Białko w żywieniu niemowląt i małych dzieci

Białko w żywieniu niemowląt i małych dzieci Protein in infant s and child s feeding Dariusz Gruszfeld 1, Piotr Socha 2 1 Klinika Neonatologii, Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Instytut Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka 2 Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania, Instytut Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka STRESZCZENIE Białko stanowi podstawowy składnik pokarmowy. Podstawowe zapotrzebowanie jest stosunkowo niskie u dorosłych osób białko pokarmowe pokrywa straty azotu związane z przemianami białka w organizmie i zapotrzebowanie jest precyzyjnie wyliczane. Zapotrzebowanie rośnie w okresie szybkiego wzrostu organizmu - dlatego jest znacznie wyższe u niemowląt (do ok. 1,3 g/kg mc/dobę) i ulega obniżeniu w okresie poniemowlęcym (do ok. 1 g/kg mc/ dobę). Szczególną grupą dzieci są niemowlęta przedwcześnie urodzone, gdyż zapotrzebowanie w tej grupie, zależnie od stopnia wcześniactwa, może rosnąć do wartości ponad 4 g/kg mc/dobę. Idealnym źródłem dobrze przyswajalnego białka dla niemowląt jest pokarm matki. Ostatnio zwrócono uwagę na ryzyko rozwoju otyłości związane ze zbyt dużą podażą białka u niemowląt - dlatego obecne rekomendacje zalecają ograniczenia zawartości białka w mieszankach dla niemowląt i zastosowanie białek o wysokiej wartości odżywczej, która jest odnoszona do wartości odżywczej pokarmu kobiecego. Dieta dzieci powyżej 1 r.ż. jest bogata w białko i spełnia kryteria podstawowego zapotrzebowania na ten składnik odżywczy, jednak nie określono precyzyjnie górnych bezpiecznych poziomów spożycia, które jest szacowane na ok. 3 g/kg mc/dobę. Standardy Medyczne/Pediatria 2013 T. 11 XX-XX SŁOWA KLUCZOWE: BIAŁKO PROGRAMOWANIE METABOLICZNE WCZEŚNIACTWO DZIECI STAN ODŻYWIENIA DIETA ABSTRACT Protein is regarded to be the basic nutrient. The basic requirement for protein is relatively low in adults it is precisely calculated from the nitrogen balance. Still, it increases in the periods of rapid growth - that is why it is significantly higher in infants (up to about 1.3 g/kg body weight/day) and decreases in small children to about 1 g/kg body weight/day. Preterm infants are a very specific group of children in whom requirements are very high exceeding even 4 g/kg body weigth/ day. The best source of protein in infancy is human milk. Recently it was shown that high protein diet in infancy increases risk of obesity and the present recommendations define upper limits of protein in milk formulas as well as the quality of protein for which the golden standard is human milk. The diet of children >1y of age is high in protein and deficiency hardly occurs in Europe, still the upper limits are not precisely described and are defined around 3 g/kg body weight/day. KEY WORDS: PROTEIN METABOLIC PROGRAMMING PREMATURITY CHILDREN NUTRITIONAL STATUS DIET Białko jest podstawowym składnikiem budulcowym wszystkich tkanek i narządów. Poza funkcją strukturalną, pełni też rolę biologiczną, tworząc enzymy komórkowe i trawienne, hormony, przeciwciała, nośniki substancji, elementy układu krzepnięcia, czynniki wzrostu i peptydy regulujące czynność przewodu pokarmowego. To tylko część spośród znanych funkcji białka w organizmie. Białko może też służyć jako substrat energetyczny, wykorzystywany głównie w okresach katabolizmu oraz w warunkach nadmiernej podaży w stosunku do energii. Białko jest źródłem azotu dla organizmu oraz niezbędnych aminokwasów, potrzebnych dla budowy tkanek. To podstawowe zapotrzebowanie