Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology

Vol. 1/2002 Nr 1 Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Zespół Turnera: większość noworodków ma prawidłową długość ciała, a zaburzenia wzrastania występują dopiero po urodzeniu Turner syndrome: normal birth lenght and post-natal growth failure Andrzej Wiśniewski Klinika Endokrynologii Instytutu Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka Kierownik: prof. dr hab. n. med. Tomasz E. Romer Adres do korespondencji: Dr n. med. Andrzej Wiśniewski, Klinika Endokrynologii Instytutu Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka Aleja Dzieci Polskich 20, 04-736 Warszawa,Telefon 602 488 111, e-mail: wisniewski_a@poczta.onet.pl Słowa kluczowe: zespół Turnera, urodzeniowa masa i długość ciała, spontaniczne wzrastanie, wartości referencyjne dla wzrostu. Key words: Turner syndrome, birth weight and length, spontaneous growing, reference values for height. STRESZCZENIE/ABSTRACT Zespół Turnera (ZT) charakteryzuje się wyróżniającym niedoborem wzrostu, występującym u wszystkich osób dotkniętych chorobą. W różnicowaniu przyczyn niedoboru wzrostu u dziewcząt zawsze należy uwzględniać ZT. Celem pracy było porównanie u chorych na zespół Turnera określonej przy urodzeniu masy i długości ciała z krajowymi wartościami referencyjnymi dla wzrostu spontanicznie rosnących chorych na ZT. Uzyskane wyniki pozwoliły stwierdzić, że większość chorych na zespół Turnera urodziła się z prawidłową masą i długością ciała i na tej podstawie wysunąć hipotezę, że zaburzenia wzrastania występują w zespole Turnera dopiero po urodzeniu i ulegają nasileniu szczególnie w dwóch pierwszych latach życia. Turner syndrome (TS) is characterized by a distinctive height deficit, which occurred in all TS patients. TS should be always taken into account in differentiating causes of height deficit in girls. The aim of the research was to compare a birth weight and length with the national reference values for height of spontaneously growing TS patients. The majority of children with TS were born at term and their birth weight and length was not different from age matched healthy controls. I found no evidence of intrauterine growth retardation in TS girls and occur of growth failure after the birth, particularly profound in the first 2 years of life. Wstęp Rozpoznanie zespołu Turnera (ZT), jednej z częściej występujących u człowieka chorób chromosomalnych Vol. 1/2002, Nr 1 (częstość występowania: 1 na 2000-2500 żywo urodzonych noworodków płci żeńskiej), może przysparzać trudności, wynikających ze skąpego, a nawet wręcz dyskretnego występowania wad wrodzonych w budowie powłok 47

Prace oryginalne Endokrynol. Ped., 2002;1(1):47-53 (fenotyp turnerowski, stygmaty ZT) [1, 2]. U większości chorych rozpoznanie jest stawiane najczęściej w wyniku różnicowania przyczyn niedoboru wzrostu, rzadziej pierwotnego albo wtórnego braku miesiączki. Wzrastając naturalnie chora na ZT osiąga wzrost końcowy niższy o średnio 20 centymetrów od wysokości kobiet zdrowych z populacji krajów europejskich i populacji północnoamerykańskiej [1-3]. Dla zapobiegania tak znacznemu niedoborowi wzrostu stosowane jest rutynowo leczenie, najczęściej preparatami ludzkiego rekombinowanego