Mukowiscydoza interdyscyplinarny problem medyczny i stomatologiczny na podstawie piśmiennictwa*

Czas. Stomat., 2005, LVIII, 9 Mukowiscydoza interdyscyplinarny problem medyczny i stomatologiczny na podstawie piśmiennictwa* Cystic fibrosis an interdisciplinary medical and dental problem on the basis of the literature Marek Olejniczak, Katarzyna Emerich, Beata Wierchoła, Barbara Adamowicz-Klepalska Z Katedry i Zakładu Stomatologii Wieku Rozwojowego AM w Gdańsku Kierownik: prof. dr hab. n. med. B. Adamowicz-Klepalska Streszczenie Mukowiscydoza (CF) jest zespołem chorobowym uwarunkowanym genetycznie, dziedziczonym w sposób autosomalny recesywny. Jako schorzenie wieloukładowe może prowadzić do ciężkich, przewlekłych zmian w układzie oddechowym, pokarmowym, kostno- -stawowym, moczowym i rozrodczym. Choroba, która rozpoczyna się już w wieku niemowlęcym, wraz z przewlekłą farmakoterapią w okresie rozwojowo-wzrostowym, mają znaczący wpływ na organizm dziecka, w tym również na narząd żucia. Związany z chorobą zmieniony skład jonowy śliny oraz stosowana od najwcześniejszych lat życia chorych na CF intensywna farmakoterapia, wskazują na konieczność opracowania i realizacji specjalnego dla tej grupy dyspanseryjnej stomatologicznego programu edukacyjnego, profilaktyczno-leczniczego i rehabilitacyjnego. Summary Cystic fibrosis (CF) is a genetically determined disorder inherited in an autosomal recessive manner. It affects many organs and may cause severe chronic changes in many systems, including the respiratory, alimentary, skeletal, urinary and reproductive systems. The disease itself, which commences in infancy, as well as its chronic pharmacotherapy during the period of growth and development, have a significant influence on the development of the patient s body, including the masticatory system. A changed ionic composition of the saliva caused by the disease, together with pharmacotherapy applied from early childhood in CF patient, suggest a need to develop and implement a special educational, preventive, treatment and rehabilitation programme for this special need group. HASŁA INDEKSOWE: mukowiscydoza, próchnica zębów, enamelopatie, Streptococcus mutans, Lactobacillus, ślina, pojemność buforowa KEYWORDS: cystic fibrosis, dental caries, enamelopathy, Mutans Streptococci, Lactobacilli, saliva, buffer capacity Mukowiscydoza (CF cystic fibrosis) etiologicznie to choroba monogenowa, autosomalna, dziedziczona jako cecha recesywna z częstością występowania według różnych autorów od 1:2000 do 1:2500 wśród żywo urodzonych noworodków rasy kaukaskiej, ze znacznym zróżnicowaniem w zależności od badanej populacji i od położenia geograficznego (9, 20, 32, 34, 42). W Polsce Bożkowa i wsp. (9) podają częstość 1:2300 żywych urodzeń, przy uzna- * Praca wykonana w ramach projektu badawczego nr W-979 finansowanego przez KBN. 635

M. Olejniczak i in. Czas. Stomat., niu za jedną z najczęstszych chorób monogenowych wieku dziecięcego, ponieważ w latach 30 poprzedniego stulecia w pierwszym roku życia umierało około 70% chorych na mukowiscydozę. Obecnie w Wielkiej Brytanii oraz w Stanach Zjednoczonych, ponad 30% chorych na mukowiscydozę stanowią osoby powyżej 18 roku życia. W 1990 roku średni wiek życia chorych na CF wynosił 28 lat, podczas gdy według najnowszych prognoz średni wiek osiągany przez chorych wynosi powyżej 40 lat (10, 18, 42). Uwarunkowana genetycznie mukowiscydoza spowodowana jest defektem genu CFTR, który koduje białko zwane błonowym regulatorem przewodnictwa (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), położonego w chromosomie 7. Białko CFTR to błonowa glikoproteina, uczestnicząca w regulacji przepływu jonów chlorkowych (1, 15, 32). W mukowiscydozie podstawowy defekt dotyczy molekularnego transportu jonowego przez nabłonki tkanek zmienionych chorobowo, najlepiej poznanego w nabłonkach dróg oddechowych (39). W przebiegu mukowiscydozy, za najpoważniejsze powikłania, a także za śmiertelność, odpowiedzialne są zmiany w płucach. Komórkowy model sekrecji chloru i sodu przez komórki nabłonkowe dróg oddechowych człowieka wykazuje, że ilościowo wchłanianie Na + stanowi najważniejszą część transportu jonowego. Sód oraz