FORMULARZ DLA KATEGORII POMYSŁ NA ROZWÓJ 1. DANE ORGANIZACJI 1.1. Dane identyfikacyjne: Pełna nazwa organizacji: Skrót (jeżeli dotyczy): Forma prawna: Stowarzyszenie prowadzące działalność gospodarczą, stowarzyszenie prowadzące zakład aktywności zawodowej, stowarzyszenie prowadzące centrum integracji społecznej, Fundacja prowadząca działalność gospodarczą, fundacja prowadząca zakład aktywności zawodowej, fundacja prowadząca centrum integracji społecznej, Kościelne osoby prawne prowadzące działalność gospodarczą, zakład aktywności zawodowej, stowarzyszenie prowadzące centrum integracji społecznej, Spółdzielnia pracy, Spółdzielnia inwalidów i niewidomych, spółdzielnia socjalna, spółdzielnia osób prawnych, spółka z o.o., spółka akcyjna Nr KRS Data rejestracji w KRS (rok/miesiąc/dzień) Numer NIP: Numer REGON: Adres siedziby (wraz z podaniem województwa): Adres do korespondencji (jeżeli różny od podanego powyżej): Liczba mieszkańców w gminie, w której siedzibę ma organizacja (zgodnie z listą gmin i powiatów wg. liczby ludności wg. danych GUS - stan na koniec 2009. - ludność według płci, powiatów i gmin w województwach w 2009 r. według danych opublikowanych przez GUS): a. 10 000 lub mniej mieszkańców b. 10 001 50 000 c. 50 001. lub więcej mieszkańców Osoby uprawnione do składania
oświadczeń woli: (imię i nazwisko, sprawowana funkcja): Osoba uprawniona do kontaktu z organizatorem w sprawie Konkursu (imię i nazwisko, adres mailowy) Telefon i fax: e-mail: Strona www. 1.2. Wyniki finansowe organizacji osiągnięte w latach: 2010, 2011. Należy dołączyć następujące dokumenty: A. Bilans, B. Rachunek zysków i strat lub rachunek wyników C. Informacja dodatkowa D. Cash Flow opcjonalnie, jeśli aplikujący je sporządza 2. OPIS MERYTORYCZNY DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Proszę opisać pomysł na zmianę oferty przedsiębiorstwa jej uzupełnienie, rozwinięcie. 2.1. Opis produktu/usługi oferowanej w ramach działalności gospodarczej. (3600 znaków ze spacjami) Proszę opisać ofertę przedsiębiorstwa. Załącznikiem mogą być projekty metek, instrukcje obsługi, regulaminy, dokumentacja fotograficzna i in. 2.2. Opis docelowej grupy klientów. (1 800 znaków ze spacjami) Proszę opisać grupę docelową oferty przedsiębiorstwa klientów, konsumentów produktów i usług. Można opisać ich motywacje, potrzeby, wzory zachowań, cechy demograficzne. Można podzielić ich na grupy. Czy przeprowadzają Państwo badanie rynku? Jeśli tak, proszę opisać metodę i wyniki tego badania. 2.3. Charakterystyka konkurencji. (1 800 znaków ze spacjami) Proszę scharakteryzować bezpośrednią oraz pośrednią konkurencję oraz określić sposoby zdobywania przewagi konkurencyjnej konkurowania z innymi organizacjami oraz podmiotami komercyjnymi sensu stricto.
2.4. Opis sposobu dystrybucji/miejsca sprzedaży/systemu obsługi klientów (1 800 znaków ze spacjami). Proszę opisać sposoby docierania z produktem do klientów i kontrahentów. Należy podać informacje na temat pośredników, miejsc sprzedaży; opisać punkty obsługi klientów oraz scharakteryzować sposoby realizacji zleceń. Możliwe jest dołączenie dokumentacji fotograficznej. 2.5. Informacje na temat cen. (1 800 znaków ze spacjami) Proszę opisać założoną i realizowaną politykę cenową sposoby ustalania ceny produktów i usług, ich różnicowania w zależności od grupy klientów, miejsca i czasu sprzedaży. Można załączyć cennik itp. 2.6. Opis strategii promocji. (1 800 znaków ze spacjami) Proszę opisać metody promowania swych produktów i usług i docierania z informacją do klientów. Można załączyć materiały promocyjne, ulotki, teksty promocyjne, zdjęcia, oferty, i in oraz podać ich liczbę i sposoby ich dystrybucji. 2.7. Na jakie problemy odpowiada działalność gospodarcza. (1800 znaków ze spacjami) Proszę opisać jaki problem został zdiagnozowany w środowisku lokalnym, jakiej grupy osób ten problem dotyka i w jaki sposób przedsiębiorstwo odpowiada na ten problem. 2.8. Opis korzyści społecznych osiągniętych dzięki prowadzeniu działalności gospodarczej. (1800 znaków ze spacjami) Proszę opisać efekty społeczne, które osiąga organizacja dzięki prowadzeniu działalności gospodarczej w jaki sposób działalność przedsiębiorstwa społecznego wpływa na: sytuację społeczności lokalnej, środowisko naturalne. W jaki sposób zmienia sytuację swoich pracowników, klientów, udziałowców, członków, beneficjentów. Proszę podać dane określające zmianę i sposób, w jaki mierzony jest stopień realizacji celu społecznego. 