POWIATOWY URZĄD PRACY W SZTUMIE Z/S W DZIERZGONIU 82-440 Dzierzgoń, ul. Zawadzkiego 11, tel. 55-276-22-50, fax 55-276-33-74 Dzierzgoń, dnia... DYREKTOR POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W SZTUMIE Z SIEDZIBĄ W DZIERZGONIU WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy (dla producentów rolnych) Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. 2012r., Nr 80, poz. 457, z późn. zm.); Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2013r., poz. 674 z późn. zm.); Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.); Obowiązujący w Powiatowym Urzędzie Pracy w Sztumie z/s w Dzierzgoniu regulamin przyznawania refundacji kosztów wyposażenia i doposażenia stanowiska pracy. Refundacja kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego udzielona producentowi rolnemu stanowi pomoc de minimis w sektorze produkcji rolnej w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9) i jest udzielana zgodnie z przepisami tego rozporządzenia. WNIOSKOWANA KWOTA REFUNDACJI:... zł. (słownie:... złotych), LICZBA WYPOSAŻANYCH LUB DOPOSAŻANYCH STANOWISK PRACY DLA SKIEROWANYCH BEZROBOTNYCH: Deklarowany okres zatrudnienia skierowanej osoby bezrobotnej/ skierowanych osób bezrobotnych na utworzonych stanowiskach pracy, powyżej wymaganych 24 miesięcy POUCZENIE! Wnioski, które zawierają treści naruszające zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy i mogą dyskryminować kandydatów do pracy, wypełnione nieczytelnie bądź przy użyciu korektora, nie zawierające pełnych wymaganych informacji bądź kompletu załączników, będą rozpatrywane negatywnie. 1
I. OZNACZENIE PRODUCENTA ROLNEGO 1. Pełna nazwa lub imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej: 2. Adres siedziby albo adres miejsca zamieszkania. 3. Numer ewidencyjny PESEL, w przypadku osoby fizycznej: 4. Numer identyfikacyjny w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gospodarki narodowej (REGON), jeżeli został nadany: 5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP):. 6. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności:. 7. Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD):..... 8. Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności:. 9. Telefon, fax, e-mail: 10. Osoby upoważnione do reprezentacji zakładu pracy i składania oświadczeń w zakresie praw i obowiązków majątkowych: a) (imię i nazwisko, serii numer dowodu osobistego) b) (imię i nazwisko, serii numer dowodu osobistego) c) (imię i nazwisko, serii numer dowodu osobistego) 11. Nazwa banku i numer rachunku bankowego: 12. Miejsce utworzenia stanowiska pracy (podać dokładny adres):. 2
13. Informacja o stanie zatrudnienia w ciągu ostatnich 6 m-cy poprzedzających złożenie wniosku Lp. Miesiąc i rok Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy Liczba zwolnionych pracowników w danym miesiącu Przyczyna zwolnienia pracowników 1 2 3 4 5 6 Uwaga: Pracownikiem jest osoba pracująca na umowę o pracę. Nie wlicza się do stanu zatrudnienia: osób pracujących na umowy zlecenia, umowy o dzieło, umowy z pracownikami młodocianymi, wykonujących pracę nakładczą, przebywających na urlopach macierzyńskim, wychowawczym, bezpłatnym, odbywających służbę wojskową. Oświadczam, że jako producent rolny na dzień złożenia wniosku zatrudniam osobę/osób, co w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy stanowi. etat / etatów....... (miejscowość i data) (podpis producenta rolnego lub osoby reprezentującej producenta rolnego) 3
14. Proponowana forma zabezpieczenia (właściwe zaznaczyć): poręczenie do wniosku należy dołączyć: oświadczenie poręczyciela, upoważnienie poręczyciela do KRD, oświadczenie współmałżonka/i poręczyciela, oświadczenie o wspólności/ rozdzielności majątkowej (w przypadku rozdzielności majątkowej należy dołączyć kserokopię aktu). weksel z poręczeniem wekslowym (aval) do wniosku należy dołączyć: oświadczenie poręczyciela, upoważnienie poręczyciela do KRD, oświadczenie współmałżonka/i poręczyciela, oświadczenie o wspólności/ rozdzielności majątkowej (w przypadku rozdzielności majątkowej należy dołączyć kserokopię aktu). gwarancja bankowa zastaw na prawach lub rzeczach (jakich?..) blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika. do wniosku należy dołączyć: oświadczenie wnioskodawcy o stanie majątkowym, oświadczenie wnioskodawcy o rozdzielności/wspólności majątkowej oświadczenie współmałżonka/(i) wnioskodawcy. Wszystkie dokumenty dostępne są do pobrania na stronie internetowej Urzędu www.pupsztum.mojbip.pl w dziale Dokumenty do pobrania 4
II. KALKULACJA WYDATKÓW NA WYPOSAŻENIE LUB DOPOSAŻENIE DLA POSZCZEGÓLNYCH STANOWISK PRACY I ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA Nazwa tworzonego stanowiska kod zawodu Wyszczególnienie rodzaju zakupów nowe/ używane Środki własne w zł. Środki wnioskowane z Funduszu Pracy Netto VAT Brutto Razem kwota w zł. RAZEM: 5
III. SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA WYDATKÓW DOTYCZĄCYCH WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISK PRACY, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowisk pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii: Lp. Specyfikacja zakupów Przewidywany termin zakupów Kwota poniesionych kosztów w zl. RAZEM: IV. UZASADNIENIE ZAKUPÓW PRZEDSTAWIONYCH W ROZDZIALE III.................. V. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA NA DODATKOWYCH MIEJSCACH PRACY: 1. Pracownicy zatrudnieni na wyposażonych lub doposażonych stanowiskach pracy będą wykonywali następujące rodzaje prac: a)...... (rodzaj wykonywanej pracy) (liczba osób) b)...... (rodzaj wykonywanej pracy) (liczba osób) c)...... (rodzaj wykonywanej pracy) (liczba osób) 2. Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinni spełniać bezrobotni skierowani przez urząd pracy: a)...... ( kwalifikacje, umiejętności, doświadczenie zawodowe) (liczba osób) b)...... ( kwalifikacje, umiejętności, doświadczenie zawodowe) (liczba osób) c)...... ( kwalifikacje, umiejętności, doświadczenie zawodowe) (liczba osób) 6
3. Czy zgodnie z obowiązującymi przepisami osoba zatrudniona na tworzonym stanowisku pracy musi posiadać specjalne uprawnienia, certyfikaty lub udokumentowane kwalifikacje do wykonywania pracy na stanowisku? TAK / NIE (właściwe podkreślić) Jeśli tak, to jakie? 3. Wysokość miesięcznego wynagrodzenia na jedną osobę zatrudnioną na wyposażonym lub doposażonym stanowisku pracy: a)...... (stanowisko) (wynagrodzenie brutto) b)...... (stanowisko) (wynagrodzenie brutto) c)...... (stanowisko) (wynagrodzenie brutto) 4. Kwota wydatków poniesionych z tytułu zatrudnienia skierowanych bezrobotnych, obejmująca wypłatę wynagrodzeń brutto oraz opłacanych od tych wynagrodzeń składek na ubezpieczenia społeczne w okresie 24 miesięcy: miesiąc 12 miesięcy 24 miesiące a)......... b)......... c)......... 5. Przesłanki skłaniające producenta rolnego do zorganizowania dodatkowych miejsc pracy dla bezrobotnych:.......... (miejscowość i data) (podpis osoby uprawnionej do reprezentowania producenta rolnego) 7
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Oświadczam, że jako producent rolny: zmniejszyłem / nie zmniejszyłem* wymiaru czasu pracownika w drodze wypowiedzenia dokonanego przeze mnie bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn nie dotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; zmniejszę / nie zmniejszę* wymiaru czasu pracownika w drodze wypowiedzenia dokonanego przeze mnie bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn nie dotyczących pracowników w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; rozwiązałem / nie rozwiązałem* stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przeze mnie bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn nie dotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; rozwiążę / nie rozwiążę* stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przeze mnie, bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn nie dotyczących pracowników w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; zalegam / nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom; zalegam / nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; zalegam / nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; posiadam / nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nie uregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; byłem(am) / nie byłem(am)* karany/a, w okresie 2 lat przed dniem złożenie wniosku, za przestępstwo/a przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny ( Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm. ); byłem(am) / nie byłem(am)* karany/a, w okresie 2 lat przed dniem złożenie wniosku, za przestępstwo/a przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (t. j. Dz. U. z 2012r. poz. 768, z późn. zm.); spełniam / nie spełniam* warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012r. Nr 80, poz. 457, z późn. zm.) do otrzymania wnioskowanej refundacji na wyposażenie lub doposażenie stanowiska lub stanowisk pracy dla skierowanych osób bezrobotnych; spełniam / nie spełniam* warunki, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnictwa (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9); znajduję się / nie znajduję się* w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu Komunikatu Komisji Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz.Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str. 2) w związku z komunikatem Komisji dotyczącym przedłużenia okresu ważności Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 156 z 09.07.2009, str. 3); posiadam / nie posiadam* gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku; oświadczam, iż uzyskałem / nie uzyskałem* pomocy publicznej w wysokości do 7 500 tys. euro w okresie trzech lat obrotowych przed złożeniem wniosku;...... (miejscowość i data) (podpis producenta rolnego lub osoby uprawnionej do reprezentowania producenta rolne niepotrzebne skreślić 8
