WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Transkrypt

1 Pajęczno, dnia... Nr wniosku WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa prawna ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U , t. j. z późn. zm.) i rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U z późn. zm.). 1. Dane dotyczące wnioskodawcy: 1.1 Dane osobowe: nazwisko i imię...imię ojca Data urodzenia... miejsce urodzenia Dokładny adres zamieszkania...tel. 1.4 NIP.... PESEL... stan cywilny Dowód osobisty: seria... numer..., wydany przez Wykształcenie... zawód wyuczony wykonywany ostatnio wykonywany najdłużej Czy prowadził/a Pan/i działalność gospodarczą, prywatne przedsiębiorstwo, udział w spółkach? TAK / NIE * Jeśli TAK to jakiego rodzaju Jeśli TAK to jaki był powód jej zaprzestania... 2.Opis planowanego przedsięwzięcia: 2.1 Rodzaj zamierzonej działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej wraz z podaniem symbolu podklasy rodzaju działalności określonego zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności ( PKD) *( niepotrzebne skreślić) PUP ZARZĄDZENIE NR 7/2015 1/9

2 2.2 Planowany termin rozpoczęcia działalności od chwili otrzymania środków:. 3. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej jakie zostaną poniesione od dnia zawarcia umowy oraz źródła ich finansowania: Lp. Wyszczególnienie kosztów Wydatki ogółem Środki Własne Dofinansowanie Rodzaj zakupu (Środki trwałe*, wyposażenie **) Nowe Używane*** Razem: 3. Adaptacja pomieszczenia 4. Opłaty Wpis do ewidencji Zezwolenie na sprzedaż alkoholu Licencje Inne (jakie?) Razem: 6. Towary (materiały) 7. Inne (jakie?) OGÓŁEM: * środki trwałe to maszyny, urządzenia, przyrządy, których cena nabycia przekracza 3 500,00 zł, a okres użytkowania jest dłuższy niż jeden rok. ** wyposażenie to maszyny, urządzenia, przyrządy, narzędzia, wartości niematerialne i prawne, których cena nabycia jest równa lub niższa niż 3 500,00 zł. *** używane rzeczy przy rozliczeniu muszą zawierać opinię rzeczoznawcy majątkowego, nie dopuszcza się zakupów od współmałżonka, krewnych w linii prostej lub bocznej, powinowatych w linii prostej lub bocznej, poręczycieli i ich współmałżonków. 3.1 Kwota wnioskowanych środków... PUP ZARZĄDZENIE NR 7/2015 2/9

3 3.2 Posiadam następujące maszyny, urządzenia, sprzęt, wyposażenie: Posiadam gotówkę w kwocie: Patenty, licencje, koncesje, zezwolenia, inne uprawnienia zawodowe niezbędne lub pożądane do prowadzenia przedsięwzięcia (wymienić rodzaje wymaganych uprawnień; kopie jako załączniki): Doświadczenie zawodowe wnioskodawcy przydatne w podejmowanej działalności (kopie jako załączniki): Finansowanie przedsięwzięcia z wnioskowanych środków: 4.1 Szczegółowa specyfikacja wydatków w ramach dofinansowania wraz z harmonogramem:. Lp. Rodzaj wydatku Cena brutto Harmonogram wydatków RAZEM PUP ZARZĄDZENIE NR 7/2015 3/9

