Pułapki diagnostyczne (i leczenia) u chorego z hiponatriemią Jan Duława Klinika Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
Opis przypadku klinicznego Listopad 2013 72 letni chory przekazany z oddz. chorób wewn. z powodu hiponatriemii (min: 118 mmol/l) obserwowanej od ok. póltora miesiąca W tym czasie kilkakrotnie hospitalizowany na różnych oddziałach internistycznych, na których rozpoznawano SIADH, podawano NaCl iv i zalecano opiekę hospicyjną W obrazie klinicznym dominowały zaburzenia świadomości (somnolencja) i postępujące osłabienie (chory nie wstawał z łóżka). Uwagę zwracała blado woskowa skóra oraz objawy neurologiczne (obustronnie: objaw Babińskiego oraz koła zębatego ) Akcja serca miarowa 66/min, RR 140/90 mmhg 2
2004 prawostronna mastektomia z powodu raka sutka (Ca ductale invasivum) tamoksifen (do 2008) Od 2008 anastrozol 2010 przerzuty do płuc => chemioterapia 2013 kontrolna TK płuc: stabilny obraz zmian przerzutowych Choroby współistniejące: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca t.2, niedomykalność zastawki mitralnej i trójdzielnej, napadowe migotanie przedsionków, choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa Przyjmowane leki: heparyna drobnocząsteczkowa, amiodaron, peryndopryl, Fe, PPI Używki: nigdy nie palił, nie nadużywał alkoholu 3
Badania laboratoryjne Białko całk. Kreat. Ery Leuko Płytki Dimer D Na K Glukoza Ca ++ Cholesterol 6,29 g/dl 0,92 mg/dl 3,58 mln/ul 6,9 tys/ul 290 tys/ul 1598,3 ng/ml 125,0 mmol/l 4,2 mmol/l 93,0 mg/dl 1,13 mmol/l 147 mg/dl 4
Obraz kliniczny sugerował wtórną niedoczynność kory nadnerczy (bladość powłok!) Badania hormonalne: TSH 0,324 uiu/ml (n: 0,27 4,2) ft3 7,81 pmol/l (n: 12 22) ft4 2,08 pmol/l (n: 2,9 6,04) ACTH 2,5 pg/mol (n: 7,2 63,4) Kortyzol test z Synacthenem: 0 stłuczona próbówka 60 13 ug/dl 120 15 ug/dl Prolaktyna: 0,6 ng/ml (n: 3,46 19,4) 5
Obraz TK 6
Obraz MRI 7
Rozpoznanie Guz przysadki Wtórna niedoczynność tarczycy Wtórna niedoczynność kory nadnerczy Przerzuty do płuc raka sutka Choroba Parkinsona + współistniejące wcześniej choroby 8
Zastosowane leczenie Hydrokortyzon: 20 + 10 mg Tyroksyna: od dawki 25 ug/d + Fe, D 3, heparyna drobnocząsteczkowa, benserazyd, lewodopa, po dwóch dniach chory wstał z łóżka, rozpoczęto rehabilitację Problemy z ustaleniem charakteru guza Kontrola po 6 tygodniach Zwiększenie masy ciała o 9 kg (!) MRI: progresja guza przysadki => decyzja o naświetlaniu 9
Uwagi ogólne dotyczące hiponatriemii Zaburzenia gospodarki sodowej (hipo- lub hipernatriemia) są następstwem zaburzeń homeostazy wodnej Zarówno hipo- jak i hipernatriemia są czynnikami pogarszającymi rokowanie różnych zespołów chorobowych i czynnikami ryzyka zgonu Szybka korekcja hipo- i hipernatriemii nasila wymienione ryzyka Głównym regulatorem homeostazy wodnej są nerki pod przewodnictwem ADH (arginino wazopresyny), który zwiększa reabsorpcję zwrotną wody w cewkach zbiorczych 10