na białko wyliczane jest na podstawie strat azotu związanych z wewnątrzustrojowym metabolizmem, jednakże białko pokarmowe nie jest w całości przez organizm przyswajane. Białko pokarmowe podlega trawieniu w żołądku i jelicie cienkim, niewielkie ilości przechodzą do jelita grubego gdzie podlegają przemianom z udziałem bakterii i zostają wydalone ze stolcem. Oceniając zapotrzebowanie na białko należy brać pod uwagę przyswajalność białka i wbudowywanie do tkanek. Skutki niedoboru białka Wśród najpowszechniejszych niedoborów żywieniowych u dzieci wymienia się: deficyt białkowo-energetyczny, deficyt żelaza i deficyt jodu. Wszystkie one mogą mieć trwały, niekorzystny wpływ na późniejszy rozwój. Skrajną postacią niedożywienia białkowego lub białkowo-kalorycznego u dzieci są kwashiorkor i marasmus występujące głównie w krajach rozwijających się. Charakterystyczną cechą różnicującą te dwa stany kliniczne jest występowanie obrzęku w przypadku kwashiorkor i jego braku w przypadku niedożywienia typu marasmus. Objawy kliniczne wynikające z niedożywienia nie są tylko efektem izolowanego niedoboru białka lub dostarczania zbyt 10 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2013 T. 11 XX-XX

małej ilości kalorii. Niedożywione dzieci zwykle prezentują jednocześnie symptomy towarzyszących niedoborów witamin i składników mineralnych. Bezpośrednią konsekwencją znacznego niedożywienia białkowo-energetycznego jest m.in. zwiększone ryzyko infekcji wirusowych, bakteryjnych, pierwotniaczych i robaczyc 1,2,3,4. Obecność infekcji zaburza z kolei proces odżywiania i wchłaniania pokarmów co pogłębia istniejące niedożywienie. Potwierdzają to badania kliniczne prowadzone w latach 50-tych i 60- tych w krajach Południowej i Środkowej Ameryki 5. Odległym skutkiem niedożywienia, nawet umiarkowanego stopnia, może być zaburzony rozwój psychomotoryczny. W badaniach Cravioto J i wsp. przeprowadzonych w Meksyku wykazano niekorzystny wpływ niedożywienia typu marasmus i marasmic-kwashiorkor na późniejszy rozwój poznawczy i zdolności werbalne w porównaniu do dzieci prawidłowo żywionych, o podobnej masie urodzeniowej, pochodzących z podobnych warunków socjoekonomicznych 6. Analogiczne wnioski wyciągnął Monckeberg F i wsp. badając dzieci 7-letnie w Chile narażone w wieku niemowlęcym na niedobór białka i energii w pokarmie. Stwierdzono u nich niższy iloraz inteligencji (IQ) 7. Monckeberg zaobserwował również związek pomiędzy spowolnieniem wzrostu w okresie dziecięcym a słabszymi zdolnościami intelektualnymi. Stwierdził zależność pomiędzy niższym spożyciem białka zwierzęcego (ale nie ilością spożytych kalorii) a IQ. Przemawia to za szczególną rolą białka zwierzęcego w rozwoju zdolności poznawczych u dzieci. Niekorzystny wpływ niedożywienia białkowo-kalorycznego na rozwój psychomotoryczny dzieci nie budzi obecnie wątpliwości. Badacze oceniają natomiast możliwość odwrócenia niekorzystnego trendu w rozwoju poprzez powrót do właściwego żywienia (suplementację). Interpretację rezultatów badań utrudniają towarzyszące niedobory witamin, mikroelementów (żelazo, jod) i wpływ czynników socjoekonomicznych. Badania z zastosowaniem suplementacji białkowo-kalorycznej przeprowadzono m.in. w Columbii (Bogota). Suplementacja rozpoczęta w okresie ciąży i kontynuowana do 3 roku życia spowodowała poprawę wyników w skali Bayley a 8. Podobne, korzystne wyniki suplementacji zaprezentowali badacze biorący udzial w Bacon Chow Study (Tajwan) 9. Ze względu na trudności w wykluczeniu wpływu samego faktu uczestnictwa dziecka w badaniu klinicznym na rozwój