(WYBRANE) NOWOŚCI W REGIONALNEJ ANESTEZJOLOGII MAREK JANIAK DESA I KLINIKA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII WUM

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "(WYBRANE) NOWOŚCI W REGIONALNEJ ANESTEZJOLOGII MAREK JANIAK DESA I KLINIKA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII WUM"

Wacław Laskowski
6 lat temu
Przeglądów:

1 (WYBRANE) NOWOŚCI W REGIONALNEJ ANESTEZJOLOGII MAREK JANIAK DESA I KLINIKA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII WUM

3 REWOLUCJA CZY EWOLUCJA

NOWOŚCI WARTE WSPOMNIENIA ANATOMIA NA NOWO MODYFIKACJE ZNANYCH TECHNIK ROZWÓJ BLOKAD PRZESTRZENI ANATOMICZNYCH NOWE TECHNOLOGIE ADIUWANTY POGŁĘBIENIE WIEDZY I ZROZUMIENIE ZASAD W REGIONALNEJ

4 NOWOŚCI WARTE WSPOMNIENIA ANATOMIA NA NOWO MODYFIKACJE ZNANYCH TECHNIK ROZWÓJ BLOKAD PRZESTRZENI ANATOMICZNYCH NOWE TECHNOLOGIE ADIUWANTY POGŁĘBIENIE WIEDZY I ZROZUMIENIE ZASAD W REGIONALNEJ ANESTEZJI + BIG DATA Regionalna anestezja: DZIAŁANIE PRZECIW NOWOTWOROM (nieaktualne?) (Sessler DI et al. Can regional analgesia reduce the risk of recurrence after breast cancer? Methodology of a multicenter randomized trial. Contemp Clin Trials 2008; 29: )

5 BIG DATA Rejestry medyczne i bazy danych potwierdzają niską liczbę powikłań powiązanych z regionalną anestezjologią RA (UWAGA: kraje wysoko rozwinięte) Nie wszystkie badania wykazują korzystny bilans dla RA jednak PRAKTYCZNIE ŻADNE badanie nie wykazało aby RA była mniej korzystna od znieczulenia ogólnego w głównych punktach końcowych Potencjał RA pozostaje niewykorzystany (DANE z USA i UK). Największy wzrost wśród blokad obwodowych notuje analgezja do protezoplastyki kolana Nadal brakuje danych aby wykazać możliwą wyższość RA nad znieczuleniem ogólnym

BLOKADA NERWU UDOWEGO A UPADKI PO OPERACJI BIODRA LUB KOLANA 7 niegroźnych upadków + nie opisywano osłabienia siły mięśni uda ALE Tylko w grupach z lekiem miejscowo znieczulającym (LMZ) Rozpoczęta

6 BLOKADA NERWU UDOWEGO A UPADKI PO OPERACJI BIODRA LUB KOLANA 7 niegroźnych upadków + nie opisywano osłabienia siły mięśni uda ALE Tylko w grupach z lekiem miejscowo znieczulającym (LMZ) Rozpoczęta dyskusja: liczne badania potwierdzające osłabienie siły mięśniowej Próby blokad bardziej dystalnych Zastosowanie blokady w obrębie kanału przywodzicieli (ACB) = prace wskazały większą zachowaną siłę mięśniową i porównywalną analgezję

A. Innervation of the human knee joint and implications for surgery. Clin Orthop.

7 BLOKADA W OBRĘBIE KANAŁU PRZYWODZICIELI ADDUCTOR CANAL BLOCK (ACB) ANATOMIA NA NOWO DEFINICJA KANAŁU PRZYWODZICIELI Nerw udowo-goleniowy + Nerw skórny przyśrodkowy uda, gałęzie dostawowe z nerwu zasłonowego, medial retinacular nerve (Horner G, Dellon A. Innervation of the human knee joint and implications for surgery. Clin Orthop. 1994;301: ) Rozprzestrzenianie się LMZ dogłowowo: blokada nerwu do vastus medialis Rozprzestrzenianie się do dołu podkolanowego: blokada splotu podkolanowego (i nerwu kulszowego)

8 KANAŁ PRZYWODZICIELI

OPTYMALNA BLOKADA DO OPERACJI W OBRĘBIE KOLANA (WG BENDTSENA) Blokada w obrębie dolnego bieguna trójkąta udowego (trójkąt SCARPA): zapewnia adekwatne leczenie bólu z PRZEDNIEGO