hormonu wzrostu (rhgh). Podawanie rhgh w dostatecznie wysokich dawkach (ponad 1,0 jednostka międzynarodowa na kilogram masy ciała na tydzień) pozwala chorym na ZT na uzyskanie wzrostu końcowego w granicach szerokiej normy dla wysokości kobiet zdrowych [4]. Wielkość poprawy wzrostu jest uzależniona między innymi od dostatecznie wczesnego rozpoczęcia leczenia, co wskazuje na potrzebę wczesnego rozpoznawania choroby [1, 4, 5]. Celem omówionych badań była ocena masy i długości ciała noworodków ZT w porównaniu do stopnia niedoboru wzrostu, szczególnie u najmłodszych chorych na zespół Turnera. Pacjenci: 564 pacjentki objęte opieką Kliniki Endokrynologii Instytutu Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka (IPCZD) w Warszawie. Rozpoznanie ZT u wszystkich pacjentek potwierdzono wynikiem oznaczenia kariotypu metodą wybarwiania prążków (GTG). Metoda W pracy posłużono się danymi o wzroście uzyskanymi wyłącznie od pacjentek, u których co najmniej raz wykonano pomiar wysokości w Klinice Endokrynologii IP-CZD. Wartości masy i długości ciała zmierzone przy urodzeniu pacjentek z ZT, jak również dane o długości ciąży u ich matek, uzyskano z wpisów w Książeczce zdrowia dziecka 0 18 lat. Wartości masy i długości ciała noworodków zostały znormalizowane w stosunku do norm odpowiednich dla noworodków donoszonych, opracowanych przez Kaliszewską-Drozdowską i zbliżonych do tych, jaki przedstawiają R. Usher i F. McLean dla noworodków urodzonych z ciąż trwających 40, 41 i 42 tygodnie (tab. I) [6-9]. Tabela I. Średnia masa i długość ciała noworodków płci żeńskiej urodzonych. Mean female birth weight and lenght Opracowanie: Based on: Średnia masa ciała w kg oraz SD Mean birth weight and SD Usher, McLean 1969 40 tygodni* 3,47 (0,461) 41 tygodnie 3,55 (0,513) 42 tygodnie 3,35 (0,470) Z. Słomko R. Kurniewicz- Witczakowa 40 tygodni 3,42 (0,441) 41 tygodnie 3,52 (0,479) 42 tygodnie 3,50 (0,495) Pomiary wysokości, które posłużyły do opracowania wartości referencyjnych dla wzrostu w okresie od 0,5 do 18 roku życia (r.ż.), wykonano wyłącznie w Klinice Endokrynologii IPCZD. Nie uwzględniono danych z innych polskich ośrodków endokrynologii wieku rozwojowego, ani z innych klinik IPCZD. U pacjentek powyżej 18 miesięcy życia pomiary wykonywano za pomocą 3,37 (0,40) N. Wolański 1973 3,43 Kaliszewska- Drozdowska 1976 3,4 (0,5) Średnia długość ciała w cm oraz SD Mean birth lenght and SD 40 tygodni 51,4 (1,95) 41 tygodnie 51,8 (1,75) 42 tygodni 51,0 (2,90) ------------ --------- 50,4 51,3 (2,4) * Weeks of gestation. 48

Wiœniewski A. Zespó³ Turnera... stadiometru Harpenden, a u dzieci młodszych za pomocą liberometru. Dokładność przyrządów pomiarowych była sprawdzana regularnie raz w miesiącu. Pomiary wzrostu każdej pacjentki wykonywano 3-krotnie w pozycji antropometrycznej [10]. Pomiędzy dokonaniem drugiego i trzeciego pomiaru badanej polecano przejść swobodnym krokiem przez całą długość gabinetu. Z trzech pomiarów wzrostu, wyrażonych w centymetrach, obliczano średnią, zapisywaną następnie w dokumentacji medycznej. Wiek metrykalny (WM) pacjentek wyrażano w latach i wyliczano z dokładnością do drugiego miejsca po przecinku. Uzyskane pomiary posłużyły do opracowania wartości referencyjnych dla wzrostu