J. m. Ilość. Cena jedn.

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 - Formularz cenowy Pakiet nr 1 Płyny infuzyjne. Lp. iloczyn A x B = C VAT % brutto sumę C + E = F Nazwa handlowa i producent Przedmiot zamówienia. J. m. Ilość Cena jedn. Kwota VAT A B C D E F G 1. Aqua pro inj. a 500 ml worek lub Kabi Pack op ,00 0,00 0,00 2. Dextran inj 10% j. m.a 500 ml worek lub szkło op ,00 0,00 0,00 3. Glucosum inj. 5% inj. a 500 ml worek lub Kabi Pack op ,00 0,00 0,00 4. Glucosum inj. 5% inj. a 250 ml worek lub Kabi Pack op ,00 0,00 0,00 5. Glucosum inj. 5% inj. a 100 ml worek lub Kabi Pack op ,00 0,00 0,00 6. Glucosum inj. 10% inj. a 500 ml worek lub Kabi Pack op ,00 0,00 0,00 7. Glucosum inj. 10% inj. a 100 ml worek lub Kabi Pack op ,00 0,00 0,00 8. Glucosum inj. 20% inj. a 500 ml worek lub Kabi Pack op ,00 0,00 0,00 Glucosum inj. 5% + 0,9% NaCl inj. 2:1 a 500 ml worek 9. lub Kabi Pack op ,00 0,00 0,00 Glucosum inj. 5% + 0,9% NaCl inj. 2:1 a 250 ml worek lub 10. Kabi Pack op ,00 0,00 0, Glucosum inj. 5%+ 0,9% NaCl inj. 1:1 a 500 ml worek lub Kabi Pack op ,00 0,00 0, Mannitol inj. 20% a 100 ml worek lub szkło op ,00 0,00 0, Mannitol inj. 20% a 250 ml worek lub szkło op ,00 0,00 0, ,9% NaCl inj. a 500 ml worek lub Kabi Pack op ,00 0,00 0, ,9% NaCl inj. a 250 ml worek lub Kabi Pack op ,00 0,00 0, ,9% NaCl inj. a 1000 ml worek lub Kabi Pack op ,00 0,00 0, ,9% NaCl sterylny roztw. do irygacji a 1000 ml butelka op ,00 0,00 0, ,9% NaCl sterylny roztw. do irygacji a 500 ml butelka op ,00 0,00 0, ,9% NaCl sterylny roztw. do irygacji a 3000 ml butelka op. 60 0,00 0,00 0, Płyn pediatryczny a 250 ml op ,00 0,00 0, Płyn Ringera inj. a 500 ml worek lub Kabi Pack op ,00 0,00 0, Płyn wieloelektrolitowy fizjologiczny izot. a 500 ml worek lub Kabi op ,00 0,00 0, Płyn żołądkowy zapobiegawczy izot. inj. a 500 ml op ,00 0,00 0, Płyn jelitowy zapobiegawczy izot. inj. a 500 ml op ,00 0,00 0,00 RAZEM 0,00 0,00 Brak wypełnienia kolumny "Nazwa handlowa i producent" wymaganymi informacjami spowoduje odrzucenie oferty na pdostawie art. 89 ust. 1 pkt 2

