+ Ciąża powikłana cukrzycą Dorota Bomba-Opoń I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
+ CIĄŻA POWIKŁANA CUKRZYCĄ PGDM 0,3% ciąż 10% GDM 3-5% ciąż 90%
+ Cukrzyca ciążowa GDM 1; GDM 2
+ CUKRZYCA CIĄŻOWA: definicja WHO (1997r) PODZIAŁ CUKRZYCY: - CUKRZYCA TYPU 1 - CUKRZYCA TYPU 2 - CUKRZYCA WTÓRNA - CUKRZYCA CIĄŻOWA Nietolerancja węglowodanów o różnym nasileniu, która wystąpiła po raz pierwszy w czasie ciąży lub została po raz pierwszy w ciąży rozpoznana
+ CUKRZYCA CIĄŻOWA PRZEMIJAJĄCA NIETOLERANCJA WĘGLOWODANÓW CUKRZYCA TYPU 2 (NIEROZPOZNANA LUB ROZPOCZYNAJĄCĄ SIĘ ) CUKRZYCA TYPU 1 (ROZPOCZYNAJĄCA SIĘ LUB ŚWIEŻO UJAWNIONA)
+ Kryteria diagnostyczne GDM Kryteria wg Wartości odcięcia (mg/dl) 0 1h 2h GDM n (%) CDA 95 190 160 201 (7.9) EASD 108 162 248 (9.7) ADA 95 180 155 271 (10.6) NZSSD 99 162 449 (17.6) WHO 100 140 500 (19.6) ADIPS 99 144 637 (24.9) Agarwal MM;2005
+ Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome 23 316 ciężarnych ; 15 ośrodków; 9 krajów OGTT (24-32hbd): na czczo < 105mg%; 2h < 200mg% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% FG 1 FG 7 Kategorie Glukoza na czczo mg% Glukoza 1 godz. mg% Glukoza 2 godz. mg% 1 <75 <105 < 90 2 76 79 106 132 91 108 3 80 84 133-155 109-125 4 85 89 156-171 126 139 5 90 94 172 193 140-157 6 95 99 194-211 159-177 7 100-105 > 211 178-200 HAPO Study Cooperative Research Group; NEJM 2008
+ HAPO - WYNIKI HAPO Study Cooperative Research Group; NEJM 2008
+ International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Diabetes Care; Mar 2010; 33, 3 OGTT (75g) - GDM 17,8% na czczo 92 mg/dl 1h 180 mg/dl 2h 153 mg/dl OR 1,75 Masa urodzeniowa > 90 percentyla % tk. tłuszczowej noworodka > 90 percentyla C-peptyd we krwi pępowinowej > 90percentyla
+ HIPERGLIKEMIA W CIĄŻY KLASYFIKACJA (WHO, FIGO) DIABETES IN PREGNANCY (DIP) CUKRZYCA W CIĄŻY GESTATIONAL DIABETES MELLITUS (GDM) CUKRZYCA CIĄŻOWA
+ DIP GDM CIĄŻA U KOBIETY Z ROZPOZNANĄ WCZEŚNIEJ CUKRZYCĄ HIPERGLIKEMIA W CIĄŻY, KTÓRA NIE JEST CUKRZYCĄ LUB HIPERGLIKEMIA ZDIAGNOZOWANA PODCZAS CIĄŻY, KTÓRA SPEŁNIA KRYTERIA CUKRZYCY WG WHO DLA NIECIĘŻARNYCH HIPERGLIKEMIA ZDIAGNOZOWANA PIERWSZY RAZ PODCZAS CIĄŻY MOŻE POJAWIĆ SIĘ W KAŻDY OKRESIE CIĄŻY RÓWNIEŻ W PIERWSZYM TRYMESTRZE MOŻE POJAWIĆ SIĘ W KAŻDYM OKRESIE CIĄŻY JEDNAK GŁÓWNIE PO 24 TYGODNIU
+ CUKRZYCA W CIĄŻY (DIP) KRYTERIA ROZPOZNANIA GLIKEMIA NA CZCZO 7,0 mmol/l lub 126 mg% i/lub GLIKEMIA w OGTT 2H 11,1 mmol/l lub 200 mg% i/lub PRZYGODNA GLIKEMIA 11,1 mmol/l lub 200 mg% Z TOWARZYSZĄCYMI OBJAWAMI CUKRZYCY
+ ZMIANY METABOLICZNE W CIĄŻY I POŁOWA - FAZA ANABOLICZNA AKTYWNOŚĆ LIPAZY LIPOPROTEINOWEJ (przyrost tkanki tłuszczowej 2-3 kg) TKANKOWE ZUŻYCIE GLUKOZY ( I faza wydzielania insuliny) U ciężarnych z prawidłową masą ciała przed ciążą zalecany przybytek masy ciała do 20 tygodnia ciąży 5 kg
+ ZMIANY METABOLICZNE W CIĄŻY II POŁOWA - FAZA KATABOLICZNA KOMÓRKOWA INSULINOOPORNOŚĆ PRODUKCJA INSULINY DE NOVO GLUKONEOGENEZY ( WKT) CIAŁ KETONOWYCH I LIPIDÓW CIĄŻA OKRES PRZYSPIESZONEGO GŁODOWANIA!!