potas, przechodząc razem z chlorem przez błonę komórkową, powracają do naczyń krwionośnych podłoża nabłonka dróg oddechowych, dzięki układowi pompy sodowo-potasowej i specyficznemu kanałowi potasowemu. ATP-aza sodowo-potasowa, jako jednostka napędowa aktywnego transportu jonów, uwalnia z komórki jony sodu wymieniając na jony potasu. Badania wykonane z użyciem blokera kanału sodowego (amylorid) sugerują, że w mukowiscydozie zwiększona różnica potencjałów spowodowana jest zwiększonym wchłanianiem sodu, a zaburzenie mechanizmu sekrecji jonów polega na zablokowaniu wypływu jonów chlorkowych oraz cząsteczek wody, powodujące powstanie gęstego, lepkiego śluzu, trudnego do ewakuacji z dróg oddechowych (19, 35, 39). Zmiana gęstości oraz lepkości śluzu może także ułatwiać kolonizację bakterii. U chorych na CF osiedlanie się bakterii i właściwości zmienionego śluzu są wynikiem zaburzenia sulfonacji i glikozylacji glikoprotein śluzu (14). Równocześnie w przebiegu mukowiscydozy przeznabłonkowa różnica potencjałów nabłonka dróg oddechowych jest około dwa razy większa, niż w niezmienionych chorobowo drogach oddechowych. Transport jonów w komórkach innych narządów objętych patologią u chorych na CF został poznany w mniejszym stopniu. Mukowiscydozę charakteryzuje zaburzenie czynności gruczołów egzokrynnych, prowadzące do wytwarzania gęstego i lepkiego śluzu z zaburzeniem ewakuacji (19). Na charakterystyczną triadę objawów składa się przewlekła choroba płuc, niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki oraz nieprawidłowe stężenie jonów chloru w pocie, ze zróżnicowanym przebiegiem zmian chorobowych, podczas gdy objawy kliniczne sugerujące chorobę mogą występować już w okresie noworodkowym i niemowlęcym (19, 36). Rozpoznanie mukowiscydozy nadal oparte jest na charakterystycznych zmianach klinicznych potwierdzonych podwyższonym stężeniem jonów w pocie oraz na podstawie danych uzyskanych z wywiadu rodzinnego. Na znaczne zróżnicowanie przebiegu klinicznego choroby mają wpływ zarówno czynniki środowiskowe, jak i genetyczne (15, 36). W zależności od stopnia nasilenia objawów klinicznych wyróżnia się kilka postaci CF, z których do najczęstszych należą: postać z przewagą zmian w układzie oddechowym tzw. postać płucna, postać z przewagą zmian w układzie pokarmowym tzw. postać brzuszna oraz postać mieszana najczęstsza (18). W klasycznym obrazie mukowiscydozy występują zaburzenia w prawidłowym rozwoju fizycznym, a także zaburzenia trawienia z obecnością obfitych tłuszczowych stolców oraz różnorodne objawy przewlekłej choroby oskrzelowo-płucnej. Symptomatologia 636

2005, LVIII, 9 Mukowiscydoza choroby jest bardzo szeroka i praktycznie może dotyczyć każdego narządu (30). Główną przyczyną chorobowości w mukowiscydozie są postępujące zmiany w układzie oddechowym i to one w największym stopniu wpływają na rozwój dziecka oraz na późniejsze rokowanie. Zgony pacjentów, pomimo wielonarządowego charakteru choroby, najczęściej spowodowane są zajęciem i wysokim stopniem uszkodzenia płuc (19, 41). Badania histopatologiczne płuc wykazują, że najcięższe zmiany są zlokalizowane w oskrzelikach o średnicy poniżej 2 mm, w których początkowo stwierdza się przewlekłe zapalenie ropne, przechodzące w zwężające, a następnie w zarostowe. Bakteryjne zakażenie układu oddechowego prowadzi do zapalenia oskrzelików, niszczenia ścian oskrzeli segmentowych i płatowych, spowodowanego gromadzeniem się śluzu (19). W następstwie zaburzenia czynności kanałów jonowych dochodzi do dehydratacji prawidłowej wydzieliny drzewa oskrzelowego, manifestującej się zmianą jej właściwości fizykochemicznych, lepkości i spoistości. Zaleganie wydzieliny w dolnych drogach oddechowych powoduje zwężanie się światła dróg oddechowych wraz z ograniczaniem oczyszczania śluzowo- -rzęskowego (41). U chorych na CF wydzielina jest 30-60 razy bardziej gęsta i lepka niż w normie. Zaczopowanie pęcherzyków płucnych i oskrzelików, prowadzi do powstania zmian o charakterze rozedmowo-niedodmowym (19), a wydzielina drzewa oskrzelowego staje się wyjątkowo korzystnym podłożem do kolonizacji i wzrostu bakterii (41). Początkowo następuje kolonizacja przez Staphylococcus aureus i Haemophilus