Czynniki zwiększające wydzielanie ADH Zwiększenie osmolarności osocza Zmniejszenie efektywnej wolemii Inne czynniki: ból (np. pooperacyjny), nudności, ciąża Niektóre leki Choroby OUN (krwawienia, guzy, infekcje, urazy) Choroby płuc (zapalenie wirusowe i bakteryjne, astma, pochp, ropień, gruźlica) Inne czynniki (AIDS HIV, idiopatyczne, dłuższy wysiłek) 11
Leki, które mogą powodować hiponatriemię 1. Analogi ADH (desmopresyna, oksytocyna) 2. Nasilające uwalnianie ADH (chlorpropamid, klofibrat, karbamazepina, winkrystyna, narkotyki, adrenalina, leki przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne) 3. Nasilające działanie ADH (chlorpropamid, cyklofosfamid, NLPZ, acetaminofen) 4. O nieznanym mechaniźmie (haloperidol, flufenazyna, amitryptylina, amfetamina, immunoglobuliny iv.) 12
Epidemiologia hiponatriemii 15 30 % chorych przyjmowanych do szpitala (AmJ Med, 2009, 122:857-865) 2 5 % chorych ambulatoryjnych (Am J Med, 2009, 122:679-686) Niezależny czynnik ryzyka (predyktor) zgonu Najbardziej narażeni są chorzy: - po zabiegach neurochirurgicznych - na OIOMie - w starszym wieku (głównie podopieczni domów opieki) 13
Obraz kliniczny hiponatriemii Objawy zależą od szybkości narastania Ostra (< 48 godz) może być śmiertelna w granicach 120 128 mmol/l Przewlekła (> 48 godz) pozostaje zwykle bezobjawowa do 125 mmol/l Ostre objawy są następstwem obrzęku komórek mózgowych: splątanie, osłabienie, bóle głowy, drgawki, śpiączka Przewlekła hiponatriemia jest zwykle dobrze tolerowana, mogą pojawić się nudności, wymioty, osłabienie, ból głowy U osób starszych hiponatriemia jest czynnikiem ryzyka upadków 14
Podział kliniczny hiponatriemii A. Izotoniczna (izosmolarna) 1. Pseudohiponatriemia 2. Spowodowana wlewem mannitolu lub irygacjami urologicznymi (5 %) B. Hipertoniczna (hiperosmolarna) 1. Hiperglikemia ( o 100 mg/dl powoduje Na o 2,4 mmol/l) 2. Spożycie dużych ilości etanolu, metanolu, glikolu etylenowego C. Hipotoniczna (hipoosmolarna) 15
Podział hiponatriemii hipotonicznej (kryterium : wolemia) 1. Towarzyszące hiperwolemii (raczej przewodnieniu, obrzękom) w rzeczywistości całk. Na i całk. H 2 O 1. Zespól nerczycowy 2. Marskość wątroby 3. Niewydolność serca Na w moczu < 20 mmol/l 4. Ostra i przewlekła niewydolność nerek Na w moczu > 20 mmo/l 16
Podział hiponatriemii (cd 1) 2. Towarzysząca euwolemii (bez obrzęków) w rzeczywistości: bez zmian całk. Na, całk. H 2 O 1. Niedobór glikokortykosteroidów 2. Niedoczynność tarczycy 3. Stres 4. Niektóre leki 5. SIADH 17
Podział hiponatriemii (cd 2) 3. Towarzyszące hipowolemii W rzeczywistości: całk. Na, całk. H 2 O 1. Utrata droga pozanerkową (Na w moczu < 20 mmol/l) 1. Wymioty 2. Biegunka 3. Utrata płynów do trzeciej przestrzeni (np. oparzenia, urazy, zapalenie trzustki) 18
Podział hiponatriemii (cd 3) 4. Utrata przez nerki (Na w moczu > 20 mmol/l) 1. Leki moczopędne 2. Niedobór mineralokortykoidów 3. Nefropatia z utratą sodu 4. Ketonuria 5. Bikarbonaturia (kwasice cewkowe, zasadowice) 6. Diureza osmotyczna 7. Cerebral Salt Wasting Syndrome 19