spontanicznie rosnących chorych na zespół Turnera w przedziale 0,5 do 18 lat, co przedstawiono szerzej w pracy A. Wiśniewskiego, R. Stupnickiego, T. E. Romera [3]. Średnie wartości wzrostu chorych na ZT porównano z normami dla wzrostu kobiet zdrowych z populacji warszawskiej [12]. Wyniki Dla 530 obserwowanych pacjentek zgromadzone zostały dane o długości trwania ciąży (tab. II.) oraz o noworodkowej (pomiary po urodzeniu, zapisane w dokumentacji pacjentek) masie albo masie i długości ciała. Około 10% (9,6%, n = 51) pacjentek z ZT urodziło się przed 37 tygodniem ciąży, wśród nich blisko połowa w 36 tygodniu (n = 23). U 4,7% matek dziewczynek z ZT, rozwiązanie nastąpiło w 37 tygodniu, a u 85,7% po 37 tygodniu ciąży (n = 454). Dziewczynki urodzone z ciąż trwających dłużej niż 37 tygodni miały średnią masę ciała 2933 (449,72) g, w zakresie od 1400 do 4450 g, mediana 2950 g. W tabeli III przedstawiono średnie znormalizowane wartości masy po urodzeniu, a w tabeli IV średnie wartości długości ciała noworodków z ZT, urodzonych po 37 tygodniu ciąży. Wśród dziewczynek z ZT, Tabela II. Długość trwania ciąży w tygodniach u matek 530 dzieci chorych na zespół Turnera. Weeks of gestation in mothers of 530 Turner syndrome patients Czas trwania ciąży Weeks of gestation Liczba chorych < 32 32 33 34 35 36 37 > 37 1 1 5 5 16 23 25 454 % 0,19 0,19 0,94 0,94 3,02 4,34 4,72 85,66 Tabela III. Średnie wartości urodzeniowe masy ciała chorych na zespół Turnera. Mean birth weight for the Turner syndrome girls Masa ciała w SD SDS values at birth Liczba pacjentek Masa ciała, g Birth weight, g Masa ciała, SD Birth weight, SD 2,00 N = 402 3031,7 (372,3) 0,6 (0,85) < 2,00 N = 52 2174,1 (208,95) 2,6 (0,47) 1,00 do +1,00 N = 241 3173,9 (219,81) 0,3 (0,50) Tabela IV. Średnie wartości urodzeniowe długości ciała chorych na zespół Turnera w zależności od zakresu urodzeniowej masy ciała. Mean birth lenght for the Turner syndrome girls i relatio to birth weight Masa ciała w SD SDS values at birth Liczba pacjentek Masa ciała, g Birth weight, g Masa ciała, SD Birth weight, SD 2,00 N = 402 3031,7 (372,3) 0,6 (0,85) < 2,00 N = 52 2174,1 (208,95) 2,6 (0,47) 1,00 do +1,00 N = 241 3173,9 (219,81) 0,3 (0,50) 49

Prace oryginalne Endokrynol. Ped., 2002;1(1):47-53 Tabela IV. Średnie wartości urodzeniowe długości ciała chorych na zespół Turnera w zależności od zakresu urodzeniowej masy ciała. Mean birth lenght for the Turner syndrome girls i relatio to birth weight Masa ciała w SD Birth weight SD Liczba pacjentek Długość, cm Birth lenght, cm 2,00 N = 361 52,5 (2,75) 1,3 (1,44) < 2,00 N = 49 47,6 (2,96) 1,2 (1,55) 1,00 do +1,00 N = 215 53,1 (2,54) 1,7 (1,33) Tabela V. Wartości średnich i odchyleń standardowych (SD) wzrostu chorych na zespół Turnera. Mean heights and SD for height of untreated Polish girls with Turner syndrome Wiek, lata CA, yr Średni wzrost, cm Mean height, cm SD 0,5 64,0 4,51 1,0 69,1 4,52 1,5 73,9 4,52 2,0 78,4 4,48 2,5 82,5 4,47 3,0 86,2 4,48 3,5 89,6 4,52 4,0 92,6 4,58 4,5 95,4 4,65 5,0 98,0 4,70 5,5 100,4 4,72 6,0 102,8 4,70 6,5 105,1 4,65 7,0 107,3 4,62 7,5 109,4 4,59 8,0 111,5 4,58 8,5 113,5 4,57 9,0 115,5 4,56 9,5 117,4 4,58 10,0 119,4 4,69 10,5 121,4 4,88 11,0 123,4 5,12 11,5 125,4 5,35 12,0 127,3 5,53 12,5 