4 5. Dane dotyczące lokalizacji planowanego przedsięwzięcia: 5.1 Dokładne określenie miejsca gdzie będzie prowadzona działalność gospodarcza (dokładny adres, telefon/fax.): Liczba pomieszczeń i powierzchnia Tytuł prawny lokalu: własne/użyczane/najem/umowa przedwstępna najmu/ (kopia jako załącznik) Działania na rzecz dostosowania lokalu na planowaną działalność? (np. remonty lub adaptacja pomieszczeń, uzyskanie pozwoleń itp.) Określenie konkurencji dla planowanej działalności gospodarczej: Znaczenie lokalizacji podejmowanej działalności: Firmy prowadzące podobną działalność będące konkurencją w najbliższej okolicy, w kraju: Sposoby na konkurowanie z istniejącymi podmiotami, własne atuty dla osiągnięcia powodzenia działalności (cena, jakość, dostępność usług, dojazd do klienta, itp.) Przewidywane efekty ekonomiczne planowanego przedsięwzięcia: 6.1 Przewidywana wielkość sprzedaży lub przychodów z usług? w okresie jednego miesiąca: w okresie roku: posiadane wstępne umowy zawarte z odbiorcami i dostawcami (kopie jako załączniki): PUP ZARZĄDZENIE NR 7/2015 4/9

5 6.1 Planowana kalkulacja kosztów i przychodów z podejmowanej działalności: I. w okresie miesiąca PRZYCHODY: 1 ze sprzedaży towarów 2 ze sprzedaży usług 3 ze sprzedaży produktów II. 1 zakup towarów handlowych 2 zakup materiałów i surowców 3 koszt usług zleconych 4 wynagrodzenia i koszty pochodne 5 materiały nieprodukcyjne 6 amortyzacja 7 czynsz i dzierżawa opłaty za lokal KOSZTY: 8 energia elektryczna 9 paliwo (lub koszty dojazdów środkami komunikacji publicznej) 10 reklama 11 koszty administracyjne 12 koszty telekomunikacyjne 13 koszty remontów 14 koszty bankowe w tym: - prowizje - odsetki od kredytów 15 ubezpieczenia w tym: - osobowe - majątkowe 16 usługi obce podać jakie (np. usługi księgowe, transportowe itp.) 17 inne podać rodzaj kosztów RAZEM PRZYCHODY: III. DOCHÓD BRUTTO (PRZYCHODY KOSZTY) RAZEM KOSZTY: IV. ZUS V. podatek dochodowy VI dochód netto 7 Zabezpieczenie zwrotu otrzymanych środków z Funduszu Pracy: 7.1 Zabezpieczenie zwrotu otrzymanych środków w postaci:* a) poręczenia, b) weksla z poręczeniem wekslowym (aval), c) gwarancji bankowej, d) zastawu na prawach lub rzeczach, e) blokady środków zgromadzonych na rachunku bankowym, f) aktu notarialnego o poddaniu się egzekucji przez dłużnika. * zakreślić właściwe PUP ZARZĄDZENIE NR 7/2015 5/9

6 W przypadku zabezpieczenia w formie poręczenia lub weksla z poręczeniem wekslowym należy podać następujące dane: a) dane pierwszego poręczyciela imię i nazwisko stan cywilny... data urodzenia... adres zamieszkania seria i nr dowodu osobistego numer telefonu nazwa i adres zakładu pracy miesięczny dochód brutto ( średnia z ostatnich 3 m cy). okres zatrudnienia *.. stan majątkowy a) rozdzielność majątkowa b) wspólnota ustawowa Uwaga: W przypadku posiadania rozdzielności majątkowej przed podpisaniem umowy należy doręczyć stosowny dokument. b) dane drugiego poręczyciela imię i nazwisko stan cywilny... data urodzenia... adres zamieszkania seria i nr dowodu osobistego numer telefonu..... nazwa i adres zakładu pracy miesięczny dochód brutto ( średnia z ostatnich 3 m cy). okres zatrudnienia *.. stan majątkowy a) rozdzielność majątkowa b) wspólnota ustawowa Uwaga: W przypadku posiadania rozdzielności majątkowej przed podpisaniem umowy należy doręczyć stosowny dokument. * dotyczy osób zatrudnionych na umowę o pracę 8 Oświadczenia. 8.1 Ochrona danych osobowych: Zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (t. j z późn. zm. ), wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych..... / miejscowość i data/ /podpis Wnioskodawcy/ 8.2 Pomoc publiczna: Zostałem poinformowany, iż dofinansowanie ma charakter pomocy publicznej i stanowi pomoc de minimis, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 1) i jest udzielana zgodnie z przepisami tego rozporządzenia, z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami. Wnioskodawca, który otrzyma środki uznany zostanie za beneficjenta pomocy. W przypadku uznania pomocy za przyznaną bezprawnie lub wykorzystania pomocy niezgodnie z jej przeznaczeniem, na beneficjencie pomocy ciąży obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej wraz z odsetkami w trybie określonym w Rozdziale 4 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U z późn. zm.) /miejscowość i data/ /podpis Wnioskodawcy/ PUP ZARZĄDZENIE NR 7/2015 6/9