2 Pzp.

3 Załącznik nr 2 - Formularz cenowy Pakiet nr 2 Płyny do żywienia pozajelitowego. iloczyn A x B = C VAT % brutto sumę C + E = F Lp. Przedmiot zamówienia. J. m. Ilość Cena jedn. Kwota VAT A B C D E F G 1. Aminokwasy inj. 10% a 500 ml op ,00 0,00 0,00 2. Aminokwasy Hepar inj. 6% - 8% a 500 ml op ,00 0,00 0,00 3. Aminokwasy Infant inj. 5% - 10% a 100 ml op. 5 0,00 0,00 0,00 4. Clinimix N17 G35E a 2000 ml lub Aminomix a 2000 ml op ,00 0,00 0,00 5. Multimel N5-800E inj. a 2000 ml lub Kabiven inj. a 2053 ml op ,00 0,00 0,00 6. Multimel N7-1000E inj. a 2000ml lub Kabiven inj. a 2566 ml op ,00 0,00 0,00 7. Kabiven inj. a 1026 ml * op ,00 0,00 0,00 8. Kabiven Peripheral inj. a 1440 ml * op ,00 0,00 0,00 9. Kabiven Peripheral inj. a 1920 ml * op. 50 0,00 0,00 0, Hydroksyetyloskrobia inj. 10% a 500 ml op ,00 0,00 0, Hydroksyetyloskrobia inj. 6% a 500 ml 130/0,4 op ,00 0,00 0, Nephrotect inj. 10% a 500 ml * op ,00 0,00 0,00 13 Pierwiastki śladowe szt ,00 0,00 0,00 14 Witaminy rozpuszczalne w wodzie lub w wodzie i tłuszczach szt ,00 0,00 0,00 15 Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach szt ,00 0,00 0,00 * Zamawiający dopuszcza składanie ofert równoważnych. RAZEM 0,00 0,00 Nazwa handlowa i producent Brak wypełnienia kolumny "Nazwa handlowa i producent" wymaganymi informacjami spowoduje odrzucenie oferty na pdostawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Pz p.

4 Załącznik nr 2 - Formularz cenowy Pakiet nr 3 Lp. Płyny do żywienia pozajelitowego. Przedmiot zamówienia. J. Cena jedn. iloczyn Kwota brutto Nazwa sumę handlowa i m. Ilość A x B = C VAT % VAT C + E = F producent A B C D E F G 1 HyperHAES inj a 250ml worek * op. 20 0,00 0,00 0,00 RAZEM 0,00 0,00 * Zamawiający dopuszcza składanie ofert równoważnych. Brak wypełnienia kolumny "Nazwa handlowa i producent" wymaganymi informacjami spowoduje odrzucenie oferty na pdostawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Pz p.

5 Załącznik nr 2 - Formularz cenowy Pakiet nr 4 Lp. Płyny do żywienia pozajelitowego. iloczyn A x B = C VAT % brutto sumę C + E = F Nazwa handlowa i producent Przedmiot zamówienia. J. m. Ilość Cena jedn. Kwota VAT A B C D E F G 1. SmofKabiven Peripheral inj. a 1206 ml * op. 40 0,00 0,00 0,00 2. SmofKabiven Peripheral inj. a 1448 ml * op. 30 0,00 0,00 0,00 3. SmofKabiven inj. a 493 ml * op. 30 0,00 0,00 0,00 4. SmofKabiven inj. a 986 ml * op. 30 0,00 0,00 0,00 5. SmofKabiven inj. a 1477 ml * op. 40 0,00 0,00 0,00 * Zamawiający dopuszcza składanie ofert równoważnych. RAZEM 0,00 0,00 Brak wypełnienia kolumny "Nazwa handlowa i producent" wymaganymi informacjami spowoduje odrzucenie oferty na pdostawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Pz p.