9 OPTYMALNA BLOKADA DO OPERACJI W OBRĘBIE KOLANA (WG BENDTSENA) Blokada w obrębie dolnego bieguna trójkąta udowego (trójkąt SCARPA): zapewnia adekwatne leczenie bólu z PRZEDNIEGO UNERWIENIA kolana Blokada w obrębie dołu podkolanowego poprzez podanie leku do dystalnej części kanału przywodzicieli: zapewnia adekwatne leczenie bólu z TYLNEGO UNERWIENIA kolana

10 IPACK (INTERSPACE BETWEEN POPLITEAL ARTERY AND POSTERIOR CAPSULE OF KNEE)

11 POSZUKIWANIE JESZCZE BARDZIEJ SELEKTYWNYCH BLOKAD

ROZWÓJ BLOKAD OSZCZĘDZAJĄCYCH NERW PRZEPONOWY DO OPERACJI BARKU Możliwe dzięki ultrasonografii 1. ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI LMZ (5ml powoduje w 45% porażenie n przeponowego) 2.

12 ROZWÓJ BLOKAD OSZCZĘDZAJĄCYCH NERW PRZEPONOWY DO OPERACJI BARKU Możliwe dzięki ultrasonografii 1. ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI LMZ (5ml powoduje w 45% porażenie n przeponowego) 2. MNIEJSZE STĘŻENIA(20ml 0,1% ropiwakaina daje spadek z 71% do 42%) 3. PODANIE LMZ PRZY SZCZELINIE MM POCHYŁYCH (zamiast w szczelinie spadek do 21%) 4. BLOKADA NADOBOJCZYKOWA GÓRNEGO PNIA (C5-C6) 5. SELEKTYWNA BLOKADA NERWU NADŁOPATKOWEGO I PACHOWEGO (70%)

$DOSTĘP ZAOBOJCZYKOWY DO PRZESTRZENI PODOBOJCZYKOWEJ (RAPTIR) Retroclavicular APproach To Infraclavicular Region ZALETY: Techniki ciągłe Unika naczynia (?$

13 DOSTĘP ZAOBOJCZYKOWY DO PRZESTRZENI PODOBOJCZYKOWEJ (RAPTIR) Retroclavicular APproach To Infraclavicular Region ZALETY: Techniki ciągłe Unika naczynia (?) Przywiedzione ramię Kierunek na boczny i tylny pęczki splotu ramiennego Lepiej widoczna igła (prostopadle) WADY: Ślepy odcinek za obojczykiem Nie unika ryzyka odmy Możliwe nakłucie tętnicy/nerwu nadłopatkowego i tylnego pęczka splotu

zmienna anatomia Głębokość blokady: tradycyjna 3-6cm; CCS o 1-2cm mniej.

14 DOSTĘP ŻEBROWO-OBOJCZYKOWY DO SPLOTU RAMIENNEGO (COSTOCLAVICULAR APPROACH) CEL: przestrzeń żebrowo-obojczykowa Pęczki BOCZNIE od tętnicy pachowej znacznie mniej zmienna anatomia Głębokość blokady: tradycyjna 3-6cm; CCS o 1-2cm mniej. Łatwiejszy dostęp z igłą: obojczyk prostopadle do przebiegu igły WADA: wymaga odwiedzenia kończyny górnej o 90 stopni

15 BLOKADA NERWU JĘZYKOWO-GARDŁOWEGO (OKOŁORYLCOWA) Reg Anesth 1989;14:

16 ŚLINIANKA PODZUCHWOWA KOŚĆ GNYKOWA PRZEŁYK TĘTNICA I ŻYŁA TWARZOWA 2017 RAPM Vol 42, No 2

17 SZALEŃSTWO BLOKAD POWIĘZIOWYCH JAMA BRZUSZNA: 1. Blokada Transversus Abdominis TAP 2. Subcostal TAP (podżebrowy) 3. Blokada Quadratus Lumborum QLB I i II 4. Blokada rectus sheath (RSB) 5. Blokada ilioinguinalis/iliohypogastricus II/IH 6. Blokada transversalis fascia 7. Transmuscular QLB INNE: 1. Fascia iliaca block (FIB) KLATKA PIERSIOWA: 1. Blokada PECS I/PECS II 2. Blokada przymostkowa PECS (PSP) 3. Serratus Anterior Plane block (SAP) 4. Blokada przykręgowa (TPVB) 5. Erector Spinae Block (ESP) 6. Retrolaminar block (RB) 7. Costotransverse block multi-injection MIC 8. Mid-point Transverse Process to Pleura MTP 9. RISS block 10. PIFB pecto-intercostal fascial block + SIFB serratus intercostal block