influenzae, później przez Pseudomonas aeruginosa oraz Pseudomonas capacia (24). U chorych odpowiedzią na dużą liczbę antygenów bakteryjnych jest wzrost miana krążących kompleksów immunologicznych. Bye i wsp. (11) sugerują, że uszkodzenie tkanki płucnej wywołane jest przez odpowiedź immunologiczną gospodarza, a nie przez działanie mechanizmów bakteryjnych, co nie zmienia faktu, że leczenie antybiotykami pozostaje nadal podstawową terapią u chorych na CF. Pierwszym objawem mukowiscydozy w układzie oddechowym jest występujący u niemowląt napadowy, suchy kaszel związany z infekcją wirusową, bądź suchy kaszel samoistny. Następnie dołącza się infekcja bakteryjna prowadząca do zapalenia oskrzeli i oskrzelików. Suchy kaszel stopniowo przechodzi w kaszel wilgotny, spowodowany zwiększającą się ilością zalegającej i odkrztuszanej wydzieliny. Mukowiscydozę charakteryzuje także występowanie porannej duszności i napadów kaszlu, z odkrztuszaniem nagromadzonego w nocy śluzu. Wraz z progresją choroby obniżają się dolne granice płuc, klatka piersiowa przyjmuje kształt beczkowaty, a palce rąk wygląd pałeczkowaty (18). Badania spirometryczne wykazują zmniejszenie pojemności życiowej płuc (VC) i zwiększenie pojemności zalegającej płuc (TLC). U dorosłych chorych na CF do najczęstszych powikłań postaci oskrzelowo-płucnej należy w 19% odma samoistna, krwioplucie (w tym groźne dla życia w 1%) i w 11% alergiczna aspergiloza płucna (41). W miarę postępowania zmian zapalnych i strukturalnych, dochodzi do zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji, co ostatecznie prowadzi do hipoksji. Rozwija się nadciśnienie płucne, a w ostatnim okresie choroby, serce płucne (18, 41). Kolejnym powikłaniem towarzyszącym mukowiscydozie jest wtórna skrobiawica, w wyniku ciężkiego i przewlekłego trwającego powyżej 5 lat procesu zapalnego toczącego się w dolnych drogach oddechowych (18). U 90% chorych na CF stwierdza się ropne przewlekłe zapalenie zatok obocznych nosa, a u 20% polipy nosa (7, 21). Do rozwoju objawów laryngologicznych przyczynia się gęsta wydzielina śluzowa powodująca mechaniczne upośledzenie transportu śluzowo-rzęskowego. Uszkodzenia nabłonka błony śluzowej zatok obocznych nosa, wraz z napływem komórek zapalnych i z produkcją mediatorów zapalenia przez leukocyty oraz uszkodzone komórki nabłonka, które podtrzymują i nasilają miejscowy proces zapalny (7). W wyniku prze- 637

M. Olejniczak i in. Czas. Stomat., wlekłego procesu zapalnego błony śluzowej nosa i zatok przynosowych następuje zaburzenie fizjologicznego toru oddychania. Dodatkowo, spływająca z zatok przynosowych zapalna wydzielina jest źródłem nawracających infekcji oskrzelowo-płucnych, o czym świadczy taka sama flora bakteryjna, zarówno w wydzielinie zapalnej z zatok przynosowych, jak i z drzewa oskrzelowego (21). W ponad 30% przypadków CF stwierdza się brak rozwoju zatok czołowych (7). W rzadkich przypadkach, gdy u chorych na mukowiscydozę nie ma objawów przewlekłego zapalenia zatok, wtedy choroba dotyczy głównie układu pokarmowego (7). W przebiegu mukowiscydozy zaburzeniu ulegają trzy podstawowe czynności przewodu pokarmowego: wchłaniane, wydzielanie i motoryka, przy czym najwcześniej ujawniającą się cechą jest niedrożność smółkowa (meconium ileus), występująca z częstością od 10 do 15% w następstwie zaczopowania końcowego odcinka jelita krętego zagęszczoną smółką (29, 38). Objawy niedrożności smółkowej mogą wystąpić już w pierwszych 24-48 godzinach życia dziecka, z wzdęciem brzucha, nieoddawaniem smółki, wymiotami treścią żółciową i ogólnym pogorszeniem stanu zdrowia noworodka (18). Niedrożność smółkowa może prowadzić do atrezji jelita cienkiego, skrętu jelit lub smółkowego zapalenia otrzewnej (38). W okresie pozanoworodkowym niedrożność jelit jest obserwowana u około 10-20% chorych na mukowiscydozę, w następstwie wydzielania nadmiernie lepkiego śluzu, obniżenia ph w jelicie cienkim i zwolnionej perystaltyki jelit, wywołanej stymulacją przez nieprzyswojone tłuszcze wydzielania enteroglukanu (18). Kolejnym powikłaniem w układzie pokarmowym jest występujące u około 20% chorych wypadanie odbytu, najczęściej diagnozowane pomiędzy 6 i 36 miesiącem życia dziecka, z powodu zmniejszenia