129,2 5,67 13,0 131,1 5,79 13,5 132,8 5,93 14,0 134,4 6,06 14,5 135,9 6,18 15,0 137,3 6,23 15,5 138,4 6,15 16,0 139,5 5,92 16,5 140,4 5,54 17,0 141,2 5,16 17,5 141,7 4,85 18,0 142,1 4,48 urodzonych po 37 tygodniach trwania ciąży, u 91,2% (n = 414) urodzeniowa masa ciała była równa albo większa od wartości 2.0 SD i wynosiła średnio 0,8 (0,76) odchylenia standardowego dla noworodków płci żeńskiej z populacji ogólnej. Długość tych pacjentek określono na średnio 52,4 (2,85) cm, mediana 52,0 cm, a po znormalizowaniu na 0.4 (1.19) SD dla zdrowej populacji. Zakres długości ciała noworodków z zespołem Turnera, urodzonych po 37 tygodniu ciąży, był duży i wynosił od 4,29 do 4,04 SD. W grupie chorych na ZT, urodzonych z ciąży trwającej dłużej niż 37 tygodni, u ponad połowy urodzeniowa masa ciała (54,6%, n = 248 z 454 urodzonych po 37 tygodniu ciąży) odpowiadała wartościom wąskiego zakresu normy dla masy ciała dziewczynek urodzonych. Także w tej grupie zakres długości ciała był duży: od 4,29 do 3,62 SD. W grupie dziewcząt z ZT urodzonych z ciąż trwających ponad 37 tygodni, u 40 (8,8%) stwierdzono masę ciała mniejszą od wartości 2,0 SD, średnio 2,6 (0,38) SD. Wzrost tych noworodków wynosił średnio 1,7 (1,11) SD w zakresie od 3,87 do 0,29 SD dla zdrowej populacji. Spontaniczne wzrastanie chorych na ZT w okresie od 05 do 18 r.ż. zobrazowano na podstawie 1676 pomiarów wzrostu, uzyskanych u 498 pacjentek w wieku kalendarzowym od 0,50 do 18,50 lat. U pacjentek z ZT, których pomiary wysokości ciała zakwalifikowano do obliczenia wartości referencyjnych dla wzrostu, stwierdzono w 65% monosomię (45,X), u pozostałych mozaicyzm albo aberracje jednego z dwóch chromosomów X. W tabeli V przedstawione zostały średnie wartości wzrostu spontanicznie rosnących chorych z ZT. 50

Wiœniewski A. Zespó³ Turnera... Omówienie Wobec uzyskiwania danych z dokumentacji sporządzonej w różnych placówkach medycznych, bez możliwości weryfikacji dokładności przeprowadzania pomiarów, przyjęto, że pomiary masy ciała były obarczone mniejszym błędem niż pomiary długości noworodków. Przemawiał za tym sposób dokonywania pomiaru masy i długości ciała noworodka w polskich placówkach medycznych. Pomiar masy ciała dokonywany jest za pomocą wagi niemowlęcej, zazwyczaj jednego typu, produkcji krajowej. Większość noworodków, szczególnie urodzonych w dobrym stanie ogólnym, jest ważona w podobny sposób w krótkim czasie po urodzeniu. Pomiar długości ciała noworodka jest powszechnie wykonywany przez personel nieposiadający przeszkolenia w technice pomiarów antropologicznych. Należy także podkreślić brak ustaleń co do stosowania przyrządów pomiarowych o porównywalnej dokładności. Z wymienionych powodu za kryterium prawidłowego wzrastania wewnątrzmacicznego chorych na ZT przyjęto przede wszystkim masę ciała noworodka. Do grupy noworodków z zaburzeniami wzrastania wewnątrzmacicznego zaliczyłem dzieci urodzone z wagą mniejszą od 2,0 odchylenia standardowego (SD) dla masy ciała noworodków urodzonych w zdrowej populacji [8, 12]. Spośród 530 obserwowanych chorych na zespół Turnera, większość urodziła się. Długość trwania ciąży u matek 23 chorych na ZT określono na 36 tygodni, u 25 chorych na 37 tygodni, a u 454 na więcej niż 37 tygodni. Wcześniactwo