czynności poznawczych i zachowanie, modyfikacji diety towarzyszyła zwykle jednoczasowa stymulacja rozwoju prowadzona przez zespół badaczy równolegle w grupie z interwencją oraz w grupie kontrolnej. Grantham McGregor wykazał w ten sposób niezależny, synergistyczny efekt suplementacji oraz stymulacji rozwojowej u 8-10 letnich dzieci narażonych wcześniej na niedożywienie Skutki nadmiaru białka W odróżnieniu od niedożywienia, dotykającego na wielką skalę głównie kraje rozwijające się, coraz poważniejszym problemem krajów rozwiniętych jest nadmierne spożycie białka jak i kalorii z pozostałych składników diety. Jednym z niewielu badań klinicznych z randomizacją analizujących odległy wpływ zróżnicowanej podaży białka w okresie niemowlęcym na dalszy rozwój dzieci i ryzyko chorób jest europejski projekt EU Childhood Obesity Study 10. Opierając się na spostrzeżeniu, że zawartość białka w pokarmie kobiecym jest niższa niż w mieszankach dla niemowląt, zaplanowano badanie porównujące rozwój dzieci otrzymujących mieszankę z większą lub mniejszą zawartością białka (przy zachowaniu identycznej podaży energii). Analiza wpływu spożycia białka w pierwszym półroczu życia na czynność nerek wykazała, że dzieci spożywające więcej białka miały większe wymiary nerek w 6. miesiącu. Towarzyszyło temu większe stężenia mocznika i wskaźnika mocznik/kreatynina w surowicy 11. Zwiększenie wymiarów nerek może być pierwszym zaburzeniem związanym z rozwojem hiperfiltracji i nefropatii u osób otyłych oraz w nefropatii cukrzycowej 12. Nie wiadomo, czy związane z wiekiem zmiany sposobu karmienia spowodują normalizację wielkości nerek. Niemowlęta otrzymujące mniej białka miały w wieku 2 lat niższy wskaźnik masy ciała (BMI) co sugeruje mniejszą ilość tkanki tłuszczowej i niższe ryzyko otyłości 10. Badania Singhal A i wsp. wykazują z kolei, że zwiększona podaż białka w okresie wczesnoniemowlęcym może wpływać na zwiększenie ryzyka nietolerancji glukozy, insulino-oporności i cukrzycy typu drugiego w okresie młodzieńczym 13. Ocena zapotrzebowania na białko Określając zapotrzebowanie na białko u niemowląt w pierwszym półroczu życia przyjmujemy jego niezbędne spożycie na poziomie ilości dostarczanej podczas wyłącznego karmienia naturalnego. Metoda empiryczna oceny zapotrzebowania na białko opiera się na ocenie efektów fizjologicznych lub biochemicznych w odpowiedzi na stopniowo zwiększaną podaż białka. Dążymy przy tym do optymalnych wartości wskaźników fizjologicznych m.in. takich jak: wzrost, masa ciała, wskaźnik masy ciała (BMI), zawartość beztłuszczowej masy ciała. Jednocześnie ocenia się wybrane wskaźniki biochemiczne, takie jak mocznik, kreatynina, poziom albumin oraz profil aminokwasów. STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2013 T. 11 XX-XX 11

Podobna metoda pozwala na ocenę zapotrzebowania na poszczególne aminokwasy egzogenne. W tym wypadku bada się tzw. oksydację aminokwasu wskaźnikowego. Określa się stopień oksydacji aminokwasu - markera znakowanego izotopem w odpowiedzi na zwiększaną podaż aminokwasu badanego. Osiągnięcie plateau (brak dalszej zmiany oksydacji) odzwierciedla rzeczywisty poziom zapotrzebowania 14. Metoda czynnikowa (factorial metod) sumuje łączną utratę białka przez organizm oraz zapotrzebowanie wynikające z budowy nowych tkanek i narządów. Na przykład, przyswajanie białka u wcześniaków, podobne jak u płodu w drugiej połowie ciąży, wynosi ok. 1,7 g/kg/dobę 15. Dobowe straty białka wynoszą w tym okresie co najmniej 0,7 g/kg. Utrata azotu białkowego przez organizm ma miejsce przede wszystkim z