napięcia zwieracza odbytu, uporczywego kaszlu, biegunek oraz w następstwie długotrwałych zaparć rozdęcia odbytnicy przez masy kałowe. U 25% starszych dzieci oraz u osób dorosłych w przebiegu mukowiscydozy występuje refluks żołądkowo-przełykowy, przy wyższej częstości obserwowany u dzieci poniżej 2 roku życia, jako następstwo zmniejszonego napięcia dolnego zwieracza przełyku, zwiększenia przeponowego gradientu stężeń, opóźnionego opróżniania żołądka lub osłabienia działania przeciwrefluksowego odnóg przepony (28). Chorzy na CF w około 90% mają przejściowe zwiększenie objętości ślinianek, zwłaszcza podżuchwowych, w większości przypadków nie wymagające leczenia. Wówczas chorym zaleca się tylko żucie gumy lub jedzenie cytryny. W nielicznych przypadkach przyczyną obrzęku może być kamica przewodu ślinowego, ze wskazaniem do leczenia chirurgicznego (28). W przebiegu mukowiscydozy pierwszym objawem zaburzeń w obrębie wątroby może być przedłużająca się żółtaczka noworodków, wywołana obturacją przewodów żółciowych zalegającym, zagęszczonym i odwodnionym śluzem w wewnątrzwątrobowych przewodach żółciowych. Przewlekła cholestaza prowadzi do rozwoju żółciowej marskości wątroby występującej u 25% chorych na CF, z objawami klinicznymi tylko u 2-5% (28). Narządem oprócz płuc, ulegającym w przebiegu mukowiscydozy największemu uszkodzeniu jest trzustka, której czynność zewnątrz- i wewnątrzwydzielnicza stanowi integralną całość. Czynność trzustki w miarę rozwoju choroby może ulegać dezintegracji i to w różnym stopniu, zależnie od każdej z tych funkcji (40). Proces chorobowy, który pierwotnie przebiega w miąższu trzustki, wtórnie w wyniku włóknienia, może doprowadzić do uszkodzenia części endokrynnej i wystąpienia cukrzycy. U około 85-90% chorych na CF niewydolność zewnątrzywdzielnicza trzustki klinicznie ujawnia się w postaci biegunki tłuszczowej. Stolce są liczne, obfite, cuchnące z niestrawionymi resztkami pokarmowymi. Rozwijająca się niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki, przebiegająca z obniżeniem aktywności lipazy oraz trypsyny lub całkowitego ich braku, prowadzi do upośledzenia rozwoju 638

2005, LVIII, 9 Mukowiscydoza somatycznego i objawów klinicznych wynikających z niedoboru witamin rozpuszczalnych w tłuszczach A, D, E, K, powstawania obrzęków w wyniku hipoproteinemii oraz do niedokrwistości z niedoboru żelaza. Pomimo prawidłowego, dobrego łaknienia u chorych na CF obserwuje się niedobór wzrostu i masy ciała (19, 40). Zmiany chorobowe w przebiegu mukowiscydozy mogą także dotyczyć układu kostno-stawowego z napadowym zapaleniem stawów (episodic arthritis) o etiologii przypuszczalnie immunologicznej u około 5%. Kolejnym schorzeniem u dorosłych chorych jest płucna przerostowa osteoartropatia (hyperthrophic pulmonary osteoarthropathia), objawiająca się bólem, który przy nasilaniu się utrudnia chodzenie (13). W późnym okresie rozwoju płodowego w CF u płci męskiej powstaje niedrożność nasieniowodów prowadząca u około 95-98% mężczyzn do obturacyjnej azoospermii i niepłodności (2). Rozwojowo prawidłowa budowa anatomiczna układu rozrodczego kobiet chorych na mukowiscydozę, nie zapewnia jednak zajścia w ciążę z powodu utrudnionej penetracji plemników w nadmiernie lepkim i gęstym śluzie szyjkowym. Niepłodność kobiet chorych na CF może również być spowodowana ciężką, obturacyjną chorobą płuc, niedożywieniem i cukrzycą (12). Polska Grupa Robocza Mukowiscydozy przy Zarządzie Głównym Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego (PGRM), podając zasady rozpoznawania i leczenia mukowiscydozy postuluje, że warunkiem sukcesu wielokierunkowej terapii chorego na CF jest stała i skoordynowana współpraca zaangażowanych w nią wielu specjalistów, jak też korzystanie z wysokospecjalistycznego zaplecza klinicznego zapewniającego leczenie szczególnie trudnych przypadków. PGRM uważa, że mukowiscydoza koncentruje w sobie większość problemów współczesnej medycyny, zarówno w wymiarze konkretnej osoby, jak i całego społeczeństwa (8). Zarówno sama choroba, jak i rozpoczynająca się już w wieku niemowlęcym farmakoterapia, mają wpływ na organizm w okresie rozwojowo-wzrostowym, w tym również na narząd żucia (25). Obecne