Zagrożenia po zawale serca - co lekarz, a co pacjent powinien prof. Jarosław Kaźmierczak Konsultant Krajowy w dziedzinie kardiologii
Przyczyny zgonów w Polsce Choroby serca i udary, cukrzyca Nowotwory 25% 50% POCHP 5% Inne w tym wypadki 20%
2009-2012 Zachorowalność na zawał serca średnioroczne standaryzowane współczynniki dla K i M M - 285/100tys. K - 114/100tys. Zawał serca Jak uniknąć? Jak przeżyć? Sejm RP 201
Kontrola czynników ryzyka w rok po OZW 80% 60% P=NS 40% P<0,001 20% P=NS P<0,05 0% Pali >140/90 LDL > cel Glu 126 BMI 30 1997-1998 1999-2000 2006-2007 2011-2013 Jankowski P i wsp. AMS 2016; w druku.
Polskie realia Miejsce kontaktu Liczba osób Odsetek wszystkich wypisanych POZ z rozpoznaniem kardiologicznym 4509 57,76% POZ z rozpoznaniem niekardiologicznym 1624 20,80% AOS niekardiologiczny, rozpoznanie niekardiologiczne Hospitalizacja z rozpoznaniem głównym kardiologicznym 608 7,79% 297 3,80% W ciągu 12 miesięcy konsultacja kardiologiczna: 56,8% AOS kardiologiczny 253 3,24% Mediana czasu do konsultacji: 95 dni Rehabilitacja stacjonarna 133 1,70% AOS niekardiologiczny, rozpoznanie kardiologiczne Hospitalizacja z rozpoznaniem głównym niekardiologicznym 124 1,59% 99 1,27% Zgon bez kontaktu 62 0,79% Brak kontaktu w 12 miesięcy po wypisie (brak informacji o zgonie) 50 0,64% Rehabilitacja ambulatoryjna 48 0,61% Jankowski P, Gąsior M i wsp. Kardiol Pol 2016; 74: 800.
Polskie realia Jedynie co czwarty pacjent po zawale serca jest konsultowany przez kardiologa w ciągu pierwszych 3 miesięcy po wypisie ze szpitala Jankowski P, Gąsior M i wsp. Kardiol Pol 2016; 74: 800.
Polskie realia Liczba konsultacji w ciągu 12 miesięcy po zawale serca 9 POZ z rozpoznaniem kardiologicznym Specjalistyczne porady kardiologiczne 7,9 7,8 7,9 8,1 7 5 2 1,7 2,1 1,6 0,8 0 Ogółem <= 64 lata 65-79 lat >= 80 lat Narodowa baza zawałów AMI-PL 2009-2012.
Ryzyko zgonu po zawale serca w Polsce (hospitalizacja w 2009) Od hospitalizacji: Od wypisu: 15% 19,6% 24,4% 28,5% 32,4% 36,0% 10,3% 15,7% 20,3% 24,6% 28,7% Seria 1 10,3% 6,0% 5,4% 5,5% 5,3% 0% 1 rok 2 rok 3 rok 4 rok 5 rok Gierlotka M, Gąsior M i wsp. AMI-PL.
