Poprzedni numer naszego Newslettera poświęciliśmy pierwszej części ADHD- zespołowi nadpobudliwości ruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi, mianowicie jego objawom i właściwej diagnozie. Wspomnieliśmy o tym, jak rozpoznawać ADHD a także o tym, że diagnoza opiera się na klasyfikacji wg ICD- 10 i/lub DSM-V, przy czym sprowadza się ona do skonkretyzowanego opisu objawów zachowania podpartego odpowiednimi do tego narzędziami, takimi jak wywiad, listy problematycznych zachowań, różne techniki obserwacyjne, testy i pomiary zachowania oraz pomiary wskaźników psychofizjologicznych. Tym razem przyjrzymy się bliżej metodom postepowania z dzieckiem dotkniętym ADHD. Artur Kołakowski (2010) strategie postępowania z takim dzieckiem czy nastolatkiem nazwał pewnego rodzaju okularami, które znacznie ułatwiają funkcjonowanie i radzenie sobie z objawami ADHD bez ich likwidacji. Bo trzeba zaznaczyć, że objawów ADHD całkowicie zlikwidować się raczej nie da, a jedynie można wpłynąć na zmniejszenie ich natężenia. Dzięki takim okularom łatwiej nam będzie zapobiegać negatywnym następstwom tego zaburzenia, które niestety mogą być znacznie poważniejsze, niż samo ADHD.
Aby móc odpowiednio postępować z dzieckiem mającym ADHD musimy pamiętać, a nawet wpoić sobie niczym tabliczkę mnożenia pewnego rodzaju schemat objawów ADHD, pamiętając przy tym, że nie wszystkie dzieci z rozpoznanym ADHD muszą posiadać wszystkie te grupy objawów razem. Pamiętajmy, że dziecko z ADHD nie ma czegoś za wiele, np. za dużo emocji, za dużo energii. Takie dziecko ma właśnie ZA MAŁO zdolności do wewnętrznej kontroli i hamowania własnego zachowania, co z pewnością zauważymy widząc jego szybkie, często bezmyślne reakcje nieadekwatne do danej sytuacji. Takie dziecko ma niebywałą wręcz zdolność, co wcale nie brzmi optymistycznie, do popadania w różnego rodzaju tarapaty. Mając wpojony jakby wzór zachowania dziecka z ADHD będziemy wiedzieć, że przy ADHD normalnym jest to, że dziecko jest impulsywne, nadruchliwe, nieuważne. Po prostu takie jest. Być może brzmi to banalnie ale mając tego świadomość łatwiej nam, rodzicom, pedagogom, terapeutom i wszystkim pozostałym opiekunom mającym kontakt z takim dzieckiem, będzie po prostu funkcjonować na co dzień. Jak zatem zachowywać się w różnego rodzaju sytuacjach, które towarzyszą nam i będą towarzyszyć w obecności dziecka z ADHD? Przede wszystkim ustalmy nasz sposób działania i jego hierarchię oraz uporządkujmy go, ściśle go przestrzegając.
Na początek postarajmy się odpowiednio zorganizować życie dziecka i swoje: Zacznijmy od pierwszej zasady, która powinna obowiązywać każdą osobę, która pomaga innym: : chroń siebie i konsekwentnie stawiaj granice. Każdy ma prawo popełniać błędy ale ma też prawo czuć się zmęczony i ma prawo do chwili ciszy. Szacunek i respektowanie potrzeb drugiego, a tym bardziej bliskiego nam człowieka to fundamentalna, niepodważalna i nie podlegająca dyskusji zasada obowiązująca każdego z nas; Wykształćmy pewnego rodzaju schemat będący odzwierciedleniem stałości i powtarzalności. Niech działanie towarzyszące każdej czynności będzie stałe i dopasowane indywidualnie do dziecka. To pozwoli nam zniwelować generowany niepotrzebnie stres. Samo pakowanie z dzieckiem tornistra do szkoły powinno odbywać się wg zawsze tego samego schematu- po kolei i zawsze w tej samej kolejności. Na początek nauczmy dziecko pakować torbę do szkoły. Ubieranie rano również powinno odbywać się wg ustalonej i zawsze tej samej kolejności, przy czym ubrania powinniśmy ułożyć i przygotować dziecku w kolejności ubierania. Nauczmy się do dziecka właściwie zwracać. Komunikaty przekazujmy tak, by dziecko widziało naszą twarz, nawet jeśli konieczne jest podejście do dziecka