moczem, stolcem i złuszczonym naskórkiem. Teoretycznie podaż na poziomie >2,4 g/kg/m.c./dobę powinna zapewnić równowagę białkową. W praktyce u niedojrzałych wcześniaków w pierwszych tygodniach życia, obserwuje się deficyt białkowy oraz białkowo-energetyczny w stosunku do wyliczonych teoretycznie wartości. Nasilenie deficytu zależy od stopnia niedojrzałości noworodka, od drogi i sposobu podaży białka, od tolerancji pokarmu, stopnia absorpcji i towarzyszących chorób 16,17. Zalecenia Zalecenia spożycia białka są określane w g/kg. m.c./dobę lub jako procent spożywanej energii i w tej formie najczęściej prezentowane są zalecenia dla dzieci. Poniżej przedstawiono szczegółowe wyliczenia zapotrzebowania na białko opisując je jako podstawowe zapotrzebowanie na białko. Niemowlęta Zapotrzebowanie na białko w pierwszym półroczu życia jest najwyższe, z uwagi na intensywną budowę nowych tkanek i narządów. Wyłączne karmienie naturalne w pełni zaspokaja teoretyczne zapotrzebowanie na białko zdrowego donoszonego niemowlęcia w pierwszym półroczu życia. Przeciętnie spożywane objętości mleka podczas karmienia piersią dostarczają w tym okresie odpowiednio: 1-3 miesiąc ok. 1,25 g białka /kg/dobę (teoretyczne zapotrzebowanie 1,13 g/kg/dobę) 6 miesiąc ok. 1,10 g białka /kg/dobę (teoretyczne zapotrzebowanie 0,86 g/kg/dobę między 3 a 6 miesiącem) W porównaniu do mieszanek przeznaczonych do żywienia niemowląt mleko kobiece zawiera znacznie więcej tzw. azotu pozabiałkowego (ok. 20-25% całkowitego azotu). Element ten musi być brany pod uwagę w przeliczaniu zawartości azotu na zawartość białka (zalecany przelicznik to: białko(g) = azot(g) x 6,25) 18. Szacowana w ten sposób minimalna zawartość białka w mleku kobiecym wynosi ok. 0,75 g/100 ml, co odpowiada ok. 1,2 g/100 kcal energii 19. Całkowity poziom białka w mleku niedojrzałym jest wyższy niż w mleku dojrzałym. Jednocześnie, podczas laktacji, zmienia się stosunek zawartości białek serwatkowych do kazeinowych w mleku - z 80:20 w colostrum na 60:40 w mleku dojrzałym. Dewey KG i wsp. oszacowali zapotrzebowanie na białko między 6 a 12 miesiącem na ok. 0,74 g białka/kg/dobę 20. W drugim półroczu życia, w okresie rozszerzania diety i stopniowego zastępowania mleka kobiecego innymi produktami, spożycie białka różni się zależnie od populacji. Niedobory białka mogą wystąpić jedynie w przypadku, gdy w miejsce mleka matczynego wprowadzane są wyłącznie pokarmy ubogobiałkowe (np. maniok) 21. Należy zaznaczyć, że wspomniane powyżej teoretyczne średnie zapotrzebowanie na białko, wyliczone przy użyciu metody czynnikowej, jest niższe niż tzw. poziom bezpiecznego spożycia określony w rekomendacjach EFSA (European Food safety Authority) dla wieku 6 miesięcy na 1,31 g/kg mc/dobę a w wieku 1 roku na 1,14 g/kg mc/dobę 22,23. Poziom Zalecanego/Bezpiecznego Spożycia (+1,96 odchylenia standardowego powyżej średniego spożycia dla populacji) określa takie spożycie składników, które zabezpiecza szeroko rozumianą populację przed jego niedoborami. Dla określenia zalecanego spożycia najczęściej posługujemy się pojęciem RDA (Recommended Dietary Allowances) 24. Opisując zapotrzebowanie na składniki odżywcze posługujemy się również poniższymi wskaźnikami: EAR (Estimated Average Requirement) - Poziom Średniego Zapotrzebowania grupy UL (Tolerable Upper Intake Level) Górny Tolerowany Poziom Spożycia. Jakość dostarczanego organizmowi białka istotnie wpływa na niezbędną podaż ponieważ niemowlęta, oprócz azotu, potrzebują do syntezy własnych białek aminokwasów egzogennych. Całkowite tempo dziennej syntezy