FORMULARZ OFERTY. Nazwa;..... Siedziba ;..

Transkrypt

1 Załącznik Nr 2 do SIWZ FORMULARZ OFERTY Dane Wykonawcy Nazwa;.... Siedziba ;.. Adres poczty elektronicznej ;... Strona internetowa;. Numer telefonu ;.. Numer faksu ;. Miejsce i numer rejestracji lub wpisu do ewidencji ;..... Nr REGON ;... Nr NIP ;. Numer konta Wykonawcy ;.. Zamawiający: Ginekologiczno Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Polna 33, Poznań nr telefonu : , nr faksu : W nawiązaniu do ogłoszenia o zamówieniu opublikowanego w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej dnia..2015r, - numer na dostawę produktu leczniczego: paliwizumab składam ofertę w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 1. Oferujemy wykonanie dostawy będącej przedmiotem zamówienia za cenę : a. cena ( netto ):.. złotych, słownie: należność z tyt. podatku VAT: złotych, słownie:... b. cena ( brutto ) : złotych, słownie :. zgodną z wyliczeniem przedstawionym w formularzu specyfikacji cenowej. 2. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 60 dni rozpoczynający się wraz z upływem terminu składania ofert. Wadium w kwocie zł ( słownie:...złotych ) zostało wniesione w postaci dla części zamówienia nr.. 3. Warunki realizacji zamówienia; 3.1 Wykonawca zobowiązany jest do realizowania dostaw na podstawie zgłoszenia Zamawiającego dokonanego pisemnie, faksem lub drogą elektroniczną. 3.2 Termin dostawy : dni od momentu złożenia zmówienia (minimum 2 dni / maksimum 3 dni 3.3 W szczególnych przypadkach Zamawiający zastrzega sobie prawo do żądania dostaw w trybie awaryjnym, tzn. w terminie skróconym do 1 dnia od momentu złożenia zamówienia na zasadach określonych w pkt Termin ważności oferowanych produktów nie krótszy niż 12 miesięcy od daty dostawy 3.5 Dostawa produktów identycznych z zaproponowanymi w ofercie 3.6 Termin płatności; zapłata za dostawę każdej partii towaru płatna przelewem w terminie 60 dni od dnia otrzymania faktury na konto Wykonawcy. 1

2 4. Oświadczamy, że zamierzamy powierzyć Podwykonawcy następującą część zamówienia: (opisać zakres usługi lub wpisać nie dotyczy) 5. Podajemy nazwę (firmę) podwykonawcy, na którego zasoby powołujemy się na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy Prawo zamówień publicznych, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 w/w ustawy. (podać nazwę lub wpisać nie dotyczy) 6. Składając niniejszą ofertę oświadczamy, że akceptujemy warunki określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w tym szczególności dotyczące postanowień umowy i zobowiązujemy się do zawarcia umowy zgodniej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego, 7. Oświadczamy, że informacje zawarte na stronach od do..stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie mogą być udostępnione. Zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych Wykonawca zobowiązany jest wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa ( wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa ) 8. Korespondencję w sprawie przedmiotowego zamówienia proszę kierować na: adres. osoba do kontaktu.. tel:.. faks: Ofertę niniejszą składamy na kolejno ponumerowanych stronach od nr.. do nr. 11. Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty dołączono : Świadom odpowiedzialności karnej oświadczam, że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień złożenia oferty ( art. 297 k.k.) dnia 2015r. 2

3 Załącznik Nr 3 do SIWZ Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu Wykonawca:.. Siedziba:. Nr telefonu i faksu: Oświadczam, że stosownie do treści art. 44 w zw. z art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych ( tekst jednolity Dz. U z 2013 r. poz. 907 z poźn. zm.) spełniam warunki udziału w postępowaniu dotyczące: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i doświadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia ; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej; dnia 2015 r. 3

4 Załącznik Nr 4 do SIWZ Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 44 oraz zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych ( tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.) Wykonawca:.. Siedziba:. Nr telefonu i faksu: Ja(my), niżej podpisany(i), działając w imieniu i na rzecz w/w Wykonawcy, ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, oświadczam/y, że (stosownie do dyspozycji zawartej w treści art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych) Firma/y, którą/e reprezentuję/ emy, że nie podlegam wykluczeniu jako: 2. wykonawca, w stosunku do którego otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawcy, który po ogłoszeniu upadłości zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3. wykonawca, który zalega z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków, kiedy uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4. osoba fizyczna, którą prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5. spółka jawna, której wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6. spółka partnerska, której partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7. spółka komandytowa oraz spółka komandytowo-akcyjna, której komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8. osoba prawna, której urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9. podmiot zbiorowy, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 10. wykonawca będący osobą fizyczną, którą prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku; 11. wykonawca będący spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowo-akcyjną lub osobą prawną, której odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzenia wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku. dnia 2015r. 4

5 Załącznik Nr 5 do SIWZ Oświadczenie - wykaz dostaw Wykonawca:. Siedziba:.. Nr telefonu i faksu:. L. p. Przedmiot zamówienia Wartość dostawy brutto Data wykonania Podmiot, na rzecz którego dostawy zostały wykonane Uwagi Polegając na wiedzy i doświadczeniu innego(-ych) podmiotu (-ów ) na zasadach określonych w art. 26 ust. 2 b ustawy Prawo zamówień publicznych, załączamy dokument (-y) udowadniający (-e), że będziemy dysponowali jego ( ich ) zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia:.. dnia 2015 r. 5

6 Załącznik Nr 6 do SIWZ Oświadczenie dotyczące przynależności do grupy kapitałowej Wykonawca:. Siedziba:.. Nr telefonu i faksu:. Ja (my), niżej podpisany (i), działając w imieniu i na rzecz i na rzecz w/w Wykonawcy, ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego w w/w postępowaniu oświadczam /y, że : Należę (my) do grupy podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów ( Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.), na potwierdzenie tego faktu składam (my) listę podmiotów zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy. L. p. Nazwa Podmiotu Adres Podmiotu dnia 2015 r. 6

7 Załącznik Nr 7 do SIWZ Oświadczenie zgodne z art. 26 ust. 2d ustawy - Prawo zamówień publicznych Wykonawca:.. Siedziba:. Nr telefonu i faksu:.. Informuję, że nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów ( Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.), o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. - Prawo zamówień publicznych. dnia 2015 r. 7

8 Załącznik Nr 8 do SIWZ Oświadczenie o spełnianiu przez oferowane dostawy wymagań określonych przez Zamawiającego Wykonawca:. Siedziba:. Nr telefonu i faksu: Niniejszym oświadczam, że przedstawiony w naszej ofercie produkt posiada aktualne dokumenty zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie. Oświadczam, że oferowany produkt leczniczy posiada Charakterystykę Produktu Leczniczego, dokumenty wprowadzające do obrotu produkt leczniczy wydane przez Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. Na każde żądanie Zamawiającego, w terminie 5 dni od dnia wezwania, zostaną przedstawione odpowiednie dokumenty na potwierdzenie tego faktu. dnia 2015 r. 8