Anestezja regionalna przednio-bocznej ściany jamy brzusznej wykonywana pod kontrolą USG - przyszłość analgezji pooperacyjnej? The ultrasound-guided regional anesthesia of the anterolateral abdominal wall the future of postoperative analgesia? Marcin Mieszkowski¹, Bułat Tuyakov¹, Ewa Mayzner-Zawadzka², Marta Mieszkowska 3, Dariusz Onichimowski¹, ². 1 Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie 2 Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Wydział Nauk Medycznych, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie 3 Katedra Chirurgii i Rentgenologii z Kliniką, Wydział Medycyny Weterynaryjnej, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie STRESZCZENIE: Zastosowanie kliniczne regionalnej anestezji w postaci blokad obwodowych w terapii bólów ostrych zlokalizowanych na przednio-bocznej ścianie jamy brzusznej cechowało ograniczone zainteresowanie aż do pierwszej dekady XX wieku. Wcześniej, ale również obecnie wybór priorytetowy w leczeniu bólów związanych z chirurgią jamy brzusznej sprowadza się do stosowania blokad centralnych i przykręgowych. Jednocześnie odbywa się przełom w dziedzinie możliwości diagnostycznych struktur nerwowych. W oparciu o obraz ultrasonograficzny przeprowadza się nie tylko selektywną identyfikację przebiegu włókien nerwowych, ale również kontrolę rozprzestrzeniania podawanych leków. W sumie dostępność i realizacja blokady przewodnictwa nerwowego są kompletne, pełne i pewne. Wszystkie te zalety można wykorzystać w różnych opisanych technikach blokad obwodowych w zakresie przednio-bocznej ściany jamy brzusznej. Niniejsza praca dedykowana jest takiemu przesłaniu. SŁOWA KLUCZOWE: regionalna anestezja Rectus Sheath Block Transversus Abdominis Plane Block Quadratus Lumborum Block SUMMARY: The clinical use of regional anesthesia in the form of peripheral blocks in treatment of acute pain located in the anterolateral abdominal wall was characterized by limited interest until the first decade of the twentieth century. Both in the past and presently as well, a priority choice in the treatment of pain associated with surgery of the abdominal cavity has come down to the use of central and paravertebral blocks. At the same time, there has been a breakthrough within diagnostic possibilities of neural structures. Based on the ultrasound image, not only a selective identification of the nerve fibers has been conducted, but also spreading of the administered drugs can be controlled. In all, both the availability and implementation of nerve blocks are complete and certain. All these advantages can be used in various techniques described with regard to the peripheral blocks of the anterolateral abdominal wall. The following work is dedicated to this very subject matter. KEY WORDS: regional anesthesia Rectus Sheath Block Transversus Abdominis Plane Block Quadratus Lumborum Block PTBB Ból 2015, Tom 16, Nr 3, s. 51-57, DOI: 10.5604/1640324x.1178736 51
WSTĘP Ból jest naturalną odpowiedzią organizmu na uraz i uszkodzenie tkanek, która powstaje wskutek złożonego mechanizmu patofizjologicznego. Ból ostry zawsze towarzyszy leczeniu operacyjnemu, a jego natężenie zależy w znacznym stopniu od rozległości urazu chirurgicznego i zastosowanej metody leczniczej. Dolegliwości bólowe pooperacyjne są jednym z głównych czynników wywołujących stres u pacjentów poddawanych zabiegom operacyjnym. Obecnie lekarze dysponują szerokim wachlarzem możliwości zwalczania bólu, wśród których anestezja regionalna zajmuje wiodące miejsce. Od kilku lat anestezja regionalna (AR) w Polsce przeżywa renesans głównie dzięki coraz większej dostępności aparatury ultrasonograficznej w pracy anestezjologa na bloku operacyjnym i poradniach leczenia bólu. Kojarzona jest głównie z blokadami splotów i nerwów obwodowych kończyn, mających w przypadku zabiegu operacyjnego zastąpić lub wspomóc znieczulenie ogólne. Zapotrzebowanie na techniki anestezji regionalnej wzrasta ze względu na stosunkowo niewielką ilość powikłań w trakcie ich wykonywania oraz niewielki koszt procedury. W zamian występują wymierne korzyści pod postacią zmniejszenia zapotrzebowania na leki przeciwbólowe, głównie opioidy, wcześniejsze uruchomienie oraz komfort pobytu w szpitalu, a w związku z tym mniejszą ilość działań niepożądanych i krótszą hospitalizację, przekładające się na korzystny aspekt ekonomiczny. Artykuł ma na celu zachęcenie czytelnika do wykonywania opisanych blokad z zakresu przednio-bocznej ściany jamy brzusznej pod