2.10. Zaangażowanie beneficjentów w działalność gospodarczą (1800 znaków ze spacjami) Proszę opisać czy, jak i dlaczego beneficjenci, udziałowcy, członkowie, klienci, partnerzy, organizacji lub pracownicy przedsiębiorstwa społecznego uczestniczą w podejmowaniu decyzji dotyczących przedsiębiorstwa (jego sposobu zarządzania, oferty, strategii promocyjnej itp.) oraz przeznaczenia wypracowanych przez nie zysków. 2.11. Opis zasobów własnych przedsiębiorstwa, wykorzystanych przy prowadzeniu działalności gospodarczej. (1 800 znaków ze spacjami) Proszę krótko scharakteryzować zasoby zaangażowane bezpośrednio w prowadzenie działalności gospodarczej przedsiębiorstwa społecznego: a. kadrowe, np.: osoby zatrudniane na umowę o pracę, umowę o dzieło lub umowę zlecenia (wskazując zarówno liczbę osób, jak i ich wykształcenie, kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie), wolontariusze;
b. merytoryczne pracowników, np.: specjalizacja, doświadczenie w konkretnej dziedzinie, posiadane kwalifikacje (w tym potwierdzone certyfikatami), nawiązane kontakty itp.; c. materialne, np.: własny lub wynajmowany lokal, sprzęt, wyposażenie. 2.12. Źródła finansowania działalności gospodarczej(1 800 znaków ze spacjami) Proszę opisać sposób finansowania przedsiębiorstwa i wskazać źródła finansowania. Proszę opisać zaciągnięte kredyty i/lub pożyczki, otrzymane dotacje, wskazać inne źródła finansowania inwestycji, zleceń. 2.11. Analiza strategiczna pomysłu na rozwój działalności gospodarczej 1. Jaką zmianę przedsiębiorstwo zamierza wprowadzić w prowadzonej działalności gospodarczej. (max. 1000 znaków ze spacjami) 2. Jakie korzyści (finansowe, osobowe, materiałowe, inne) dla dalszego funkcjonowania przedsiębiorstwa przyniesie realizacja pomysłu na rozwój? (max. 1000 znaków ze spacjami) 3. Jakie potencjalne zagrożenia dla dalszego funkcjonowania może przynieść przedsiębiorstwu realizacja pomysłu na rozwój? Proszę przedstawić środki zaradcze, które przedsiębiorstwo przewiduje, by zminimalizować negatywne oddziaływanie. (max. 1000 znaków ze spacjami) 4. Jakimi atutami, które ułatwią realizację projektu, dysponuje przedsiębiorstwo? Proszę wymienić i scharakteryzować zasoby materialne i niematerialne, którymi dysponuje przedsiębiorstwo dla realizacji projektu, takie, które pozwoli mu zbudować przewagę konkurencyjną na rynku. (max. 1000 znaków ze spacjami) 5. Jakie bariery mogą utrudnić przedsiębiorstwu realizację projektu? Proszę wymienić przewidywane trudności, które mogą zagrażać realizacji projektu oraz plan ich przezwyciężenia. (max. 1000 znaków ze spacjami) 2.11. Referencje od klientów POLE NIEOBOWIĄZKOWE Proszę dołączyć listy rekomendacyjne lub inną formę opinii zleceniodawców, klientów przedsiębiorstw. Deklaracja Aplikującego 1. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mającej znaczenie prawne. 2. Oświadczam, że nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu pkt 9-11 Komunikatu Komisji w sprawie wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str. 2).
3. Oświadczam, że nie pozostaję pod zarządem komisarycznym lub nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego (w tym nie oddalono wniosku o ogłoszenie upadłości z powodu braku majątku upadłego wystarczającego na zaspokojenie kosztów postępowania upadłościowego), postępowania naprawczego. 4. Oświadczam, że w okresie ostatnich 3 lat nie zostałem (-am) skazany (-a) prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwo popełnione w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą. 5. Oświadczam, że nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków i innych należności publicznoprawnych, albo uzyskałem przewidziane przepisami prawa zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu. 6. Przedsięwzięcie będzie realizowany w sposób opisany w niniejszej aplikacji. 7. Do niniejszego wniosku dołączono następujące załączniki: a) Statut b) Sprawozdania merytoryczne 2010, 2011 c) Bilans 2010, 2011 d) Rachunek zysków i strat/ rachunek wyników 2010, 2011 e) Informacja dodatkowa 2010, 2011 f) Cash flow 2010, 2011 g)... Potwierdzam, że wszystkie ww. załączniki będące kopiami dokumentów są zgodne z oryginałem i że na każde żądanie Operatora zostaną okazane oryginały tych dokumentów. 8. Wyrażam zgodę na udostępnienie niniejszego wniosku oraz udzielanie informacji związanych z realizacją przedsięwzięcia na potrzeby ewaluacji (ocen) i działań marketingowych dotyczących Konkursu, przeprowadzanych przez Organizatora Konkursu lub Instytucję nadzorującą w projekcie ZSWES zgodnie z Wytycznymi PO KL 2007-2013 lub inną uprawnioną instytucję bądź podmiot dokonujący ewaluacji (oceny), działań marketingowych. 9. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych i informacji przez Fundację Inicjatyw Społeczno-Ekonomicznych....... data podpis i pieczęć Aplikującego