Zasady przygotowywania mieszanin do żywienia pozajelitowego Rola farmaceuty w zespole żywieniowym mgr Justyna Zamarska specjalista farmacji szpitalnej Szpital Uniwersytecki Kraków
Dlaczego apteka? Ustawa Prawo Farmaceutyczne Farmakopea Polska IX Wymagania Dobrej Praktyki Wytwarzania (GMP) Standardy Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego
Ustawa Prawo farmaceutyczne z dnia 6 września 2001 Dz.U. Nr 126, poz.1381 roz.7 APTEKI, art. 86, pkt. 3 W odniesieniu do aptek szpitalnych usługą farmaceutyczną jest również: 1). sporządzanie leków do żywienia pozajelitowego; art.90 Przy wykonywaniu w aptece czynności fachowych mogą być zatrudnieni wyłącznie farmaceuci i technicy farmaceutyczni w granicach ich uprawnień zawodowych.
Farmakopea Polska IX Mieszanina do żywienia pozajelitowego musi odpowiadać wszystkim wymaganiom stawianym płynom infuzyjnym. Musi być : jałowa apirogenna pozbawiona zanieczyszczeń nierozpuszczalnych Płyny do infuzji należy sporządzać stosując odpowiednie materiały i metody zapewniające jałowość preparatu i chroniące go przed zanieczyszczeniem.
Dobra Praktyka Wytwarzania Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 sierpnia 2009 r. (Dz.U. Z 2009 r. Nr 135, poz.1114) 1. Odpowiednio wykwalifikowany i wyszkolony personel 2. Odpowiednie pomieszczenia przystosowane do rodzaju przeprowadzanych działań zaprojektowane i rozmieszczone w taki sposób, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia błędów oraz wpływu niepożądanych czynników na jakość produktu
Klasy czystości powietrza Przy wytwarzaniu sterylnych produktów leczniczych wyróżnia się cztery klasy czystości powietrza Klasa A: czynności największego ryzyka. Zwykle takie warunki pracy zapewnia się przez laminarny przepływ powietrza. Klasa B: Przy produkcji aseptycznej i napełnianiu obowiązuje w strefie stanowiącej środowisko dla klasy A. Klasa C i D: obowiązuje w pomieszczeniach czystych, w których przeprowadza się mniej krytyczne etapy wytwarzania produktów sterylnych.
Rola farmaceuty w zespole żywieniowym Kontrola warunków pracy Czystość mikrobiologiczna powietrza : loża, boks Czystość mikrobiologiczna powierzchni: rękawiczki, blaty, ściany. Kontrola aseptycznego procesu sporządzania mieszaniny: test mediafill, badanie mieszaniny testowej. Obecność cząstek nierozpuszczalnych: działanie filtrów Hepa. Monitoring parametrów w pomieszczeniu czystym temperatura, ciśnienie, wilgotność, wymiana powietrza.
Badanie czystości mikrobiologicznej powietrza metodą zderzeniową
Badanie ilości cząstek mechanicznych
Rola farmaceuty w zespole żywieniowym Dobór preparatów Tworzenie specyfikacji przetargowych Udział w przetargach, wybór najlepszej oferty Zapewnienie płynnych dostaw szerokiego asortymentu produktów Farmakoekonomiczna analiza
Rola farmaceuty w zespole żywieniowym Sporządzanie mieszaniny Wybór metody sporządzania Opracowanie procedur Szkolenie personelu Nadzór nad aseptycznymi warunkami pracy Nadzór nad jakością końcową preparatu Nadzór nad warunkami przechowywania i transportu
Metody sporządzania mieszanin Grawitacyjna
Metody sporządzania mieszanin Grawitacyjna Biuretowa
Metody sporządzania mieszanin Grawitacyjna Biuretowa Volumetryczno-grawimetryczna - pompa sterowana komputerowo
Metody sporządzania mieszanin Grawitacyjna Biuretowa Volumetryczno-grawimetryczna - pompa sterowana komputerowo Uzupełnianie worków RTU warunki aseptyczne
Worek dwukomorowy HPN Dłuższy okres stabilności (ochrona ET) Kontrola wizualna Wygoda pacjenta
dorośli neonatologia
Worki jednowarstwowe EVA Przepuszczalność dla tlenu Utlenianie witaminy C Kwas szczawiowy Peroksydacja ET Nadtlenki kwasów tłuszczowyc
Worki wielowarstwowe - multilayer EVA + ethylene-vinyl-alcohol (EVOH) Bariera dla tlenu i pary wodnej Ochrona przed UV Przedłużenie trwałości Zahamowanie procesu utleniania składników : witamin, tłuszczy, aminokwasów Stabilność witaminy C Worek EVA 72 h Multilayer 14 dni
Rola farmaceuty w zespole żywieniowym Ocena zlecenia lekarskiego Zasada kompletności i proporcjonalności składu Prawidłowe dawki, jednostki, nazwy preparatów Określenie stabilności fizyko-chemicznej mieszaniny Dodatek leków
Przykład standardowej diety sporządzanej w Pracowni Żywienia Pozajelitowego.