kontrolą USG celem zminimalizowania możliwych powikłań związanych z metodami klasycznymi, czyli blokady wykonanej na ślepo. Historia anestezji regionalnej przednio-bocznej ściany jamy brzusznej 52 Pionierem znieczulenia regionalnego był niemiecki chirurg Schleich. W swojej publikacji z 1899 roku zaproponował użycie kokainy celem relaksacji mięśni przedniej ściany jamy brzusznej [27]. Przez kolejne dekady, w związku z pojawianiem się nowych leków miejscowo znieczulających (LMZ), opisane zostały nowe techniki znieczulenia tego regionu ściany brzucha. W latach 80. ubiegłego wieku powszechne w użyciu były techniki kilku iniekcji LMZ w obrębie przedniej ściany jamy brzusznej. Krokiem milowym okazała się publikacja Ferguson a z 1996 roku, która ukazała możliwość obustronnego zdeponowania LMZ przy pomocy pojedynczego wkłucia, wykonanego w obrębie pochewki mięśnia prostego brzucha (Rectus Sheath Block, RSB) [16]. Technika wykorzystana została w pediatrii, w celu zapewnienia analgezji podczas operacji przepukliny pępkowej. Jednym z pierwszych, który przekonał się o korzyściach wynikających z zastosowania ultrasonografii (USG) podczas wykonywania znieczulenia regionalnego był Willschke [32]. Wykonując blokadę RSB przy pomocy USG do operacji przepukliny pępkowej u dzieci, uzyskał 100% skuteczność w zwalczaniu bólu pooperacyjnego. Z kolei propozycję blokady nerwów mającą zapewnić anestezję somatyczną przednio-bocznej ściany jamy brzusznej poprzez zdeponowanie LMZ do przestrzeni pomiędzy mięśniem skośnym brzucha wewnętrznym a poprzecznym brzucha (Transversus Abdominis Plane Block, TAPB) jako pierwszy przedstawił Rafi w 2001 roku [26]. Autor zaproponował technikę wprowadzania igły na ślepo, wykorzystując spadek oporu celem identyfikacji struktur anatomicznych w obrębie trójkąta lędźwiowego Petita [ryc. 1]. Ryc. 1. Trójkąt lędźwiowy Petita. Rycina przedstawia prawą stronę pacjenta ułożonego na plecach, strona dogłowowa po lewej stronie. Strzałką zaznaczono trójkąt lędźwiowy Petita wraz z jego ograniczeniami. A grzebień talerza biodrowego B miesień skośny brzucha zewnętrzny (EOM) C miesień najszerszy grzbietu V łuk żebrowy Trójkąt lędźwiowy Petita jest to przestrzeń o zmniejszonym oporze, ograniczona od dołu grzebieniem kości biodrowej, od przodu tylnym brzegiem mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha, a od tyłu przednim brzegiem mięśnia najszerszego grzbietu. Publikacja wywołała duże zainteresowanie wśród wykonawców regionalnej anestezji. Zaproponowaną technikę blokady wykorzystał w swoich badaniach McDonnell (2007), który potwierdził prostotę jej wykonania i skuteczność w analgezji pooperacyjnej [24]. Kolejne badania przeprowadzone niezależnie przez Carney a (2008) i McDonnell a (2008) u kobiet poddanych przezbrzusznej histerektomii oraz cięciu cesarskiemu wykazały również zmniejszenie dolegliwości bólowych po wykonaniu blokady w obrębie trójkąta Petita [13, 23]. Entuzjazm jednak został ostudzony kiedy równocześnie pojawiły się prace Farooq a (2008) i Jankovic a (2008) opisujące działania niepożądane podczas wykonywania blokady przede wszystkim nakłucia trzewi, w tym wątroby [15, 20]. Kolejne badania nad blokadą przednio-bocznej ściany brzucha prowadzone m.in. przez Carney a (2008) dowiodły, że im bardziej bocznie zdeponowany jest LMZ w powięzi naczyniowo-nerwowej tym zakres blokady powinien ulec powiększeniu [12]. Kilka lat przed tą publikacją, taka myśl przyświecała Blanco [4]. W 2007 roku, zaproponował on blo- Ból 2015, Tom 16, Nr 3, s. 51-57
kadę której głównym filarem było zdeponowanie LMZ pod kontrolą USG nie w przestrzeni TAP, ale bardziej bocznie, t.j. w okolicy mięśnia czworobocznego lędźwi (quadratus lumborum muscle, QLM). Określił ją jako Quadratus Lumborum Block (QLB, Blanco Block ). W tym samym czasie Hebbard, którego głównym zainteresowaniem było uzupełnienie blokady TAP o blokadę gałęzi skórnych bocznych nerwów piersiowo-lędźwiowych Th6 L1, opublikował w czerwcu 2009 roku swoją modyfikację TAP bloku jako Transversalis Fascia Plane Block (TFPB) [18]. Ze względu na miejsce iniekcji LMZ była ona podobna do blokady Quadratus Lumborum Block (QLB). Nowy rozdział w historii blokady otworzył Børglum (2013), który w porównaniu do pierwotnej koncepcji Blanco stworzył całkowicie nowy, tzw. śródmięśniowy dostęp (Transmuscular Quadratus Lumborum Block, TQLB) [10]. Punktem zwrotnym w regionalnej anestezji okazało się wprowadzenie ultrasonografii podczas wykonywania blokad. Dzięki