FORMULARZ KONKURSOWY KONKURS NA POZYSKANIE MINI DOTACJI W RAMACH PROGRAMU REGRANTINGOWEGO DLA PODMIOTÓW I OSÓB DZIAŁAJĄCYCH W OBSZARZE KULTURY 12/2014

Transkrypt

1 FORMULARZ KONKURSOWY KONKURS NA POZYSKANIE MINI DOTACJI W RAMACH PROGRAMU REGRANTINGOWEGO DLA PODMIOTÓW I OSÓB DZIAŁAJĄCYCH W OBSZARZE KULTURY 12/2014 Proszę wypełnić czytelnie W sytuacji, gdy punkt nie dotyczy pole należy przekreślić Numer rejestracyjny oferty (wypełnia Fundacja Czapski Art Foundation) Data wpływu ( wypełnia Fundacja Czapski Art Foundation) I.DANE OFERENTA (PUNKTY 1-5) 1.Nazwa Oferenta, określenie formy prawnej (np. stowarzyszenie, fundacja, grupa nieformalna, osoba prywatna) Nazwa Oferenta Forma Prawna 2.Dane Identyfikujące Oferentów posiadających osobowość prawną Numer KRS Numer NIP Data wpisu do KRS Numer REGON Adres siedziby (Adres powinien być identyczny z widniejącym w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym właściwym rejestrze) Adres korespondencyjny (jeśli jest inny niż siedziby) Numer telefonu/fax Adres i strony www 3.Dane identyfikujące Oferentów - wypełniają wszyscy Oferenci Imię i nazwisko, stanowisko, numer telefonu oraz adres osoby wyznaczonej do kontaktu i odpowiedzialnej za realizację oraz rozliczenie projektu. 4.Charakterystyka Oferenta Oferenci posiadający osobowość prawną: opisać realizowane cele i zadania wynikające z

2 działalności statutowej organizacji Oferenci nieposiadający osobowości prawnej: podać informację o osobach samodzielnych lub tworzących grupę nieformalną, o prowadzonych przez nich działaniach i doświadczeniach w realizacji podobnych projektów 5. Zasoby, którymi dysponuje Oferent na potrzeby realizacji projektu (ilość osób, doświadczenie, kontakty zawodowe, posiadany sprzęt) II.OPIS PROJEKTU (PUNKTY 1-7) 1. Tytuł 2. Czas trwania 3. Etapy z dokładnymi datami realizacji i opisem każdego etapu co do sposobu realizacji (miejsca, środki, osoby realizujące każdy etap) 4. Odbiorcy projektu wraz z szacowaną liczbą odbiorców 5. Zakładane cele materialne i niematerialne 6. Efekty projektu materialne i niematerialne

3 7. Czy planowane jest kontynuowanie działań związanych z projektem po jego zakończeniu? III. BUDŻET PROJEKTU w walucie PLN kwoty całkowite brutto Szacowany koszt całkowity Kwota pokryta z dotacji konkursowej Wkład własny finansowy (jeśli dotyczy, to z jakich źródeł Oferent zamierza pozyskać wkład własny finansowy) Wkład własny osobowy IV. PRELIMINARZ KOSZTÓW całość spójna z etapami planowanych działań z II/punkt 3 (umowy, honoraria, materiały, koszty wydruku lub inna forma wykonania, promocja, dystrybucja całość oparta o realne stawki konkretnych podmiotów realizujących każdy z etapów)

4 V. INFORMACJE DODATKOWE I SPIS ZAŁĄCZNIKÓW (jeśli są takowe) Oświadczam, że: 1. Oferent nie zalega z należnościami wobec Urzędu Skarbowego. 2. Żadna z osób nieposiadającą osobowości prawnej, nie została prawomocnie skazana za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwa przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych lub przestępstwo skarbowe 3. Projekt będzie realizowany w sposób opisany w Ofercie. 4. Wszystkie podane informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. 5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację Czapski Art Foundation w celu realizacji konkursu. 6. Projekt ma charakter autorski. 7. Przyznane środki finansowe zostaną wykorzystane w ramach projektu zgodnie z przeznaczeniem wskazanym w Ofercie, a w przypadku odstąpienia od realizacji części lub całości projektu, a także wówczas, gdy przyznane środki wykorzystane byłyby niezgodnie z ich przeznaczeniem lub udział przyznanych środków w łącznych wydatkach na realizację projektu w danym roku kalendarzowym byłby wyższy od przedstawionego w Ofercie zobowiązuję się do zwrotu dotacji wraz z odsetkami w wysokości określonej w Umowie. Imię i nazwisko Podpis Pieczęć Oferenta (jeśli posiada)

5 VI. WYNIKI POSTĘPOWANIA KONKURSOWEGO zgodnie z kryterium oceny i przyznaną punktacją Wypełnia Fundacja Czapski Art Foundation Kryterium oceny 1.Zgodność oferty z ogłoszeniem konkursowym 2.Pomysł wykonania 3.Precyzyjne określenie kolejności działań w oparciu o realne możliwości wykonania zadania w czasie 4.Budżet i preliminarz kosztów w tym racjonalne oszacowanie kosztów 5.Wkład własny Liczba punktów 0-9 od członków rady konkursowej (każdy z trzech członków może przyznać 0-3 punktów) Liczba punktów 0-6 od opiniujących ekspertów (każdy z dwóch członków może przyznać 0-3 punktów) Suma punktów od 0-15 RAZEM...przyznanych punktów za wszystkie pozycje z kryterium oceny

6 VII. SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE Wypełnia zwycięzca konkursu po realizacji całego projektu VIII. SPRAWOZDANIE FINANSOWE Wypełnia zwycięzca konkursu po realizacji całego projektu Imię i nazwisko Podpis Pieczęć Oferenta (jeśli posiada)