Wymagane załączniki: 1. Załącznik Nr 1 Informacja o majątku producenta rolnego / Źródła finansowania tego majątku, 2. Załącznik Nr 2 Opis prowadzonej działalności / zakres czynności bądź opis tworzonego stanowiska, 3. Załącznik Nr 3a Oświadczenie o kwalifikowalności podatku VAT LUB 4. Załącznik Nr 3b Oświadczenie o nie kwalifikowalności podatku VAT 5. Załącznik Nr 4 Oświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej przez podmiot ( ), 6. Załącznik Nr 5 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, 7. W przypadku wnioskowania o zakup samochodu Załącznik Nr 6 do wniosku, 8. Załącznik Nr 7 - Upoważnienie do KRD, 9. Dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej jednego pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie np. umowa o pracę wraz z comiesięcznymi raportami imiennymi składanymi do ZUS i dowodem zapłaty składek na ubezpieczenie pracownika, 10. Dokumenty pozwalające ocenić sytuację finansową producenta rolnego za okres 3 ostatnich lat obrotowych, 11. Aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub aktualny odpis z KRS, umowę spółki cywilnej potwierdzoną w US, w szczególnych przypadkach niezbędna koncesja, 12. Oryginał opinii banku prowadzącego obsługę rachunku na temat kondycji finansowej producenta rolnego 13. Załączniki odpowiednie do wybranej formy zabezpieczenia wskazanej w części I pkt.14 wniosku. Wszystkie wymienione powyżej jak i wszelkie inne dodatkowe wymagane dokumenty dołączone do wniosku nie podlegają zwrotowi. POUCZENIE! Wnioski wypełnione nieczytelnie bądź przy użyciu korektora, nie zawierające pełnych, wymaganych informacji bądź kompletu załączników, będą rozpatrywane negatywnie. INFORMACJA dotycząca refundacji wyposażenia i doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego: WYPEŁNIA POWIATOWY URZĄD PRACY Informacja Pośrednika Pracy na temat zapewnienia osoby kadrowej na doposażone lub wyposażone stanowiska pracy, spośród osób bezrobotnych:........... (data, pieczątka i podpis Pośrednika Pracy) Decyzja Dyrektora PUP w Sztumie z/s w Dzierzgoniu o sposobie załatwienia wniosku:... (data, pieczątka i podpis Dyrektora PUP) 9
TABELA NR 1 INFORMACJA O MAJĄTKU PRODUCENTA ROLNEGO Majątek Wartość 1. ziemia 2. budynki 3. maszyny i urządzenia, w tym: Załącznik nr 1 do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy ubiegły rok bieżący rok przyszły rok 4. zapasy, w tym: 5. środki na rachunku bankowym 6. inne (jakie?) 7. należności od odbiorców Razem: TABELA NR 2 ŹRÓDŁA FINANSOWANIA MAJĄTKU PRODUCENTA ROLNEGO Wyszczególnienie Wartość w zł I. kapitał własny ( 4+5+6+7 ) II. zewnętrzne źródła finansowania: kredyty inne zobowiązania długoterminowe III. zobowiązania wobec dostawców Razem zobowiązania ( II+III ) ubiegły rok bieżący rok przyszły rok...... ( data, miejscowość) ( pieczątka i podpis) 10
Załącznik nr 2 do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy I. OPIS PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI II. ZAKRES CZYNNOŚCI BĄDŹ OPIS TWORZONEGO STANOWISKA PRACY...... ( data, miejscowość) ( pieczątka i podpis) 11
Załącznik nr 3a do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy OŚWIADCZENIE O KWALIFIKOWALNOŚCI PODATKU VAT W związku ze złożonym przeze mnie wnioskiem o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy oświadczam, iż jako producent rolny nie mogę odzyskać w żaden sposób poniesionego kosztu podatku VAT, którego wysokość została zawarta w kalkulacji kosztów na wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy w części II przedmiotowego wniosku. Jednocześnie oświadczam, iż zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanej części poniesionego VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku przeze mnie, jako producenta rolnego. Zobowiązuję się również do udostępniania dokumentacji finansowo-księgowej oraz udzielania uprawnionym organom kontrolnym informacji umożliwiających weryfikację kwalifikowalności podatku VAT....... (miejscowość i data) (składający oświadczenie) Por. z art. 91 ust. 7 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (t. j. Dz. U. z 2011r. Nr 177, poz. 1054, z późn. zm.) 12