6 Załącznik nr 2 - Formularz cenowy Pakiet nr 5 Preparaty do żywienia dojelitowego. LP. NAZWA ASORTYMENTU J.M. ILOŚĆ SZT. Cena jedn. iloczyn AXB=C VAT % Kwota VAT brutto sumę C+E=F Dokument dopuszczający do obrotu na terenie RP (podać nazwę dokumentu i stronę w ofercie). Nazwa handlowa oferowanego produktu, producent / nr katalogowy/ kraj pochodzenia 1 Dieta kompletna pod względem odżywczym, normokaloryczna 1kcal/1ml, zawierająca białko spełniająca wytyczne WHO 2007 (formuła zawierająca kazeinę, serwatkę i białko roślinne) w ilości nie mniej niż 4g/100ml, bezsmakowa, bezresztkowa o osmolarności 255mOsm/l, wzbogacona w kwasy EPA i DHA zgodnie z zaleceniami ISSFAL 2007, bezglutenowa, płynna, do leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego, w opakowaniu butelka o pojemności 500 ml op Dieta kompletna pod względem odżywczym, normokaloryczna 1kcal/1ml, zawierającej białko spełniające wytyczne WHO 2007 (formuła zawierająca kazeinę, serwatkę i białko roślinne) w ilości nie mniej niż 4g/100ml, bezsmakowa, bezresztkowa o osmolarności 255mOsm/l, wzbogaconą w kwasy EPA i DHA zgodnie z zaleceniami ISSFAL 2007 w opakowaniu typu pack 1000 ml, bezresztkowa,bezglutenowa, płynna, do leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego, do podania przez zgłębnik lub stomię, umożliwiająca połączenie z przyrządem do przetaczania op. 700

7 3 Dieta bezresztkowa, hiperkaloryczna (1,5 kcal/ml) zawierająca mieszankę białek w proporcji: 35% serwatkowych, 25% kazeiny, 20% białek soi, 20% białek grochu o zawartości białka nie mniej niż 6g/100 ml; z zawartością wielonienasyconych tłuszczów omega- 6/omego-3 w proporcji 3,12; z zawartością DHA+EPA nie mniej niż 34mg/100 ml, dietą zawierającą 6 naturalnych karotenoidów z procentową zawartością energii z: białka- 16%, węglowodanów-48,9%, tłuszczów-35,1%. w opakowaniu typu Pack 1000 ml dieta kompletna,osmolarność nie większa niż 390mOsm/l, płynna, do leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego, do podania przez zgłębnik op Dieta kompletna pod względem odżywczym, normokaloryczna o zawartości białka które spełnia wytyczne WHO nie niżej niż 4g/100ml (formuła zawierająca kazeinę, serwatkę i białko roślinne), bogatoresztkowa z zawartością 6 rodzajów błonnika i wzbogacona w kwasy EPA i DHA zgodnie z zaleceniami ISSFAL 2007, tłuszcz MCT i karotenoidy zmniejszające stres oksydacyjny o osmolarności nie wyżej niż 250mOsm/l w opakowaniu butelka 500 ml, dieta płynna, do leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego op. 120

8 5 Dieta kompletna pod względem odżywczym, normokaloryczna o zawartości białka które spełnia wytyczne WHO nie niżej niż 4g/100ml (formuła zawierająca kazeinę, serwatkę i białko roślinne), bogatoresztkowa z zawartością 6 rodzajów błonnika i wzbogacona w kwasy EPA i DHA zgodnie z zaleceniami ISSFAL 2007, tłuszcz MCT i karotenoidy zmniejszające stres oksydacyjny o osmolarności nie wyżej niż 250mOsm/l w opakowaniu typu Pack 1000 ml, dieta płynna, do leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego, do podania przez zgłębnik lub stomię op Dieta zawierająca w swoim składzie unikalną mieszaninę błonnika Mf6 w skład którego wchodzą polisacharydy sojowe, oporna skrobia, celuloza (włókna nierozpuszczalne) oraz guma arabska, inulina, fluktooligosacharydy (włókna rozpuszczalne), które regulują motorykę jelit. Ponadto preparat o najniższym na rynku indeksie glikemicznym (IG) - nie przekraczającym wartości 17 w opakowaniu typu Pack o pojemności 1000 ml op Dieta kompletna, normokaloryczna,polimeryczna, ze zwiększoną zawartością białka i antyoksydantów, wzbogacona w argininę, bogatoresztkowa (włókna nierozpuszczalne i rozpuszczalne), bezglutenowa, płynna, do leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego, w opakowaniu typu Pack o pojemności 1000 ml op. 600