uwidocznieniu igły w osi długiej głowicy (technika in-plane), miejsca deponowania LMZ oraz otaczających struktur w czasie rzeczywistym, zrewolucjonizowane zostało podejście nie tylko do blokad w obrębie ściany jamy brzusznej, ale również do całej AR. W dzisiejszych czasach obserwowane jest dążenie aby większość blokad wykonywano pod kontrolą USG. Anatomia Warunkiem podstawowym, który stanowi nieodłączny atrybut wyboru regionalnej anestezji jest znajomość anatomii i topografii jamy brzusznej. Dodatkowe wprowadzenie aparatu USG ma jedynie posłużyć dokładnemu uwidocznieniu miejsca deponowania LMZ, igły oraz struktur, znacznie zmniejszając dzięki temu dawkę LMZ oraz liczbę możliwych powikłań. Struktury anatomiczne wchodzące w zakres blokad Jama brzuszna jest przestrzenią zawartą pomiędzy klatką piersiową i miednicą. Osłonięta jest elementami kostnymi: w części tylnej kręgosłupem, górnej żebrami i dolnej miednicą. Ścianę jamy brzusznej bez wyraźnych granic można umownie podzielić na część przednio-boczną oraz tylną. Tworzą je kilka par mięśni wraz z rozcięgnami i powięziami [29]. Ściana przednio-boczna jamy brzusznej Ścianę przednią tworzą mięsień prosty brzucha (rectus abdominis muscle, RAM) wraz z mięśniem piramidowym (piramidalis muscle, PiM) oraz ich pochewkami i powięziami. Pochewkę mięśnia prostego brzucha (rectus sheath, RS) tworzą rozcięgna trzech mięśni przedniobocznej ściany tj, skośny brzucha zewnętrzny (external oblique muscle, EOM), skośny brzucha wewnętrzny (internal oblique muscle, IOM) i poprzeczny brzucha (transversus abdominis muscle, TAM). RAM jest mięśniem parzystym, leżącym bocznie i równolegle do kresy białej, czyli silnego pasma ścięgnistego ciągnącego się od wyrostka mieczykowatego do spojenia łonowego. Istotny jest fakt, że część górna pochewki mięśniowej różni się budową od części dolnej. Przednia blaszka pochewki w górnych dwóch www.bolczasopismo.pl trzecich jest zbudowana przez rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego i rozcięgna mięśnia skośnego wewnętrznego. Natomiast jedna trzecia dolna przez rozcięgna dwóch wyżej wymienionych mięśni wraz z rozcięgnem mięśnia poprzecznego brzucha. Z kolei tylna blaszka pochewki występuje jedynie w górnych dwóch trzecich mięśnia prostego brzucha i utworzona jest przez część włókien rozcięgna mięśnia skośnego wewnętrznego oraz rozcięgno mięśnia poprzecznego brzucha. W związku z tym, mięsień prosty brzucha w swym dolnym odcinku nie posiada tylnej blaszki pochewki i przylega bezpośrednio do powięzi poprzecznej (transversalis fascia, TF). Część boczną stanowią ułożone kolejno od warstwy powierzchownej do głębokiej mięśnie EOM, IOM oraz TAM, których przebieg kończy się w części tylnej w okolicy mięśnia czworobocznego lędźwi (quadratus lumborum muscle, QLM). Ściana tylna jamy brzusznej Zasadniczą strukturą części tylnej jamy brzusznej jest mięsień czworoboczny lędźwi rozpięty między XII żebrem a miednicą, tworzący wraz z mięśniami międzypoprzecznymi lędźwi tylną ścianę brzucha. Unerwienie Unerwienie w najprostszy sposób można podzielić na somatyczne - główny cel przedstawionych w artykule blokad regionalnych oraz autonomiczne - niezależne od naszej woli, odpowiedzialne głównie za unerwienie narządów wewnętrznych [19]. Unerwienie somatyczne (czuciowe, motoryczne) ściany brzucha pochodzi od gałęzi przednich i tylnych nerwów rdzeniowych Th6/7-L1. Gałęzie przednie Th6/7-Th11 tworzą nerwy międzyżebrowe, Th12 nerw podżebrowy, a L1 nerwy biodrowo-podbrzuszny i biodrowo-pachwinowy. Nerwy te opuszczają przestrzeń około-kręgosłupową i po przejściu na powłoki brzucha biegną początkowo w okolicy mięśnia Ryc. 2. Schemat przekroju poprzecznego jamy brzusznej nad talerzem biodrowym (L4). Rycina przedstawia przebieg gałęzi przednich nerwów rdzeniowych Th6/7-L1 (B) oraz miejsca zdeponowania LMZ opisanych blokad. TQLB Transmuscular Quadratus Lumborum Block; QLB Quadratus Lumborum Block; TAPB Transversus Abdominis Plane Block; RSB Rectus Sheath Block; A rdzeń kręgowy; ES mięsień prostownik grzbietu; PM mięsień lędźwiowy większy; QLM mięsień czworoboczny lędźwi; EOM mięsień skośny brzucha zewnętrzny; IOM mięsień skośny brzucha wewnętrzny; TAM mięsień poprzeczny brzucha; RM mięsień prosty brzucha 53