metody leczenia mukowiscydozy, m.in. nowoczesna antybiotykoterapia, skuteczne preparaty enzymów trzustkowych, suplementacja witaminowa, prawidłowo prowadzona dieta z udziałem podawanych doustnie lub przez gastrostomię wysokokalorycznych przemysłowych preparatów, dają możliwości poprawy stanu odżywienia pacjenta (31). Przewlekłe stosowanie u chorych na mukowiscydozę antybiotyków oraz wziewnych leków przeciwzapalnych może prowadzić do zmian genotypu bakterii zasiedlających jamę ustną. Zmieniony skład jonowy śliny wraz z podwyższeniem pojemności buforowej zaburzają ekosystem jamy ustnej, podczas gdy chorzy na CF w różnych etapach rozwoju osobniczego, odżywiając się muszą pokrywać w około 130-150% dzienne zapotrzebowanie energetyczne ludzi zdrowych, spożywając pokarmy bardzo często, w tym wysokoenergetyczne, ale kariogenne węglowodany (8, 25, 26, 31). Aps (3) podaje, że u chorych na mukowiscydozę czynnikiem zwiększającym prawdopodobieństwo wystąpienia choroby próchnicowej poza wysokoenergetyczną, próchnicotwórczą dietą, jest stała podaż leków, szczególnie pod postacią słodzonych syropów lub aerozoli. Autor szczególną uwagę zwraca na próchnicotwórcze działanie wziewnych farmaceutyków stosowanych zwłaszcza po wieczornym oczyszczeniu zębów, a przed zaśnięciem. Aps (3), opisał także zależność intensywności choroby próchnicowej, która występuje pomiędzy chorymi na CF a chorymi na astmę oskrzelową. W badanej przez Olejniczaka i wsp. (25, 26) populacji chorych na mukowiscydozę oraz w badanej populacji kontrolnej, u chorych na mukowiscydozę najmłodszych dzieci w przedziale wieku 1-5 lat, częstość próchnicy w uzębieniu mlecznym wynosiła 38,89%, będąc ponad 1,5- -krotnie niższą od 61,11% częstości, stwierdzonej u ich rówieśników w badanej populacji kontrolnej. Dzieci starsze 6-12-letnie chore na CF miały wyższą, bo 48,15% częstość próchnicy w uzębieniu mlecznym, niż młodsze, przy często- 639

M. Olejniczak i in. Czas. Stomat., ści ponad 1,5-krotnie niższej od 77,78% u dzieci populacji kontrolnej. Chora na CF młodzież 13- -18-letnia w 90,32% miała próchnicę w uzębieniu stałym, przy takiej samej częstości w badanej populacji kontrolnej. U chorych na mukowiscydozę, jedyne badania z zastosowaniem do oceny stanu klinicznego przyzębia wskaźnika CPITN, przeprowadził w Belgii w 2002 roku Aps i wsp. (3, 5), zaś w Polsce w 2001 i 2002 roku Olejniczak (25). Aps i wsp. (3, 5) wykazali, że chorzy na mukowiscydozę, będący homozygotami genu CFTR, mają statystycznie znamiennie mniej krwawień z dziąseł (CPI=1) oraz mniej kamienia nazębnego (CPI=2) niż chorzy, którzy są heterozygotami. Podobne wyniki, jak u heterozygot genu CFTR, belgijscy autorzy uzyskali w odniesieniu do stanu przyzębia w badanej populacji kontrolnej. U chorych na mukowiscydozę homozygot Aps i wsp. (3, 5) nie odnotowali natomiast różnic w zachowaniach higienicznych, przy jednocześnie znacznie niższej intensywności choroby próchnicowej i przy mniejszej częstości krwawienia z dziąseł, w stosunku do heterozygot genu CFTR oraz do badanych populacji kontrolnej. Jedyna, wykazana przez Apsa i wsp. (3, 5) statystycznie istotna zależność, pomiędzy badanymi przez autorów populacjami, była w częstszym stosowaniu u chorych na CF indywidualnej fluoryzacji endogennej pod postacią tabletek i kropli z fluorem. Autorzy belgijscy uważają, że u dzieci chorych na mukowiscydozę częsta endogenna suplementacja związków fluoru związana jest ze specjalnym realizowanym w Belgii programem profilaktycznym dla chorych na CF. Tym samym powoduje to częstsze stosowanie przez lekarzy pediatrów endogennej profilaktyki fluorkowej (3, 5). Brak podobnych programów profilaktycznych w Polsce, wskazuje na konieczność ich utworzenia i wdrożenia. Wykonane w 2002 roku przez Arquitt i wsp. (6) badania na myszach transgenicznych wykazały, że nieprawidłowa mineralizacja szkliwa, zaburzenia składu jonowego szkliwa podczas odontogenezy wraz z molekularnym zaburzeniem ekspresji CFTR mrna w komórkach biorących udział w odontogenezie, mogą mieć znaczący wpływ na formowanie się nieprawidłowego szkliwa u chorych na mukowiscydozę. Podczas badań zawiązków zębów siecznych u myszy z nieprawidłowym genem CFTR, wykryto zmniejszenie