FORMULARZ WNIOSKU O DOFINANSOWANIE W KONKURSIE FUNDUSZU INICJATYW LOKALNYCH. FIO Akademia Aktywnych Obywateli Podkarpackie Inicjatywy Lokalne

Transkrypt

1 FORMULARZ WNIOSKU O DOFINANSOWANIE W KONKURSIE FUNDUSZU INICJATYW LOKALNYCH FIO Akademia Aktywnych Obywateli Podkarpackie Inicjatywy Lokalne Skąd dowiedziałeś/dowiedziałaś się o programie FIO Akademia Aktywnych Obywateli Podkarpackie Inicjatywy Lokalne 1. Z ogłoszenia prasowego 2. Z Internetu (podaj adres strony) 3. Od przedstawicieli samorządu lokalnego 4. Z telewizji lokalnej (jakiej?) 5. Z lokalnego radia (jakiego?) 6. Bezpośrednio od Operatora 7. Z plakatu/ogłoszenia 8. Od znajomych/rodziny 9. Z innego źródła (jakiego?) I. WNIOSKODAWCA i REALIZATOR PROJEKTU 1. Realizator projektu (podmiot faktycznie realizujący projekt i odpowiedzialny za jego stronę merytoryczną) Organizacja pozarządowa Grupa nieformalna Grupa samopomocowa 2. Pełna nazwa Wnioskodawcy (NGO występujące samodzielnie) 2a 2b lub Nazwa grupy nieformalnej/samopomocowej i (jeśli dotyczy) Nazwa Wnioskodawcy występującej w imieniu grupy nieformalnej/samopomocowej

2 3. Forma prawna Wnioskodawcy (jeśli dotyczy) stowarzyszenie fundacja inna (jaka?) 4. W jakim rejestrze figuruje Wnioskodawca? (jeśli dotyczy) KRS Inny rejestr (jaki?) Proszę podać: (jeśli dotyczy) numer w rejestrze data wpisu do rejestru numer NIP (Tu należy wpisać same cyfry - myślniki należy pominąć; jeśli Wnioskodawca nie posiada jeszcze numeru NIP, należy wpisać dziesięć zer) 5. Siedziba / Adres Wnioskodawcy:. (Uwaga! Ten adres powinien być identyczny z tym widniejącym w KRS lub z adresem zamieszkania przedstawicieli grupy nieformalnej) ulica, nr budynku/lokalu lub nazwa wsi i nr budynku kod miejscowość powiat telefon fax strona www

3 6. Adres korespondencyjny (Miejsce gdzie należy adresować korespondencję) ulica, nr budynku/lokalu lub nazwa wsi i nr budynku kod miejscowość powiat 7. Nazwisko i funkcja osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wnioskodawcy Imię i nazwisko Osoba do kontaktu w sprawie wniosku: Funkcja Imię i nazwisko telefon fax dodaj osobę/osoby 9. Charakterystyka Realizatora prowadzone działania (max 1500 znaków ze spacjami) Należy opisać realizowane cele i zadania wynikające z działalności statutowej organizacji. Jakie działania prowadzi obecnie? Do jakich grup skierowane? W przypadku grupy nieformalnej prosimy o podanie krótkiej informacji o osobach tworzących grupę, w tym prowadzonych działaniach, doświadczeniach w realizacji projektów/działań 10. Zasoby Realizatora (max 1500 znaków ze spacjami) Należy krótko scharakteryzować zasoby, którymi dysponuje Wnioskodawca: a) kadrowe, np. członkowie organizacji, wolontariusze, osoby zatrudniane na umowę o dzieło, umowę zlecenia, umowę o pracę;

4 b) merytoryczne, np. posiadanie przez organizację wiedzy, specjalizacji, doświadczenia w konkretnej dziedzinie; c) materialne, np. własny lub wynajmowany lokal, sprzęt, wyposażenie W przypadku grupy nieformalnej prosimy napisać DODATKOWO kto będzie odpowiedzialny za stronę administracyjną realizacji zadania (kwestie finansowe, księgowe, rozliczenia i sprawozdania) II. INFORMACJE O PROJEKCIE Uwaga! Dodatkowe informacje o projekcie, dołączone przez Wnioskodawcę w formie załączników nie będą brane pod uwagę podczas oceny projektu. 1. Tytuł projektu (max 120 znaków ze spacjami) 2. Czas trwania projektu od do 3. Rodzaj planowanego projektu inicjatywa lokalna rozwój organizacji 4. Zasięg oddziaływania projektu (max 400 znaków ze spacjami) Należy opisać miejsce realizacji projektu tj. podać nazwę społeczności (dzielnicy/wsi) lub obszar (województwo, miejscowość) gdzie będzie prowadzona większość działań. W przypadku projektów nastawionych na rozwój organizacji, należy podać obszar działania organizacji.