Co powinien pacjent Prowadzić regularny, higieniczny tryb życia Nie palić Zdrowo się odżywiać Regularna aktywność fizyczna, dostosowana do jego możliwości Regularnie stosować zalecone leki W przypadku wątpliwości lub podejrzenia wystąpienia działań ubocznych zapytać lekarza W przypadku wystąpienia nowych objawów lub dolegliwości zwrócić się do lekarza
Co powinien lekarz (1) Wyjaśnić charakter choroby i dalsze postępowanie Wyjaśnić na czym polega zdrowy styl życia Wyjaśnić wątpliwości Zalecić program edukacji i rehabilitacji kardiologicznej Przepisać: Aspirynę (u osób po zawale serca dodatkowo drugi lek przeciwpłytkowy) Tzw. Β-bloker u osób po zawale serca / z uszkodzonym sercem Tzw. inhibitor konwertazy u osób po zawale serca / z uszkodzonym sercem Lek obniżający cholesterol (najczęściej statynę)
Co powinien lekarz (2) Zlecać badania diagnostyczne takie jak np.: echo serca, test wysiłkowy, Holter, lipidogram, stężenie glukozy na czczo, kreatyniny i inne W wybranych przypadkach kierować do diagnostyki i leczenia inwazyjnego (np. koronarografia, angioplastyka wieńcowa, rozrusznik, kardiowerter defibrylator i inne)
Co powinni wspólnie Skuteczne leczenie zespołu uzależnienia od tytoniu Docelowe ciśnienie tętnicze: <140/90 mmhg Docelowe stężenie cholesterolu LDL: <1,8 mmol/l (<70 mg/dl) Normalizacja masy ciała: Skuteczne leczenie cukrzycy BMI <30
Różne szpitale, różne postępowanie prof. Karol Kamiński Zakład Medycyny Populacyjnej i Prewencji Chorób Cywilizacyjnych Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Badanie POLASPIRE 4 regiony: Białystok, Katowice, Kraków, Warszawa 14 oddziałów kardiologii w 12 szpitalach Hospitalizacja z powodu: OZW (zawał serca, niestabilna dusznica) Zabiegu angioplastyki Pomostowania aortalno-wieńcowego Wiek: 80 lat
Badanie POLASPIRE 1147 pacjentów 334 kobiety, 814 mężczyzn Średnia wieku: 65±8 lat CABG: 5% PCI: 36% Zawał serca: 37% Niestabilna dusznica: 22% W 6 18 miesięcy po hospitalizacji skontrolowano 947 pacjentów
Leki przeciwpłytkowe przy wypisie NIE 2,1% 97,9% TAK
Leki przeciwpłytkowe przy wypisie P<0,05 100% 100% 98% 94% 98% 94% 100% 73% 99% 91% 99% 100% 100% 100% 100% 41,6% 50% 58,4% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Szpital
Leki β-adrenolityczne przy wypisie NIE 8,7% 92,3% TAK
Leki β-adrenolityczne przy wypisie P<0,05 100% 94% 92% 89% 81% 81% 81% 60% 95% 86% 93% 97% 96% 98% 83% 41,6% 50% 58,4% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Szpital
Leki hamujące układ reninaangiotensyna przy wypisie NIE 11,4% 88,6% TAK
Leki hamujące układ reninaangiotensyna przy wypisie P<0,05 100% 90% 94% 90% 79% 91% 69% 43% 95% 76% 85% 79% 99% 93% 94% 41,6% 50% 58,4% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Szpital
Statyny przy wypisie NIE 8,0% 92,0% TAK
Statyny przy wypisie P<0,05 100% 98% 95% 91% 91% 84% 75% 57% 94% 71% 97% 94% 89% 83% 97% 41,6% 50% 58,4% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Szpital