stężenia jonów chlorkowych i wapniowych oraz zwiększenie stężenia jonów potasowych i żelazowych, w porównaniu z zawiązkami zębów myszy w populacji kontrolnej (6). Są także nieliczne doniesienia (17, 23), że u chorych na mukowiscydozę występują częstsze, niż u osób zdrowych, zaburzenia mineralizacji szkliwa pod wpływem leczenia tetracyklinami. Koch i Poulsen (17) podają, że u około 10% chorych na mukowiscydozę odnotowali enamelopatie pod postacią przebarwień tetracyklinowych, które są znamiennie częstsze od obserwowanych u osób zdrowych. W badanej przez Olejniczaka (25) populacji chorych na mukowiscydozę było 63,77% osób z enamelopatiami rozwojowymi szkliwa, podczas gdy w badanej populacji kontrolnej 40,48%. Wśród chorych na CF najwyższy odsetek osób z enamelopatiami rozwojowymi szkliwa stwierdzono u dzieci 6-12-letnich (66,67%), podczas gdy u młodych dorosłych w wieku 19-29 lat w populacji kontrolnej było 45,45%. Ogółem chorzy na mukowiscydozę w 52,17% mieli enamelopatie rozwojowe zębów stałych pod postacią zmętnienia szkliwa, a w badanej populacji kontrolnej w 27,53%, przy czym najczęściej zmatowienia diagnozowane były u chorej na CF młodzieży 13-18-letniej, podczas gdy w badanej populacji kontrolnej u młodych dorosłych w wieku 19-29 lat. Dwukrotnie wyższy odsetek chorych na mukowiscydozę, niż badanych populacji kontrolnej, miał enamelopatie rozwojowe zębów stałych w postaci zespołu zaburzeń mineralizacji, przy czym zespół zaburzeń składał się tylko z równoczesnego występowania zmętnienia i hipoplazji szkliwa. Współczesna diagnostyka choroby próchnicowej, szczególne znaczenie przypisuje testom mikrobiologicznym, pozwalającym na ocenę liczebności kolonii bakterii z gatunku Streptococcus 640

2005, LVIII, 9 Mukowiscydoza mutans (SM) i rodzaju Lactobacillus (LB) w ślinie lub płytce nazębnej. Na liczebność drobnoustrojów w jamie ustnej u chorych na mukowiscydozę mogła mieć wpływ prowadzona według zaleceń PGRM długotrwała antybiotykoterapia. Dobór antybiotyku spośród 30 zaproponowanych, następuje w zależności od stwierdzonej u chorych na CF flory bakteryjnej, a droga podawania antybiotyku jest uwarunkowana stanem chorego i stopniem ciężkości zakażenia (8). W piśmiennictwie światowym, jedyne prace dotyczące badań liczebności kolonii bakterii Streptococcus mutans (SM) i Lactobacillus (LB), zostały opublikowane przez Aps i wsp. (3, 4), jako wyniki przeprowadzonych w Belgii badań chorych na CF homozygot z odniesieniem do wyników badań heterozygot genu CFTR i do badanych populacji kontrolnej. W Polsce w latach 2001-2002 badania wykonali Olejniczak i wsp. (25, 27). Badania Aps i wsp. (3, 4) dotyczące korelacji liczebności kolonii bakterii SM i LB w stosunku do intensywności choroby próchnicowej wykazały, że tylko u homozygot genu CFTR wystąpiły zależności istotne statystycznie dla obydwu bakterii, natomiast w grupie kontrolnej tylko względem Streptococcus mutans. W badaniach Olejniczaka i wsp. (25, 27) u chorych na mukowiscydozę Polaków stwierdzono niższy odsetek osób z wysokim wzrostem liczebności kolonii bakterii Streptococcus mutans oraz kolonii bakterii Lactobacillus ( 105 CFU/ml), przy jednocześnie wyższym odsetku osób z niskim wzrostem bakterii (<105 CFU/ml) w ślinie stymulowanej, niż w badanej populacji kontrolnej. Wśród chorych na CF Polaków w wyższym odsetku niż wśród Belgów były osoby z wysoką liczebnością kolonii bakterii Streptococcus mutans i Lactobacillus w ślinie stymulowanej. Uszkodzenie genu CFTR u chorych na mukowiscydozę może mieć wpływ na wartość pojemności buforowej śliny, na zmieniony skład jonowy śliny i płynów ustrojowych, spowodowany uszkodzeniem określonych kanałów jonowych (7, 19). Wykonane już w 1953 roku badania di Sant Agnese (33) wykazały, że w ślinie mieszanej chorych na mukowiscydozę występują podwyższone stężenia jonów Cl - i Na +. Następne badania innych autorów (3, 37) stwierdzają, że w ślinie osób chorych na CF wyższe stężenie osiągają także jony fosforanowe, potasowe oraz wapniowe. Kinirons (16) w badaniach dzieci chorych na CF w wieku 1-15 lat z Irlandii Północnej, wykazał statystycznie znamienne różnice ph śliny stymulowanej oraz jej pojemności buforowej, w porównaniu z badanymi