i odwrócenie go w naszą stronę (dotknięcie). Mówimy wyraźnie i krótko, np. obiad jemy siedząc przy stole. Zbyt długie wywody z pewnością nie zostaną przez dziecko zakodowane. Przypomnijmy dziecku zasadę tyle razy, ile zazwyczaj tego potrzebuje, np. 3 razy. Dla potwierdzenia jego uwagi możemy poprosić, by powtórzyło to, co teraz od nas usłyszało. Pozostańmy przy dziecku do momentu, kiedy zastosuje się do naszych słów; Nigdy nie podnośmy głosu. Starajmy się, choć czasem jest to niebywale trudne, zachować spokój. Nasze nieopanowane emocje z pewnością nie pomogą ani nam, ani tym bardziej dziecku; Starajmy się hierarchizować i minimalizować bodźce. Nadruchliwemu dziecku róbmy przerwy np. podczas wykonywania zadań i pozwalajmy się poruszać, pobiegać. Jeśli dziecko jest chętne zapiszmy je na zajęcia sportowe, wybierając takie, które będą współgrały z jego charakterem i zainteresowaniami. Starajmy się zająć uwagę dziecku; Ustalmy podstawowe i nienaruszalne zasady panujące w domu czy w szkole, przekazując je odpowiednio do wieku dziecka czy nastolatka. Możemy w tym celu ustanowić pewnego rodzaju kontrakt, który będzie zawierał różne powinności odnoszące się do danych sytuacji, np. możemy się złościć uderzając z całej siły w poduszkę, nie wolno kopać, można skakać ale tylko na podwórku itp. Niech pod takim kontraktem zarówno dziecko jak i opiekunowie się podpiszą. Można negocjować, dyskutować i wspólnie coś ustalać ale to rodzice, a w przypadku szkoły pedagodzy i inni opiekunowie muszą zdecydować, jakie kwestie mogą podlegać dyskusji, a jakie nie. I konsekwentnie tego pilnujmy; Starajmy się zawsze wyciągać konsekwencje przy złamaniu wcześniej ustalonych zasad czy nieodpowiednim zachowaniu. Dzięki temu dziecko nauczy się analizować swoje zachowanie i dowie się, jak jest ono odbierane przez otoczenie. Nie bójmy się powiedzieć wprost proszę nie zwracać uwagi, właśnie wychowuję swoje dziecko - kiedy sytuacja na
skutek złego zachowania naszej pociechy będzie tego wymagała a my akurat będziemy np. w restauracji, u znajomych czy podczas zakupów. Konsekwencja w działaniu powinna nam towarzyszyć nieustannie i bez jakiejkowliek przerwy na "urlop"; Nauczmy się przewidywać, rozpoznawać zbliżający się atak. W ADHD agresja często jest wynikiem frustracji, jest impulsywna, jest formą rozładowania. Pamiętajmy, że wyrażanie negatywnych uczuć nie jest zakazem i nie stanowi problemu pod jednym i niepodważalnym warunkiem: jeśli wyrażamy je w sposób akceptowalny i nie raniący innych; Nauczmy się, zaobserwujmy, co dziecko złości. Jak i kiedy dziecko się zachowuje, czy o tej samej porze dnia, czy w określonym czasie, czy gdy przydzielane jest określone zadanie, czy gdy dziecko znajduje się w towarzystwie określonych rówieśników? Może jego zachowanie jest odpowiedzią na prowokację lub na nasze polecenie? A może zachowuje się tak, gdy jest podekscytowane lub gdy się po prostu nudzi? Dobrze jest zaplanować pewne rzeczy. Impulsywnemu dziecku powinna stale towarzyszyć nasza kontrola, gdyż z powodu nieumiejętności regulacji afektów i braku kontroli impulsów impulsywność może być predyktorem do wystąpienia innych zachowań i zaburzeń, np. takich jak obrażanie się, uzależnienia, samookaleczenia i samobójstwa czy borderline. Jeśli jest to możliwe odwróćmy uwagę dziecka w momencie jego widocznej impulsywnej reakcji. Dzięki takiemu niejako odroczeniu reakcji w czasie pomożemy dziecku wykształcić schemat: bodziec -> proces poznawczy -> reakcja. Pokażmy i nauczmy dziecko, że jego zachowanie spowodowane taką impulsywnością niesie ze sobą różne konsekwencje i zawsze te konsekwencje dziecko będzie musiało ponieść. Jeśli widzimy u dziecka pobudzenie z negatywnym afektem, potocznie zwane nakręcaniem się pomocne będą: - odwrócenie uwagi; - skierowanie działania dziecka na wykonanie jakiegoś konkretnego zadania, które wyzwoli w bezpośredni sposób energię; - starajmy się wygenerować pozytywne emocje, pod warunkiem jednak tego, że negatywne nie osiągnęły eskalacji; - pozwólmy na wyładowanie agresji ale tylko i wyłącznie w tzw. cywilizowany sposób, który ustalimy z dzieckiem np. za pomocą kontraktu;
