FORMULARZ OFERTY NA DOSTAWY Znak Sprawy : 11/2015 SPZOZ-ZZ W MAKOWIE MAZ. Nazwa:. Imię i nazwisko upoważnionego przedstawiciela:.. Adres:..

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ OFERTY NA DOSTAWY Znak Sprawy : 11/2015 SPZOZ-ZZ W MAKOWIE MAZ. Nazwa:. Imię i nazwisko upoważnionego przedstawiciela:.. Adres:.."

Krzysztof Kasprzak
5 lat temu
Przeglądów:

1 FORMULARZ OFERTY NA DOSTAWY SPZOZ-ZZ W MAKOWIE MAZ. Dane Wykonawcy: Nazwa:. Imię i nazwisko upoważnionego przedstawiciela:.. Adres:.. OFERTA CENOWA Oferowana cena brutto:. Słownie: Oferowana cena netto: Słownie:. W cenie zawarty jest podatek VAT w wysokości..%...złotych Termin płatności: 90 dni, słownie dni:. Sukcesywne dostawy : dodatkowe punkty przyznane w kryterium za krótszy termin niż żądany w SIWZ.. ( podać w dniach roboczych) OŚWIADCZENIE Wykonawcy Oświadczam, że zapoznałem się z treścią SIWZ oraz załączonym wzorem umowy i nie wnoszę zastrzeżeń, co do ich treści i warunków określonych dla realizacji wymienionych dostaw. Miejscowość. data. str. 16

2 Załącznik Nr 1... nazwa i adres Wykonawcy Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na: OŚWIADCZENIE Oświadczam/y, iż spełniam/y wymogi, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2004r. Nr 19, poz. 177 z późn. zm.) oraz nie podlegam/y wykluczeniu z udziału w postępowaniu na podstawie art. 24 ust. 1 w/w ustawy...., dnia podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do reprezentowania firmy str. 17

3 Załącznik do Oferty (pieczęć oferenta) OŚWIADCZENIE (o przynależności do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt.5) ustawy Prawo zamówień publicznych) Oświadczam(y) że podmiot, który reprezentuję(my) nie należy/ należy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. Zm.). W związku z tym, że należymy do w/w grupy kapitałowej, składamy poniżej listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej: (podpis i pieczątka uprawnionego przedstawiciela firmy Wykonawcy str. 18

4 Załącznik Nr1 Pieczątka firmowa Wykonawcy O Ś W I A D C Z E N I E o braku podstaw do wykluczenia Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego oświadczam, jako upoważniony reprezentant Wykonawcy, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych ( Dz. U. z 2013 r., poz. 907 ze zm.). Art. 24. Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: 1) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 2)wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 3) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 4) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 9) wykonawców będących osobami fizycznymi, które prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku; 10) wykonawców będących spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowo-akcyjną lub osobą prawną, których odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku...., dnia Podpisy i pieczątki imienne przedstawicieli Wykonawcy upoważnionych do jego reprezentowania str. 19

5 Załącznik do Oferty WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW LP. W Y S Z C Z E G Ó L N I E N I E STRONA OFERTY str. 20

6 Załącznik do Formularza Oferty... nazwa i adres Wykonawcy OŚWIADCZENIE Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na dostawę: Oświadczam/y że dla zaoferowanego przedmiotu zamówienia posiadamy wszystkie wymagane dokumenty dopuszczające do obrotu i stosowania na terenie Polski, zgodnie z ustawą o wyrobach medycznych z dnia 20 maja 2010r...., dnia podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do reprezentowania firmy str. 21

Podobne dokumenty

Cena oferty cena netto.. zł. (słownie: ) podatek VAT zł. cena brutto zł.

Cena oferty cena netto.. zł. (słownie: ) podatek VAT zł. cena brutto zł. Załącznik Nr 1 FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY 1. Dane dotyczące wykonawcy Nazwa:... Siedziba:... Adres poczty elektronicznej:... Strona internetowa:... Numer telefonu:... Numer faksu:.... Numer REGON:...