białka w organizmie jest ok. 4-krotnie wyższe niż jego podaż dobowa, co oznacza intensywny metabolizm i wielokrotne wykorzystanie dostępnych aminokwasów. Zalecenia odnośnie optymalnej podaży białka u niemowląt w pierwszym półroczu życia bezpośrednio korelują z zaleceniami dotyczącymi optymalnego składu mieszanek do żywienia niemowląt. Ze względu na aktualną tendencję do obniżania zawartości białka w mieszankach muszą one uwzględniać jakość tego białka, aby zapewnić odpowiednią podaż każdego z aminokwasów niezbędnych. Aminokwas występujący w najmniejszym stężeniu w stosunku 12 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2013 T. 11 XX-XX

do zapotrzebowania jest nazywany aminokwasem ograniczającym. Oficjalne źródła zaleceń, czyli Codex Alimentarius, dyrektywy Komisji Europejskiej oraz rekomendacje FDA (Food and Drug Administration) posługują się m.in. współczynnikiem wydajności wzrostowej białka (PER - protein efficiency ratio) oraz wskaźnikiem chemicznym (chemical score) które określają jakość białka oraz biodostępność aminokwasów. Obowiązujące w Polsce zalecenia Dyrektywy Komisji Europejskiej z 2006 roku dotyczące całkowitej zawartości białka w mieszankach dla niemowląt oraz mieszankach do żywienia następnego zawiera Tabela 1 18. Tabela 1. Zalecana zawartość białka w mleku początkowym oraz mleku następnym MLEKO POCZĄTKOWE Projekt EU Childhood Obesity Study zwrócił uwagę na niekorzystne efekty nadmiaru białka w diecie niemowląt. Należy jednak pamiętać, że w grupie otrzymującej mniejszą ilość białka zawartość białka w mieszance do początkowego żywienia niemowląt wynosiła 1,77 g/100 kcal (ok. 1 kg/m.c.) a w mieszance następnej 2,2 g/100 kcal czyli, że podaż białka znacznie przekraczała 1 g/kg m.c.. Wcześniaki Wiele uwagi poświęca się zaburzeniom odżywienia mającym miejsce we wczesnym okresie rozwoju niemowląt urodzonych przedwcześnie. Wiadomo, że mogą one mieć wpływ pozytywny lub negatywny na krótkoterminowe jak i odległe efekty zdrowotne. Najnowsze dane pokazują, że już pierwsze 2 tygodnie życia mogą stanowić okres krytyczny w żywieniu, decydujący o rozwoju i późniejszym zdrowiu 25. Niemowlęta urodzone przedwcześnie są szczególnie wrażliwe zarówno na nadmiar jak i niedobór białkowo-energetyczny. Z jednej strony szybkie tempo przyrostu masy i długości ciała wiąże się z późniejszym większym ryzykiem otyłości, insulino-oporności i problemów z układem krążenia, z drugiej jednak poprawia rozwój neurologiczny. Badania Ehrenkranz RA i wsp. wykazały, że dzieci urodzone z ekstremalnie niską masą, które rosły wolniej podczas pierwszych tygodni życia miały słabsze wyniki w skali Bayley a w wieku 18-22 miesięcy. Wyniki te potwierdzają wcześniejsze doniesienia Lucas A i wsp., który zademonstrował korzystny efekt stosowania mieszanki dla noworodków urodzonych przedwcześnie (wzbogaconej w białko) w porównaniu ze standardową mieszanką w pierwszym miesiącu życia. W wieku 7 lat dzieci otrzymujące suplementowaną mieszankę rzadziej prezentowały zaburzenia w rozwoju neurologicznym. Badanie Hack M i wsp. przeprowadzone w wieku 8 lat u dzieci z bardzo niską urodzeniową masą ciała wykazało korelację pomiędzy wolniejszym tempem przyrostu obwodu głowy w ciągu pierwszych 8 miesięcy życia a późniejszym słabszym rozwojem neurologicznym 26. Karmienie noworodków, z bardzo niską urodzeniową masą ciała nie wzbogaconym mlekiem kobiecym, prowadzi do wolniejszego tempa wzrostu. Cel żywienia w tym okresie tj. przyrost masy ciała odpowiadający przyrostowi wewnątrzmacicznemu nie jest możliwy do osiągnięcia przy pomocy