czworobocznego lędźwi, a następnie w przestrzeni pomiędzy mięśniem skośnym wewnętrznym a poprzecznym brzucha (Transversus Abdominis Plane, TAP). Podążają dalej do mięśnia prostego brzucha, gdzie przebijają jego pochewkę i kończą się jako nerwy skórne przednie. Leżą one w pochewce mięśnia prostego brzucha pomiędzy blaszką tylną pochewki a brzuścem mięśnia prostego brzucha [ryc. 2]. Przyśrodkowo od nich przebiegają podłużnie naczynia nabrzuszne górne i dolne. Co istotne, przed wejściem do przestrzeni TAP dodatkowo w kierunku ściany bocznej brzucha biegną nerwy skórne boczne. W trakcie swojego przebiegu opisane nerwy oddają gałęzie unerwiające otaczające mięśnie oraz skórę. Dodatkowo zapewniają czuciowe unerwienie dla otrzewnej ściennej [31]. Zagadnienia kliniczne dotyczące blokad przedniobocznej ściany jamy brzusznej Somatyczny ból pooperacyjny jest dla każdego pacjenta kwestią indywidualną, stresującą i niosącą dodatkowe zagrożenie pod postacią różnych następstw ogólnych. Większość zabiegów operacyjnych z zakresu chirurgii ogólnej, naczyniowej, ginekologii i położnictwa, urologii oraz chirurgii dziecięcej jest wykonywana w obrębie przednio-bocznej ściany brzucha. Aby analgezja śród- i pooperacyjna była skuteczna, powinna być zastosowana strategia multimodalna, uwzględniająca włączenie środków farmakologicznych z wielu poziomów piramidy analgetycznej w połączeniu z technikami specjalistycznymi pod postacią blokad nerwów obwodowych, czy ciągłym znieczuleniem zewnątrzoponowym lub podpajęczynówkowym. Anestezja regionalna przednio-bocznej ściany jamy brzusznej w obrębie pochewki mięśnia prostego brzucha, przestrzeni pomiędzy mięśniem poprzecznym brzucha a skośnym wewnętrznym czy w obrębie mięśnia czworobocznego lędźwi znajduje szerokie zastosowanie jako zasadnicza lub uzupełniająca komponenta głównie analgezji pooperacyjnej. Wprowadzenie ultrasonografii podczas wykonywania blokad znacznie zwiększyło ich skuteczność i bezpieczeństwo [2]. Dzięki temu USG stało się bardzo istotnym narzędziem w rękach lekarzy, chcących zapewnić pacjentom większy komfort w okresie pooperacyjnym. Blokada w obrębie pochewki mięśnia prostego brzucha Rectus Sheath Block (RSB) Mięsień prosty brzucha ma kształt owalny i otoczony jest pochewką, wytworzoną przez rozcięgna bocznie leżących mięśni skośnych oraz mięśnia poprzecznego brzucha. Gałęzie brzuszne nerwów piersiowo-lędźwiowych znajdują się w przestrzeni pomiędzy brzuścem mięśnia prostego brzucha a tylną blaszką pochewki, co stwarza pewne trudności w uwidocznieniu ich w obrazie USG. W związku z tym podczas wykonywania blokady może być przydatne zastosowanie opcji kolorowego Dopplera, dzięki czemu zlokalizowane zostaną przebiegające w opisanej przestrzeni naczynia nabrzuszne. Głębiej od pochewki znajduje się tłuszcz około-otrzewnowy, otrzewna oraz będące w ruchu perystaltycznym jelita. Zaleca się wykonanie blokady u pacjenta leżącego na plecach, tuż 54 przed rozpoczęciem zabiegu chirurgicznego. Można użyć techniki klasycznej na ślepo, uwzględniającej wyczuwalny spadek oporu podczas wprowadzania igły [16]. Jednak korzystniejszym jest wykonanie blokady pod kontrolą wzroku, przy wykorzystaniu USG. Zalecana jest głowica liniowa ułożona poprzecznie w stosunku do RSM oraz prowadzenie igły metodą in-plane (metoda out-of-plane może być skuteczniejsza u pacjentów otyłych). Igłę należy wprowadzić na wysokości pępka, w okolicy bocznego brzegu mięśnia prostego brzucha, a następnie kierować ją przez mięsień od strony bocznej do przyśrodkowej tak, aby jej koniec osiągnął tylną blaszkę pochewki [ryc. 3]. W tym miejscu należy zdeponować LMZ, co powinno unieść brzusiec RSM w obrazie USG, a środek powinien rozprzestrzenić się w kierunku dogłowowym i doogonowym. Dzięki temu wykonując obustronnie pojedyncze wkłucie przy użyciu odpowiedniego LMZ można uzyskać pożądaną blokadę wzdłuż linii cięcia chirurgicznego. Ryc. 3. Blokada pochewki mięśnia prostego brzucha (RSB). W lewym górnym rogu pokazano sposób przyłożenia głowicy na wysokości pępka oraz miejsce wprowadzenia igły od strony prawej pacjenta. Obraz ultrasonograficzny w przekroju poprzecznym, uzyskany za pomocą głowicy liniowej o częstotliwości 9 MHz. Strona przyśrodkowa po lewej stronie ekranu. Strzałką zaznaczono prawidłowy przebieg igły podczas wykonywania blokady i miejsce zdeponowania LMZ nad blaszką tylną pochewki mięśnia prostego brzucha. A tkanka podskórna; B brzusiec mięśnia prostego brzucha (RSM); C blaszka tylna pochewki mięśnia prostego brzucha wraz z powięzią poprzeczną (FT); D jama otrzewnej. Blokada w obrębie przestrzeni pomiędzy mięśniem skośnym brzucha wewnętrznym a mięśniem poprzecznym brzucha Transversus Abdominis Plane Block (TAPB) Na wstępie należy