RTG klatki piersiowej w czasie hospitalizacji TAK NIE 37,3% 62,7%
RTG klatki piersiowej w czasie hospitalizacji P<0,05 100% 72% 81% 87% 88% 50% 46% 12% 31% 58,4% 56% 18% 29% 40% 41,6% 3% 13% 17% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Szpital
ECHO serca w czasie hospitalizacji TAK NIE 24,9% 75,1%
ECHO serca w czasie hospitalizacji z powodu OZW P<0,05 100% 95% 98% 98% 88% 100% 94% 50% 97% 100% 81% 95% 100% 94% 89% 41,6% 50% 58,4% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Szpital
Zaplanowana rehabilitacja po OZW TAK 13,6% 86,4% NIE
Zaplanowana rehabilitacja po OZW P<0,05 100% 50% 12% 15% 35% 0% 0% 0% 58,4% 0% 49% 5% 41,6% 11% 1% 24% 29% 21% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Szpital
Kontrola hipercholesterolemii po zawale serca w Polsce prof. Andrzej Pająk Katedra Epidemiologii i Badań Populacyjnych, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
Statyny 10,2% Nie Fibraty: 2,3% Ezetymib: 1,2% Inh. PCSK9: 0,0% 89,8% Tak
Hipercholesterolemia LDL <1,8 mmol/l (<70 mg/dl) LDL 1,8 mmol/l ( 70 mg/dl) 38,0 % 62,0 %
Hipercholesterolemia LDL 1,8 mmol/l ( 70 mg/dl) 80,0% P<0.001 41,6% 40,0% 58,4% 75,7% 70,5% 60,5% 48,9% 0,0% Region 1 Region 2 Region 3 Region 4
Leczenie hipercholesterolemii Polska EUROASPIRE III/IV/V 100 90 Statyny CEL LECZENIA % 80 70 60 50 40 30 20 10 0 LDL-C< 3,0 mmol/l LDL-C< 2,5 mmol/l LDL-C< 2,0 mmol/l LDL-C< 2,5 mmol/l LDL-C< 1,8 mmol/l 2009 2013 2017 2009 2013 2017 EUROASPIRE III vs EUROASPIRE IV vs EUROASPIRE V
Kontrola innych czynników ryzyka prof. Piotr Jankowski Instytut Kardiologii Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum W Krakowie
Palenie tytoniu Przestali palić Kontynuują palenie 58,4% 41,6%
Palenie tytoniu Kontynuowanie palenia 60,0% P=NS 30,0% 58,4% 41,6% 55,8% 52,9% 0,0% Mężczyźni Kobiety
Palenie tytoniu Kontynuowanie palenia 60,0% P=NS 30,0% 58,4% 41,6% 53,2% 57,3% 0,0% Wykształcenie średnie lub wyższe Wykształcenie podstawowe lub zawodowe
Palenie tytoniu Kontynuowanie palenia 60% P=NS 41,6% 30% 58,4% 58,8% 47,7% 55,2% 60,0% 0% Region 1 Region 2 Region 3 Region 4
Palenie tytoniu Kontynuowanie palenia 80,0% P<0,05 40,0% 58,4% 49,4% 41,6% 71,4% 0,0% Leczony przez kardiologa Nieleczony przez kardiologa
Nadciśnienie tętnicze <140/90 mmhg 140/90 mmhg 41,6% 58,4%
Nadciśnienie tętnicze CTK 140/90 mmhg 60,0% P=NS 30,0% 58,4% 41,6% 40,6% 44,1% 0,0% Mężczyźni Kobiety
Nadciśnienie tętnicze CTK 140/90 mmhg 60,0% P=NS 30,0% 58,4% 41,6% 41,5% 41,6% 0,0% Wykształcenie średnie lub wyższe Wykształcenie podstawowe lub zawodowe
Nadciśnienie tętnicze CTK 140/90 mmhg 60% P=NS 41,6% 30% 58,4% 42,0% 44,0% 39,8% 43,4% 0% Region 1 Region 2 Region 3 Region 4
Nadciśnienie tętnicze CTK 140/90 mmhg 60,0% P<0,05 30,0% 58,4% 39,7% 41,6% 50,4% 0,0% Leczony przez kardiologa Nieleczony przez kardiologa