9 8 Dieta hiperkaloryczna (1,5 kcal/ml), w postaci klarownego nektaru owocowego o smaku jabłkowym lub truskawkowym oparta na białku serwatkowym nie zawiera tłuszczu źródłem węglowodanów są wolno wchłaniane maltodekstryny i sacharoza niska zawartość sodu (15 mg/100 ml) i fosforanów (13 mg/100 ml) bezresztkowa klinicznie wolna od laktozy w opakowaniu 200 ml op Dieta wspomagająca leczenie ran, kompletna, hiperkaloryczna (1,25 kcal/ml), w postaci napoju mlecznego, do leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego. Wysoka zawartość białka niezbędna w procesie leczenia ran. Zawiera białka serwatkowe i kazeinowe. Zawiera argininę przyspieszającą gojenie ran. Zawiera wyłącznie tłuszcze LCT. Źródłem węglowodanów są wolno wchłaniane maltodekstryny i sacharoza. Bezresztkowa. Niskolaktozowa. Bezglutenowa w opakowaniu 200ml op Dieta polimeryczna, do podaży doustnej, zawierająca tłuszcze LCT, wysokoenergetyczne (1,5kcal/ml), o zawartości białka kazeinowego nie mniejszej niż 6g/100ml o różnych smakach w opakowaniu 200 ml, bezresztkowa, bezglutenowa, w postaci napoju do żywienia drogą przewodu pokarmowego. op Dieta kompletna, normokaloryczna, peptydowa,z obniżoną zawartością tluszczów ( około 50 % mają stanowić MCT), bezresztkowa, bezglutenowa, płynna, do leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego, do podania przez zgłębnik lub stomię, opakowane po 1000ml op. 30

10 12 Wysokoenergetyczna emulsja tłuszczowa do podawania doustnego, o smaku truskawkowym lub neutralnym mieszanina tłuszczów roślinnych bogata w jednonienasycone i wielonienasycone kwasy tłuszczowe, zawiera śladowe ilości Na i Cl Bezlaktozowa, bezglutenowa, bezresztkowa, opakowanie: butelka plastikowa 500 ml (16 porcji) op Zestaw do żywienia dojelitowego służący do połączenia worka z dietą / opakowanie miękkie typu Pack/ ze zgłębnikiem..umożliwia żywienie pacjenta metodą ciągłego wlewu za pomocą pompy Flocare Infinity- wersja do zastosowań stacjonarnych. szt Zestaw do przetaczania diety dojelitowej metodą ciągłego wlewu kroplowego, wolny od DEHP, służący do połączenia butelki 500ml ze zgłębnikiem ;do żywienia metodą grawitacyjną ; zgodne z oferowanymi opakowaniami diet. szt. 500 Zestaw do przetaczania diety dojelitowej metodą ciągłego wlewu kroplowego, wolny od DEHP, służący do połączenia 15 opakowania- worka ze zgłębnikiem ;do żywienia za pomocą pompy; zgodne z oferowanymi opakowaniami diet oraz z pompą Flocare 800. szt Zestaw do przetaczania diety dojelitowej metodą ciągłego wlewu kroplowego, wolny od DEHP, służący do połączenia opakowania- worka ze zgłębnikiem ;do żywienia metodą grawitacyjną;zgodne z oferowanymi opakowaniami diet. szt Razem Uwaga! 0,00 0

11 1. Zamawiający wymaga próbki oferowanego produktu -1szt. z każdej pozycji. 2. Zamawiający wymaga dołączenia katalogów do oferty i kart charakterystyki. Uwaga:w przypadku nie stosowania u danego Wykonawcy numeru katalogowego należy zaznaczyć to w formularzu cenowym zapisem np.: "nie stosuje". Brak wypełnienia kolumny "Nazwa handlowa oferowanego produktu, producent / nr katalogowy/ kraj pochodzenia" wymaganymi informacjami spowoduje odrzucenie ofert y na pdostawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Pz p.

12

13

14

15

16

17