zaznaczyć, że najistotniejszym elementem opisanych poniżej technik wykonania blokad TAP jest zdeponowanie LMZ pomiędzy powięzie mięśni skośnego brzucha wewnętrznego oraz poprzecznego brzucha, w konsekwencji uzyskując w obrazie USG odsunięcie ich od siebie i rozprzestrzenienie się LMZ w przestrzeni TAP. Brzuśce wymienionych mięśni są wyraźnie widoczne w części bocznej, natomiast w części przyśrodkowej przechodzą one stopniowo w powięzie i rozcięgna. Do wykonania blokady TAP wykorzystywane są 4 dostępy [1, 7]. Jako pierwszy przyjmuje się dostęp klasyczny oparty na punktach anatomicznych metodą wkłucia na ślepo w trójkącie lędźwiowym Petita, opisanym wcześniej [4] [ryc. 1]. Drugi a zarazem najbardziej popularny dostęp wykonywany przy pomocy USG został Ból 2015, Tom 16, Nr 3, s. 51-57
opisany przez El-Dawlatly i Shibata [14, 28]. Głowicę USG przykłada się między górnym brzegiem talerza biodrowego a łukiem żebrowym. Miejsce wkłucia znajduje się po stronie przyśrodkowej głowicy [ryc. 4]. Takie ułożenie głowicy w najlepszy sposób ukazuje w obrazie USG trzy brzuśce mięśni ściany jamy brzusznej, powięź TAM, w której przebiegają nerwy będące głównym celem blokady oraz otrzewną. Uwidocznienie otrzewnej minimalizuje możliwość jej nakłucia. Opisana metoda uważana jest za najprostszą do wykonania. Trzeci dostęp określany w wolnym tłumaczeniu jako skośny podżebrowy TAP Blok (Subcostal Oblique TAPB) zaproponował Hebbard [17]. Poszedł on o krok dalej i poza blokadą wykonaną w okolicy podżebrowej pozostawił pomiędzy blaszkami powięzi cewnik celem ciągłego wlewu LMZ, co zapewniło analgezję przeciwbólową zakresu Th6 L1. Blokada w opisanym miejscu wymaga od wykonującego dużego doświadczenia w technikach AR oraz szczegółowej wiedzy sonoanatomicznej. Czwarty dostęp pojawił się w publikacji Borglum a (2011 i 2012) określony jako dwustronny podwójny TAP Blok (Bilateral Dual TAPB) [9, 8]. Blokada ma charakter złożony i polega na wykonaniu 4 iniekcji LMZ, których celem jest zapewnienie w szybki i prosty sposób analgezji w obrębie całej jamy brzusznej. Według doniesień autorów, doświadczony anestezjolog może wykonać blokadę w bardzo krótkim czasie (5 minut) i można ją uznać za połączenie dostępów drugiego i trzeciego. Sprzeczne wyniki badań opisujących skuteczność blokady TAP dla celów analgezji pooperacyjnej wzbudziły zainteresowanie wśród badaczy na temat rozprzestrzeniania się LMZ w zależności od wybranego dostępu. W 2007 roku McDonnell opublikował pracę, w której stosowano blokadę TAP techniką spadku oporu, używając klasycznego dostępu w obrębie trójkąta lędźwiowego Petita [25] [ryc.1]. Blokadę wykonano u zdrowych wolontariuszy oraz na zwłokach. Następnie przy użyciu tomografii komputerowej oraz rezonansu magnetycznego potwierdzono rozprzestrzenienie się kontrastu w obrębie TAP. Dodatkowo uzyskano u wolontariuszy blokadę czuciową z zakresu unerwienia Th7- -L1. Kolejne badania prowadzili m.in. Tran i Barrington [30, 3]. Wyniki tych badań wykazały, że w przypadku wykonania blokady przy użyciu jednocześnie dostępu bocznego oraz skośnego podżebrowego można zapewnić analgezję dla całego obszaru jamy brzusznej. Dodatkowo stwierdzono, że wykonanie blokady z pojedynczego dostępu zapewni blokadę czuciową jedynie z zakresu unerwienia Th11-L1 lub Th9- -Th10. Natomiast bardzo interesujące badanie opublikował Carney w 2011 [11]. Podzielił on wolontariuszy na 4 grupy i w każdej z nich wykonał blokadę TAP z innego dostępu: metodą klasyczną w trójkącie Petita na ślepo i kolejne trzy pod kontrolą USG - w linii pachowej środkowej, w okolicy podżebrowej oraz w okolicy mięśnia czworobocznego lędźwi. Następnie u wolontariuszy wykonano badania rezonansem magnetycznym klatki piersiowej i jamy brzusznej. Najbardziej interesujące były obrazy dotyczące czwartego dostępu w obrębie QLM. Skany MRI ukazały rozprzestrzenienie się LMZ w kierunku okolicy przykręgosłupowej pomiędzy Th4 L1 i potwierdziły słuszność koncepcji nowej blokady przednio- -bocznej ściany jamy brzusznej. www.bolczasopismo.pl Ryc. 4. Blokada przestrzeni pomiędzy mięśniem skośnym wewnętrznym a poprzecznym brzucha (TAP Block). W prawym górnym rogu pokazano sposób przyłożenia głowicy nad talerzem biodrowym oraz miejsce wkłucia igły od strony prawej pacjenta. Obraz ultrasonograficzny w przekroju poprzecznym, uzyskany za pomocą głowicy liniowej o częstotliwości 9 MHz. Strona przyśrodkowa po lewej stronie ekranu. Strzałką zaznaczono prawidłowy przebieg igły podczas wykonywania