występowało rzadko u obserwowanych pacjentek. Do grupy urodzonych zaliczyłem wyłącznie dzieci urodzone po 37 tygodniach trwania ciąży. Okazało się, że większość z nich miała przy urodzeniu prawidłową masę ciała, przy czym u ponad 50 procent sytuowała się ona w zakresie wąskiej normy dla wagi noworodka płci żeńskiej w populacji ogólnej. Długość ciała większa albo równa wartości 1,0 SD dla populacji ogólnej została stwierdzona u 383 z 414 noworodków urodzonych z masą ciała większą od wartości 2,0 SD. Tylko u ośmiu noworodków urodzonych z masą ciała większą od wartości 2,0 SD, stwierdzono niedobór wzrostu: u jednego długość wynosiła 4,3, a u innych sytuowała się w zakresie od 2,62 do 2,21 SD dla noworodków płci żeńskiej. W grupie urodzonych z niską masą ciała (waga < 2.0 SD, n = 40), tylko u 12 noworodków długość ciał oceniono jako mniejszą od wartości 2,0 SD dla wzrostu w populacji ogólnej. Większość chorych na zespół Turnera urodziła się z prawidłową masą i długością ciała. Pomimo podkreślanej już niemożności weryfikacji poprawności wykonywania pomiarów długości ciała noworodków, duża liczba zebranych obserwacji pozwala na stwierdzenie, że wzrastanie wewnątrzmaciczne jest prawidłowe u większości płodów z zaburzeniami w zakresie chromosomu X, charakterystycznymi dla zespołu Turnera. Na tej podstawie można wysunąć hipotezę, że u chorych na zespół Turnera zaburzenia wzrastania występują przede wszystkim w okresie po urodzeniu, co wskazuje na potrzebę weryfikacji poprawności dotychczas przedstawianych modeli ich wzrastania. W dotychczas przedstawianych opracowaniach, m.in. Johana Karlberga czy Michaela B. Ranke, podkreślano fakt obniżonej wartości średniej noworodkowej długości ciała u chorych na zespół Turnera [13-18]. Za występowaniem w ZT zaburzeń wzrastania dopiero po urodzeniu przemawiają również niedawno opublikowane wartości referencyjne dla wzrostu amerykańskich noworodków z tym zespołem. Autorzy pracy zawierającej te wyniki także wskazują na potrzebę weryfikacji dotychczas przedstawianego modelu wzrastania chorych na zespół Turnera [19]. Niedobór wzrostu u chorych na zespół Turnera zaznacza się wyraźnie od pierwszego roku życia, o czym świadczy porównanie średnich wartości wzrostu dla polskich chorych na ZT (Wiśniewski, Stupnicki i Romer) z normami dla wzrostu populacji zdrowej [3, 11]. W porównaniu do zdrowych rówieśniczek, średni wzrost 6- miesięcznego niemowlęcia z ZT jest mniejszy o około 5 centymetrów. Różnica ta wzrasta do około 6 cm w 12 miesiącu życia oraz do ponad 7 cm w 18 miesiącu życia dziecka z ZT. W 4 r.ż. wynosi ponad 10 cm i powiększa się w kolejnych latach życia dziecka chorego na ZT. W 11 r.ż. różnica pomiędzy średnim wzrostem chorej na ZT i dziewczynki zdrowej, wynosi już ponad 20 cm. W stosunku do populacji ogólnej największy niedobór wzrostu u chorych na ZT, wynoszący ponad 25 cm, występuje w przedziale wieku od 12 do 15 lat. Tak duża różnica jest spowodowana występowaniem skoku wzrostowego u dojrzewających zdrowych dziewcząt. Począwszy od 16 51

