanowiska, a także spełniam warunki zawarte w rozporządzeniu komisji WE Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis. Nie spełniam warunków określonych w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23.04.2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2012 r., poz. 457) do otrzymania wnioskowanej kwoty refundacji na wyposażenie lub doposażenie stanowiska, a także nie spełniam warunków zawartych w rozporządzeniu Komisji WE Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis.

9 14) Nie otrzymałem decyzji Komisji Europejskiej o obowiązku zwrotu pomocy publicznej uzyskanej w okresie wcześniejszym uznającej pomoc za niezgodną z prawem i ze wspólnym rynkiem. Otrzymałem decyzję Komisji Europejskiej o obowiązku zwrotu pomocy publicznej uzyskanej w okresie wcześniejszym uznającej pomoc za niezgodną z prawem i ze wspólnym rynkiem. 15) Skierowany bezrobotny zostanie zatrudniony przeze mnie na podstawie umowy o pracę na okres minimum 24 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz otrzyma wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy i z tytułu ubezpieczeń społecznych. 16) Przyjmuję do wiadomości, że Staroście przysługuje prawo do weryfikacji wiarygodności danych zamieszczonych we wniosku oraz zobowiązuję się na wezwanie przedłożyć niezbędne dokumenty i oświadczenia. 17) Zapoznałam/em się i akceptuję Kryteria dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego obowiązujące w Powiatowym Urzędzie Pracy w Szczecinie. Prawdziwość oświadczeń oraz informacji zawartych we wniosku stwierdzam własnoręcznym podpisem.... data i podpis podmiotu lub osób uprawnionych do reprezentowania podmiot **Podmiot ubiegający się o pomoc de minimis jest zobowiązany do przedstawienia podmiotowi udzielającemu pomocy, wraz z wnioskiem o udzielenie pomocy: 1. Wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie; 2. Oświadczenia o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis; 3. Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Załącznik nr 7; Do czasu przekazania przez podmiot ubiegający się o pomoc zaświadczeń, oświadczeń lub informacji o których mowa wyżej, wniosek nie zostanie rozpatrzony.

10 Załącznik nr 3 do wniosku o refundację z Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie /także w przyszłości/ w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych /Dz. U. Nr 101 z 2002r., poz. 926 z późn. zm./ moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Szczecinie w celach związanych ze złożonym wnioskiem o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie danych jest dobrowolne i przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania i uzupełniania..... miejscowość, data podpis Wnioskodawcy Załącznik nr 4 do wniosku o refundację z Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego UPOWAŻNIENIE Upoważniam Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Szczecinie do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura informacji Gospodarczej SA z wnioskiem o ujawnienie informacji gospodarczych na temat mojej osoby (firmy), w tym zobowiązań pieniężnych w zakresie: tytułu prawnego, kwoty, waluty, kwoty zaległości, daty powstania zaległości, informacji o postępowaniach dotyczących zobowiązania (podstawa prawna art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 09.04.2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych Dz. U. z 2010 r. nr 81, poz. 530, z późn. zm.)..... miejscowość, data podpis Wnioskodawcy

11 Załącznik nr 5 do wniosku o refundację z Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego... imię i nazwisko... PESEL... adres zamieszkania OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA WNIOSKODAWCY Wyrażam zgodę na zawarcie umowy przez mojego męża / moją żonę*... imię i nazwisko wnioskodawcy o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla osoby bezrobotnej....... miejscowość, data podpis współmałżonka wnioskodawcy * niepotrzebne skreślić W przypadku posiadania rozdzielności majątkowej, należy dostarczyć dokument potwierdzający rozdzielność majątkową. W przypadku niepozostawania w związku małżeńskim, należy dołączyć do wniosku oświadczenie o tym fakcie.

12 Załącznik nr 6 do wniosku o refundację z Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego OŚWIADCZENIE DLA PODMIOTÓW NIEZOBOWIĄZANYCH DO SPORZĄDZANIA SPRAWOZDAŃ FINANSOWYCH ZGODNIE Z USTAWĄ Z DNIA 29 WRZEŚNIA 1994 R. O RACHUNKOWOŚCI (Dz. U. 1994 nr 121 poz. 591 ze zm.) Oświadczam, że nie jestem zobowiązany do sporządzania sprawozdań finansowych zgodnie z ustawą o rachunkowości..... miejscowość, data podpis Wnioskodawcy

13 Załącznik nr 7 Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. (Dz. U. 2010,Nr 121 poz. 810) FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ 1) Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy... 2) Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy...... 3) Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą ubiega się o pomoc* ) : działalność w rolnictwie działalność w rybołówstwie 4) Informacja o otrzymanej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie Lp. Dzień udzielenia pomocy 1) Podstawa prawna 2) Wartość pomocy 3) Forma pomocy 4) Przeznaczenie pomocy 5) 1 2 3 4 5 Objaśnienia: 1) Dzień udzielenia pomocy - podać dzień udzielenia pomocy wynikający z decyzji lub umowy. 2) Podstawa prawna - podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia pomocy. 3) Wartość otrzymanej pomocy - podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji brutto określony w decyzji lub umowie. 4) Forma pomocy - wpisać formę otrzymanej pomocy, tj. dotacja, dopłaty do oprocentowania kredytów, zwolnienie lub umorzenie z podatku lub opłat, refundacje w całości lub w części, lub inne. 5) Przeznaczenie otrzymanej pomocy - wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji w gospodarstwie rolnym lub w rybołówstwie czy działalności bieżącej. Dane osoby upoważnionej do podpisania informacji:...... (imię i nazwisko) (data i podpis) * ) Niepotrzebne skreślić.