Nadwaga i otyłość Otyłość Norma 15,0% 41,9% 43,1% Nadwaga
Otyłość BMI 30 kg/m 2 60,0% P<0,05 41,6% 30,0% 58,4% 39,6% 47,6% 0,0% Mężczyźni Kobiety
Otyłość BMI 30 kg/m 2 60,0% P<0,05 41,6% 30,0% 58,4% 38,4% 46,9% 0,0% Wykształcenie średnie lub wyższe Wykształcenie podstawowe lub zawodowe
Otyłość BMI 30 kg/m 2 60,0% P<0,05 30,0% 58,4% 45,2% 48,0% 41,6% 39,2% 40,1% 0,0% Region 1 Region 2 Region 3 Region 4
Otyłość BMI 30 kg/m 2 60,0% P=NS 41,6% 30,0% 58,4% 41,7% 42,7% 0,0% Leczony przez kardiologa Nieleczony przez kardiologa
Zmiana jakości leczenia we wtórnej prewencji ChNS w ciągu ostatnich 20. lat prof. Andrzej Pająk Katedra Epidemiologii i Badań Populacyjnych, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
Regularna ocena jakości Wytyczne 1994 Wytyczne 1998 Ocena I (1997-98) Ocena II (1999-2000) Wytyczne 2003 Wytyczne 2007 Wytyczne 2011 Wytyczne 2016 Ocena III (2006-07) Ocena IV (2011-13) Ocena V (2016-17)
Regularna ocena jakości Ocena I (1997-98) 536 pacjentów Ocena II (1999-2000) Ocena III (2006-07) 515 pacjentów 640 pacjentów Ocena IV (2011-13) Ocena V (2016-17) 1061 pacjentów 601 pacjentów
Regularna ocena jakości Zawał serca Niestabilna dusznica PCI CABG Kontrola po Kontrola po 6-18 miesiącach po hospitalizacji 6-18 miesiącach po hospitalizacji.
Palenie tytoniu 40% P=NS 41,6% 20% 58,4% 16,3% 15,9% 19,7% 19,0% 16,0% 0% I II III IV V
Palenie tytoniu Kontynuowanie palenia 60% P<0,05 41,6% 30% 58,4% 55,2% 51,9% 55,2% 33,1% 37,1% 0% I II III IV V
Nadciśnienie tętnicze CTK 140/90 mmhg 60% P<0,05 30% 46,3% 50,4% 48,2% 43,0% 39,8% 0% I II III IV V
Hipercholesterolemia Cholesterol LDL > docelowego stężenia 100% P<0,05 50% 48,3% 66,0% 39,5% 71,9% 60,5% 0% I II III IV V
Otyłość BMI 30 kg/m 2 60% P<0,05 30% 24,5% 27,2% 33,0% 33,7% 39,2% 0% I II III IV V
Leki przeciwpłytkowe 100% P<0,05 50% 76,1% 86,9% 90,0% 90,3% 91,8% 0% I II III IV V
Statyny 100% P<0,05 50% 84,2% 83,9% 90,3% 19,4% 34,2% 0% I II III IV V
Opieka kompleksowa po zawale serca Piotr Jankowski Instytut Kardiologii Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum piotrjankowski@interia.pl Warszawa, 14 IX 2017 r.
Ryzyko zgonu po w zawale serca w Polsce (hospitalizacja w 2009) 15% 10% 10,3% 5% 6,0% 0% 1 rok 2 rok 3 rok 4 rok 5 rok Gierlotka M, Gąsior M i wsp. AMI-PL.
Ryzyko zgonu po w zawale serca w Polsce (hospitalizacja w 2009) 15% 10,3% 10% 5% 6,0% 5,4% 0% 1 rok 2 rok 3 rok 4 rok 5 rok Gierlotka M, Gąsior M i wsp. AMI-PL.
Ryzyko zgonu po w zawale serca w Polsce (hospitalizacja w 2009) 15% 10,3% 10% 5% 6,0% 5,4% 5,5% 0% 1 rok 2 rok 3 rok 4 rok 5 rok Gierlotka M, Gąsior M i wsp. AMI-PL.
Ryzyko zgonu po w zawale serca w Polsce (hospitalizacja w 2009) Od hospitalizacji: Od wypisu: 19,6% 24,4% 28,5% 32,4% 36,0% 10,3% 15,7% 20,3% 24,6% 28,7% 15% 10% 10,3% 5% 6,0% 5,4% 5,5% 5,3% 0% 1 rok 2 rok 3 rok 4 rok 5 rok Gierlotka M, Gąsior M i wsp. AMI-PL.