blokady i miejsce zdeponowania LMZ w przestrzeni TAP. A tkanka podskórna; B mięsień skośny zewnętrzny (EOM); C mięsień skośny wewnętrzny (IOM); D mięsień poprzeczny brzucha (TAM); E jama otrzewnej; F TAP; G naczynie nabrzuszne dolne widziane metodą kolorowego Dopplera. Blokada w obrębie mięśnia czworobocznego lędźwi Quadratus Lumborum Block (QLB) Głównym założeniem przedstawionych blokad jest zdeponowanie LMZ w obrębie mięśnia czworobocznego lędźwi, czyli jeszcze bardziej w kierunku przykręgosłupowym niż w klasycznej blokadzie TAP (w trójkącie Petita). Pacjent znajduje się w pozycji na plecach - Quadratus Lumborum Block (QLB) i Transversalis Fascia Plane Block (TFPB) - lub ułożony jest na boku QLB i TransmuscularQLB (TQLB). Wszystkie blokady wykonywane są przy użyciu USG wkłuwając igłę metodą in- -plane. Nie jest jednoznacznie określone, którą z głowic: liniową czy konweksową należy użyć. Wykonując QLB i FTPB należy wprowadzić igłę od strony przyśrodkowej głowicy, natomiast od strony bocznej podczas TQLB. Głowicę układa się w przestrzeni pomiędzy talerzem biodrowym a łukiem żebrowym. Używając głowicy liniowej, w obrazie USG uwidocznione zostają końcowe fragmenty mięśni bocznej ściany brzucha (EOM, IOM, TAM) wraz z ich powięziami i rozcięgnami oraz leżącym bardziej do tyłu i przyśrodkowo QLM. Dodatkowo uwidoczniona jest otrzewna z poruszającymi się po stronie przyśrodkowej jelitami a po stronie bocznej trzewna tkanka tłuszczowa. Uzyskując opisany obraz oraz stosując technikę wkłucia in-plane należy zachować szczególną ostrożność, aby uniknąć m.in nakłucia otrzewnej czy jelit. Nieco inny obraz USG uzyskiwany jest przy zastosowaniu głowicy konweksowej [21] [ryc. 5]. Podążając głowicą w kierunku kręgosłupa, wzdłuż górnego brzegu talerza biodrowego widoczne stają się końcowe fragmenty trzech mięśni ściany brzucha przechodzące w rozcięgna. Następnie ukaże się QLM przylegający do szczytu wyrostka poprzecznego L4 (dający cień akustyczny) oraz leżący do przodu mięsień lędźwiowy większy, a do tyłu mięsień prostownik grzbietu. W ten sposób ukazany zostaje charakterystyczny obraz trzech liści koniczyny (ang. shamrock), który wykorzysty- 55
wany jest podczas wykonywania blokady splotu lędźwiowego - Shamrock Block. Przedstawione powyżej blokady różni przede wszystkim miejsce zdeponowanego LMZ. W przypadku QLB środek znieczulający podawany jest na bocznej powierzchni mięśnia czworobocznego lędźwi, natomiast w przypadku TFPB pomiędzy mięsień poprzeczny brzucha a leżącą przyśrodkowo powieź poprzeczną. Przy Transmuscular QLB igła przechodzi przez miesień QL, przebijając jego powieź, dzięki czemu LMZ zostaje zdeponowany między QLM a mięśniem lędźwiowym większym. Według wyników opublikowanych badań, dzięki zastosowaniu QLB możliwe jest uzyskanie szerokiego zakresu blokady od Th6-L1, połączonego ze skuteczną komponentem przeciwbólowym, trwającym kilkanaście godzin [4, 22]. Podobnie jak w przypadku blokad TAP, zainteresowanie wzbudziła wędrówka zdeponowanego LMZ w przypadku QLB. Pierwsze doniesienia Carney a z 2011 roku o przemieszczeniu LMZ do okolicy przykręgosłupowej podczas wykonywania blokady TAP zainteresowały m.in. Børglum a. Za pomocą badania MRI autor porównał u wolontariuszy rozprzestrzenianie LMZ po wykonaniu u wolontariuszy trzech różnych blokad pod kontrolą USG. Była to blokada przykręgosłupowa (Thoracic Paravertebral Block, TVB), QLB (Blanco Block) oraz nowy autorski dostęp śródmięśniowy (Transmuscular QLB). Uzyskał bardzo ciekawe wyniki mówiące m.in., że wszystkie trzy blokady zapewniły istotną i rozległą analgezję ściany brzucha w obszarze Th6 L1. W przypadku oryginalnej koncepcji Blanco działanie analgetyczne wystąpiło najpóźniej. Możliwością blokady nerwów skórnych bocznych zainteresował się Hebbard, opisując blokadę Transversalis Fascia Plane Block (TFPB). Polegała ona na iniekcji LMZ między mięsień TAM a leżącą głębiej (przyśrodkowo) powięź poprzeczną. TFPB zapewniła anestezję ściany przedniej brzucha jedynie w zakresie unerwienia Th12- -L1 z dodatkową komponentą blokady bocznej części ściany nad talerzem biodrowym [6]. Ryc. 5. Blokada w obrębie mięśnia czworobocznego lędźwi (QLB i TQLB). Pacjent ułożony na lewym boku. W lewym oraz prawym górnym rogu pokazano sposób przyłożenia sondy oraz miejsce wkłucia igły podczas wykonywania blokady QLB oraz TQLB (odpowiednio lewa i prawa rycina). Obraz ultrasonograficzny w przekroju poprzecznym, uzyskany za pomocą głowicy konweksowej o częstotliwości 8 