Prace oryginalne r.ż. różnica pomiędzy średnim wzrostem dziewcząt z ZT i dziewcząt zdrowych ulega nieznacznemu zmniejszeniu, co jest spowodowane dalszym wzrastaniem niemiesiączkujących chorych na ZT. Wzrost końcowy polskich kobiet dotkniętych ZT jest niższy o średnio ponad 23 cm od wzrostu kobiet z populacji zdrowej [3, 11]. Znormalizowany do norm dla zdrowej populacji (wyrażając wzrost wartością odchylenia standardowego, SD) średni wzrost chorych z ZT w 6 miesiącu życia wynosi 1,58 SD. Oznacza to, że w pierwszych miesiącach życia zaburzenia wzrastania u dzieci z ZT są wyrażone silnie i powodują pogłębienie się niedoboru wzrostu o średnio Tabela VI. Średnie wartości wzrostu chorych na zespół Turnera wyrażone wartością odchylenia standardowego (SD) dla wzrostu zdrowych dziewcząt. Mean height (H) of girls with Turner syndrome as compared with the growth national standard for chronological age (CA) Wiek, lata CA, yr Wzrost znormalizowany H SDS 0,5 1,58 1,0 2,37 2,0 2,54 3,0 2,76 4,0 2,59 5,0 2,69 6,0 2,39 7,0 2,72 8,0 3,53 9,0 3,23 10,0 3,13 11,0 3,36 12,0 3,83 13,0 4,59 14,0 4,46 15,0 4,28 16,0 4,32 17,0 4,45 18,0 3,84 Endokrynol. Ped., 2002;1(1):47-53 jedno odchylenie standardowe. Między 6 i 12 miesiącem życia niedobór wzrost nadal powiększa się i przekracza średnio wartość 2,0 SD dla populacji zdrowej (tab. VI). W kolejnych 5 latach, od ukończenia 2 do 7 r.ż., średni wzrost chorej na ZT wyraża się wartością od 2,5 do 2,9 SD. W tym okresie niedobór wzrostu narasta wolniej niż w czasie dwu pierwszych lat życia. Pomiędzy 7 i 8 r.ż. (WM 7,5 lat, średni wzrost ma wartość -3.09 SD dla zdrowej populacji) niedobór wzrostu chorych z ZT przekracza średnio wartość 3,0 SD. W czasie następnych 5 lat, do wieku 12,5 lat, niedobór wzrostu pogłębia się o wartość jednego odchylenia standardowego i przekracza 4.0 SD dla populacji zdrowej. Tak znaczny stopień niedoboru wzrostu ułatwia rozpoznanie zespołu Turnera, jednak możliwość uzyskania poprawy jest już zazwyczaj niewielka. Szybkie pogłębianie się stopnia niedoboru wzrostu, o około dwa odchylenia standardowe w czasie dwóch pierwszych lat życia chorej na ZT, wskazuje na potrzebę starannego i regularnego dokonywania pomiarów wzrostu u wszystkich niemowląt celem wyłaniania grupy dzieci wymagających różnicowania przyczyn niedoboru wzrostu. Przedstawione w pracy dane wskazują, że poszukiwanie symptomów zespołu Turnera u wszystkich dziewczynek, u których niedobór wzrostu występuje we wczesnym dzieciństwie, może przyczyniać się do wczesnego rozpoznawania choroby. Jest to szczególnie ważne wobec nadal rzadkiego w Polsce rozpoznawania zespołu Turnera w okresie prenatalnym albo przy urodzeniu. U większości chorych na ZT rozpoznanie jest stawiane w okresie szkolnym, dopiero po głębokim nasileniu się stopnia niedoboru wzrostu. Wnioski Większość chorych na zespół Turnera rodzi się o czasie z prawidłową masą i długością ciała, a niedobór wzrostu występuje od wczesnego dzieciństwa, przy czym szczególnie szybko pogłębia się w czasie dwóch pierwszych lat życia. PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Wiśniewski A.: Zespół Turnera. StandardyMedyczne 2001:3(2), 29-40. [2] Neely E. K., Rosenfeld R. G.: Turner Syndrome. [w:] Pediatric Endocrinology. Red. Lifshitz F., Marcel Dekker, Inc N. York- Basel-Hong Kong 1996, 267-280. [3] Wisniewski A., Stupnicki R., Romer T. E.: Wartości referencyjne dla wzrostu chorych na zespół Turnera. Pediatria Polska, LXXVI, 12/2001, 859-866. 52