Data Dane oddziału Dane pacjenta Skład mieszaniny jakościowy ilościowy Objętość ml Podpis, pieczątka lekarza Uwaga! jednostki: gram ml mmol kg/mc
Bezpieczna mieszanina odżywcza Jałowa Stabilna Warunki produkcji Technika sporządzania Wyszkolenie personelu Preparaty
Trudności w sporządzaniu mieszanin All-in-One duża ilość zmieszanych składników powoduje ograniczoną stabilność całego układu, niektóre niekorzystne reakcje zachodzą w czasie i mogą nie zostać wykryte w trakcie sporządzania większość niekorzystnych procesów jest niedostrzegalna gołym okiem, kompletne mieszaniny można sporządzać wyłącznie jako preparaty do bezpośredniego zużycia (ex tempore), mieszaninę należy zaplanować zgodnie z indywidualnym zapotrzebowaniem chorego, co pomnaża ilość możliwych do wykonania diet, (kombinacji składów) dobór składu w zależności od stanu pacjenta może ulegać częstej (nawet codziennej ) zmianie, duża ilość manipulacji koniecznych do praktycznego wykonania mieszaniny zwiększa ryzyko pomyłki, przeważnie należy zmieszać skladniki pobierając je z więcej niż 10 różnych pojemników, różnorodność technik sporządzania, zastosowanie automatycznych mieszalników i programów komputerowych wymaga specjalistycznego szkolenia personelu.
Czynniki decydujące o stabilności i bezpieczeństwie mieszaniny Brak reakcji chemicznych pomiędzy składnikami Brak obecności osadu, zmętnienia Wielkość cząstek tłuszczu Biodostepność wszystkich składników
Niezgodności wytrącanieosadu fazawodna inaktywacjasubstancji leczniczych fazaolejowa rozdział emulsji tłuszczowej witamin aminokwasów
Czynniki decydujące o stabilności i bezpieczeństwie mieszaniny Kolejność przetaczania składników Przestrzeganie granicznych stężeń niezgodnych ze sobą jonów Stosowanie preparatów o znanej stabilności Nie dodawanie leków o nieznanej zgodności
Wytrącanie osadu CaHPO 4 Stężenie elektrolitów (Ca x PO4 < 72) ph ( 5,22 6,18 ) Skład mieszaniny (AA, Glu) Kolejność dodawania składników Temperatura Czas Rodzaj preparatu Dodatek leków lub równoczesny wlew
H 2 PO 4 - pka = H = 7,2 HPO 4 2- ph > 7 ph < 7 2- HPO 4 - H 2 PO 4 CaHPO 4 Ca(H 2 PO 4 ) 2 2,1 mmol/l 130 mmol/l ph = 7,4 ph = 5,4 60% 95 %
Microvascular Pulmonary Emboli Secondary to Precipitated Crystals in a Patient Receiving Total Parenteral Nutrition*: A Case Report and Description of the High-Resolution CT Findings Jeremiah S. Reedy, MD; Janet E. Kuhlman, MD; Marta Voytovich, MD Chest. 1999; 115(3):892-895. doi:10.1378/chest.115.3.892 Text Size: A A A
Preparaty Wapnia Calcium chloratum 10 % Calcii chloridum CaCl 2 6H 2 O 18 mg Ca +2 / ml Calcium Pliva 10 % Calcii glubionas 9 mg Ca +2 / ml 0,45 mmol / ml 0,23 mmol /ml
Preparaty fosforanowe Addiphos KH 2 PO 4 + Na 2 HPO 4 + KOH 1 ml zawiera Fosforany 2 mmol Sód 1,5 mmol Potas 1,5mmol ph = 6,2 6,5 Glicophos bezwodny glicerolofosforan sodu 1 ml zawiera Fosforany 1 mmol Sód 2 mmol ph = 7,4
