Telefon/fax: NIP:. Nr rachunku bankowego :. .

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY Do zapytania ofertowego zapraszającego do składania ofert na wyposażenie obiektu - Szpital Uzdrowiskowy Jagusia dla projektu: Przebudowa i rozbudowa Szpitala Uzdrowiskowego Jagusia na Specjalistyczne Centrum Profilaktyki, leczenia oraz Nowoczesnej Dane dotyczące Wykonawcy*: Nazwa... Siedziba... Adres: Telefon/fax: NIP:. Nr rachunku bankowego :. . *-w przypadku oferty wspólnej należy podać dane dotyczące Wykonawcy-Lidera Odpowiadając na zaproszenie do składania ofert w zapytaniu ofertowym oświadczamy, iż oferujemy wykonanie zamówienia: Cena netto. zł VAT..... zł Cena brutto.... zł Słownie zł: (cena zgodna z wypełnionym i załączonym do oferty formularzem cenowym) 1. Oświadczam, że w cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia. 2. Oświadczam, że akceptuję proponowany przez zamawiającego wzór umowy. 3. Zamówienie objęte ofertą zamierzamy wykonać sami/ części zamówienia zlecimy podwykonawcom *. odpowiednie podkreśl 4. W przypadku przyznania nam zamówienia, zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 5. Wszelka korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres:... tel faks ..

2 6. Informacje zawarte na stronach od.. do stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Wraz z ofertą składamy następujące dokumenty: Data i podpis (podpisy osób wskazanych w dokumencie uprawniającym do występowania w obrocie prawnym lub posiadających pełnomocnictwo wraz z imienna

3 Załącznik nr 3. OŚWIADCZENIE o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu Oświadczam, że spełniam warunki dotyczące: 1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, 2. posiadania wiedzy i doświadczenia, 3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 4. znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia. Miejscowość dnia (podpisy osób wskazanych w dokumencie uprawniającym do występowania w obrocie prawnym lub posiadających pełnomocnictwo wraz z imienna pieczątką)

4 Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIE o braku podstaw do wykluczenia z powodu niespełnienia warunków udziału w postępowaniu Oświadczam, że : 1. nie otwarto w odniesieniu do mnie likwidacji ani nie ogłoszono upadłości, 2. nie zalegam z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne, albo uzyskałem przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu, 3. dot. osoby fizycznej: nie zostałem prawomocnie skazany za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, 4. dot. spółki jawnej: żaden wspólnik nie został prawomocnie skazany za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, 5. dot. spółki partnerskiej: żaden partner lub członek zarządu nie został prawomocnie skazany za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, 6. dot. spółki komandytowej oraz spółki komandytowo-akcyjnej: żaden komplementariusz nie został prawomocnie skazany za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, 7. dot. osoby prawnej: żaden z urzędujących członków organu zarządzającego nie został prawomocnie skazany za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, 8. sąd nie orzekł wobec mnie, jako podmiotu zbiorowego, zakazu ubiegania się o zamówienia, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; Miejscowość dnia (podpisy osób wskazanych w dokumencie uprawniającym do występowania w obrocie prawnym lub posiadających pełnomocnictwo wraz z imienną pieczątką)

5 Załącznik nr 5 Wykaz zamówień zrealizowanych w ciągu ostatnich 3 lat Data Wartość Przedmiot umowy Lp Nazwa i adres zleceniodawcy realizacji zamówienia (opisać) Uwaga : Zamawiający zastrzega sobie prawo sprawdzenia danych zawartych w wykazie. Do wykazu obowiązkowo należy załączyć dokument o należytym wykonaniu zamówienia. Data i podpis Osoba lub osoby upoważnione do podpisywania w imieniu wykonawcy

6 Załącznik nr 6 WYKAZ CZĘŚĆI ZAMÓWIENIA, W KTÓREJ UCZESTNICZYC BĘDZIE PODWYKONAWCA Nazwa i adres podmiotu realizującego cześć zamówienia Zakres powierzonej części zamówienia Wartość brutto w zł powierzonej części zamówienia Miejscowość.....dnia (podpisy osób wskazanych w dokumencie uprawniającym do występowania w obrocie prawnym lub posiadających pełnomocnictwo)

7 . Załącznik nr 7 INFORMACJA O SYTUACJI FINANSOWEJ W PLN 2011 rok 2012 rok 2013 rok Przychód netto ze sprzedaży Uwaga: Dokumenty,które należy dołączyć do oferty: Rachunek zysków i strat, a w przypadku wykonawców nie zobowiązanych do sporządzania sprawozdania inny dokument (np. podatkowa księga przychodów i rozchodów),które zawierają powyższe dane wyszczególnione w tabeli określający przychód netto ze sprzedaży, z ostatnich 3 lat ( ), a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy, za ten okres. podpisy osób wskazanych w dokumencie uprawniającym do występowania w obrocie prawnym lub posiadających pełnomocnictwo)