Memento! SIADH jest rozpoznaniem z wykluczenia Kryteria rozpoznania: Zmniejszenie osmolalności osocza < 270 mosm/kgh 2 O 2 [Na + ] + [mocznik](mg/dl) [glukoza](mg/dl) [osm] = ------------------------------------ + ---------------------- 2,8 18 [Na] w moczu > 20 mmol/l Objawy kliniczne euwolemii (nieobecność przewodnienia i odwodnienia) Zachowana zdolność do zagęszczania moczu Wykluczenie niedoczynności tarczycy, kory nadnerczy, niewydolności nerek i stosowania leków moczopędnych 20
Leczenie chorego z hipernatriemią 1. Ostra hiponatriemia < 48 godz, praktycznie wyłącznie u hospitalizowanych chorych otrzymujących płyny hipotoniczne! Zagrożenie: obrzęk mózgu w razie opóźnionego leczenia 2. Przewlekła hiponatriemia > 48 godz lub czas powstawania jest nieznany 1. Powodująca objawy kliniczne 2. Bezobjawowa! Zagrożenie: demielinizacja mostu (i innych części OUN) spowodowana zbyt gwałtownym leczeniem 21
Chorzy z hiponatriemią o zwiększonym ryzyku Ostrego obrzęku mózgu Kobiety przed menopauzą po operacji Starsze kobiety zażywające tiazydy Dzieci Chorzy z polidypsją spowodowaną zaburzeniami psychicznymi Chorzy niedotlenieni Maratończycy Demielinizacja Chorzy po transplantacji wątroby Alkoholicy Niedożywieni Chorzy z hipokaliemią Oparzeni Starsze kobiety zażywające tiazydy Chorzy niedotlenieni [Na] < 105 mmol/l 22
Zasady leczenia chorego z ostrą hiponatriemią Zwiększenie [Na] o 2 mmol/l/godz do momentu ustąpienia objawów klinicznych (!) zwykle: 3 % NaCl w dawce 1 2 ml/godz/kg.mc, maks. 4 6 ml/godz/kg.mc Diuretyki pętlowe (np. Furosemid) zwiększają klirens wolnej wody 23
Zasady leczenia chorego z hiponatriemią przewlekłą powodującą objawy kliniczne Cel: zwiększenie [Na] o ok. 10 % lub 10 mmol/l, ustąpienie najgroźniejszych objawów Wzrost [Na] nie powinien przekraczać: 1-1,5 mmol/l/godz 8 12 mmol/l/dobę W razie drgawek: 3 % NaCl W pozostałych przypadkach: 0,9 % NaCl Można dodać furosemid (20 mg iv) 24
Zasady leczenia chorego z hiponatriemią bezobjawową Zasada główna: żadnych gwałtownych ruchów, przegląd zażywanych leków Podstawowe leczenie: restrykcja płynów Główny problem: compliance (jak zwykle) Na zwykłej diecie : ograniczyć podaż płynów do 1,5 1,0 litra/d Jeśli to nie wystarczy ([Na] < 130 mmol/l furosemid (2 x 40 mg po) + dodatkowo 2 3 g NaCl ew. mocznik (30 60 g/d) Waptany (blokują wiązanie wazopresyny do receptora V2) Koniwaptan (iv), tolwaptan (po) Tylko w postaciach euwolemicznych i hiperwolemicznych Demeklocyklina (0,6 1,2 /dobę) 25
Uwaga (!) Stężenie sodu w osoczu (surowicy) zależy od całkowitej zawartości wymienialnych jonów Na [Na wym] i K [K wym] oraz całkowitej wody w ustroju [H 2 O wym] [Na wym] + [K wym] [Na w osoczu] = ------------------------- [H 2 O wym] J Clin Invest, 1958, 37:1236-1256 26
Dziękuję za uwagę 27