Ryzyko wytrącenia CaHPO 4 stężenie wapnia i fosforanów nieorganiczne sole ph stężenie lipidów temperatury osmolarność szybkość wlewu stężenie wapnia i fosforanów organiczne sole stężenie aminokwasów stężenie glukozy właściwa kolejność mieszania mieszanie warunki przechowywania
Inaktywacja witamin ph tlen światło promieniowanie UV temperatura pierwiastki śladowe siarczyny Fotoliza A, B 2 Utlenianie C Redukcja B 1 Adsorbcja A
Inaktywacja aminokwasów Reakcja Maillarda zasadowe aminokwasy (lizyna, histydyna, cysteina) z glukozą zależy od: stężenia substratów ph mieszaniny warunków przechowywania (czas, temp.)
Czynniki zmniejszające stabilność emulsji tłuszczowej Elektrolity głównie kationy dwu- i trójwartościowe Niskie ph < 5 Niewłaściwa kolejność dodawania składników Dodatek leków Temperatura Rozcieńczenie poniżej 10%
- - - - - część lipofilna - - - - - - część hydrofilna
Mechanizm rozkładu emulsji agregacja koalescencja emulsja o/w śmietankowanie rozdział faz
CAN krytyczne stężenie elektrolitów Jest to stężenie elektrolitów, które może wywołać agregację cząstek emulsji tłuszczowej CAN = a + 64b + 729c < 600 a kationy jednowartościowe [ mmol/l ] b kationy dwuwartościowe [ mmol/l ] c kationy trójwartościowe [ mmol/l ]
Złamanie struktury emulsji tłuszczowej
Peroksydacja lipidów Pierwiastki śladowe Temperatura Światło Tokoferol Wpływ niekorzystny Wpływ ochronny Worki wielowarstwowe Technika sporządzania odpowietrzenie Kolejność dodawania składników TE tuż przed wlewem
Dodatek leków Podanie leku w mieszaninie musi być poprzedzone badaniami : stabilności fizykochemicznej biodostępności wpływu na strukturę emulsji tłuszczowej
Dodatek leków insulina cymetydyna ranitydyna aminofilina mogą być podawane bezpośrednio do worka z mieszaniną odżywczą
Uwaga! Leki w postaci liofilizatów ( trwałość ) Sole Ca i Mg Leki o niskim i wysokim ph Leki o dużej lipofilności, liposomy Leki o niskim indeksie terapeutycznym Leki o krótkim t 0,5 Interakcje substancji pomocniczych ze składnikami mieszaniny Interakcje leków z opakowaniem
Warunki przechowywania temp. pokojowa max. 24 h ( wlew ) temp. obnizona 2-8 C decyduje badanie stabilności, rejestrator temperatury niska temp., niskie ph, pierwiastki śladowe, wysoka osmolarność zapobiegają namnażaniu się drobnoustrojów
Mieszaniny nie wolno podać choremu jeśli : temp. przechowywania spadła poniżej O C przed podłączeniem choremu była pozostawiona w temp. pokojowej dłużej niż 6 godz. wlew trwa dłużej niż 24 godz. nastąpiła zmiana koloru mieszaniny pojawiło się zmętnienie lub osad
Rola farmaceuty w zespole żywieniowym Żywienie dojelitowe Wybór odpowiedniej postaci leku Zaplanowanie sposobu postępowania Ocena możliwości interakcji lek-dieta
Dziękuję bardzo za uwagę Dziękuję bardzo za uwagę