MHz. Strona przyśrodkowa po lewej stronie ekranu. Strzałką (E) zaznaczono prawidłowy przebieg igły podczas wykonywania blokady QLB i miejsce zdeponowania LMZ. Strzałką (F) zaznaczono prawidłowy przebieg igły podczas wykonywania blokady Transmuscular QLB i miejsce zdeponowania LMZ. A mięsień czworoboczny lędźwi (QLM); B mięsień lędźwiowy większy (PM); C wyrostek poprzeczny kręgu L4; D jama otrzewnej; 56 PODSUMOWANIE Techniki blokad regionalnych z zakresu przednio-bocznej ściany jamy brzusznej opartych na punktach anatomicznych wiążą się z dużym ryzykiem komplikacji i ustępują miejsca technikom wykonywanym pod kontrolą USG. Obrazowanie ultrasonograficzne umożliwia uwidocznienie w czasie rzeczywistym dokładnego przebiegu wprowadzanej igły (metoda in-plane), otaczające struktury oraz miejsce deponowania LMZ. Dzięki temu można zredukować dawkę LMZ, co zmniejszy ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Opisane blokady działają jako dodatkowa składowa multimodalnej strategii leczenia bólu śród- i pooperacyjnego. Blokada RSB jest użyteczna jedynie, gdy cięcie chirurgiczne znajduje się w linii pośrodkowej. W przypadku TAPB, w zależności od użytego dostępu, uzyska się różny zakres blokady [29]. Skuteczność w analgezji pooperacyjnej TAPB została potwierdzona w licznych badaniach klinicznych u pacjentek poddanych zakończeniu ciąży metodą cięcia cesarskiego [30]. Opisywane niepowodzenia działania analgetycznego blokady TAP wynikają najczęściej z wariacji anatomicznych unerwienia oraz zbyt przyśrodkowego zdeponowaniu LMZ w przestrzeni TAP. Pomimo trudniejszej techniki wykonania blokady QLB, z opublikowanych jak dotąd badań klinicznych oraz własnego doświadczenia autorów wynika, że można dzięki niej osiągnąć blokadę o szerszym zakresie oraz dłuższym czasie działania niż w przypadku TAPB [5, 26, 31, 32]. Jest to związane z rozprzestrzenieniem się LMZ w kierunku przykręgosłupowym oraz wcześniejszą blokadą nerwów, jeszcze zanim zaczną się dzielić na swoje poszczególne gałęzie. Nie ulega wątpliwości, że AR przednio-bocznej ściany jamy brzusznej wykonywana pod kontrolą USG niesie za sobą wiele korzyści i jest przyszłością analgezji pooperacyjnej [tab. 1]. Znajdujemy się w początkowym okresie wprowadzania do praktyki klinicznej regionalnej anestezji diagnostyki ultrasonograficznej w obrazowaniu nerwów i splotów nerwowych. Wielkie i rozpoznane zalety takiego postępowania są konfrontowane z ewentualnymi niepożądanymi objawami. Ostateczny bilans zysków i ryzyka postępowania nie został jeszcze podsumowany, co oznacza, że należy apelować do podejmowania nowych prac badawczych w tym zakresie. Tabela 1. Zastosowanie kliniczne blokad przednio-bocznej ściany jamy brzusznej. Rodzaj blokady Rectus Sheath Block Transversus Abdominis Plane Block Quadratus Lumborum Block Zastosowanie kliniczne Chirurgiczne cięcie pośrodkowe jamy brzusznej Zabiegi operacyjne w okolicy podbrzuszna Cięcie cesarskie Cięcie cesarskie, zabiegi operacyjne w okolicy śródbrzusza i podbrzusza środkowego oraz bocznych Ból 2015, Tom 16, Nr 3, s. 51-57
Piśmiennictwo [1] Abdallah FW, Chan VW, Brull R. Transversus abdominis plane block: a systematic review. Reg Anesth Pain Med. 2012, 37(2):193-209. [2] Abrahams MS, Horn JL, Noles LM, Aziz MF. Evidence-based medicine: ultrasound guidance for truncal blocks. Reg Anesth Pain Med, 2010, 35, 36-42; [3] Barrington MJ, Ivanusic JJ, Rozen WM, Hebbard P. Spread of injectate after ultrasound-guided subcostal transversus abdominis plane block: a cadaveric study. Anaesthesia, 2009, 64, 745-50; [4] Blanco R. TAP block under ultrasound guidance: the description of a no pops technique. Reg Anaesth and Pain Med, 2007, 32, 130; [5] Børglum J. Ultrasound-guided quadratus lumborum block: the best in abdominal surgery? DARA/ESRA Zone Meeting 2013; [6] Børglum J, Christensen AF, Hoegberg LCG, Johansen SS, Christensen H, Worm BS, Danker J, Lenz K, Jensen K. Bilateral-dual transversus abdominus (BD-TAP) block or thoracic paravertebral block (TPVB)? Distribution patterns, dermatomal anaesthesia and LA pharmacokinetics. Reg Anesth Pain Med, 2012, 37, E136-9; [7] Børglum J, Jensen K. Abdominal surgery: Advances in the use of ultrasound-guided truncal blocks for perioperative pain management. InTech, 2012, 69-94; [8] Børglum J, Jensen K, Christensen AF, Hoegberg LC, Johansen SS, Lonngvist PA, Jansen T. Distribution patterns, dermatomal anesthesia and ropivacaine serum concentrations after bilateral dual transversus