czystego mleka kobiecego, nawet przy podaży wysokiej objętości pokarmu (>200 ml/kg/dobę). Musimy liczyć się z ujemnym bilansem azotu białkowego jak również niedoborem wapnia, fosforu i sodu. Według większości ekspertów ryzyko suboptymalnego rozwoju neurologicznego w następstwie deficytów białkowo-kalorycznych wskazuje na konieczność wczesnej suplementacji aby zapobiec ewentualnym niedoborom. Jedynie niemowlęta z masą ciała odpowiednią do wieku płodowego (AGA), z populacji o niskim ryzyku chorób infekcyjnych nie wymagają forsowania szybkiego pourodzeniowego tempa wzrostu 27. Należy jednak rozważyć odpowiednią suplementację w populacji o niskim poziomie opieki zdrowotnej 28. Suplementację (fortyfikację) można realizować poprzez uzupełnienie składu mleka kobiecego odpowiednim preparatem wieloskładnikowym, podawanym w stałej proporcji do mleka lub przez podaż mieszanek dedykowanych noworodkom urodzonych przedwcześnie - w przypadku niedostępności pokarmu naturalnego ( standard fortification ). Ze względu na zmienność zawartości białka w mleku kobiecym optymalną metodą, stosowaną w niektórych ośrodkach wydaje się suplementacja dopasowana indywidualnie do stanu dziecka, uzależniona od aktualnego stężenia białka w mleku ( tailored fortification ). Pośrednią metodą jest kierowanie się parametrami biochemicznymi, czyli np. poziomem mocznika w podejmowaniu decyzji o dodatkowym MLEKO NASTĘPNE Białko mleka krowiego 1,8 3,0 g/100 kcal 1,8 3,5 g/100 kcal Hydrolizaty białka 1,8 3,0 g/100 kcal 2,25 3,5 g/100 kcal Białko sojowe 2,25 3,0 g/100 kcal 2,25 3,5 g/100 kcal * Energia: 60-70 kcal/100 ml STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2013 T. 11 XX-XX 13

Tabela 2. Zalecana podaż białka dla niemowląt urodzonych przedwcześnie URODZENIOWA MASA CIAŁA <1000 g 1000-1800 g 3,6 4,1 g/100 kcal 3,2 3,6 g/100 kcal 4,0 4,5 g/kg m.c./d 3,5 4,0 g/kg m.c./d * Zapotrzebowanie na energię: 110 135 kcal/kg/d uzupełnieniu poziomu białka lub jego zaprzestaniu ( adjustable fortification ). Na rynku polskim dostępny jest preparat dla lecznictwa zamkniętego przeznaczony do selektywnej suplementacji białka w żywieniu enteralnym. Badania empiryczne wykazują, że dobowy przyrost masy ciała zbliżony do okresu życia wewnątrzmacicznego może zostać osiągnięty przy podaży białka ok. 3 g/kg/dobę. oraz, że zwiększa się on liniowo w stosunku do podaży białka tylko do wartości 4,5 g/kg/dobę. Ze względu na występowanie skumulowanego deficytu białkowego u prawie wszystkich wcześniaków ESPGHAN od 2010 roku rekomenduje podaż białka dla niemowląt przedwcześnie urodzonych z masą ciała poniżej 1000 g na poziomie 4,0-4,5 g/kg/dobę oraz 3,5-4,0 g/kg/dobę dla niemowląt z masą ciała 1000-1800 g. Tabela 2 29 Tabela 3. Rekomendowane spożycie białka przez dzieci w wieku 1-3 lat Dzieci w wieku 1-3 lat Zapotrzebowanie na białko maleje w pierwszych latach życia, gdyż zmniejsza się tempo wzrostu organizmu. Zapotrzebowanie w okresie poniemowlęcym zostało podsumowane w Stanowisku Grupy Ekspertów w Sprawie Norm Żywienia Dzieci Zdrowych w wieku 1 do 3 lat w 2012 roku. Podstawowe zapotrzebowanie na białko-rda ustalono na poziomie około 1 g/kg m.c., co zapewnia udział energii z tego składnika w ilości nieco większej od 5%. Grupa Ekspertów uważa, że w planowaniu spożycia nie należy przekraczać wartości uśrednionej równej 15 % energii z białka (ok. 3g/kg mc/dobę), ze względu na zbyt wysoką ilość białka w zwyczajowo spożywanych dietach przez dzieci w wieku 1 do 3 lat odnotowanego w populacjach europejskich, w tym również w populacji polskiej. Należy jednak zwrócić uwagę na brak przekonywujących dowodów na niekorzystne efekty wysokiego spożycia białka u dzieci >1 r.