Nie stawiajmy przed dzieckiem zbyt dużych wymagań. Odrabianie lekcji czy w ogóle nauka? Oczywiście ale nie oczekujmy od dziecka tego, co dla niego będzie, o czym czasem zapominamy, tak ogromnym wysiłkiem, że będzie on nie do pokonania. To częsty błąd opiekunów będący wyrazem działania na zasadzie nadkompensacji. Czasem powinniśmy się zatrzymać i zastanowić, czy właśnie tak nie robimy. Zawsze sprawdzajmy i nagradzajmy dobrze wykonane działania. Niewiele przynosi tak dobre efekty jak odpowiednia pochwała, nagroda i motywacja. Pochwała: konkretna i zawsze kiedy być powinna musi być szczera (uwierzmy w nią) łatwo możemy stracić zaufanie w oczach dziecka do pochwał przekazywanych mu przez nas; krótka- dzieci z zaburzeniem uwagi mają ograniczony czas skupienia adekwatna do danej sytuacji, równo ułożyłeś książki na półce ; zawsze łączymy pochwałę z opisem, za co ona jest; stanowczo unikajmy słów: wreszcie, mógłbyś tak zawsze, w końcu, tym razem, jak chcesz to potrafisz, całkiem nieźle, O! Jakie postępy poczyniłeś, tylko trzy razy zrobiłeś błąd w dyktandzie - one w rzeczywistości nie przekazują pozytywnego komunikatu; pod żadnym pozorem nie ironizujemy: świetnie ci idzie, nie jesteś taki głupi dzieci nadpobudliwe, aczkolwiek nie tylko one są bardzo wrażliwe na swoim punkcie. chwalmy dziecko za wysiłek; oddzielmy chwalenie od wychowywania: pięknie się przywitałeś z sąsiadką, gdybyś tak robił zawsze. ; chwalmy dziecko przed innymi Nagroda: natychmiastowa, jeśli dziecko zrobiło wszystko, na co się z nim umówiliśmy; niepodważalna- jeśli dziecko dotrzymało swojego zobowiązania, drugą stronę obowiązuje to również; niepodzielna- nie sugeruj dziecku, że powinno podzielić się z innymi zdobytą w nagrodę czekoladą; naturalna- nie może być np. przekupstwem;
musi być odpowiednia- powinna być wybrana z ważnych dla dziecka sfer i zainteresowań, wtedy tym bardziej będzie rekompensatą za włożony trud; zmienna- jeśli spowszechnieje nie będzie stanowiła zachęty do wysiłku może być materialna- to najchętniej wymieniane przez dzieci nagrody. Mogą to być nawet najdrobniejsze rzeczy: lizak, naklejka itp.; luksusowa- kiedy dziecko może samo o niej zdecydować- np. jakiś przywilej (np. późniejsza pora pójścia spać, wybór bajki w kinie), zwolnienie z jakiegoś obowiązku (np. zamiast dziecka to rodzic dzisiaj wychodzi z psem), wejście w posiadanie lub skorzystanie z jakiejś mało dostępnej dla dziecka rzeczy, np. wędka taty przy wspólnym łowieniu ryb i wreszcie wspólnie z dorosłym spędzony czas, co również stanowi ważną grupę atrakcyjnych nagród dla dzieci; pozwolenia dziecku na robieniu tego, co zazwyczaj jest ściśle ograniczane i kontrolowane przez dorosłych, np. gra na komputerze, coca- cola lub frytki ; systemy żetonowe- dawane dziecku i odbierane za coś. Pomagają wykształcić w dziecku nawyk wykonywania jakiejś czynności, np. zabawa w swoim pokoju, gdy tata pracuje, ścielenie łóżka, bieganie tylko w wyznaczonej części korytarza w szkole; nie da się uniknąć konsekwencji niewłaściwego zachowania dziecka, które powinny być, podobnie jak pochwały i nagrody niczym pewnego rodzaju dekalog. Pamiętajmy, że objawy zaburzenia u naszej pociechy nie zależą od niej samej i nie za nie powinniśmy karać. Reakcja na niewłaściwe zachowanie powinna być: natychmiastowa, od razu po przewinieniu skuteczna, czyli doprowadzona