7 8.3 Oświadczenie o złożeniu wniosku: Przyjmuję do wiadomości, że złożenie wniosku nie jest jednoznaczne z przyznaniem przez Urząd jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej.... /podpis pracownika Urzędu/ / data i podpis Wnioskodawcy/ 8.4 Wnioski sporządzone nieprawidłowo lub niekompletne nie będą rozpatrywane. 8.5 Informacje powyższe składam uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zgodnie z art Kodeksu Karnego, który brzmi : Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat.... / podpis pracownika Urzędu/ / data i podpis Wnioskodawcy/ 8.6 Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z Regulaminem przyznawania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej i akceptuję jego warunki.... /podpis pracownika Urzędu/ /data i podpis Wnioskodawcy/ Załączniki: 1. Lista przewidywanych miesięcznych przychodów. 2. Oświadczenie wnioskodawcy o spełnieniu warunków rozporządzenia. 3. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 4. Opis podejmowanej działalności. 5. Dokumenty poświadczające tytuł prawny lokalu. 6. Dokumenty potwierdzające posiadanie kwalifikacji, umiejętności oraz doświadczenia zawodowego. Kolejne załączniki stanowią kopie dokumentów przytoczonych w poszczególnych częściach wniosku oraz te, na które powołuje się Wnioskodawca. Przy składaniu wniosku należy okazać oryginały dokumentów do wglądu; kopie stanowią załączniki do wniosku (załączniki kolejno ponumerowane). PUP ZARZĄDZENIE NR 7/2015 7/9

8 PRZEWIDYWANY MIESIĘCZNY PRZYCHÓD Lp. Nazwa towaru/ usługi Cena jednostkowa Przewidywana miesięczna sprzedaż /w szt./ Załącznik Nr 1 Informacje do pkt Razem /iloczyn kol. 3 i 4/ RAZEM:... /podpis wnioskodawcy/ PUP ZARZĄDZENIE NR 7/2015 8/9

9 Załącznik Nr 2 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Miejscowość, data... Imię i nazwisko... Adres... Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych zgodnie z art K.K. oświadczam, że spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U z późn. zm.) nie otrzymałem/łam bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; nie posiadałem/am wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 m-cy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku /w przypadku jego posiadania/ zakończyłem/łam działalność gospodarczą w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku;* nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; nie byłam/em karany/a w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002r o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania; nie złożyłam/em wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających złożenie wniosku nie odmówiłem/am bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy; w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających złożenie wniosku z własnej winy nie przerwałem/am szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających złożenie wniosku po skierowaniu podjąłem/podjęłam szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie, wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem; spełniam warunki rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 1), nie korzystałam/em/ korzystałem/am* w roku bieżącym i poprzedzających go 2 latach z pomocy de minimis w zakresie wynikającym z art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U , z późn. zm.) - w przypadku otrzymania pomocy należy złożyć stosowne zaświadczenia; nie korzystałem z innej pomocy publicznej dotyczącej tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie, których ma być przeznaczona pomoc de minimis; prawdziwość powyższych oświadczeń potwierdzam własnoręcznym podpisem... * niepotrzebne skreślić PUP ZARZĄDZENIE NR 7/2015 9/9