18 ERECTOR SPINAE BLOCK Podanie LMZ pod mięśnie prostowniki grzbietu na wyrostek poprzeczny odpowiedniego kręgu. Blokada znacznie płycej niż znieczulenie zewnątrzoponowe ale dystrubcja leku do ZO(?) i przestrzeni przykręgowej Skuteczna blokada somatyczna, trzewna (prawdopodobnie) jak i na ból przewlekły PIERWSZY OPIS: M. Forero RAPM 2016;41 do leczenia bólu przewlekłego u kilku pacjentów

19 ERECTOR SPINAE BLOCK

21 MECHANIZM DZIAŁANIA ESP

22 Mechanizm zależny od toru oddechowego (?) Efekt przeciwbólowy trzewny: skuteczna blokada w operacjach małoinwazyjnych!!!

23 KOLEJNE TECHNIKI BLOKAD W OBRĘBIE KLATKI PIERSIOWEJ Mid-point Transverse process to Pleura (MTP) Multi-Injection Costotransverse blocks (MIC)

24 RHOMBOID INTERCOSTAL AND SUBSERRATUS (RISS) BLOCK (REG ANESTH PAIN MED 2018;43) 1 2

25 (WYBRANE) NOWOŚCI ANESTEZJI REGIONALNEJ W POŁOŻNICTWIE PIEB PROGRAMMED INTERMITTENT EPIDURAL BOLUS zaprogramowane bolusy w analgezji zewnątrzoponowej porodu DPE DURAL PUNCTURE EPIDURAL Analgezja zewnątrzoponowa po punkcji opony twardej

26 PIEB PROGRAMMED INTERMITTENT EPIDURAL BOLUS Lepsza kontrola bólu porodowego niż ciągła analgezja zewnątrzoponowa: większe rozchodzenie się LMZ Sumarycznie mniejsza podaż LMZ (LA sparing effect) Mniej porodów zabiegowych Mniejsza blokada motoryczna Większa satysfakcja rodzących NIEOKREŚLONE OPTYMALNE USTAWIENIA DAWEK i POMPY

DURAL PUNCTURE EPIDURAL Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej igła 19 lub 18G metodą spadku oporu Nakłucie igłą przez igłę co najmniej 26G przestrzeni podpajęczynówkowej z potwierdzeniem wypływu

27 DURAL PUNCTURE EPIDURAL Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej igła 19 lub 18G metodą spadku oporu Nakłucie igłą przez igłę co najmniej 26G przestrzeni podpajęczynówkowej z potwierdzeniem wypływu PMR Założenie cewnika ZO podanie zwykłej dawki LMZ Wg autorów, w porównaniu do CSE: mniejszy spadek ciśnienia tętniczego, rzadziej blokada jednostronna, rzadziej hipertonus macicy, rzadziej swędzenie (Chau et al. Anesth Analg 2017;124:560-9)

28 NOWY STANDARD ŁĄCZEŃ W RA Nowy system łączenia do anestezjologii regionalnej: blokady centralne i obwodowe Międzynarodowy standard ISO Wszyscy główni producenci mają dostosować do standardu CEL: zmniejszenie pomyłek podawania LMZ PRZEWODNI KOLOR ŻÓŁTY

ogólnoustrojowych (nudności, uzależnienie) Bez blokady

29 PRZEZSKÓRNA STYMULACJA NERWÓW OBWODOWYCH ppns (percutaneous peripheral nerve stimulation) ZALETY: Brak objawów ogólnoustrojowych (nudności, uzależnienie) Bez blokady motorycznej/propriocepcji Zdecydowanie mniejsza liczba zakażeń Bez pompy do infuzji leków

ultrasonografia płuc do Goal-Directed Therapy

30 ROZWÓJ ZASTOSOWAŃ ULTRASONOGRAFII W ANESTEZJOLOGII Ocena wypełnienia żołądka (na czczo czy nie) Ocena trudnych dróg oddechowych i potwierdzenie intubacji Ocena przepony oraz ultrasonografia płuc do Goal-Directed Therapy (GDT) Ocena przyczyn hipotensji śródoperacyjnej/pooperacyjnej

31 WARSZAWA KATOWICE Dziękuję.

Podobne dokumenty

OPERACJE W OBRĘBIE KOLANA JAKA TECHNIKA ZNIECZULENIA REGIONALNEGO

OPERACJE W OBRĘBIE KOLANA JAKA TECHNIKA ZNIECZULENIA REGIONALNEGO Marek Janiak DESA Wydział Nauki o Zdrowiu WNOZ WUM I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus Warszawa