Wiœniewski A. Zespó³ Turnera... [4] Tinklin T. S., Betts P.: What is the current status of GH therapy in children with Turner syndrome? [w:] Growth Hormone Therapy. Red. Monson J. P. Blackwell Science, London 1999, 19-35. [5] Ranke M. G., Lindberg A., Chatelain P. et al.: Turner syndrome: demography, auxology and growth during growth hormone therapy in KIGS. [w:] Growth hormone therapy in KIGS 10 years experience. Red. Ranke M. B., Wilton P. JAB Verlag, Heidelberg-Leipzig 1999, 245-258. [6] Górnicki B., Dębiec B., Baszczyński J.: Pediatria, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa :1, 108. [7] Kopczyńska-Sikorska J., Kurniewicz-Witczakowa R.: Rozwój fizyczny wzrastanie i dojrzewanie. [w:] Normy w pediatrii. Biologiczne układy odniesienia. Red. Kopczyńska-Sikorska J. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Biblioteka Pediatry : 24, 11-17. [8] Słomko Z.: Relacja wieku ciążowego i masy urodzeniowej. Medycyna perinatalna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 356-362. [9] Usher R., McLean F.: Intrauterin growth in liveborn Caucasian infants at sea level: standards obtained from measurement in 3 dimensions of infants born between 25 and 44 weeks of gestation. J. Pediatr. 1969:74, 901-910. [10] Wolański N.: Metody kontroli norm rozwoju dzieci i młodzieży. PZWL, Warszawa 1975, 105-108. [11] Palczewska I., Niedźwiecka Z.: Wskaźniki rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży warszawskiej. Medycyna Wieku Rozwojowego 2001:2, supll., 23. [12] Chatelain P., de Zegher R.: Growth hormone treatment in children with intrauterine growth retardation and Silver-Russell syndrome. [w:] Growth hormone therapy in KIGS 10 years experience. Red. Ranke M. B., Wilton P. JAB Verlag, Heidelberg-Leipzig 1999, 305-321. [13] Ranke M. B., Stubbe P., Majewski F., Bierich J. R.: Spontaneous growth in Turner s syndrome. Acta Paediatr. Scand. 1988:343, suppl., 22-30. [14] Ranke M. B., Chavez-Meyer H., Blank B. et al.: Spontaneous growth and bone age development in Turner syndrome: results of a multicentric study 1990. [w:] Turner syndrome: growth promoting therapies. Red. Ranke M. B., Rosenfeld R. G. Excerpta Medica 1991, 101-106. [15] Karlberg J., Albertsson-Wikland K., Nilsson K. O. Et al.: Growth in infancy and childhood in girles with Turner s syndrome. Acta Paediatr. Scand. 1991: 80, 1158-1165. [16] Bernasconi S., Giovannelli G., Volta C.: Spontaneous growth in Turner Syndrome: preliminary results of an Italian multicenter study. [w:] Turner syndrome: growth promoting therapies. Red. Ranke M. B., Rosenfeld R. G. Excerpta Medica 1991, 53-57. [17] Karlberg J., Albertsson-Wikland K., Naeraa R. W.: Reference values for spontaneous growth in Turner girls and its use in estimating treatment effects. [w:] Basic and clinical approach to Turner syndrome. Red. Hibi I., Takano K. Excerpta Medica 1993, 83-92. [18] Lippe B., Frane J.: Growth in Turner syndrome. [w:] Turner syndrome: growth promoting therapies. Red. Ranke M. B., Rosenfeld R. G. Excerpta Medica 1991, 59-65. [19] Davenport M. L., Punyasavatsut N., Stewart P. W.: Growth failure in early life: an important manifestation of Turner syndrome. Hormone Research 2002:57, 157-164. 53