5 5. Streszczenie projektu (max 1000 znaków ze spacjami) Należy przedstawić krótki opis głównych założeń projektu 6. Uzasadnienie realizacji projektu oraz cel projektu (max 1800 znaków ze spacjami) Uzasadnij potrzebę realizacji projektu wskazując problemy na jakie odpowiada i potrzeby jakie w jego wyniku zostaną zrealizowane. Skąd Wnioskodawca wie o występującym problemie / potrzebie Wskaż cel projektu co się zmieni w wyniku jego realizacji? 7. Szczegółowy opis działań (max znaków ze spacjami) Należy opisać planowane działania wraz z określeniem harmonogramu ich wykonania, bez wskazywania szczegółowych dat. Zaplanowane działania muszą być spójne z budżetem projektu w części III wniosku. Działanie Data realizacji 8. Odbiorcy projektu oraz rekrutacja (max 2000 znaków ze spacjami) Należy opisać kim będą uczestnicy projektu i odbiorcy działań (osoby, które będą korzystać z projektu np. uczestnicy warsztatów, spotkań, pikników itp.). Prosimy o wymienieni grup odbiorców i podanie liczby osób. Prosimy w tym miejscu wskazać sposoby rekrutacji i dotarcia do odbiorców działań. W przypadku projektu nastawionego na rozwój organizacji należy określić kto pośrednio i bezpośrednio skorzysta na rozwoju organizacji (np. osoby w niej pracujące; osoby na rzecz których organizacja działa itp.) 9. Rezultaty realizacji projektu (max 2000 znaków ze spacjami) Należy opisać zakładane rezultaty projektu: jakościowe i ilościowe, trwałość rezultatów,

6 oddziaływanie na odbiorców oraz jaki wpływ będą miały na środowisko/ społeczność lokalną. Przykład #1: gdy jednym z działań projektu będzie szkolenie należy podać liczbę przeszkolonych osób oraz wpływ, jaki to szkolenie będzie miało na odbiorców projektu. Przykład #2: jeśli jednym z rezultatów projektu będzie publikacja, należy przedstawić jej zarys tematyczny, nakład, grupę odbiorców, system dystrybucji, potencjalne oddziaływanie na adresatów. W zdefiniowaniu i opisaniu rezultatów pomocne mogą okazać się Wskazówki zamieszczone na stronie mazowszelokalnie.pl w zakładce Dla Wnioskodawców' > 'Materiały pomocnicze'. W przypadku projektów, których celem jest rozwój organizacji, należy pokazać w jaki sposób prowadzone działania wpłyną na dalszy rozwój organizacji, prowadzone działania, osoby na rzecz których organizacja działa itp. Opis rezultatu / Mierzalny wskaźnik 10. Czy w prowadzone działania zaangażowani będą partnerzy i/lub wolontariusze Jeśli TAK, prosimy o opisanie osób i instytucji, zwanych partnerami/wolontariuszami, z którymi będą Państwo współpracować. Jakie zadania będą realizowali? Prosimy o podanie liczby partnerów/wolontariuszy zaangażowanych w realizację projektu. (max znaków) 11. Opis promocji i upowszechniania informacji o projekcie (Max 1000 znaków ze spacjami) Prosimy o opisanie, gdzie i w jaki sposób będą Państwo promowali swój projekt? Prosimy o wymienienie wszystkich kanałów promocji projektu. 12. Jakie działania wdrożone Inicjatywą Wnioskodawca zamierza kontynuować (Max.1000 znaków). W oparciu o jakie zasoby (fundusze, kadry, zasoby rzeczowe) te działania będą kontynuowane.