Przyczyny Niewystarczająca kontrola czynników ryzyka miażdżycy i nieoptymalna farmakoterapia
Kontrola czynników ryzyka - częstość osiągania zalecanych celów Częstość kontroli wszystkich głównych czynników ryzyka (palenie, NT, cholesterol, glikemia, nadwaga) * Rok po hospitalizacji z powodu ChNS: 2,4% * Nie pali, CTK<140/90 mmhg, LDL<1,8 mmol/l (<70 mg%), glukoza <7,0 mmol/l (<126 mg/dl), BMI <25 kg/m 2 POLASPIRE 2017
Przyczyny Niewystarczająca kontrola czynników ryzyka miażdżycy i nieoptymalna farmakoterapia Niewystarczający dostęp do programów rehabilitacji i edukacji kardiologicznej
Rehabilitacja kardiologiczna: potrzeby vs rzeczywistość 100% Liczba zakontraktowanych procedur vs liczba OZW oraz operacji kardiochirurgicznych 75% 50% 25% 54% 51% 34% 31% 31% 28% 27% 26% 24% 26% 21% 21% 19% 18% 17% 13% 8% 0% Gałaszek M. Aktualny stan rehabilitacji kardiologicznej w Polsce 2016.
Przyczyny Niewystarczająca kontrola czynników ryzyka miażdżycy i nieoptymalna farmakoterapia Niewystarczający dostęp do programów rehabilitacji i edukacji kardiologicznej Opóźniona i utrudniona pełna rewaskularyzacja Opóźniony i utrudniony dostęp do ICD i CRT-D
Polskie realia Mediana czasu od wypisu do: PCI CABG ICD/CRT-D - 53 dni - 65 dni - 132 dni Jankowski P, Gąsior M i wsp. Kardiol Pol 2016; 74: 800.
Przyczyny Niewystarczająca kontrola czynników ryzyka miażdżycy i nieoptymalna farmakoterapia Niewystarczający dostęp do programów rehabilitacji i edukacji kardiologicznej Opóźnienie osiągania pełnej rewaskularyzacji Utrudniony i opóźniony dostęp do ICD i CRT-D Niewystarczający dostęp do specjalistycznej opieki kardiologicznej
Polskie realia Jedynie co czwarty pacjent po zawale serca jest konsultowany przez kardiologa w ciągu pierwszych 3 miesięcy po wypisie ze szpitala Jankowski P, Gąsior M i wsp. Kardiol Pol 2016; 74: 800.
Kardiolog vs lekarz POZ Ryzyko zgonu po zawale serca Wiek HR (95% CI) <65 lat mniejsze o 42% 65-74 lata mniejsze o 45% 75-84 lata mniejsze o 37% 85 lat mniejsze o 13% N = 14 685 Zaman MJ i wsp. Age Ageing 2016; 45: 96.
Polskie realia Mediana czasu od wypisu do: Rehabilitacja PCI CABG ICD/CRT-D Kardiologa - 52 dni - 53 dni - 65 dni - 132 dni - 95 dni Jankowski P, Gąsior M i wsp. Kardiol Pol 2016; 74: 800.
Kardiol Pol 2016; 74: 800-811.
Rehabilitacja i edukacja Pełna rewaskularyzacja Elektroterapia AOS
Opieka kompleksowa po zawale serca Horyzont: 12 miesięcy (od dnia wypisu)
Korzyści zdrowotne Liczba unikniętych zdarzeń rocznie Tylko 50% pacjentów objętych opieką pozawałową Zgony Zawały serca Zabiegi rewaskularyzacji Hospitalizacje z przyczyn kardiol. 3 000 4 000 10 000 20 000 Źródło: PTK
Opieka kompleksowa to szansa na: Poprawę jakości leczenia Poprawę dostępności leczenia Skrócenie kolejek dla pacjentów najbardziej potrzebujących Oszczędności w perspektywie średnioterminowej Wydłużenie życia
Czekamy na aktywność oddziałów NFZ