I. Informacje dotyczące pracodawcy 1. Nazwa pracodawcy ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY/OFERTA PRACY W RAMACH REFUNDACJI KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY............... 3. Pracodawca jest agencją zatrudnienia zgłaszającą ofertę pracy tymczasowej * TAK NIE 4. Imię i nazwisko pracodawcy lub osoby wskazanej przez pracodawcę w sprawie oferty... telefon lub inny sposób porozumienia się (adres e-mail)... 5. Forma prawna prowadzonej działalności* 1) spółka prawa cywilnego 2) spółka prawa handlowego 3) działalność gospodarcza 4) jednostka państwowa 9. Numer statystyczny pracodawcy (REGON) 11. Forma upowszechniania krajowej oferty pracy* 1) zawierającej dane umożliwiające identyfikacje pracodawcy krajowego 2) nie zawierająca tych danych 6. Podstawowy rodzaj działalności wg PKD. 12. Oferta jest w tym samym czasie zgłoszona do innego PUP * TAK NIE 2. Adres pracodawcy Kod pocztowy ulica.. miejscowość... -........ gmina... adres e-mail.... Oświadczam, że w okresie do 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych i nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. 7. Częstotliwość kontaktów PUP z osobą wskazana przez pracodawcę: 10. NIP 1. co 3 dni 2. co dni pieczątka i podpis 8. Liczba zatrudnionych pracowników....... 13. Forma kontaktu z pracodawcą*: 1) Kontakt osobisty 2) Kontakt telefoniczny 3) CV na adres e-mail 4) CV + list motywacyjny przesłać pocztą 5) Inny II. Informacje dotyczące zgłoszonego miejsca zatrudnienia lub przygotowania zawodowego 14. Nazwa zawodu......... 17. Kod zawodu wg KZiS. 19. Adres miejsca wykonywania pracy.. 15. Nazwa stanowiska......... 16. Liczba wolnych miejsc zatrudnienia.... - w tym dla osób niepełnosprawnych..... 18. Wnioskowana liczba kandydatów 20. Przekazanie oferty pracy w celu upowszechnienia w innym PUP. 21. Rodzaj umowy * 1) na czas nieokreślony 2) na czas określony 3) na okres próbny 4) umowa na zastępstwo 5) umowa zlecenie 6) umowa o dzieło 7) umowa o pracę tymczasową 8) inne 22. Oferta pracy jest ofertą pracy tymczasowej* TAK NIE

23. Dodatkowe informacje * 24. Inne konieczne informacje * 26. Wymiar czasu pracy * 27. System i rozkład czasu Wymagana informacja do wniosku pracy * 1) możliwość celem uzyskania przez podmiot 1) pełen etat zakwaterowania zezwolenia na zatrudnienie 1) jednozmianowa cudzoziemca 2) inny. 2) dwie zmiany 2) praca w wolne dni 3) trzy zmiany TAK NIE 4) ruch ciągły 3) pracodawca pokrywa koszt 25. Pracodawca zainteresowany 5) czas równoważny zatrudnieniem kandydatów z 6) przerywany dojazdu do Polski krajów EOG* 7) inny. TAK NIE w godz. od...do.. Jeśli zaznaczono TAK wypełnić załącznik 1! 28. Wysokość wynagrodzenia 29. System wynagradzania 30. Data rozpoczęcia 31. Data ważności oferty (miesięcznie brutto) (miesięczny, godzinowy, akord, zatrudnienia prowizja).. 32. Oczekiwania pracodawcy krajowego wobec kandydatów do pracy: 33. Ogólny zakres obowiązków: Poziom wykształcenia...... Umiejętności....... Uprawnienia...... Doświadczenie zawodowe....... Znajomość języków obcych, z uwzględnieniem poziomu ich znajomości (słaby, biegły). III. Adnotacje urzędu pracy 34. Numer pracodawcy 35. Data przyjęcia zgłoszenia 36. Numer zgłoszenia 40. Sposób przyjęcia oferty 1) osobiście 37. Data odwołania oferty 38. Pośrednik pracy realizujący 39. Forma realizacji ofert 2) pisemnie ofertę pracy 1) Skierowania 3) inna forma 2) Giełda Pracy 4) faks 3) Inne 5) e-mail * właściwe zaznaczyć UWAGA! W przypadku zaistnienia okoliczności, o których mowa w art. 36 ust. 5 e i 5 f Ustawy z dnia 20.04.2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, Powiatowy Urząd Pracy nie może przyjąć oferty pracy.