Załącznik nr 3b do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy OŚWIADCZENIE O NIEKWALIFIKOWALNOŚCI PODATKU VAT W związku ze złożonym wnioskiem przez.... (nazwa i adres podmiotu) o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oświadczam, iż podmiot, który reprezentuję może odzyskać poniesiony koszt podatku VAT. Jednocześnie oświadczam, że zgodnie z 4 ust. 2 pkt. 6 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012r. Nr 80, poz. 457, z późn. zm.) dokonam zwrotu podatku VAT od zakupionego w ramach refundacji wyposażenia stanowiska pracy w terminie: dni od dnia złożenia przez podmiot deklaracji podatkowej dotyczącej podatku od towarów i usług, w której wykazano kwotę podatku naliczonego z tego tytułu w przypadku gdy z deklaracji za dany okres rozliczeniowy wynika kwota podatku podlegająca wpłacie do urzędu skarbowego lub kwota do przeniesienia na następny okres rozliczeniowy 1, 30 dni od dnia dokonania przez urząd skarbowy zwrotu podatku na rzecz podmiotu w przypadku gdy z deklaracji podatkowej dotyczącej podatku od towarów i usług, w której wykazano kwotę podatku naliczonego z tego tytułu za dany okres rozliczeniowy wynika kwota do zwrotu....... (miejscowość i data) (składający oświadczenie) 1 Zgodnie z w/w Rozporządzeniem termin zwrotu podatku VAT, w przypadku gdy z deklaracji za dany okres rozliczeniowy wynika kwota podatku podlegająca wpłacie do urzędu skarbowego lub kwota do przeniesienia na następny okres rozliczeniowy, nie może być dłuższy niż 90 dni od dnia złożenia przez podmiot deklaracji podatkowej dotyczącej podatku od towarów i usług, w której wykazano kwotę podatku naliczonego z tego tytułu 13
Załącznik nr 4 do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy OŚWIADCZENIE O WIELKOŚCI POMOCY DE MINIMIS OTRZYMANEJ PRZEZ PRODUCENTA ROLNEGO W ROKU, W KTÓRYM UBIEGA SIĘ O POMOC ORAZ W CIĄGU 2 POPRZEDZAJĄCYCH GO LAT OBROTOWYCH A. Informacje dotyczące podmiotu 1. Pełna nazwa producenta rolnego 2. Adres lub siedziba Województwo powiat Gmina miejscowość Ulica nr domu 3. Numer identyfikacyjny REGON 4.Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 5. PKD 2007 6. Forma prawna B. Oświadczam, iż w okresie od dnia do dnia. jako producent rolny otrzymałem / nie otrzymałem* pomoc de minimis. (w przypadku, gdy podmiot otrzymał we wskazanym okresie pomoc de minimis należy dostarczyć wszystkie zaświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis) C. Dane osoby upoważnionej do udzielania informacji:... (imię i nazwisko, stanowisko służbowe)... (podpis producenta rolnego) Niepotrzebne skreślić 14
Załącznik nr 5 do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ 1) Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy.... 2) Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy..... 3) Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą ubiega się o pomoc* działalność w rolnictwie działalność w rybołówstwie 4) Informacja o otrzymanej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie Lp. 1 2 3 4 5 Dzień udzielenia pomocy 1) Podstawa prawna 2) Wartość pomocy 3) Forma pomocy 4) Przeznaczenie pomocy 5) Objaśnienia: 1) Dzień udzielenia pomocy podać dzień udzielenia pomocy wynikający z decyzji lub umowy. 2) Podstawa prawna podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia pomocy. 3) Wartość otrzymanej pomocy podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji brutto określony w decyzji lub umowie. 4) Forma pomocy wpisać formę otrzymanej pomocy, tj. dotacja, dopłaty do oprocentowania kredytów, zwolnienie lub umorzenie z podatku lub opłat, refundację w całości lub w części, lub inne. 5) Przeznaczenie otrzymanej pomocy wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji w gospodarstwie rolnym lub w rybołówstwie czy działalności bieżącej. Dane osoby upoważnionej do podpisania informacji: (imię i nazwisko) (data i podpis) *) Niepotrzebne skreślić 15
Załącznik nr 6 do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy (pieczątka producenta rolnego) (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że w związku z planowanym zakupem środka transportu w postaci ze środków Funduszu Pracy w ramach wnioskowanej refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanej osoby bezrobotnej, nie będę świadczył (a) usług transportowych z użyciem tego środka trwałego oraz, że w/w środek transportu nie będzie wykorzystywany do celów zarobkowych.... (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) 16
Załącznik nr 7 do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy.. (imię i nazwisko) (miejscowość i data).. (adres).. (PESEL) UPOWAŻNIENIE Ja, niżej podpisany/a upoważniam: POWIATOWY URZĄD PRACY w Sztumie z siedzibą w Dzierzgoniu 82-440 Dzierzgoń ul. Al. Zawadzkiego 11 do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej SA o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby.... (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) 17