populacji kontrolnej. Autor, u chorych na mukowiscydozę odnotował zarówno podwyższenie ph, jak i wyższą pojemność buforową śliny niż w badanej grupie kontrolnej, sugerując jednocześnie wpływ tych parametrów na niższą intensywność choroby próchnicowej u chorych na CF. W badaniach Olejniczaka i wsp. (25, 27) chorzy na mukowiscydozę Polacy, w porównaniu z badanymi populacji kontrolnej, w statystycznie istotnie wyższym odsetku mieli wysoką pojemność buforową śliny stymulowanej, w istotnie niższym średnią, natomiast statystycznej istotności nie było przy niskiej pojemności buforowej śliny stymulowanej. Natomiast Martens i wsp. (22) na podstawie wyników swoich badań wnioskują, że w ślinie chorych na mukowiscydozę istnieją mechanizmy kompensacyjne, które chronią chorych przed ostrym przebiegiem choroby próchnicowej, pomimo specyficznych dla nich zaleceń żywieniowych, a w tym przede wszystkim stosowanej w tej chorobie diety wysokowęglowodanowej. Interdyscyplinarny problem mukowiscydozy wraz z intensywną długotrwałą farmakoterapią choroby, powinien wzorem innych krajów rozwiniętych, spowodować opracowanie w Polsce dla tej grupy dyspanseryjnej, stomatologicznego programu edukacji prozdrowotnej i promocji zdrowia jamy ustnej wraz z postępowaniem profilaktycznym, leczniczym i rehabilitacyjnym. Piśmiennictwo 1. Anderson M. P., Welsch M. J.: Regulation by 641

M. Olejniczak i in. Czas. Stomat., ATP and ADP of CFTR chloride channels that contain mutant Nucleotide-Binding Domains. Science, 1992, 258, 1701-1704. 2. Anguiano A., Oates D., Amos. J. A., Dean M., Gerrard B., Steward C., Maher T. A., White M. B., Milunsky A.: Congenital Bilateral Absence of the Vas Defens. JAMA, 1992, 267, 13, 1794-1797. 3. Aps J. K. M.: Assessment of the status praesens, including the determining factors, of oral health in cystic fibrosis homozygotes and heterozygotes in Belgium. Praca doktorska. University in Ghent. Ghent 2002. 4. Aps J. K. M., Val Maele G. O. G., Claeys. G., Martens L. C.: Mutans Streptococci, Lactobacilli and Caries Experience in Cystic Fibrosis Homozygotes, Heterozygotes and Healthy Controls. Caries Res., 2001, 35, 407. 5. Aps J. K. M., Van Maele G.O.G., Martens L. C.: Caries experience and oral cleanliness in cystic fibrosis homozygotes and heterozygotes. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., Radiol. and Endod., 2002, 93, 560-563. 6. Arquitt C. K., Boyd C., Wright J. T.: Cystic fibrosis transmembrane regulator gene (CFTR) is associated with abnormal enamel formation. J. Dent. Res., 2002, 81, 7, 492-496. 7. Babiński D.: Stan otolaryngologiczny u chorych na mukowiscydozę ze współistniejącą alergią. Nowa Pediat., 1999, 3, 6, 18-20. 8. Bożkowa K., Cichy W., Jarosz J., Książyk J., Łukasik M., Mazurczak T., Milanowski A., Nowakowska A., Orlik T., Pawlik J., Piotrowski R., Pogorzelski A., Prusak J., Sands D., Skorupa W., Stolarczyk A., Teysseire M., Walkowiak J., Wierzbicka M., Witt M., Żebrak J.: Zasady rozpoznawania i leczenia mukowiscydozy. Stanowisko Polskiej Grupy Roboczej Mukowiscydozy przy Zarządzie Głównym Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego. Pneumon. i Alergol. Pol., 2000, 68, 7-8, 363-374. 9. Bożkowa K., Gołębiowska H., Rutkowski J., Nowakowska A., Holzer J.: Epidemiologia mukowiscydozy w Polsce. Ped. Pol., 1971, 46, 677-680. 10. British Pediatric Association Working Party on Cystic Fibrosis: Cystic Fibrosis in the United Kingdom 1977-85: an improving picture. Brit. Med. J., 1988, 297, 1599-1602. 11. Bye M. R., Ewing J. M., Quittell L. M.: Cystic fibrosis. Lung., 1994, 172, 251-270. 12. Canny G. J., Corey M., Livingstone R. A., Carpenter S., Green L., Levison H.: Pregnancy and cystic fibrosis. Obstet. Gynecol., 1991, 77, 850-853. 13. Dixey J., Redington A., Butler R., Smith M. J., Batchelor J., Woodrow D., Hodson M., Batten J., Brewerton D.: The arthropathy of cystic fibrosis. Ann. Rheum. Dis., 1988, 47, 218-223. 14. Gindzieński A., Zwierz K.: Śluz i mucyna problem biochemiczny i medyczny. Post. Bioch., 1991, 37, 146-153. 15. Higgins C. F.: The ABC of channel regulation. Cell, 1995, 82, 693-696. 16. Kinirons M. J.: Dental health of children with cystic fibrosis; an interim report. J. Paed. Dent., 1985, 1, 3-7. 