+ ZMIANY METABOLICZNE W CIĄŻY POWIKŁANEJ CUKRZYCĄ SPADEK CZYNNOŚCI WYDZIELNICZEJ KOMÓREK ß (30-40%) - I FAZY OPORNOŚĆ NA DZIAŁANIE INSULINY SPADEK WYCHWYTU GLUKOZY (o 10%) WZROST PRODUKCJI GLUKOZY (o 6 %) ZMNIEJSZONE HAMOWANIE PROCESÓW LIPOLIZY - wolnych kwasów tłuszczowych
+ Genetyka Epigenetyka 30-40% 10%? 25 40%? CUKRZYCA W CIĄŻY
+ ZDROWIE DOROSŁYCH W ZALEŻNOŚCI OD NARAŻENIA NA CUKRZYCĘ W ŻYCIU PRENATALNYM Moore. Am J Obstet Gynecol 2010 from Clausen. J Clin Endocrinol Metab 2009
+ Cukrzyca ciążowa Insulinooporność Hiperglikemia u matki Cukrzyca typu 2 Hiperinsulinemia u płodu Makrosomia płodu Otyłość dziecięca Zespół metaboliczny w dorosłym życiu
+ hiperglikemia HbA1C zwiększone powinowactwo do tlenu hiperinsulinemia płodowa nasilenie metabolizmu zwiększone zapotrzebowanie na tlen NIEDOTLENIENIE PŁODOWE zwiększenie powierzchni wymiany tlenowej w łożysku pobudzenie erytropoezy płodowej zwiększenie liczby niedojrzałych kosmków zwiększenie unaczynienia kosmków zwiększenie masy łożyska zmiany niedokrwienne w kosmkach zwiększone stężenie EPO zwiększone stężenie jądrzastych krwinek czerwonych NRBC
+ ETIOLOGIA GDM UWARUNKOWANIA GENETYCZNE INSULINOOPORNOŚĆ NIEDOSTATECZNE WYDZIELANIE INSULINY ZABURZENIA LIPIDOWE OTYŁOŚĆ 30-40% KOBIET Z GDM BEZ CZYNNIKÓW RYZYKA CZYNNIKI RYZYKA CUKRZYCA W RODZINIE GDM W POPRZEDNIEJ CIĄŻY MASA URODZ. DZIECI >4100G;>95C OBCIĄŻONY WYWIAD POŁOŻNICZY WIEK > 35RŻ CUKROMOCZ
+ Badania przesiewowe w kierunku GDM w Polsce 2014 2005 nowe kryteria WHO skrining 1-stopniowy 1994 skrining 2-stopniowy GDM (2002) 3.5% GDM (2016)??