ż., w tej grupie wiekowej nie wykazano efektu programowania metabolicznego otyłości związanego ze spożyciem białka. Ograniczenia spożycia białka wiążą się z innymi korzystnymi zmianami w zakresie planowania diety - ograniczenia spożycia produktów mięsnych oraz zwiększenia spożycia warzyw i owoców. Stanowisko Polskiej Grupy Ekspertów 2012 w sprawie rekomendowanego spożycia białka przez dzieci w wieku 1-3 lat zawiera Tabela 3 30. Podsumowanie Białko stanowi szczególnie istotny składnik pokarmowy dla szybko rosnącego organizmu niemowlęcia i małego dziecka. Zapotrzebowanie rośnie znacząco u wcześniaków, gdy tempo wzrostu powinno odzwierciedlać tempo wzrostu w okresie życia płodowego. U niemowląt zbyt wysoka podaż białka jest niekorzystna i jest związana z ryzykiem rozwoju otyłości. U małych dzieci podaż białka jest stosunkowo wysoka, co wynika z rodzaju diety zazwyczaj bogatej w produkty mięsne - w tym wieku nie określono restrykcyjnie górnych granic spożycia białka, jednak wydaje się wskazane ograniczanie spożycia tego składnika poniżej 3 g/kg m.c./dobę. dr n. med. Dariusz Gruszfeld Klinika Neonatologii, Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka 04-730 Warszawa, Al. Dzieci Polskich 20 d.gruszfeld@czd.pl Autorstwo manuskryptu: Dariusz Gruszfeld - napisanie artykułu, Piotr Socha - nadzór nad ostateczną wersją artykułu PIŚMIENNICTWO 1 Solomons N. Malnutrition and infection: an update. British Journal of Nutrition 2007;98:5-10 2 Phillips I, Wharton B. Acute bacterial infection in kwashiorkor and marasmus. Br Med J 1968;17:407-9. 3 Sprunt DH, Flanigan CC. The effect of malnutrition on the susceptibility of the EAR 4,8 % = 1 g/kg = 12 g host to viral infection. J Exp Med 1956;104: 687-706. RDA 1,17 g/kg = 14 g nie powinno się przekraczać 3,125 g/kg (15 % energii) * Zapotrzebowanie na energię: ok. 1000 kcal = 83 kcal/ kg/d 4 Iyer SS, Chatraw JH, Tan WG i wsp. Protein Energy Malnutrition Impairs Homeostatic Proliferation of Memory CD8 T Cells. J Immunol 2012;188:77-84 5 Screamshaw NS. Historical concepts of interactions, synergism and antagonism between nutrition and infection. J Nutr 2003;133:316-321 6 Cravioto J, DeLicardie ER. Neurointegrative development and intelligence in children rehabilitated from severe malnutrition. W: Prescott JW, Read MS, 14 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2013 T. 11 XX-XX

Coursin D(red.). Brain function and malnutrition: neuropsychological methods of assessment. New York: John Wiley, 1975;53-72 7 Monckberg F. The effect of malnutrition on physical growth and brain development. W: Prescott JW, Read MS, Coursin D(red.). Brain function and malnutrition: neuropsychological methods of assessment. New York: John Wiley, 1975;15-52 8 Super CM, Herrera MG, Mora JO. Long-term effects of food supplementation and psychosocial intervention on the physical growth of Colombian infants at risk of malnutrition. Child Development 1990;61:1-49 9 Adir LS, Pollitt E. Outcome of maternal nutritional supplementation: a comprehensive review of the Bacon Chow study. Am J Clin Nutr 1985;41:948-978 10 Koletzko B, von Kries R, Closa R i wsp. Lower protein infant formula is associated with lower weight up to age 2y: a randomized clinical trial. Am J Nutr 2009;89:1836-1845 11 Escribano J, Luque V, Ferre N i wsp. Increased protein intake augments kidney 2010;65:55-69. Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel 28 Victora CG, Barros FC, Horta BL, Martorell R. Short-term benefits of catch-up growth for small-for-gestational-age infants. Int J Epidemiol. 2001;30:1325-1330. 29 Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, De Curtis M, Darmaun D, Decsi T, Domellöf M, Embleton ND, Fusch C, Genzel-Boroviczeny O, Goulet O, Kalhan SC, Kolacek S, Koletzko B, Lapillonne A, Mihatsch W, Moreno L, Neu J, Poindexter B, Puntis J, Putet G, Rigo J, Riskin A, Salle B, Sauer P, Shamir R, Szajewska H, Thureen P, Turck D, van Goudoever JB, Ziegler EE; ESPGHAN Committee on Nutrition. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50:85-91 30 Normy żywienia zdrowych dzieci w 1. 3. roku życia Stanowisko Polskiej Grupy Ekspertów. Standardy Medyczne Pediatria 2012;9:313-320. volume and function in healthy infants. Kidney International 2011;79:783-790 12 Ellis EN, Warady BA, Wood EG i wsp. Renal structural-functional relationships in early diabetes mellitus. Pediatr Nephrol. 1997;11:584-91 13 Singhal A, Fewtrell M, Cole TJ, Lucas A. Low nutrient intake and early growth for later insulin resistance in adolescents born preterm. Lancet 2003;361:1089-1097 14 Pencharz PB, Ball RO. Amino acid needs for early growth and development. J Nutr. 2004;134:1566-1568 15 Widdowson E. The fetus and the Newborn. W: Assail B(red.). Biology of Gestation. Academic Press: New York. 1972;1-44. 16 Embleton NE, Pang N, Cooke RJ, Postnatal malnutrition and growth retardation: an inevitable consequence of current recommendations in preterm infants? Pediatrics 2001;107:270-273. 17 Rigo JPG, Picaud JC, Peiltain C i wsp. Nitrogen balance and plasma amino acids in evaluation of protein sources for extremely low birth weight infants. W: Ziegler EE, Moro GE (red.).nutrition of the very low birth weight infant. Williams&Wilkins: Philadelphia. 1999;139-153. 18 Commision Directive 2006/141/EC of 22 December 2006 on infant formulae and follow-on formulae and amending Directive 1999/21/EC. Official Journal of the European Union 2006. L 401/1- L 401/33 19 Lonnerdal B. Nutritional and physiologic significance of human milk proteins. Am J Clin Nutr 2003; 77:1537-1543 20 Dewey KG, Beaton G, Fjeld C i wsp. Protein requirements of infants and children. Eur J Clin Nutr 1996;50:119-150. 21 Dupont C. Protein requirements during the first year of life. Am J Clin Nutr 2003;77(suppl):1544-9 22 European Food Safety Authority. Scientific Opinion on Dietary Reference Values for Protein. EFSA Journal 2012;10:2557 23 WHO/FAO/UNU (World Health Organization/Food and Agriculture Organization of the United Nations/United Nations University). Protein and amino acid requirements in human nutrition. Report of a Joint WHO/FAO/UNU Expert Consultation. WHO Technical Report Series, 2007;935:284 24 Bender DA, Bender AE. Bender s dictionary of nutrition and food technology. 7th ed. Woodhead Publishing in food science and technology. Woodhead Publishing Ltd. And CRC Press. Abington Hall, Abington Cambridge, England. 1999;342-342 25 Lucas A, Morley R, Cole TJ. Randomized trial of early diet in preterm babies and later intelligence quotient. Br Med J 1998;317:481 26 Hack M, Breslau N, Weissman B i wsp. Effect of very low birth weight and subnormal head size on cognitive abilities at school age. N Engl J Med 1991;325:231-44. 27 Singhal A. Does Early Growth Affect Long-Term Risk Factors for Cardiovascular Disease? W: Lucas A, Makrides M, Ziegler EE(red.). Importance of Growth for Health and Development. Nestlé Nutr Inst Workshop Ser Pediatr Program STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2013 T. 11 XX-XX 15