do końca; sprawiedliwa- powinna być proporcjonalna do przewinienia i adekwatna do wieku dziecku słuszna- jeśli mamy wątpliwości co do faktycznego przewinienia nie karzmy dziecka; realna i stosowalna- nie wymagajmy od dziecka podczas naszej nieobecności w domu by pamiętało o nieoglądaniu za karę bajki w TV. Stała- dzięki wcześniej ustalonym następstwom złego zachowania dziecka, ma ono wybór, czy złamać ustalone zasady czy nie. postarajmy się współpracować we wszystkich obszarach życia dziecka z innymi osobami, mającymi z nim kontakt. Powiedzmy nauczycielowi w szkole, jakie zasady obowiązują dziecko w domu. Mimo różnych zwyczajów i obowiązków wynikających z miejsc, w których dziecko przebywa i o których wie, wspólne i jednolite działanie przynosi lepsze efekty.
Wśród wymienionych wyżej zasad nie można nie zauważyć tego, że są one oparte na uniwersalności metod behawioralnych, które mogą być stosowane jako stałe umowy, czasami jako działania awaryjne, a co najważniejsze, mogą się okazać pomocne dla większości dzieci. Interwencje behawioralne wydają się być zasadniczymi działaniami dla większości dzieci, nie tylko z ADHD. Do tych bezpośrednich metod wzmacniania zachowań należą również inne interwencje behawioralnopoznawcze, takie jak np. autoinstrukcje, sposoby rozwiązywania problemów. Również treningi umiejętności społecznych (np. nauka wchodzenia w interakcje z rówieśnikami) to programy polegające na nauce i trenowaniu umiejętności komunikacyjnych, współpracy w grupie, pracy nad przestrzeganiem zasad. Opierają się one na nauce samokontroli, rozumienia i kontrolowania emocji, na pracy nad rozwiązywaniem. Oprócz już wspomnianych istnieją także nowoczesne metody. Do nich należą metody neuroterapeutyczne, które umożliwiają w sposób szybki i bezinwazyjny korygować zaburzenia uwagi, pamięci czy chociażby zachowania. Jedną z najbardziej popularnych jest EEG Biofeedback, monitorujący funkcjonowanie mózgu za pomocą elektrycznych jego sygnałów- fal EEG, mierzonych na powierzchni głowy. Metoda opiera się na zasadzie odwróconego sprzężenia zwrotnego. Korzystne efekty treningów, na które neurofeedback ma doskonały wpływ obserwuje się w przypadkach różnych zaburzeń i jednym z nich jest ADHD.
W przypadku ADHD, gdzie mamy do czynienia z zaburzeniami koncentracji uwagi w zapisie EEG pojawiają się fale wolne (4-7 Hz) i obserwuje się podwyższoną amplitudę/moc sygnału w ich zakresie np. theta w stosunku do beta (u dzieci w wieku przedszkolnym delta) i/lub niską alfę w umiejscowieniach centralnych i/lub czołowych. Może również występować hiperkoherencja oraz asymetria międzypółkulowa (niewłaściwa korelacja między częstotliwościami/ potencjałami fal mózgowych). Dzisiaj jest już wiadomym, że przez zmniejszenie dominującej czynności fal wolnych można polepszyć uwagę. Podczas terapii, a dokładniej rzecz ujmując treningu terapeutycznego pacjent w sposób świadomy uczy się zmieniać wzorzec wytwarzanych fal w mózgu, tak aby mózg pracował wydajniej i szybciej. Sygnał z jednego punktu na głowie trenującego jest przetwarzany na zrozumiałą dla niego formę graficzną (wykres, animacja bądź gra wideo). Dzięki temu sprzężeniu zwrotnemu pacjent wie, kiedy jest skoncentrowane, a kiedy przestaje się koncentrować. Pozwala to nauczyć się reakcji własnego mózgu i tak zmodyfikować jego pracę, aby funkcjonował efektywnie. Trening odbywa się poprzez interaktywną współpracę z komputerem. Dzięki temu dziecko świadomie reaguje na zadania stawiane przez terapeutę. Terapia jest niezwykle efektywna, a przy tym przyjemna. Dzieci mogą wybierać formę prezentacji sygnału: może to być gra, animacja lub ulubiona bajka DVD; dorośli korzystają z profesjonalnych wykresów, wizualizacji oraz filmów relaksacyjnych.