+ Glikemia na czczo I trymestr >125 mg% 92 125 mg% OGTT < 92 mg% DIP GDM OGTT 24-28 hbd OGTT 24-28 hbd
+ GDM: EFEKTY LECZENIA RYZYKO PREEKLAMPSJI RR 0.65 MASA URODZENIOWA NOWORODKA: >4000G - RR 0.45 >90 PERCENTYLA - RR 0.55 POWIKŁANIA NOWORODKOWE RR 0.32 ZGON, DYSTOCJA BARKOWA, ZŁAMANIA KOŚCI, PORAŻENIE SPLOTU NERWOWEGO INDUKCJA PORODU RR 1.33 CIĘCIE CESARSKIE RR 0.94
+ Leczenie GDM: Kontrola glikemii: na czczo<95mg%; po posiłkach <120mg% Dieta produkty o niskim indeksie glikemicznym kontrola przyrostu masy ciała Aktywność fizyczna Monitorowanie wzrastania płodu Farmakoterapia Optymalizacja terminu porodu
+ POSTĘPOWANIE GDM KONTROLA GLIKEMII: SAMOKONTROLA - GLUKOMETRY OZNACZENIA 3 4 RAZY DZIENNIE: NA CZCZO; 1 GODZ LUB 2GODZ PO GŁÓWNYCH POSIŁKACH (ŚNIADANIE, OBIAD, KOLACJA) WARTOŚCI GLIKEMII: NA CZCZO <95MG% 1H PO POSIŁKACH <140MG% 2H PO POSIŁKACH <120MG% POCZAS PORODU 76 126MG%
+ LECZENIE DIETETYCZNE 35-45% WĘGLOWODANÓW 175g węglowodanów dziennie (poza ciążą 130g) 2-4 PRZEKĄSKI + POSIŁEK PRZED SNEM PRODUKTY O NISKIM INDEKSIE GLIKEMICZNYM KALORYCZNOŚĆ DIETY 30-35 KCAL/KG NALEŻNIEJ MASY OTYŁE 25-30KCAL/KG NALEŻNEJ MASY
+ Akywność fizyczna AKTYWNOŚC FIZYCZNA 30MIN/DZIEŃ SPACERY LUB ĆWICZENIA RAMINON NA KRZEŚLE PO POSIŁAKACH (10MIN)
+ Aktywność fizyczna wpływ na płód Stymuluje wzrost łożyska Zwiększona objętość naczyń kosmkowych Przepływy naczyniowe brak zmian w przepływie macicznym spadek PI w tętnicy pępowinowej po wysiłku Masa urodzeniowa noworodka mniejszy odsetek hipotrofii mniejszy odsetek makrosomii
+ Przyrost masy ciała w ciąży Rekomendacje IOM BMI BMI BMI BMI < 18.5 18.5-24.9 25-29.9 >30 12.7 18.2kg 11.4-15.9kg 6.8 11.4kg 5 9.1kg
+ FARMAKOTERAPIA CUKRZYCY W CIĄŻY insulina gliburid metformina Insulina, gliburid, metformina stanowią bezpieczną i efektywną terapię GDM w drugim i trzecim trymestrze w przypadku nie uzyskania prawidłowych glikemii po modyfikacji stylu życia
+ FARMAKOTERAPIA CUKRZYCY W CIĄŻY Metformina wydaje się być lepszym wyborem niż gliburid GLIBURID INSULINA METFORMINA +/- INSULINA Obecnie brak danych na temat długofalowego rozwoju dzieci matek przyjmujących przeciwcukrzycowe leki doustne w ciąży
+ INSULINOTERAPIA gdy wysokie ryzyko nieskutecznej terapii lekami doustnymi Cukrzyca zdiagnozowana przed 20 tyg ciąży Konieczność włączenia farmakoterapii po 30 tygodniu Glikemia na czczo > 110mg/dl Glikemia 1h po posiłkach > 140mg/dl Przyrost masy ciała w ciąży > 12kg ISULINY KLASYCZNE krótkodziałające długodziałające ANALOGI KRÓTKODZIAŁAJĄCE ASPART LISPRO ANALOGI DŁUGODZIAŁAJĄCE DETEMIR
+
+ DIAGNOSTYKA PO CIĄŻY PONOWNE WYKONANIE TESTU OGTT PO OKRESIE POŁOGU 6-12 tyg. ZAKWALIFIKOWANIE DO JEDNEJ Z GRUP: - cukrzyca - IFG (impaired fasting glucose) - IGT (impaired glucose tolerance) - normoglikemia Kontrola glikemii na czczo raz na 3 lata OGTT już w I trymestrze następnej ciąży
+ Cukrzyca przedciążowa PGDM
+ EPIDEMIOLOGIA CUKRZYCY Cukrzyca typu 1 W populacji < 29rż 9,3/100 tys Wzrost zapadalności wśród dzieci Cukrzyca typu 2 Wzrost zachorowań u kobiet w wieku rozrodczym 1,5mln 0,27mln Polska 2010r
