Data wpływu oraz numer kancelaryjny POWIATOWY URZĄD PRACY W WEJHEROWIE ul. I Brygady Pancernej WP 32 84-200 Wejherowo WNIOSEK O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU DOFINANSOWANIA NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ POUCZENIE: 1. W celu właściwego wypełnienia wniosku niezbędne jest zapoznanie się z Zasadami przyznawania osobie bezrobotnej dofinansowania na podjecie działalności gospodarczej obowiązującymi w PUP Wejherowo. 2. Wniosek należy wypełnić czytelnie i starannie, bez skreśleń oraz bez pozostawiania pustych miejsc. Jeżeli któraś z pozycji we wniosku nie dotyczy Wnioskodawcy, należy wpisać NIE DOTYCZY. 3. Udzielone informacje winny być jasne, wyczerpujące i precyzyjne, ponieważ będą one podstawą oceny przedsięwzięcia. 4. Fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków. 5. Złożenie wniosku nie zwalnia Wnioskodawcy z obowiązku stawiania się w PUP Wejherowo w wyznaczonych terminach. 6. Wszelkie działania związane z podjęciem działalności należy podejmować po podpisaniu właściwej umowy w sprawie przyznania dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej. 7. Dokonanie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej wraz z jej rozpoczęciem przed zawarciem umowy z PUP skutkuje utratą statusu bezrobotnego i odmową przyznania wnioskowanych środków. 8. Należy zachować kopię wniosku, gdyż wnioski nie podlegają zwrotowi.
I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY: 1. Imię i nazwisko... 2. Dokładny adres zameldowania wg dowodu tożsamości:...... 3. Dokładny adres zamieszkania:...... 4. Adres do korespondencji... 5. Dowód osobisty : seria... numer... wydany przez...... w dniu... 6. Numer PESEL 7. Kontakt telefoniczny... 8. Wiek... 9. Czy Wnioskodawca kształci się w systemie zaocznym, wieczorowym lub eksternistycznym? TAK NIE 10. Czy Wnioskodawca uczęszcza na kurs, szkolenie organizowane poza Powiatowym Urzędem Pracy? TAK NIE 11. Stan cywilny.. 12. Wspólność majątkowa w małżeństwie TAK NIE *jeśli Tak- dołączyć zał. nr 3, jeśli Nie dołączyć dokument o rozdzielności 13. Współmałżonek: - dane osobowe......... - miejsce zatrudnienia... - rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej zgodnie z wpisem do ewidencji... 14. Ostatnie miejsce zatrudnienia (proszę załączyć kopię ostatniego świadectwa pracy).... 15. Data rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy:... 16. Wnioskodawca jest / nie jest zadłużony wobec banku, innych instytucji itp. - jeśli tak, proszę podać: kwotę zadłużenia oraz wskazać warunki zabezpieczenia i spłaty...... 17. Wnioskodawca jest / nie jest poręczycielem solidarnym jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej udzielonych z Funduszu Pracy jeśli tak podać dane osoby, której poręcza...
18. Czy wcześniej była prowadzona działalność gospodarcza jeśli tak, podać: okres prowadzenia, rodzaj działalności oraz przyczyny rezygnacji.......... 19. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę: numer siedmiocyfrowy, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z 15.12.1998 r. (Dz. U. z 1998r. nr 157, poz. 1031 z późn. zm.)... II. DANE DOTYCZĄCE PODEJMOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1. Kwota wnioskowanych środków...złotych 2. Rodzaj działalności gospodarczej, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, którą zamierza podjąć wnioskodawca (proszę podać jaka oraz czy jest to działalność usługowa, wytwórcza, handlowa czy inna)... 3. Symbol przeważającej podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD2007) (Dz. U. Nr251, poz.1885, z późn. zm.)... 4. Posiadane kwalifikacje, doświadczenie zawodowe, uprawnienia oraz ukończone szkolenia i umiejętności związane z kierunkiem planowanego przedsięwzięcia (proszę załączyć kserokopie dokumentów związanych z zatrudnieniem oraz posiadanymi uprawnieniami, można również załączyć fotografie wykonanych prac, referencje, itp.):
5. Opis przedsięwzięcia uzasadnienie wyboru działalności, na czym będzie polegała, jak będzie wyglądał proces produkcji/usług/sprzedaży, gdzie będzie prowadzona, kto będzie odbiorcą usług/towarów, czy planowane usługi/towary będą się czymś wyróżniały?... 6. Zasięg rynku zbytu (dzielnica, miasto, region, kraj, zagranica) wraz z charakterystyką klientów, odbiorców usług:... 7. Analiza konkurencji czy występuje, w jakiej ilości, gdzie się znajduje. W jaki sposób działalność będzie wyróżniała się na tle konkurencji?