7 III. FINANSOWANIE L. p. 1. Budżet projektu UWAGA: a) budżet należy opracować w walucie PLN, wskazując kwoty całkowite; b) w kosztach bezpośrednich należy podać całe zadania w opisie pokazując poszczególne wydatki) wraz z kalkulacją c)w przypadku kosztów pośrednich należy uwzględnić wyłącznie koszty związane z obsługą projektu finanse, księgowość, sprawozdawczość, a nie z realizacją działań d) budżet powinien uwzględniać wyłącznie koszty kwalifikowalne, zgodnie z Wytycznymi dla Wnioskodawców; e) nie należy wypełniać pól oznaczonych szarym tłem; f) należy pamiętać o tym, aby budżet był spójny z zaplanowanymi działaniami (Część II. Informacje o projekcie); A. Koszty programowe wynikające ze specyfiki projektu (koszty bezpośrednie) Cena Ilość Koszt jednostkowa Wartość Jednostka miary 1. Pole tekstowe Pole tekstowe Dotacj a (A) (B) C = AXB D E=D /C *10 0 Wkład własny 2. RAZEM A F G=F /C* 100 Koszty pośrednie nie mogą wynieść więcej niż 20 kosztów całego projektu B. Koszty administrowania projektem (koszty pośrednie) Koszt Jednostka miary Ilość Cena jednostkowa Wartość Dotacj a 1. Pole tekstowe Pole A B C = AXB D E=D tekstowe /C * Wkład własny F G=F /C* 100 RAZEM B RAZEM (koszty z części A i B) 11=1+6 Kwota dofinansowania (max 90 całej kwoty projektu) 12=2+7 13=12/11*100 Wkład własny (min 10) w tym: 14=4+9 15=14/11*100

8 Niefinansowy (rzeczowy osobowy) = 16/11*100 Finansowy = 18/11* Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu 3. Wkład własny Z jakich źródeł zamierza pokryć wkład własny (wkład finansowy i wkład rzeczowy)? Czy w związku z realizacją tego projektu Wnioskodawca otrzymał lub ubiega się o wsparcie finansowe z innych źródeł? Z jakich? Co będzie stanowiło planowany wkład niefinansowy projektu i w jakiej kategorii budżetu zostało to uwzględnione? A. Koszty wynikające ze specyfiki projektu - opis wyceny Wartość wyceny B. Koszty administrowania projektem opis wyceny Oświadczam, że: 1. Wnioskodawca nie zalega z należnościami wobec Urzędu Skarbowego i ZUS. 2. Żaden z urzędujących członków organu zarządzającego Wnioskodawcy oraz żadna z osób tworzących grupę nieformalną/samopomocową, nie zostały prawomocnie skazane za przestępstwa popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego, przestępstwa przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwa przekupstwa, przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, lub inne przestępstwa popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, przestępstwa skarbowe. 3. Projekt opisany w niniejszym wniosku o dofinansowanie nie będzie generował zysku w trakcie jego realizacji. 4. Projekt będzie realizowany w sposób opisany w niniejszym wniosku. 5. Wnioskodawca prowadzi księgowość zgodnie z przepisami polskiego prawa. 6. Wszystkie podane informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

9 7. W związku ze złożeniem wniosku w konkursie grantowym FIO Akademia Aktywnych Obywateli Podkarpackie Inicjatywy Lokalne i wskazaniem mnie, jako osoby do kontaktu/upoważnionej do reprezentacji, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem zebranych danych osobowych jest xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2) dane osobowe będą przetwarzane, w związku z udziałem w konkursie grantowym w celu przeprowadzenia konkursu ofert oraz ewentualnego podpisania i realizacji umowy dotacyjnej, a także rozliczenia projektu, 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu monitoringu, sprawozdawczości i ewaluacji konkursu grantowego FIO Akademia Aktywnych Obywateli Podkarpackie Inicjatywy Lokalne oraz realizacji projektów w ramach tego konkursu, 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa wyrażenia zgody lub cofnięcie zgody na ich przetwarzanie jest równoznaczne z brakiem możliwości uzyskania dotacji w ramach konkursu, 5) mam prawo dostępu do swoich danych i ich poprawiania.