+ POWIKŁANIA CUKRZYCY A CIĄŻA KLASYFIKACJA PGDM WG P. WHITE (1949r) A leczenie dietą; dowolna długość trwania cukrzycy B wystąpienie cukrzycy po 20rż; czas trwania do 10 lat C wystąpienie cukrzycy między 10 a 19rż; czas trwania 10-19 lat D wystąpienie cukrzycy przed 10rż; czas trwania powyżej 20 lat; retinopatia prosta lub nadciśnienie R retinopatia proliferacyjna lub wylew do c. szklistego F nefropatia : białkomocz dobowy powyżej 0,5g RF kryteria klasy R i F H choroba niedokrwienna serca T - stan po przeszczepieniu nerki
+ OPIEKA PRZEDKONCEPCYJNA WADY PŁODU ROZWÓJ OPIEKI PRZEDKONCEPCYJNEJ W LATACH 70-TYCH: KLINIKI DIABETOLOGICZNE INSULINOTERAPIA (1-2 X DZIENNIE) KONTROLA GLIKEMII W MOCZU (GLUKOMETRY W LATACH 80-TYCH) OCENA WYSOKOŚCI DNA MACICY ZAKOŃCZENIE CIĄŻY W 36 TYGODNIU MOLSTED-PEDERSEN 1964r ZMNIEJSZENIE RYZYKA WAD PŁODU
+ HIPERGLIKEMIA SORBITOL MIOINOZYTOL KWAS ARACHIDONOWY KINAZA BIAŁKOWA C STRESS OKSYDACYJNY PGE2 WADY PŁODU
+ PLANOWANIE CIĄŻY WYRÓWNANIE GLIKEMII HbA1c < 6,1% INTENSYWNA INSULINOTERAPIA KONTROLA PARAMETRÓW FUNKCJI NEREK LECZENIE RETINOPATII PROLIFERACYJNEJ DOBÓR ODPOWIEDNICH LEKÓW HIPOTENSYJNYCH - nie stosować inhibitorów konwertazy angiotensyny
+ HbA1c a ryzyko powikłań Trzykrotnie wyższe ryzyko wad płodu, poronienia, zgonu wewnątrzmacicznego u kobiet z nieprawidłową kontrolą glikemii Zmniejszenie poziomu HbA1c o 1% zmniejsza ryzyko wad płodu o 0.4-0.6
+ Opieka przedkoncepcyjna a makrosomia płodu Objęcie opieką przedkoncepcyjną nie wpływa na redukcję ryzyka makrosomii u płodu Obecnie zauważa się na świecie wyższe odsetki makrosomii u potomstwa matek z PGDM Może sie to wiązać z lepszym procesem leczenia i rzadszym występowaniem powikłań naczyniowych
+ CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA POWIKŁANIA CIĄŻY PORONIENIE PORÓD PRZEDWCZESNY WIELOWODZIE PROM ZAKAŻENIE DRÓG MOCZOWYCH NADCIŚNIENIE TĘTNICZE
+ POWIKŁANIA CIĄŻY HIPOGLIKEMIA GLIKEMIA < 60MG%: CUKRZYCA TYP 1 19-36% CUKRZYCA TYP 2 0,2% OPÓŹNIONE WYDZIELANIE GLUKAGONU I ADRENALINY NIŻSZY PRÓG GLIKEMII POTRZEBNY NA WYWOŁANIE REAKCJI NIE STANOWI ZAGROŻENIA DLA PŁODU
+ POWIKŁANIA CIĄŻY KWASICA KETONOWA PGDM : 1,73% - 9,3% GDM: 0,7% 22-35% - NIEPOWODZENIA CIĄŻY: PORONIENIA,WADY PŁODU SPADEK PRZEPŁYWÓW W TT.MACICZNYCH NIEDOTLENIENIE PŁODU WEWNĄTRZMACICZNE ZGONY PŁODU
+ POWIKŁANIA CIĄŻY KWASICA KETONOWA NIEDOSTATECZNA PODAŻ INSULINY oinfekcje owymioty obeta-mimetyki osteroidy ozaburzenia DZIAŁANIA POMPY INSULINOWEJ onieodpowiednie POSTĘPOWANIE CIĘŻARNEJ orozpoczęcie CUKRZYCY TYPU 1 W CIĄŻY
+ OPIEKA OKOŁOPORODOWA PORÓD FORMA ĆWICZENIA FIZYCZNEGO ZMNIEJSZA ZAPOTRZEBOWANIE NA INSULINĘ OBNIŻA STĘŻENIE GLUKOZY
+ POŁÓG PO PORODZIE SPADEK ZAPOTRZEBOWANIA NA INSULINĘ ODŁĄCZENIE WLEWU Z INSULINY PODANIE INSULINY S.C. I SPOŻYCIE POSIŁKU KONIECZNE ZMNIEJSZENIE DAWKI INSULINY O 30-50% ZALECANE KARMIENIE PIERSIĄ
+ CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA POWIKŁANIA NOWORODKOWE makrosomia (>4500g; >90cetyla) niedotlenienie okołoporodowe zaburzenia metaboliczne : hipoglikemia urazy zaburzenia oddychania policytemia Ht > 65% hiperbilirubinemia zakażenia