8. Czy w planowanej działalności występuje sezonowość popytu? (kiedy i z jakim nasileniem). Sposoby przeciwdziałania jej negatywnym skutkom. 9. Pozyskiwanie klientów, formy promocji, częstotliwość ich wykorzystania.... 10. Dostawcy surowców, towarów. Czy podjęto jakieś wstępne umowy, ustalenia warunki zaopatrzenia?
11. Czy do założenia lub prowadzenia planowanej działalności gospodarczej wymagane są dodatkowe wpisy, zezwolenia pozwolenia, licencje, koncesje, itp. Jeśli tak, proszę podać jakie: - uzyskane - do uzyskania. 12. Czy zamierza Pan/Pani zatrudnić pracowników jeśli tak to ilu i na jakich stanowiskach? 13. Siedziba planowanej działalności gospodarczej (proszę podać adres i dołączyć akt własności) 14. Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej (proszę właściwe wypełnić): - adres - lokal własny (proszę dołączyć akt własności) powierzchnia... - lokal wynajęty lub użyczony (proszę dołączyć kserokopię umowy najmu lub użyczenia) na okres od do...o powierzchni. - lokal, w którym zamierzam prowadzić działalność gospodarczą jest przystosowany / nie jest przystosowany do rodzaju zamierzonej działalności, wymaga przebudowy, adaptacji, polegającej na (opisać)...
15. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności, jakie zostaną poniesione: Lp. Nazwa wydatku środki z F.P. w ramach wnioskowanej kwoty Pozostałe źródła finansowania * Kwota razem Razem: *proszę wymienić źródło finansowania...
16. Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania. Lp. Nazwa wydatku Wartość zakupu Sposób wykorzystania w planowanej działalności - uzasadnienie
RAZEM 17. Posiadane maszyny, urządzenia, środki transportu, środki pieniężne, surowce, towar do prowadzenia działalności wymienić:
18. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej przez okres pierwszych 12 miesięcy Lp. Treść 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1. Przychody 1.1 sprzedaż produktów i towarów 1.2 sprzedaż usług 2. Koszty uzyskania przychodów, w tym : 2.1 Zużycie materiałów bezpośrednio produkcyjnych i handlowych 2.2 Wynagrodzenie brutto pracowników + składki ZUS 2.3 Koszty pozyskania lokalu 2.4 Opłaty eksploatacyjne: światło, woda, c.o.,inne 2.5 Transport własny / obcy 2.6 Ubezpieczenie firmy 2.7 Reklama, telefon, poczta itp. 2.8 Inne koszty 3. Zysk brutto ( 1 2 ) 4. Składki ZUS 5. Podatek 6. Zysk netto ( 3 4 5 ) 7. Spłata zobowiązań
19. Proszę określić przychód ze sprzedaży, wielkość sprzedaży wraz z uzasadnieniem, przewidywaną marżę oraz planowane ceny sprzedaży oferowanych usług, produktów/towarów. Proszę opisać przewidywaną prognozę sprzedaży i zysków w najbliższych 3 latach wraz z uzasadnieniem: 20. Proponowane formy zabezpieczenia zwrotu środków, w przypadku wykorzystania ich niezgodnie z przeznaczeniem lub naruszenia innych warunków umowy: (zaznaczyć x) poręczenie osób trzecich wg prawa cywilnego weksel z poręczeniem wekslowym (aval) gwarancja bankowa blokada rachunków bankowych akt notarialny o poddaniu egzekucji przez dłużnika zastaw na prawach lub rzeczach data. czytelny podpis wnioskodawcy
III. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Oświadczam, że: 1. Otrzymałem(am)/Nie otrzymałem(am)* bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, 2. W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku: a) odmówiłem(am)/ nie odmówiłem(am)* bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zwanej dalej ustawą, NIE DOTYCZY b) z własnej winy przerwałem(am)/nie przerwałem(am)* szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie wymienionej w ppkt a, NIE DOTYCZY c) po skierowaniu podjąłem(am)/nie podjąłem(am)* szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie wymienionej w ppkt a. NIE DOTYCZY 3. Posiadałem(am)/Nie posiadałem(am)* wpis(u) do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 4. Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej bez jej zawieszania. 5. Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; 6. Byłem(am)/ nie byłem/(am)* karany/a w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 7. Złożyłem(am)/Nie złożyłem(am)* wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w rozumieniu przepisów o ochronie danych osobowych, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, ze zm.), do celów wynikających z ustawy z dnia 20.04.2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 674, z późn. zm.) oraz rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012, poz. 457). Pouczony(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 ustawy z dnia 06 czerwca 1997r. Kodeks kamy (Dz. U. z 1997r., nr 88, poz. 553 z późn. zm.): "Kto składa zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że dane i informacje zawarte w niniejszym wniosku i załączonych dokumentach są zgodne z prawdą. Wejherowo, dnia...... (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) * niewłaściwe skreślić
WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI Do wniosku należy załączyć: 1. Informację/Oświadczenie o otrzymanej/nieotrzymanej pomocy publicznej i pomocy de minimis w zakresie wynikającym z art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.j. Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) załącznik nr 1. 2. Informację niezbędną do udzielenia pomocy de minimis wg wzoru określonego Rozporządzeniem Rady Ministrów z dn. 29.03.2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010r. nr 53, poz. 311, z późn. zm.) - załącznik nr 2. 3. Zobowiązanie współmałżonka wnioskodawcy do ponoszenia skutków finansowych z majątku wspólnego, wraz z oświadczeniem o pozostawaniu z małżonkiem w ustawowej wspólności majątkowej załącznik nr 3. 4. Oświadczenie poręczyciela o uzyskiwanych dochodach załącznik nr 4 (tylko w przypadku wskazania zabezpieczenia w formie poręczenia osób trzecich lub weksla z poręczeniem wekslowym). 5. Zobowiązanie współmałżonka poręczyciela do ponoszenia skutków finansowych z majątku wspólnego, wraz z oświadczeniem o pozostawaniu z małżonkiem w ustawowej wspólności majątkowej - załączniki nr 5 (tylko w przypadku wskazania zabezpieczenia w formie poręczenia osób trzecich lub weksla z poręczeniem wekslowym). 6. Wykaz nieruchomości - załącznik nr 6 oraz kopia aktu notarialnego potwierdzającego własność (tylko w przypadku wskazania zabezpieczenia w formie aktu notarialnego o poddaniu się egzekucji przez dłużnika). 7. Wycena rzeczy lub praw sporządzona przez rzeczoznawcę (tylko w przypadku wskazania zabezpieczenia w formie zastawu na prawach i rzeczach). 8. Zaświadczenie z banku, potwierdzające zgromadzenie na koncie osoby bezrobotnej, środków w wysokości min. 150% kwoty wnioskowanego dofinansowania, możliwych do zablokowania (tylko w przypadku wskazania zabezpieczenia w formie blokady rachunku bankowego). 9. Kserokopię aktu własności lokalu, umowy najmu lokalu, umowy dzierżawy lub umowy użyczenia lub przyrzeczenie ich zawarcia. 10. Kopie dokumentów potwierdzających posiadane kwalifikacje zawodowe, odbyte kursy, doświadczenie zawodowe, referencje, zdjęcia wykonanych przez siebie prac.