abdominis plane block. Reg Anesth Pain Med, 2012, 37, 293-301; [9] Børglum J, Maschmann C, Belhage B, Jensen K. Ultrasound-guided bilateral dual transversus abdominis plane block: a new four-point approach. Acta Anaesthesiol Scand, 2011, 55, 658-63; [10] Børglum J, Moriggl B, Jensen K, Lónnqvist PA, Christensen AF, Sauter AR, Bendtsen T. Ultrasound-guided Transmuscular Quadratus Lumborum Blockade. Br J Anaesth, 2013, Out of the blue E-letters; [11] Carney J, Finnerty O, Rauf J, Bergin D, Laffey J, McDonnell J. Studies on the spread of local anaesthetic solution in transversus abdominis plane block. Anaesthesia, 2011, 66, 1023-30; [12] Carney J, Lane J, Quondamatteo F, Bergin D, McDonnell J, Laffey J. Defining the limits and the spread beyond the transversus abdominis plane block radiological and anatomical study. Reg Anesth Pain Med, 2008, 571, 33; [13] Carney J, McDonnel JG, Ochana A, Bhinder R, Laffey JG. The transverses abdominis plane block effective postoperative analgesia in patients undergoing total abdominal hysterectomy. Anesth Analg, 2008, 107, 2056-60; [14] El-Dawlatly AA, Turkistani A, Kettner SC, Ultrasound-guided transversus abdominis plane block: description of a new technique and comparison with conventional systemic analgesia during laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth, 2009, 102, 763-7; [15] Farooq M, Carey M. A case of liver trauma with a blunt regional anesthesia needle while performing transversus abdominis plane block. Reg Anesth Pain Med, 2008, 33, 274-5; [16] Ferguson S, Thomas V, Lewis I. The rectus sheath block in paediatric anaesthesia: new indications for an old technique? Paediatr Anaesth, 1996, 6, 463-6; [17] Hebbard P. Subcostal transversus abdominis plane block under ultrasound guidance. Anesth Analg, 2008, 106, 674-5; [18] Hebbard PD. Transversalis fascia plane block, a novel ultrasound-guided abdominal wall nerve block. Can J Anesth 2009, 56, 618-20; [19] Hilgier M. Blokady układu współczulnego. α-medica press, 1995; [20] Jankovic Z, Ahmad N, Ravishankar N, Archer F. Transversus abdominis plane block: how safe is it? Anesth Analg, 2008, 107, 1758-9; [21] Jensen K, Børglum J. Ultrasound-guided quadratus lumborum block with a curved probe for a morbidly obese patient. European Society of Regional Anaesthesia, 2012 Congress, Bordeaux; [22] Kadam VR. Ultrasound-guided quadratus lumborum block as a postoperative analgesic technique for laparotomy, J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 2013, 29, 550-2; www.bolczasopismo.pl [23] McDonnell JG, Curley G, Carney J, et al. The analgesic efficacy of transverses abdominis plane block after cesarean delivery: a randomized controlled trial. Anesth Analg, 2008, 108, 186-91; [24] McDonnell JG, O Donnell B, Curley G, Heffernan A, Power C, Laffey JG. The analgesic efficacy of transverses abdominis plane block after abdominal surgery: a prospective randomized controlled trial. Anesth Analg, 2007, 104, 193-7; [25] McDonnell JG, O Donnell BD, Farrell T, et. al. Transversus abdominis plane block: a cadaveric and radiological evaluation. Reg Anesth Pain Med, 2007, 32, 399-404; [26] Rafi AN. Abdominal field block: a new approach via the lumbar triangle. Anaesthesia 2001, 56, 1024-6; [27] Schleich DL. Schmerzlose Operationem, 1899, 240; [28] Shibata Y, Sato Y, Fujiwara Y, Kamatsu T. Transversus abdominis plane block. Anesth Analg, 2007, 105, 883; [29] Sokołowska-Pituchowa J, Krechowiecki A, Kubik W, Łasiński W, Narkiewicz O, Sylwanowicz W, Szostakiewicz-Sawicka H. Anatomia człowieka. PZWL, 2003; [30] Tran TMN, Ivanusic JJ, Hebbard P, Barrington MJ. Determination of spread of injectate after ultrasound-guided transversus abdominis plane block: a cadaveric study. Br J Anaesth, 2009, 102, 123-7; [31] Webster K. The transversus abdominis plane (TAP) Block: abdominal plane regional anaeshesia. Update in anaesthesia, 2008, 24, 24-9; [32] Willschke H, Bosenberg A, Marhofer P, Johnston S, Kettner SC, Wanzel O., Kapral S. Ultrasonography-guided rectus sheath block in paediatric anaesthesia-a new approach to an old technique. Br J Anaesth, 2006, 97, 244-9; Adres do korespondencji/address for correspondence lek. Marcin Mieszkowski, Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie ul. Żolnierska 18, 10-561 Olsztyn email: marcinm.mieszkowski@gmail.com Tables: 1 Photographs: 5 References: 32 otrzymano/received: 03-06-2015 otrzymano po recenzji/revised: 20-09-2015 zaakceptowano/accepted: 30-09-2015 57