Inną metodą, która nierzadko stanowi jedyną szansę poradzenia sobie w sytuacji, gdzie zawodzą inne, biologiczne" metody terapii jest HEG Biofeedback. To świadoma, bezpieczna modyfikacja procesów w mózgu, która daje ponadprzeciętne rezultaty w terapii zachowań u dzieci i dorosłych. HEG mierzy przepływ krwi w pewnych obszarach mózgu (technologia tzw. bliskiej podczerwieni nir). Ukrwienie danego obszaru kory mózgowej jest bowiem dokładnym odzwierciedleniem aktywności mózgu (co pokazały badania rezonansem magnetycznym fmri). Poprzez zmianę cyrkulacji krwi w trenowanej okolicy kory mózgu można wpływać bezpośrednio na jego aktywację. HEG umożliwia pacjentowi obserwowanie zmian przepływu krwi w okolicach przedczołowych, co w efekcie stymuluje mózg do intensywnej pracy. Trening za pomocą tej metody w wielu przypadkach, zwłaszcza u dzieci z ADHD daje doskonałe efekty, choćby dlatego że HEG Biofeedback jest odporny na zakłócenia, takie jak ruchy pacjenta (brak artefaktów). Pomiar jest bardziej dokładny, pomimo np. aktywności pacjenta z nadpobudliwością psychoruchową (ADHD). Pacjenci bardzo szybko uczą się świadomie zmieniać ten poziom, a nawet zmieniać stopień utleniania krwi. Badania metodą SPECT na grupie dzieci z ADHD (Amen 1995) pokazały, że obniżona perfuzja (przepływ krwi) w obszarach prefrontalnych jest jednym z ważniejszych markerów ADHD. Zdolność zmiany tego stanu, jaką pacjent nabywa w procesie uczenia się, daje pacjentom z nadpobudliwością nadzieję na lepszą przyszłość. Każdy rodzic pragnie dla swojego dziecka jak najlepiej, chciałby aby rozwój jego pociechy przebiegał najlepiej jak to możliwe, aby malec wyrósł na dorosłego człowieka podziwianego, lubianego, szanowanego, człowieka w pełni szczęśliwego. Czasem zachowanie dziecka przyczynia się do wielu zmartwień, a szczególnie wtedy jeśli to zachowanie wykazuje objawy różnego rodzaju deficytów. Zmartwienia rodzicom takich dzieci zabierają spokój i przynoszą wiele stresu. Trzeba jednak pamiętać, że zespół nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi to nie wyrok. Przy odpowiednim postępowaniu i terapii życie z dzieckiem mającym ADHD nie musi wyglądać jak niekończąca się walka i droga pod wiatr. Dorota Jagura
Bibliografia: Jerzak, M., Kołakowski, A. (red). (2015). ADHD w szkole. Jak pracować z dzieckiem z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej. Sopot: GWP. Kazdin, A, Weisz, J. (2010). Psychoterapia dzieci i młodzieży. Kraków: wydawnictwo UJ. Kendall, P. (2012). Zaburzenia okresu dzieciństwa i adolescencji. Techniki terapeutyczne dla profesjonalistów i rodziców. Sopot: GWP Kołakowski, A., Pisuła, A. (2014). Sposób na trudne dziecko : przyjazna terapia behawioralna. Sopot: GWP. Kołakowski, A. i inni (2007). ADHD zespół nadpobudliwości psychoruchowej. Przewodnik dla rodziców i wychowawców. Sopot: GWP. Lipowska, M. (2011). Dysleksja i ADHD współwystępujące zaburzenia rozwoju. Neuropsychologiczna analiza deficytów pamięci. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe Scholar. Thompson, M., Thompson, L. (2003). Neurofeedback. Wprowadzenie do podstawowych koncepcji psychofizjologii stosowanej. Wrocław: Wydawnictwo Biomed Neurotechnologie.