17. Koch G., Poulsen S.: Pediatric dentistry. A clinical approach. Munksgaard. Copenhagen 2001. 18. Kostuch M., Wojcierowski J.: Mukowiscydoza. Klin. Pediat., 1996, 4, 2, 69- -73. 19. Kostuch M.: Badanie mutacji delta F508 w wybranych grupach pacjentów. Praca doktorska. Akademia Medyczna, Lublin 1998. 20. Kulczycki L. L., Forsyth L. M.: Feasibility of cystic fibrosis or mucoviscidosis carrier screening. Int. Rev. Allergol. Clin. Immunol., 1998, 4, 2, 98-100. 21. Makowska W., Kapiszewska-Dzedzej D.: Badanie cytologiczne wymazów z nosa u chorych na mukowiscydozę. Otolar. Pol., 2000, 54, 5, 547-550. 22. Martens L. C., Aps J. K. M., Van Maele G. O. G.: Is oral health at risk in people with cystic fibrosis? Eur. J. Paediatr. Dent., 2001, 2, 1, 21-27. 23. McDonald R. E., Avery D. R.: Dentistry for the Child and Adolescent. Mosby, St. Louis 2000. 24. Niklińska B., Kulczycki L. L., Chyrek-Borkowska S.: Current view on cystic fibrosis. Mater. Med. Pol., 1988, 68, 242-244. 25. Olejniczak M.: Stan zdrowia jamy ustnej i stomatologiczne potrzeby lecznicze u chorych na mukowiscydozę. Praca doktorska. Akademia Medyczna. Gdańsk 2003. 26. Olejniczak M., Wierchoła B., Emerich-Poplatek K., Adamowicz-Klepalska B.: Ekosystem jamy ustnej u chorych na mukowiscydozę a stan uzębienia i stomatologiczne potrzeby lecznicze. Dent. Med. Probl., 2003, 40, 2, 337-347. 27. Olejniczak M., Wierchoła B., Emerich-Poplatek K., Adamowicz-Klepalska B.: Ekosystem jamy ustnej a intensywność choroby próchnicowej w badanej populacji chorych na mukowiscydozę. Ann. Acad. Med. Gedan., 2003, 33, 161-178. 28. Pogorzelski A., Żebrak J.: Zasady leczenia chorych na mukowiscydozę. Klin. Pediat., 1996, 4, 3, 33-42. 29. Pogorzelski A.: Zasady rozpoznawania mukowiscydozy. Klin. Pediat., 1998, 6, 5, 17-20. 30. Popiel A., Alkiewicz J.: Mukowiscydoza wybrane problemy diagnostyczne. Nowa Pediat., 2000, 4, 5, 28-34. 31. Przysławski J., Walkowiak J., Kostrzewa-Szymiec D., Getrig H., Cichy W., Dreszczyk B.: Wartość żywieniowa tłuszczów występujących w całodziennych racjach pokarmowych dzieci chorych na mukowiscydozę. Prz. Pediat., 642

2005, LVIII, 9 Mukowiscydoza 1996, 26, 3, 1, 395-401. 32. Rommens J. M., Iannuzzi M. C., Kerem B., Drumm M. L., Melmer G., Dean M., Rozmahel R., Cole J. L., Kennedy D., Hidaka N., Zsiga M., Buchwald M., Riordan J. R., Tsui L. C., Collins F. S.: Identification of the Cystic Fibrosis Gene: Chromosome Walking and Jumping. Science, 1989, 245, 1059-1065. 33. Sant Agnese P. A., Darling R. C., Perera G. A., Shea E.: Abnormal electrolyte composition of sweat in cystic fibrosis of the pancreas. Clinical significance and relationship to the disease. Pediatrics, 1953, 12, 549-563. 34. Sąsiadek M., Szczepaniak M., Stembalska- Kozłowska A., Kozłowska J., Dobosz T., Iwańczak F., Koleśnik T.: Badania wybranych mutacji genu CFTR u chorych na mukowiscydozę i członków ich rodzin. Adv. Clin. Exp. Med., 2000, 9, 4, 345-350. 35. Skibińska A., Witt M.: Molekularne podstawy mukowiscydozy. Post. Biol. Komórki, 1992, 19, 3, 263-273. 36. Skorupa W., Wierzbicka M., Kuś J.: Mukowiscydoza u dorosłych obraz kliniczny. Nowa Med., 1997, 4, 10, 32-35. 37. Sorscher E. J., Breslow J. L.: Cystic fibrosis: a disorder of calcium-stimulated secretion and transepithelial sodium transport? Lancet. 1982, 13, 1, 368-370. 38. Stern R. C.: The diagnosis of cystic fibrosis. N. Engl. J. Med., 1997, 336, 487-491. 39. Tyrakowski T.: Prawidłowa i zaburzona funkcja kanału chlorkowego CFTR biochemiczna analiza mukowiscydozy. Post. Bioch., 1993, 39, 1, 25-32. 40. Walkowiak J.: Ocena zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki u chorych na mukowiscydozę. Prz. Pediat., 2001, 31, 1, 11-15. 41. Witt M., Majka L.: Mukowiscydoza choroba dobrze poznana, jednak ciągle zagadkowa. Alerg. Astma Immun., 1997, 2, 3, 157-161. 42. Witt M., Pogorzelski A., Bal J., Rutkiewicz E., Majka L., Sobczyńska A.: Częstość występowania mutacji oraz genotypów genu CFTR u dorosłych chorych na mukowiscydozę w Polsce. Pneumon. i Alergol. Pol., 1999, 67, 3-4, 137-141. Otrzymano: dnia 20.VI.2005 r. Adres autorów: 80-210 Gdańsk, ul. Orzeszkowej 18. e-mail: pedodont@amg.gda.pl 643